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1、急性心肌梗死的护理株洲市第一人民医院心血管内科 张燕1.概述2.护理评估3.护理措施定义病例生理机制好发年龄诱因AMI定义：是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应心肌严重而严重而持久地急性缺血导致心肌坏死持久地急性缺血导致心肌坏死。病理生理机制血管每年的狭窄速度约为1%,当血管狭窄到只有正常血管直径的30%时，心电图检查就可能有异常发现。当血管狭窄到只有正常血管直径的25%时，就可能引起冠心病相关的症状。当血管全部阻塞时，就可能会发生急性心肌梗死。好发年龄在中老年多发，男性多于女性，亦可见于青年人起病急，发病凶险，死亡率高，预后差，是冠心病极危重的表现类型常见诱因（1
2、）工作过累、重体力劳动均可加重心脏负担，使心机耗氧量猛增。由于冠心病患者的冠状血管发生粥样硬化而官腔狭窄，不能充分扩张以增加心肌灌注，造成心肌急性缺血，缺血缺氧又可诱发冠脉痉挛，使心肌缺血进一步加重，严重时可促发急性心肌梗死。（2）精神紧张、情绪激动时：交感神经兴奋，儿茶酚胺分泌增多，冠状动脉痉挛，心肌减少。我们经常在影视节目中看到有些人因情绪激动突发心肌梗死而双手紧捂胸口，猝然倒下的场面，而且在现实生活中也经常遇到打牌或看球赛时，因情绪国语激动或紧张而诱发急性心肌梗死。（3）饱餐、大量饮酒、大量进食脂肪物质：尤其多见于老年病人，可使血脂浓度突然升高，血液粘稠度增加，引起局部血流缓慢，促使血栓
3、形成。（4）便秘：用力屏气而导致心肌梗死。（5）寒冷，特别是迎寒风疾走，交感神经兴奋：一方面是血压升高，心率加快，体循环血管收缩，外周助力增加，心肌耗氧量增多，另一方面是血管收缩，减少心肌供血量，二者促使心肌缺血，严重而持久的缺血可使心肌梗死。每遇气候恶劣时，冠心病病人要注意保暖或适当加服硝酸甘油类扩冠药物进行保护。（6）大出血、大手术、休克、严重心律失常：均可触发粥样硬化斑块破裂、血栓形成而导致心肌缺血。判断患者是否发生了AMI，主要依靠三个方面：1.临床表现2.心电图特征性改变3血清心肌酶显著性增高临床表现一、先兆症状：50%以上的病人在起病前数日至数周有乏力、活动时心悸、气促、烦躁、心绞
4、痛等前驱症状。（二）疼痛：（二）疼痛：为此病最早出现的突为此病最早出现的突出症状。出症状。疼痛的部位和性质同心绞痛相似疼痛的部位和性质同心绞痛相似 但程度但程度更重更重：压榨样：压榨样 濒死感濒死感 大汗大汗 持续持续时间较长时间较长：半小时以上，可达数小：半小时以上，可达数小时或时或 更长更长 休息及含服休息及含服硝酸甘油效果差硝酸甘油效果差三）心律失常：以三）心律失常：以24小时内为最多见小时内为最多见，以，以室性心律失常最多，如室性早搏。室性心律失常最多，如室性早搏。.（四）休克：（四）休克：20病人可伴有休克，多在病人可伴有休克，多在起病后数小时至起病后数小时至1周内发生。周内发生。（
5、五）全身症状：有发热、心动过速、白细（五）全身症状：有发热、心动过速、白细胞增高和红细胞沉降增快等。此主要由于胞增高和红细胞沉降增快等。此主要由于组织坏死吸收所引起，一般在梗塞后组织坏死吸收所引起，一般在梗塞后12天内出现，体温一般在天内出现，体温一般在38摄氏度左右，很摄氏度左右，很少超过少超过39摄氏度，持续约一周左右。摄氏度，持续约一周左右。 二二 心心 电电 图图典型改变:病理性Q波ST-T改变（最早，梗死区的抬高和对映区的压低，ST段弓背向上抬高与T波高大成单相曲线是超急期改变）三血清心肌酶显著增高肌钙蛋白在胸痛后46小时上升，12小时达高峰，7天后才恢复正常，特异性强，是目前诊断A
6、MI的生化“金指标”。1）.CCU内卧床休息，保持安静（2）吸氧（急性期给流量56L/分，病情缓解后酌情减少）（3）监测生命体征和心电图（4）加强基础和生活护理。症状护理（一）积极配合医生行溶栓疗法，并尽快解除病（一）积极配合医生行溶栓疗法，并尽快解除病人疼痛人疼痛：含服硝酸甘油，静脉滴注硝酸异山梨：含服硝酸甘油，静脉滴注硝酸异山梨醇类，肌注度冷丁、吗啡等。严重者可用醇类，肌注度冷丁、吗啡等。严重者可用 亚冬亚冬眠疗法眠疗法(大剂量盐酸氯丙嗪为主，将氯丙嗪与异丙嗪联合应用)。二）控制休克二）控制休克：有条件者应进行血流动力：有条件者应进行血流动力学监测，根据中心静脉压、肺毛细血管楔学监测，根据
7、中心静脉压、肺毛细血管楔嵌压判定休克的原因，给予针对性治疗。嵌压判定休克的原因，给予针对性治疗。（三）消除心律失常（三）消除心律失常：心律失常是引起病情：心律失常是引起病情加重及死亡的重要原因。加重及死亡的重要原因。（四）治疗心力衰竭：（四）治疗心力衰竭：严格休息、镇痛或吸严格休息、镇痛或吸氧外，可先用利尿剂，常有效而安全。氧外，可先用利尿剂，常有效而安全。一般护理一：休息卧床休息可以减轻心脏负担，减少并发症的发生。协助病人吃饭、洗脸、翻身、使用便器。二：饮二：饮 食食饮食不当可以加重病情，饮食宜清淡、易消化、低盐、无刺激性、少量多餐，禁油腻食物，禁止饱餐，避免摄入过多胆固醇高的食物，如肥肉、
8、蛋黄、动物肝脏等三：心理三：心理AMI为突发性疾病，大部分患者都有胸痛、胸闷症状及濒死感，多有焦虑、紧张、恐惧的情绪。由于病情危重常安排在监护室，设专人护理，在没有亲属陪伴及陌生的环境，情绪波动较大。护士应与患者充分沟通，给予高度同情、关心、爱抚、理解和帮助，针对患者的不同心理特点，为患者建立一个整洁舒适的环境，创造良好的氛围，耐心细致解释病情，帮助其增强战胜疾病的信心，使之能够主动配合治疗。四：排便四：排便可按医嘱服用缓泻剂，多食水果及蔬菜，按摩腹部等增加肠蠕动，当仍感觉大便费力时，可立即报告医生，给予开塞露灌肠，以顺利排出大便。适应在床上大小便。五：生活方式的改变*禁烟*禁酒溶栓护理溶栓护
9、理过去急性期住院病人病死率一般为30%左右，进行临床治疗后已降至15%左右，发展溶血栓治疗后再降至10%以下。在急性期，发病第一周病死率最高。溶栓治疗的成功与否及并发症的防治与护理密切相关，溶栓越早，效果越好，护士不仅要有过硬的技术操作本领，还要有强烈时间观念，配合医生把握溶栓“黄金时机”，争分夺秒挽救更多生命。溶栓适应症发病6小时相邻两个或以上导联ST段抬高0.2mV年龄70岁，而无近期活动性出血、中风、出血倾向、糖尿病视网膜病变、严重高血压和严重肝肾功能障碍等禁忌症者。1.溶栓前准备溶栓前准备入住CCU病房。绝对卧床休息，给予氧气吸入，监测生命体征，床旁全导联心电图检查，抽血查血常规，肾功
10、、心肌酶谱、心肌钙蛋白、凝血三项、建立两条静脉补液通道。准备好除颤器、吸痰器、临时起搏器、心电图机及多巴胺、阿托品、肾上腺素等急救药品。配合医生向患者和家属解释溶栓治疗的必要性、疗效及可能出现的并发症。2.溶栓方法溶栓方法尿激酶100万150万IU加入生理盐水100ml静脉滴注，30min内滴完，现配现用。辅助用药，口服抗凝剂：肠溶阿司匹林片300mg，波立维300600mg。溶栓后配合低分子肝素（克赛40mg或达肝素5000u）皮下注射每12h1次维持疗效，疗程57天，继以肠溶阿司匹林片、波立维口服。 (3)溶栓后并发症观察：AMI溶栓后易出现心律失常和出血，溶栓后4h内发生率最高。因此溶栓
11、后应持续心电监护，严密观察各种心律失常及生命体征情况，以及早发现并发症。胸痛改善程度:详细倾听患者主诉，每15min记录一次胸痛部位、性质、程度、持续时间以及有无伴随症状等，随时和医生联系。 出血是AMI患者溶栓治疗最常见的并发症，溶栓后应密切观察出血情况，随时观察有无皮肤黏膜出血、呕血、便血、牙龈出血和静脉穿刺部位渗血，溶栓时避免动脉穿刺和肌内注射，注意患者意识、瞳孔的变化，警惕颅内出血、消化道出血的发生，溶栓后连续3天监测凝血功能、尿常规 心电图示再灌注心律失常是溶栓再通评价指标之一，其发生与心肌缺血时间、范围及血管再通有关，一般出现在溶栓开始后3060min。低血压：低血压可由大面积心肌
12、梗死后心肌收缩力下降，心排出量减少所致，也可能与血容量不足，再灌注性损伤，应用血管扩张药及合并出血有关，因此要严密观察血压变化，在溶栓的30min内，每10min测1次血压。溶栓后3h内，30min测1次血压，然后1h测1次血压，血压平稳后根据病情延长测量间隔时间。如血压正常，常规微泵注入硝酸甘油，如血压50%，血清心肌酶CPK-MB峰值提前于发病后14h内出现，2小时内出现室性心律失常或传导阻滞时，提示心肌已得到再灌注。低分子肝素的注射部位及方法：1.腹壁脐周上下1-5cm左右1-10cm，交替注射。2.排气：有学者进行相关研究，在针头内保留0.1ML空气，注射前不排气，垂直进针，推药前后回抽针栓，防止药液损伤毛细血管而形成局部瘀斑。3.针头应垂直而不是斜着进入捏起的皮肤皱折，回抽无回血后，应用拇指和食指捏着皮肤5-6cm形成皱折直到注射完成。4.注射完后，按压5-10分钟以皮肤下陷1cm，不可揉搓，注射部位不可热敷谢谢 谢！谢！
