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1、胫骨平台骨折胫骨平台骨折 分型及治疗分型及治疗胫骨平台应用解剖特点： 胫骨平台亦称胫骨髁，内侧较外侧大，关节面为凹形，外侧较内胫骨平台亦称胫骨髁，内侧较外侧大，关节面为凹形，外侧较内侧高且较小，形似马鞍，呈凸形。从前向后有大约侧高且较小，形似马鞍，呈凸形。从前向后有大约1010的倾斜的倾斜 。 平台正中的髁间隆突，为交叉韧带附着点。平台正中的髁间隆突，为交叉韧带附着点。 成人胫骨近端主要为松质骨。成人胫骨近端主要为松质骨。 胫骨平台的关节软骨下皮质骨较股骨髁薄弱，外侧骨皮质较内侧胫骨平台的关节软骨下皮质骨较股骨髁薄弱，外侧骨皮质较内侧薄弱。薄弱。致伤原因1 1、外翻应力、外翻应力 外髁骨折外髁
2、骨折2 2、垂直压力、垂直压力 T T型或型或Y Y型骨折型骨折3 3、内翻应力、内翻应力 内髁骨折内髁骨折 轻微创伤轻微创伤 老年人老年人 高能量创伤高能量创伤 中青年中青年后果后果1 1、单侧髁骨折下陷，致膝关节向该侧倾斜，为外翻或内翻畸形、单侧髁骨折下陷，致膝关节向该侧倾斜，为外翻或内翻畸形2 2、髁骨折劈裂下陷，使胫骨平台关节不平滑，继而可发生创伤性、髁骨折劈裂下陷，使胫骨平台关节不平滑，继而可发生创伤性关节炎关节炎3 3、伴有侧副韧带或交叉韧带损伤，以及髁下陷后，该侧副韧带亦、伴有侧副韧带或交叉韧带损伤，以及髁下陷后，该侧副韧带亦相对松弛，造成膝关节不稳定相对松弛，造成膝关节不稳定4
3、 4、关节内出血，出血与髌上囊粘连，使膝关节屈伸功能发生障碍、关节内出血，出血与髌上囊粘连，使膝关节屈伸功能发生障碍胫骨平台骨折分类：以骨折的以骨折的x x线表现为分型依据：线表现为分型依据：胫骨平台骨折的分类多种多样，如：胫骨平台骨折的分类多种多样，如：HohlHohl和和MooreMoore分型，分型，SchatzkerSchatzker分型，分型，AOAO分型，分型，SchulakSchulak和和GunnGunn分型等。最常用的分型等。最常用的为为SchatzkerSchatzker分型。分型。Schatzker分型型（单纯劈裂型）：典型的楔形骨折，向外下移位型（单纯劈裂型）：典型的楔
4、形骨折，向外下移位型型（劈劈裂裂合合并并压压缩缩骨骨折折）: :侧侧方方的的楔楔形形骨骨折折移移位位，并并有有关关节节面面的的向下移位向下移位型（单纯中央压缩骨折）：皮质完整，关节面压缩型（单纯中央压缩骨折）：皮质完整，关节面压缩型型（内内髁髁骨骨折折）：可可以以是是单单纯纯楔楔形形骨骨折折，也也可可以以是是粉粉碎碎或或压压缩缩骨骨折折型（双髁骨折）：干骺端和骨干连续性良好型（双髁骨折）：干骺端和骨干连续性良好型（伴有干骺端和骨干分离的平台骨折）：干骺端和骨干分离型（伴有干骺端和骨干分离的平台骨折）：干骺端和骨干分离关节镜下分型关节镜下分型 Schatzker Schatzker 分分型型适适
5、合合作作为为术术前前诊诊断断, ,明明确确骨骨折折基基本本情情况况, ,制制订订治治疗方案疗方案 关关节节镜镜下下分分型型适适合合作作为为术术中中和和术术后后的的最最终终诊诊断断, ,对对术术前前诊诊断断起起补补充充和和纠纠正正作作用用, ,尤尤其其对对一一些些X X 平平片片上上无无法法发发现现的的损损伤伤, ,有有很很好好的的诊诊断断作作用用, ,便便于于手手术术医医师师更更有有针针对对性性地地进进行行骨骨折折的的复复位位和和固固定定, ,提提高高术后康复的效果。术后康复的效果。 ( (一一) ) 裂纹型裂纹型 平台软骨或软骨下骨出现细线状裂缝平台软骨或软骨下骨出现细线状裂缝, ,探针很难
6、插入缝隙内。探针很难插入缝隙内。 有时缝隙表面由少量血性纤维素渗出物覆盖有时缝隙表面由少量血性纤维素渗出物覆盖, ,观察较困难。观察较困难。 因因骨骨折折无无移移位位, ,不不需需复复位位, ,直直接接将将骨骨折折块块采采用用1 12 2 枚枚带带垫垫圈圈的松质骨拉力螺钉固定。的松质骨拉力螺钉固定。 ( (二二) ) 边缘型边缘型 骨折线处于平台边缘骨折线处于平台边缘, ,常被半月板覆盖常被半月板覆盖, ,需用探针牵开观察。需用探针牵开观察。 骨折无明显移位骨折无明显移位,X ,X 片上往往难以发现。片上往往难以发现。 由由于于平平台台边边缘缘的的骨骨折折处处于于非非负负重重区区, ,骨骨折折
7、块块较较小小, ,可可不不作作内内固固定定, ,不影响术后的不负重功能训练。不影响术后的不负重功能训练。 ( (三三) ) 裂隙型裂隙型 多多见见于于X X线线分分型型的的劈劈裂裂型型骨骨折折, ,骨骨折折线线较较宽宽, ,深深达达皮皮质质下下松松质质骨。骨。 手手术术时时与与关关节节面面平平行行钻钻入入导导针针固固定定骨骨块块, ,沿沿导导针针用用空空心心自自攻攻拉力螺钉固定拉力螺钉固定, ,螺钉应位于关节面下螺钉应位于关节面下5mm5mm。 ( (四四) ) 塌陷型塌陷型 累累及及平平台台负负重重区区域域, ,有有部部分分软软骨骨块块随随整整个个骨骨块块下下沉沉, ,犹犹如如陷陷阱阱 ,
8、,探针有时无法触及其底部。探针有时无法触及其底部。 撬撬拨拨复复位位恢恢复复关关节节面面平平整整, ,使使塌塌陷陷骨骨块块与与周周围围高高度度差差不不超超过过2mm2mm，植骨或骨水泥充填缺损，螺钉或支撑钢板固定，植骨或骨水泥充填缺损，螺钉或支撑钢板固定 ( (五五) ) 劈裂塌陷型劈裂塌陷型 塌陷型及裂隙型的骨折形态同时存在。塌陷型及裂隙型的骨折形态同时存在。 处处理理时时先先通通过过牵牵引引、撬撬拨拨或或导导引引器器推推顶顶复复位位。使使用用支支撑撑钢钢板板以坚强固定以坚强固定, ,或使用外固定支架固定。或使用外固定支架固定。 ( (六六) ) 粉碎型粉碎型 整整个个平平台台关关节节面面被
9、被分分为为若若干干碎碎骨骨块块, ,松松质质骨骨暴暴露露, ,多多数数伴伴有有半月板或其它结构损伤。半月板或其它结构损伤。 处处理理时时只只能能将将主主要要负负重重面面的的骨骨块块撬撬拨拨复复位位, ,再再在在胫胫骨骨上上端端作作有有限限切切开开, ,采采用用支支持持钢钢板板和和松松质质骨骨拉拉力力螺螺钉钉作作坚坚强强内内固固定定, ,或或用用外外固固定定支支架架固固定定。关关节节面面下下的的胫胫骨骨缺缺损损用用自自体体松松质质骨骨或或同同种种异异体体骨骨植植骨骨填充。填充。 ( (七七) ) 胫骨棘骨折胫骨棘骨折 关关节节镜镜下下可可见见前前交交叉叉韧韧带带(ACL) (ACL) 充充血血,
10、 ,探探针针探探查查可可见见ACL ACL 松松弛弛, ,其其胫胫骨骨棘棘附附着着处处骨骨块块呈呈不不同同程程度度翻翻转转, ,撕撕脱脱骨骨块块大大小小、方方向向不不一一, ,骨骨折处有鲜血溢出折处有鲜血溢出 治治疗疗时时可可自自胫胫骨骨前前下下方方偏偏内内侧侧骨骨皮皮质质, ,向向胫胫骨骨棘棘方方向向钻钻通通隧隧道道, ,在在镜镜下下以以钢钢丝丝或或不不可可吸吸收收缝缝线线穿穿过过ACL ACL 及及骨骨片片接接合合部部或或横横穿穿骨骨片片, ,再穿过隧道再穿过隧道, ,至胫骨前下方骨孔处打结固定至胫骨前下方骨孔处打结固定 ( (八八) ) 合并骨折型合并骨折型 少少数数病病例例可可在在镜镜
11、下下发发现现股股骨骨或或髌髌骨骨骨骨软软骨骨骨骨折折, ,损损伤伤部部位位在在骨骨折折的的胫胫骨骨平平台台对对应应的的股股骨骨髁髁或或髌髌骨骨侧侧方方, ,较较表表浅浅, ,在在一一般般X X 片片上上不不易发现。易发现。如如发发生生在在髌髌骨骨或或股股骨骨髁髁面面, ,损损伤伤较较小小, ,仅仅作作刨刨削削处处理理。若若骨骨折折较较大大, ,有有明明显显裂裂隙隙, ,不不处处理理将将影影响响关关节节面面的的整整合合性性, ,则则可可选选用用可可吸吸收收螺螺钉钉或或同同种异体骨螺钉种异体骨螺钉, ,在关节镜下作有限切开内固定在关节镜下作有限切开内固定1 1、询问病史、询问病史2 2、查体查体3
12、 3、x x光检查光检查4 4、MRIMRI、螺旋、螺旋CTCT及三维重建及三维重建5 5、动脉造影、动脉造影 诊断查体查体 判断局部软组织损伤的最精确的方法：应重点注意软组织判断局部软组织损伤的最精确的方法：应重点注意软组织的完整性以及是否存在水泡、擦伤和潜在的脱套样损伤的完整性以及是否存在水泡、擦伤和潜在的脱套样损伤深深部的挫伤、血肿的形成和皮肤皱纹的消失。部的挫伤、血肿的形成和皮肤皱纹的消失。图图 评价肢体神经功能状态，判断血管损伤和侧副韧带损伤，评价肢体神经功能状态，判断血管损伤和侧副韧带损伤，检查足背动脉、判断小腿任何一个间隔的肿胀、肌肉的被动牵检查足背动脉、判断小腿任何一个间隔的肿
13、胀、肌肉的被动牵拉痛。拉痛。 踝肱动脉指数踝肱动脉指数 小于小于0.90.9，提示动脉损伤（正常大于，提示动脉损伤（正常大于1.11.1）诊断诊断胫骨平台骨折的治疗目标胫骨平台骨折的治疗目标： 1 1、获得平整的关节面、获得平整的关节面 2 2、正常的力线、正常的力线 3 3、稳定的关节、充分的软组织愈合、稳定的关节、充分的软组织愈合 4 4、功能范围的活动、功能范围的活动 5 5、最终避免继发退行性骨关节炎、最终避免继发退行性骨关节炎非手术治疗：非手术治疗：1 1、骨牵引、骨牵引 少用少用2 2、手法复位石膏、支具固定、手法复位石膏、支具固定手术治疗：手术治疗：1 1、切开精确复位螺钉或螺钉
14、、钢板内固定、切开精确复位螺钉或螺钉、钢板内固定2 2、外固定架治疗、外固定架治疗3 3、关节镜辅助下胫骨平台骨折复位内固定、关节镜辅助下胫骨平台骨折复位内固定治疗方法治疗方法关节镜辅助下复位内固定术 优点优点： 1 1、手术创伤小、手术创伤小, ,能直接观察到关节内结构的损伤能直接观察到关节内结构的损伤 2 2、监监视视关关节节软软骨骨与与骨骨的的复复位位, ,提提高高复复位位的的准准确确性性, ,避避免免或或减减轻轻创创伤性关节炎的发生伤性关节炎的发生; ; 3 3、 确确保保内内固固定定可可靠靠合合理理, ,允允许许早早期期不不负负重重的的功功能能训训练练, ,防防止止关关节僵直节僵直,
15、 ,有助于关节功能的恢复有助于关节功能的恢复手术指征手术指征 目前争论较多，无统一标准目前争论较多，无统一标准 任何导致关节失稳的胫骨平台骨折均需要切开复位内固定任何导致关节失稳的胫骨平台骨折均需要切开复位内固定 HokonenHokonen提出：提出： 关节面塌陷关节面塌陷2mm2mm，或平台增宽，或平台增宽5mm5mm 还需考虑：患者年龄、既往生活质量、生活能力、合并内科疾病及患还需考虑：患者年龄、既往生活质量、生活能力、合并内科疾病及患者期望值，医生经验、器械条件。者期望值，医生经验、器械条件。手术时机手术时机 急诊手术：开放骨折、急性骨筋膜室综合症、合并血管损伤。急诊手术：开放骨折、急
16、性骨筋膜室综合症、合并血管损伤。 一般来说，低能量损伤可以一期手术治疗，而对于一般来说，低能量损伤可以一期手术治疗，而对于三型骨折，均为高能量损伤，手术时机必须进行调整，比较复三型骨折，均为高能量损伤，手术时机必须进行调整，比较复杂的骨折尤其是粉碎很严重的骨折最好将手术适当推迟。杂的骨折尤其是粉碎很严重的骨折最好将手术适当推迟。 如果手术推迟时间较长，患肢不要用长腿石膏托或者其他类如果手术推迟时间较长，患肢不要用长腿石膏托或者其他类型的支具进行固定，因为它们可导致骨折发生缩短或者移位。此型的支具进行固定，因为它们可导致骨折发生缩短或者移位。此时，应对骨折进行牵引，最好应用外固定架进行跨关节固定
17、，直时，应对骨折进行牵引，最好应用外固定架进行跨关节固定，直到手术为止。到手术为止。 术前准备术前准备术前注意了解肢体神经和血管是否受损，排除身体其它部位骨折术前注意了解肢体神经和血管是否受损，排除身体其它部位骨折术前常规摄患膝前后位与侧位术前常规摄患膝前后位与侧位X X线片线片三维三维CTCT重建有助于手术入路、复位和内固定方案的确定重建有助于手术入路、复位和内固定方案的确定膝关节膝关节MRIMRI检查，有助于了解关节内组织结构的损伤检查，有助于了解关节内组织结构的损伤患肢妥善固定，并适当抬高，闭合性骨折宜肿胀减轻后手术患肢妥善固定，并适当抬高，闭合性骨折宜肿胀减轻后手术手术方法手术方法 神
18、神经经阻阻滞滞麻麻醉醉下下行行膝膝关关节节镜镜的的前前方方内内外外侧侧标标准准切切口口进进行行关关节节腔探查、全面了解膝关节腔内情况腔探查、全面了解膝关节腔内情况 详详细细探探查查骨骨折折块块形形态态、移移位位方方向向和和程程度度、软软骨骨缺缺损损程程度度，以以及是否存在半月板和前后交叉韧带损伤及是否存在半月板和前后交叉韧带损伤 根根据据镜镜下下观观察察进进行行相相应应的的关关节节腔腔内内处处理理，如如半半月月板板部部分分切切除除，骨或软骨碎片、血凝块的取出等骨或软骨碎片、血凝块的取出等手术方法手术方法 对移位骨折，牵引下，推挤骨折块和关节屈曲磨合，初对移位骨折，牵引下，推挤骨折块和关节屈曲磨
19、合，初步复位骨折块，若关节面仍欠平整时，可进行撬拨复位步复位骨折块，若关节面仍欠平整时，可进行撬拨复位 复位满意后，转入复位满意后，转入 克氏针数枚暂时固定骨折块，克氏针数枚暂时固定骨折块，“C”“C”臂臂正正侧位透视确认，顺着克氏针旋入空心螺钉，亦可钢板固定，缺损区侧位透视确认，顺着克氏针旋入空心螺钉，亦可钢板固定，缺损区植骨或骨水泥填充植骨或骨水泥填充 镜下监视螺钉不能侵及关节面，更不可进入关节腔，螺钉镜下监视螺钉不能侵及关节面，更不可进入关节腔，螺钉加压要恰当，既要达到关节面平整，又不致发生骨折块碎裂，若骨加压要恰当，既要达到关节面平整，又不致发生骨折块碎裂，若骨骺未闭合时螺钉还不能通过
20、骨骺骺未闭合时螺钉还不能通过骨骺手术方法手术方法 对交叉韧带撕脱性骨折、内侧副韧带完全断裂一期修复对交叉韧带撕脱性骨折、内侧副韧带完全断裂一期修复 对合并半月板损伤，可一期行半月板切除或缝合术对合并半月板损伤，可一期行半月板切除或缝合术 对合并交叉韧带的处理，对交叉韧带挫伤而非完全断裂时，对合并交叉韧带的处理，对交叉韧带挫伤而非完全断裂时，可不予处理，若交叉韧带完全断裂，则骨折愈合后进行二期韧可不予处理，若交叉韧带完全断裂，则骨折愈合后进行二期韧带重建带重建 术毕常规留置关节腔负压引流装置，再次术毕常规留置关节腔负压引流装置，再次“C”“C”臂机透视证实臂机透视证实骨折复位位置正确，固定良好骨
21、折复位位置正确，固定良好撬拨复位的原理 撬拨复位法即利用杠杆原理，使局部塌陷移位的骨折块，撬拨复位法即利用杠杆原理，使局部塌陷移位的骨折块，以皮质骨为支点，骨圆针尖端为应力点，手部用力，进行顶、撬、以皮质骨为支点，骨圆针尖端为应力点，手部用力，进行顶、撬、抬、拨，使其复位。抬、拨，使其复位。 复位时要注意进针点和进针方向，塌陷移位较大如超过复位时要注意进针点和进针方向，塌陷移位较大如超过10mm10mm，可用双针，撬拨时离软骨面，可用双针，撬拨时离软骨面1-2cm,1-2cm,不要反复撬拨；不要反复撬拨； 病例病例1 1术前术前病例病例1 1 术后术后病例病例2 2术前术前病例病例2 2术后术
22、后处理弹力绷带适度加压，并结合患膝冰敷弹力绷带适度加压，并结合患膝冰敷48 h关节腔负压引流装置于术后关节腔负压引流装置于术后2448 h拔出拔出抬高患肢，并根据术中情况决定是否加用外固定以及应用时间抬高患肢，并根据术中情况决定是否加用外固定以及应用时间坚持坚持“早锻炼、晚负重早锻炼、晚负重”的原则的原则其它，包括术后常规静脉抗炎、止血治疗和及时复查其它，包括术后常规静脉抗炎、止血治疗和及时复查X线平片等线平片等并发症并发症 早期：软组织坏死、感染、下肢深静脉血栓形成早期：软组织坏死、感染、下肢深静脉血栓形成 晚期：内固定物性疼痛、固定失效、创伤后关节炎、晚期：内固定物性疼痛、固定失效、创伤后
23、关节炎、畸形愈合、不愈合、关节纤维化、强直等畸形愈合、不愈合、关节纤维化、强直等胫骨平台骨折手术疗效不佳的分析一、一、手术适应证及时机选择不当手术适应证及时机选择不当二、二、术前检查不完善术前检查不完善三、三、内固定选择不当内固定选择不当四、四、未充分植骨未充分植骨五、五、术中复位不佳术中复位不佳六、六、合并侧副韧带及前后交叉韧带修复不确实合并侧副韧带及前后交叉韧带修复不确实七、七、膝关节锻炼及负重不适度膝关节锻炼及负重不适度八、八、对开放性骨折清创不彻底对开放性骨折清创不彻底讨论总结针对不同骨折，个性化的处理方案针对不同骨折，个性化的处理方案治疗原则：治疗原则： 准确复位固定准确复位固定, ,恢复关节面的平整和负重力线恢复关节面的平整和负重力线 积极处理伴随损伤积极处理伴随损伤, ,恢复关节的稳定性。恢复关节的稳定性。胫骨平台骨折特点胫骨平台骨折特点: : 1. 1.高能量损伤为主高能量损伤为主 2. 2.并发症严重并发症严重 3. 3.治疗失误较多治疗失误较多 早期并发症早期并发症晚期并发症晚期并发症感谢您的关注！感谢您的关注！敬请批评指正！谢谢您的聆听
