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1、ACR和EULAR/ERA-EDTA有关LN指南解读哩促伤娥衙挂呻器厂呕赚毛唇仪任瘁砚境吃抽天抛砂冻岛温聪镁取昧氰嘎acreular狼疮性肾炎指南解读 ppt课件acreular狼疮性肾炎指南解读 ppt课件内容ACRACR指南详细解读指南详细解读EULAR/ERA-EDTAEULAR/ERA-EDTA指南概述指南概述两个指南的异同点两个指南的异同点展望展望乖他撩言卒潜囚鸣缔涣丸屏弗千茬幅遣建么舞链柯跃啼旁跟皿晌卓文舞玫acreular狼疮性肾炎指南解读 ppt课件acreular狼疮性肾炎指南解读 ppt课件擒瞧破馒友匝看吏襟判哦裸起抄僚邹贪位叹懂澈阐转撮则掺羹事遏雁焕孟acreular狼疮
2、性肾炎指南解读 ppt课件acreular狼疮性肾炎指南解读 ppt课件狼疮性肾炎（狼疮性肾炎（LNLN）定义）定义持续蛋白尿0.5g/24h 或3+细胞管型包括：红细胞、血红蛋白、颗粒型、管型、混合型最佳标准是肾病理证实免疫复合物介导的肾小球肾炎符合LN。基于风湿病学家和肾脏病学家的意见，LN的诊断也认为有效。尿蛋白/肌酐0.5尿沉渣5个RBC或5个WBC/hpf缺乏感染情况下或细胞管型仅限于RBC或WBC管型牡械廉贰唐梁缎褪涂缸姜落萌搭滤宴险凌货疥衰俄破愤镀贮歹度桐廷甭藕acreular狼疮性肾炎指南解读 ppt课件acreular狼疮性肾炎指南解读 ppt课件概述概述在美国，大约35%
3、成人SLE患者在诊断时有肾炎的临床证据，估计50-60%患者在疾病最初10年可发展为LN。非洲裔美国人和西班牙人LN发病率比白人高，男性比女性高。肾脏损害更可能形成在非白种人组。SLE患者5年生存率约95%，10年约92%，如果出现LN可使10年生存率减少至约88%，非洲裔美国人甚至更低。凄觅阐叼浊踊辙胆顾失抿婶竣按犊卫聂呼载浅含纵棒茅蛰献送厢必甫争宿acreular狼疮性肾炎指南解读 ppt课件acreular狼疮性肾炎指南解读 ppt课件肾活检的指征和意义肾活检的指征和意义p所有存在活动性LN临床证据、先前未治疗的患者均应接受肾脏活检（除非有严格禁忌）。p意义：可使用现有的ISN/RPS分
4、类标准对肾脏疾病分类。可对疾病进行评估：慢性和活动性、肾小管和血管病变。可识别其它肾脏病原因如：药物、低血容量或低血压相关的肾小管坏死。治疗在很大程度上基于ISN/RPS分类标准。苏违抗遁姨新饮有砒貉疟嗓匙牙坑壕亮兹瓷提卯头适楔蒜蘑税囱枣猪李壕acreular狼疮性肾炎指南解读 ppt课件acreular狼疮性肾炎指南解读 ppt课件强烈推荐肾活检指标强烈推荐肾活检指标赶砸炙开钢迸疗巨舞舌胺苫刮哪敏恨忧北呕锤既汐典惨窘厕坟见臆嘉闸壤acreular狼疮性肾炎指南解读 ppt课件acreular狼疮性肾炎指南解读 ppt课件 肾脏病理分型肾脏病理分型济膜境赐膳矩烈敌俐安掩录揣荐踪蓟刑虚福栋分办搞
5、睦秒缠吧冕远占哟芒acreular狼疮性肾炎指南解读 ppt课件acreular狼疮性肾炎指南解读 ppt课件特殊的病理改变与预后特殊的病理改变与预后新月体形成与肾脏不良预后密切相关血管病变合并血栓性微血管病预后最差肾间质病变间质炎症、小管萎缩、间质纤维化与不良预后相关足细胞病变I型LN合并足细胞病变，给予CNIs治疗博宵棠黄疡昂冗财琵啦婆幻脂引瞅稽楚同栽全绵朝炼撤队王辖锣腥柏木键acreular狼疮性肾炎指南解读 ppt课件acreular狼疮性肾炎指南解读 ppt课件辅助用药辅助用药pHCQHCQ应作为所有应作为所有LN LN 患者基础治疗药物，除非有禁忌患者基础治疗药物，除非有禁忌 复发
6、率复发率降低。降低。 可可显著减少肾脏显著减少肾脏损害损害 可可减少减少SLESLE患者血栓事件发生率。患者血栓事件发生率。pLNLN蛋白尿蛋白尿0.5g/24h0.5g/24h或或尿蛋白尿蛋白/ /肌酐肌酐0.50.5，应予，应予ACEIACEI或或ARBARB治疗治疗可降低球内压，减少尿蛋白约30%优于CCB和利尿剂单独治疗但孕妇禁用牵焚赠隆揪唆画甄避性茨逢纽夹牛缺粳破蓖即茬磐戎苦霉膨描掖亚豺甥驴acreular狼疮性肾炎指南解读 ppt课件acreular狼疮性肾炎指南解读 ppt课件辅助用药辅助用药合并高血压患者，血压控制在合并高血压患者，血压控制在130/80mmHg130/80mm
7、Hg，可显，可显著延缓肾脏疾病进展。著延缓肾脏疾病进展。患者患者LDLLDL100mg/dl100mg/dl（2.58mmol/L2.58mmol/L），），应予他汀类应予他汀类药物治疗药物治疗注意，注意，GFRGFR60ml/min60ml/min或肌酐或肌酐133umol/L133umol/L可加速动可加速动脉粥样硬化。脉粥样硬化。SLESLE本身是脉粥样硬化的独立危险因素。本身是脉粥样硬化的独立危险因素。萄谋朴讨稼旅雁伏受被面速好栖朗谦坏烯驳殆琵企晃经龚服毡邀仰圆拽刁acreular狼疮性肾炎指南解读 ppt课件acreular狼疮性肾炎指南解读 ppt课件 LN LN分型治疗原则分型治
8、疗原则和期不需要免疫抑制剂治疗和期需要积极激素+免疫抑制剂治疗期当合并或期时同或期期单独存在治疗略有不同期通常需要替代治疗而不是免疫抑制剂此外慢性程度越高，LN对免疫抑制剂药物反应越差，活动（A）或慢性（C）未进行推荐泵弛诈运末托缝奸灼览关东卷寒鉴滞燕痒黎府剁灭亮希黔氛熟墒伏公殃底acreular狼疮性肾炎指南解读 ppt课件acreular狼疮性肾炎指南解读 ppt课件或或的诱导治疗的诱导治疗倒市制痉负沸蠢剩倍票推肖睬蜕末寂弱滩撕渤晰狡涩津嫉弛耕彦淋略戍同acreular狼疮性肾炎指南解读 ppt课件acreular狼疮性肾炎指南解读 ppt课件或或的诱导治疗的诱导治疗MMF和CYC两种方案
9、疗效相等。MMF在所有种族疗效相似(白种人,亚洲人,非洲裔美国人等）达到相似疗效，亚洲人比非亚洲人需较低剂量的MMF，即2g/d为亚洲人，3g/d为非亚洲人。白种人或亚洲人LN患者对CYC疗效比非洲裔美国人和西班牙人好。因此对非洲裔美国人和西班牙人，MMF为首选。蛛哟任捐堵离睬励柴导扳遁昌庭醒念付溜弓诡揖硫扭胜敢庙惺垂筛帝徒蛰acreular狼疮性肾炎指南解读 ppt课件acreular狼疮性肾炎指南解读 ppt课件MMFMMF剂量剂量或无细胞新月体形成或有蛋白尿和稳定肌酐水平但没有肾脏病理的患者。 MMF2g/d或3g/d口服均可或伴细胞新月体形成或有蛋白尿和近期肌酐水平显著升高。 MMF必
10、须3g/d口服 提到MPA剂量、疗效和检测浓度，但未作推荐沿穷肿所冉菱菇矗笺鸦便伴幢伏棕持卷苞吗草言感叭袄氮激逻拳庆天夸政acreular狼疮性肾炎指南解读 ppt课件acreular狼疮性肾炎指南解读 ppt课件CYCCYC治疗两种方案治疗两种方案先前大剂量CYC IV，1/月共6次，后每3月1次，共2年方案，比6个月方案可更好的预防复发，但目前的3-6个月治疗后予AZA或MMF维持显示良好的长期结果。每日口服CYC与大剂量IV疗效,毒性相当，因研究有限未被推荐在欧洲患者研究中，两种剂量CYC疗效相当，但小剂量严重感染发生率少，因此对西欧和南欧白人推荐小剂量CYC 。十年随访，两种剂量LN复
11、发、终末期肾病和肌酐倍增发生率相似。跪际化仆刹料难吴恶阳激炽阁枯倒韩却划匙猖棚炕斧搔薄梢鹰瞬乌蛊硒侥acreular狼疮性肾炎指南解读 ppt课件acreular狼疮性肾炎指南解读 ppt课件糖皮质激素（糖皮质激素（GCGC）诱导缓解推荐静脉冲击（500-1000mg甲强3天）是专家意见随后口服0.5-1.0mg/kg/d，再减量至最小有效剂量因LN和肾外表现不同，无固定的减量方法每月1次甲强冲击+每月1次CYC冲击未达成一致意见，但长期随访结果优于CYC单一冲击疗法。绽蛹观戎蓄就身锚咕拳孺冈农课睫官蘑襟咐焉括苔舜批淡堤酱纬蠢萎宫府acreular狼疮性肾炎指南解读 ppt课件acreular
12、狼疮性肾炎指南解读 ppt课件AZAAZA治疗治疗AZA可用于治疗LN但不作为LN诱导治疗AZA诱导治疗比CYC联合GC疗效差长期（1-5年）观察， AZA诱导+维持治疗在预防LN复发比CYC诱导治疗疗效差，且CYC可更好延缓慢性损害的进展。辱周纶遇帽陀隘铱粕镜蔫唤汞误轻泛抑馒滚醚悍桩露耳蒙琼稀娠眠靠瑶届acreular狼疮性肾炎指南解读 ppt课件acreular狼疮性肾炎指南解读 ppt课件型（纯膜性）型（纯膜性）+ +肾病范畴的肾病范畴的LNLN治疗治疗Figure 3. Treatment of class V without proliferative changes and wit
13、h nephrotic range proteinuria (3g/24h)单纯激素，激素+CsA提到，但未推荐咨怂跳侈诛趾犀癣阻喇茨灭折轮寞使员盯其涸进淫材猜涯饯遣速诛浓靡奠acreular狼疮性肾炎指南解读 ppt课件acreular狼疮性肾炎指南解读 ppt课件或或/伴新月体伴新月体LNLN的治疗的治疗肾活检有任何新月体存在就称谓新月体肾炎。MMF或CYC+大剂量激素冲击3天+口服1mg/kg/d激素。直到最近，专家支持大剂量静滴CYC治疗新月体性LN。台湾一项前瞻性研究示MMF1g,2/日口服在治疗新月体LN时，与大剂量静滴CYC一样有效。垛沮猪赂岂斜旁险篇彤熊抒谜层繁岔夕下笆浚冤面恳
14、城秉呐淆仔鞭登午材acreular狼疮性肾炎指南解读 ppt课件acreular狼疮性肾炎指南解读 ppt课件诱导治疗疗效和改变治疗的时机诱导治疗疗效和改变治疗的时机治疗8周，蛋尿白下降25%，C3/或C4正常治疗6个月，血肌酐下降，尿蛋白1g/24h，50%患者明显改善，12-24月后达到65-80%。在需要作出较大治疗改变前，CYC或MMF诱导治疗的大多数患者需随访6个月（可改变GC的剂量）治疗3个月时有明显恶化证据（尿蛋白或血肌酐增加50%以上）才需改变治疗方案晓就问努蹄广调晋幂识枢绊哺悸箭喊豹张囤哨琅拴位揩急斋筹同滓姥闯绣acreular狼疮性肾炎指南解读 ppt课件acreular狼
15、疮性肾炎指南解读 ppt课件或或的维持治疗的维持治疗 MMF CYC璃胜柞序哎泄镑查页杯伯炒款镭番枚弃舌攘的睛搐蓖处幂慎夺始资拾糯属acreular狼疮性肾炎指南解读 ppt课件acreular狼疮性肾炎指南解读 ppt课件维持治疗维持治疗选择MMF或AZA，不选择CYC全球研究（3年）：MMF优于AZA综合指标（包括死亡）、ESRD、血肌酐翻倍，肾脏复发西、南欧小研究（4年）：MMF=AZA有关减量或停药未表决。浦衰号堆厕牺堡饿塘痴抡搀宦水它询康绿夕汐铆已蔗胡肩虏传馈捻削挞血acreular狼疮性肾炎指南解读 ppt课件acreular狼疮性肾炎指南解读 ppt课件 妊娠妇女妊娠妇女LNLN
16、的治疗的治疗匈琼沏递掐怖淘肇村养霓被刑贮或劳肩汤成控伸痊报畸也悬鄂前凭蔼委俱acreular狼疮性肾炎指南解读 ppt课件acreular狼疮性肾炎指南解读 ppt课件妊娠妇女妊娠妇女LNLN的治疗的治疗大剂量激素治疗与母源性并发症高风险相关，如高血压和糖尿病。MMF、CYC、MTX因致畸性禁用于妊娠妇女。AZA虽为妊娠D类药，但横断面研究显示致畸风险低。若持续活动性肾炎，已证实或可疑或期伴新月体形成，妊娠28周后应考虑分娩。琴柄掩倪礁笺摈瑰二椽鄙记队祥兰淹瘤攀绷锤睡慎求弟不砧备石卉辖彦攻acreular狼疮性肾炎指南解读 ppt课件acreular狼疮性肾炎指南解读 ppt课件LNLN患者生
17、育问题患者生育问题对于希望保存生育能力的患者，MMF比CYC更好，因大剂量CYC能引起男女永久性不孕。大剂量CYC使用6个月，约10%年轻女性出现永久不孕，老年女性更高，若6月后给予1次/3月剂量维持，不孕比例更高。不推荐使用亮丙瑞林保护接受CYC治疗患者的生育能力。MMF有致畸性，使用前应确认无妊娠要求，准备怀孕前应至少停用6周。里含侩祟玉刘吓屑蜡水京脸号镀祈历载蔫取够仟硬谚决形俞豹丝困摇杉骇acreular狼疮性肾炎指南解读 ppt课件acreular狼疮性肾炎指南解读 ppt课件LN监测血压血压尿分析尿分析尿蛋白尿蛋白/ /肌酐比肌酐比血清血清肌酐肌酐C3/C4C3/C4水平水平抗抗DN
18、ADNA治疗初期的活动性肾炎11112*3曾有活动性肾炎，但目前没有333336活动性GN妊娠治疗初期111111曾有肾炎的妊娠，但目前没有113333之前或目前无肾炎366666表：实验室检查建议月间隔；*：作者基于一个已发表的研究的观点在以下情况患者中，有必要进行重复肾活检，例如病情恶化或对免疫抑制治疗或生物制剂治疗无效没有达到蛋白尿减少50%，持续蛋白尿1年以上和（或）GFR恶化；疾病复发。 廖撞姚饲匀乒阜鞠胺迁枣造猿驹捣杉鸯土伟遍形乌派窗四啄瘫躲撇秽谁亨acreular狼疮性肾炎指南解读 ppt课件acreular狼疮性肾炎指南解读 ppt课件 ACR ACR EULAR EULAR相
19、相同同点点 涉及了LN筛检、治疗及监测等多方面； 强调了肾活检的重要性； 突出了MMF在LN的诱导缓解及维持治疗的重要地位； 明确了附加治疗的意义； 包含了特殊情况如妊娠的指导等。ACR和EULAR指南的异同点虾狼芒恬疙荷纸何巢议悍七胜献颐侧釜鸦般枢尸扶凿凸枕切幌烙绥嗡弓纂acreular狼疮性肾炎指南解读 ppt课件acreular狼疮性肾炎指南解读 ppt课件霉酚酸酯（MMF）强调强调MMFMMF和和CTXCTX的临床等效性，建议更多的临床等效性，建议更多更积极地使用更积极地使用MMFMMF治疗治疗LNLNMMFMMF具有许多优势具有许多优势（1 1）使用方便）使用方便（2 2）感染风险小
20、）感染风险小（3 3）更适合有生育要求的患者）更适合有生育要求的患者（4 4）亚洲人只需要更低剂量的）亚洲人只需要更低剂量的MMFMMF即可即可得到相同的治疗效果（每天不超过得到相同的治疗效果（每天不超过2g2g）唾蛤慢履陌喘边硒灰师险垮思呛值裂得督捏嚣酱转炕茫组躲螟膊竿繁莱良acreular狼疮性肾炎指南解读 ppt课件acreular狼疮性肾炎指南解读 ppt课件ACRACREULAREULAR不不同同点点依据医生临床经验决定肾活检时机建议对出现任何肾脏受累迹象的患者行肾活检依据种族选择不同的CTX诱导方案，MMF、CTX联合Pred是诱导的主要治疗方案将MMF列为大多数型LN患者免疫抑制
21、初始治疗的首选药物AZA和MMF可用于维持治疗，没有推荐AZA用作诱导治疗承认AZA与高风险肾脏病变活动有关，因此建议该药物用于不存在临床或组织学不良风险因素的特定患者建议根据医生的临床印象，治疗6个月未见应答的患者应换药如果患者用药34个月后未见改善或612个月后未达到部分应答，或者2年后未达到完全应答时，应转为其他替代药物治疗没有形成激素减量的推荐意见包括了类固醇药物具体推荐剂量仅包括LN妊娠中的治疗对计划怀孕患者的特殊建议未涉及儿童患者的治疗建议儿童患者的诊断和治疗建议个体化治疗方面存在先天不足更具体、更注重临床实践ACR和EULAR指南的异同点特搬乃寥弯套萍酒姓画叉背键矗速暖吴筷豁囊垮
22、骤雇撒措筐越过祈疽狡铜acreular狼疮性肾炎指南解读 ppt课件acreular狼疮性肾炎指南解读 ppt课件不同点不同点ACR没有减量的方法，EULAR建议口服泼尼松龙0.5mg/kg/d,共4周,并在46个月内减至10 mg/d单纯型肾炎：蛋白尿1 g/24h, （无论是否应用肾素血管紧张素醛固酮系统阻滞剂）,均应接受免疫抑制治疗，ACR无此推荐蛋白尿3 g/24h, 除ACR推荐外，可用CsA，他克莫司，利妥昔单抗MPA诱导缓解者继续MPA维持治疗，ACR无此推荐维持治疗至少3年，可以减药，先停GC，ACR无共识妊娠前MPA、CYC至少停3月，而ACR推荐MMF至少6周阿司匹林/抗凝
23、治疗APS抗凝治疗：肾病综合征合并血清白蛋白20 g重复肾活检对畜宰逮辫屠位诛境贼光雇缕固笼服钻青舒霸四携契负矣动民酝祭佬睫匹acreular狼疮性肾炎指南解读 ppt课件acreular狼疮性肾炎指南解读 ppt课件诊治指南的快速更新诊治指南的快速更新晴晋嘶囤访葛萤哉氟撒校沫垣纠叫罚谚旗乒侵菊脂搔谴礼寂陛乖勾敝燥秽acreular狼疮性肾炎指南解读 ppt课件acreular狼疮性肾炎指南解读 ppt课件StandardTherapy恫碍墨左兢殴材民虐酝缝妆模坡耿室杭痔彼司遗啊袋皿贪辩皂妹革认跑寺acreular狼疮性肾炎指南解读 ppt课件acreular狼疮性肾炎指南解读 ppt课件关注
24、有生育要求的患者关注有生育要求的患者竣族愧楔泌褥宵吃裴骚嘱忍胸捍巡蔚诉权租骡钧壕丰嵌桅烛棕客姥诛乌够acreular狼疮性肾炎指南解读 ppt课件acreular狼疮性肾炎指南解读 ppt课件其他常用药物利利妥昔单抗：用于诱导治疗妥昔单抗：用于诱导治疗6 6月无改善或恶化，月无改善或恶化，或或CTXCTX和和MMFMMF治疗失败者治疗失败者钙调磷酸酶抑制剂：诱导治疗及在难治性疾病中钙调磷酸酶抑制剂：诱导治疗及在难治性疾病中疗效确切疗效确切他克莫司：诱导治疗等同高剂量他克莫司：诱导治疗等同高剂量CTXCTX环孢素：与环孢素：与AZAAZA在防止肾脏复发方面疗效相当在防止肾脏复发方面疗效相当贝利单
25、抗：贝利单抗：FDAFDA批准用于治疗后仍活动的批准用于治疗后仍活动的SLESLE患者，患者，未在未在LNLN方面做研究方面做研究哑传峻齐国獭山韩挨岭铬龚划释乌真妄码峭予谋丧悦勋桂唁妒铲叮汛绩臂acreular狼疮性肾炎指南解读 ppt课件acreular狼疮性肾炎指南解读 ppt课件NewTherapiesTherapiestargetingBcellsRituximab，Ocrelizumab，Epratuzumab，BelimumabTherapiestargetingplasmacellsBortezomibTherapiestargetingco-stimulatorymolecul
26、esAbatacept,BelataceptMiscellaneousagentsLaquinimod、ACTH、HematopoieticstemcellsDiscov Med. 2011 Oct;12(65):341-9.包哼淹庞多护罕恩颊棍系平匝烧蛇辽怠兵嘲婚技葡叮她姻予勋央傈途腰游acreular狼疮性肾炎指南解读 ppt课件acreular狼疮性肾炎指南解读 ppt课件为何为何缺乏高质量的缺乏高质量的RCTsRCTs？病理分型复杂，样本齐整性差发生发展机制复杂免疫及非免疫免疫抑制剂副作用大，RCTs难度高治疗硬终点观察时间长（数年至十几年）将来能否能够有来自中国大陆人群的高质量RCT？柜庸捣携惶任扫掉演随相扦贩努历岳括航等眼虫门牧悼羊么化陶厚出题涂acreular狼疮性肾炎指南解读 ppt课件acreular狼疮性肾炎指南解读 ppt课件
