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1、 疼痛的管理疼痛的管理骨科一病区：毛亚丹骨科一病区：毛亚丹遵化市人民医院遵化市人民医院 疼痛的定义疼痛的定义组织损伤或潜在组织损伤引起的不愉快感觉和情感体验。1995年，美国疼痛学会主席James Campell提出将疼痛列为“第五大生命体征。遵化市人民医院遵化市人民医院遵化市人民医院遵化市人民医院急性疼痛急性疼痛急性疼痛急性疼痛慢性疼痛慢性疼痛慢性疼痛慢性疼痛持续持续3个月以上，可在个月以上，可在原发疾病或组织损伤原发疾病或组织损伤愈合后持续存在。愈合后持续存在。疼痛的分类疼痛的分类根据病理学机制，疼痛可分为伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛或包含两者的混合性疼痛遵化市人民医院遵化市人民医院持续
2、时间短于持续时间短于3 3个月，个月，常与手术创伤、组织常与手术创伤、组织损伤或某些疾病状态损伤或某些疾病状态有关。有关。初始状态下未充分控制初始状态下未充分控制遵化市人民医院遵化市人民医院 疼痛对患者的危害疼痛对患者的危害并发症：肌肉萎缩、关节僵硬、肺部感染、DVT 、压疮等 可导致患者失眠、焦虑、恐惧、不满等心理变化 持续的疼痛刺激可引起中枢神经系统发生病理性重构 延长住院时间，增加医疗费用 患者生活质量降低 有效的疼痛管理有效的疼痛管理可减轻患者的痛可减轻患者的痛苦，减少并发症苦，减少并发症的发生率的发生率有效的疼痛管理有效的疼痛管理可提高患者的生可提高患者的生存生活质量存生活质量改善患
3、者的态度，改善患者的态度，增加患者的依从增加患者的依从性，提高满意度性，提高满意度提高医务人员疼提高医务人员疼痛管理的水平痛管理的水平疼痛管理疼痛管理 的意义的意义遵化市人民医院遵化市人民医院遵化市人民医院遵化市人民医院护士的作用护士的作用40.2%的病人对待疼痛的态度是自己尽量忍耐； 病人疼痛时首选倾诉对象：51%为护士，24.5%为家人，23.5%为医生； 39.3%的病人对疼痛治疗方法不了解或不太了解； 48%的病人对使用吗啡镇痛泵有顾虑； 96.3%的病人希望医生或护士介绍疼痛知识； 99%的病人认为家属了解疼痛护理知识对出院后功能锻炼会有帮助。 骨科住院病人对疼痛护理认知和需求情况的
4、调查上海交通大学附属第六人民医院 胡三莲、许燕玲、雄飞等 2008.10 遵化市人民医院遵化市人民医院护士在疼痛管理中的角色护士在疼痛管理中的角色1234患者疼患者疼痛状态痛状态的主要的主要评估者评估者镇痛措镇痛措施的具施的具体落实体落实者者其它专其它专业人员业人员的协作的协作者者5疼痛患疼痛患者及家者及家属的教属的教育者和育者和指导者指导者疼痛患疼痛患者权益者权益的维护的维护者者遵化市人民医院遵化市人民医院理念的转变理念的转变传统理念传统理念按需给药按需给药新理念新理念按时给药按时给药术前超前术前超前给药给药术中镇痛术中镇痛术后镇痛术后镇痛按需给药按需给药重视健康宣教重视健康宣教 选择合理评
5、估选择合理评估 尽早治疗疼痛尽早治疗疼痛 提倡多模式镇痛提倡多模式镇痛 4123遵化市人民医院遵化市人民医院疼痛管理的原则疼痛管理的原则5 注重个体化镇痛注重个体化镇痛 一、重视健康宣教一、重视健康宣教疼痛常伴有焦虑、紧张情绪，疼痛常伴有焦虑、紧张情绪，因此需要重视对患者进行健康因此需要重视对患者进行健康宣教。宣教。与其充分沟通，以得到患者的与其充分沟通，以得到患者的配合，达到理想的疼痛治疗效配合，达到理想的疼痛治疗效果。果。遵化市人民医院遵化市人民医院遵化市人民医院遵化市人民医院健康宣教的必要性健康宣教的必要性 错误的观念和认识缺乏错误的观念和认识缺乏1 1、不能全面认识疼痛的危害和对身、不
6、能全面认识疼痛的危害和对身体造成的影响。体造成的影响。2 2、面对疼痛，能忍则忍。、面对疼痛，能忍则忍。3 3、疼痛时不能及时报告。、疼痛时不能及时报告。4 4、对镇痛药物认识有偏差，担心会、对镇痛药物认识有偏差，担心会成瘾或对身体造成不良影响。成瘾或对身体造成不良影响。Title in here遵化市人民医院遵化市人民医院告知患者如何评估疼痛告知患者如何评估疼痛 疼痛控制的重要性疼痛控制的重要性 如何正确服用止痛药如何正确服用止痛药 如何预防不良反应如何预防不良反应 合理的使用阿片类药物不会成瘾合理的使用阿片类药物不会成瘾 规范患者宣教规范患者宣教遵化市人民医院遵化市人民医院规范患者宣教规范
7、患者宣教遵化市人民医院遵化市人民医院二、选择合理的评估二、选择合理的评估疼痛是骨科患者最常见的主诉之一；疼痛是骨科患者最常见的主诉之一；疼痛直接影响着疾病的发生、发展和转归；疼痛直接影响着疾病的发生、发展和转归；有调查显示，住院患者将解除疼痛放在需求首位；有调查显示，住院患者将解除疼痛放在需求首位；有效地对患者进行疼痛管理至关重要；有效地对患者进行疼痛管理至关重要；疼痛评估是规范性疼痛管理的第一步，也是最关键的一步。疼痛评估是规范性疼痛管理的第一步，也是最关键的一步。疼痛评疼痛评估的重估的重要性要性 疼痛评估疼痛评估疼痛评估相关的人文因素疼痛评估相关的人文因素4、之前有关疼痛的经历、之前有关疼
8、痛的经历疼痛评估相关的人文因素疼痛评估相关的人文因素1、个人经历、民族、文化、个人经历、民族、文化价值观和信仰价值观和信仰3、发育特征、发育特征疼痛评估相关的人文因素疼痛评估相关的人文因素2、情感特征、情感特征遵化市人民医院遵化市人民医院疼痛评估相关的人文因素疼痛评估相关的人文因素疼痛评估的内容疼痛评估的内容疼痛评估的内容疼痛评估的内容强度强度强度强度部位部位部位部位性质、性质、性质、性质、持续时间持续时间持续时间持续时间加重或减加重或减加重或减加重或减轻的因素轻的因素轻的因素轻的因素遵化市人民医院遵化市人民医院评估工具评估工具评估标准评估标准评估流程评估流程评估方法评估方法遵化市人民医院遵化
9、市人民医院遵化市人民医院遵化市人民医院评估工具评估工具数字分级法数字分级法面部表情疼痛量面部表情疼痛量表表遵化市人民医院遵化市人民医院评估标准评估标准无痛：无痛：0分分 轻度疼痛：轻度疼痛：1-3分分 中度疼痛：中度疼痛：4-6分分 重度疼痛：重度疼痛：7-10分分 遵化市人民医院遵化市人民医院疼痛评估标尺疼痛评估标尺数字分级法数字分级法面部表情量表面部表情量表0: 无痛无痛 13: 轻度疼痛（疼痛尚不影响睡眠）轻度疼痛（疼痛尚不影响睡眠） 46: 中度疼痛（疼痛影响睡眠但仍可自中度疼痛（疼痛影响睡眠但仍可自然入睡）然入睡） 710: 重度疼痛（不能入睡或睡眠中惊重度疼痛（不能入睡或睡眠中惊醒
10、，需用醒，需用 镇痛药物镇痛药物 或其他手段辅助睡眠）或其他手段辅助睡眠） 注：适用于语言障碍、文化程度较低注：适用于语言障碍、文化程度较低及儿童和老年患者及儿童和老年患者 遵化市人民医院遵化市人民医院疼痛评估的流程疼痛评估的流程实时评估实时评估定时评估定时评估护士接收到患者的疼痛相关主诉护士接收到患者的疼痛相关主诉按照常规时间主动对患者进行疼痛按照常规时间主动对患者进行疼痛评估评估疼痛评估疼痛评估将评估结果记录与疼痛评估将评估结果记录与疼痛评估单上单上依据评估结果与医生共同制依据评估结果与医生共同制订疼痛管理方案订疼痛管理方案实时评估实时评估定时评估定时评估遵化市人民医院遵化市人民医院疼痛评
11、估单疼痛评估单遵化市人民医院遵化市人民医院评估单的主体部分评估单的主体部分遵化市人民医院遵化市人民医院评估单的标注部分评估单的标注部分动态动态疼痛对患者疼痛对患者睡眠的影响睡眠的影响疼痛部疼痛部位位不良反不良反应应用药史用药史吸烟史吸烟史疼痛常疼痛常用药物用药物A外出检查B伤口换药C声音、光线刺激D改变体位A 不影响 睡眠B 间断睡眠、醒后体力可恢复C 间断入眠、醒后体力不能完全恢复D 不能入眠或从睡眠中痛醒写明具体部位，如左膝、左踝、右髋A 塞来昔布B 帕瑞昔布C 氨酚羟考酮D 哌替啶A 长期吸烟B 偶尔吸烟C 不吸烟A 长期服用安眠类药物，如地西泮、艾司唑仑等。B 长期服用止痛药物，如索米
12、痛、布洛芬等。C 无任何用药史A 胃肠道反应（恶心、呕吐）B 嗜睡C 便秘D 抑制呼吸遵化市人民医院遵化市人民医院三、三、尽尽早早治治疗疗疼疼痛痛 疼痛一旦变成慢性治疗将更加疼痛一旦变成慢性治疗将更加困难，因此早期治疗疼痛十分必要。困难，因此早期治疗疼痛十分必要。对术后疼痛的治疗，提倡超前镇痛，对术后疼痛的治疗，提倡超前镇痛，即在伤害性刺激发生前给予镇痛治即在伤害性刺激发生前给予镇痛治疗以提高痛阈。疗以提高痛阈。术前镇痛的用药方案：术前镇痛的用药方案：塞来昔布胶囊塞来昔布胶囊200mg 口服口服BID1-3d定义定义 应用两种或两种以上不同应用两种或两种以上不同作用机制的镇痛药物或方法，作用机
13、制的镇痛药物或方法，作用于疼痛感受器或传导的不作用于疼痛感受器或传导的不同层面，减少单药用量，避免同层面，减少单药用量，避免单药过量所致不良反应。单药过量所致不良反应。四、提倡多模式镇痛四、提倡多模式镇痛遵化市人民医院遵化市人民医院遵化市人民医院联合应用不同的镇痛药物不同的镇痛方式选择不同时间给药联合应用不同的给药途径外周和中枢神经系统联合镇痛遵化市人民医院遵化市人民医院多模式镇痛方案多模式镇痛方案阶梯镇痛阶梯镇痛疼痛评估疼痛评分3分即轻度疼痛疼痛评分46分即中度疼痛疼痛评分7分即重度疼痛1、心理支持2、物理治疗3、药物治疗（如塞来昔布、帕瑞昔布）1、心理支持2、物理治疗3、药物治疗（如塞来昔
14、布、帕瑞昔布）+强阿片类药物/+辅助药物1、心理支持2、物理治疗3、药物治疗（如塞来昔布、帕瑞昔布）+弱阿片类药物反复评估、多元化疼痛管理，及时按阶梯调整用药、剂量及给药方式，确保患者疼痛最小化选择镇痛药应从低级到高级顺序提高。但不是一律从第一阶梯开始用药，根据疼痛程度可一开始即联合用药或应用强效镇痛药。遵化市人民医院遵化市人民医院遵化市人民医院遵化市人民医院五、注重个体化镇痛五、注重个体化镇痛 应使用个体化的镇痛方案 不同的患者疼痛感知有个体差异 不同患者对镇痛治疗反应有个体差异 不同手术应有不同的术后镇痛方案 个体化镇痛的最佳目标 应用最小的剂量达到最佳的镇痛效果遵化市人民医院遵化市人民医
15、院对疼痛感受个体差异很大，所以镇痛药物并没有绝对标准用量。凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量对儿童、老年人应特别关注药物不良反应。遵化市遵化市人民医院人民医院疼痛管理的治疗方法疼痛管理的治疗方法物理治疗物理治疗药物治疗药物治疗1、冷疗、冷疗2、热疗、热疗3、按摩、针灸、按摩、针灸、4、经皮电刺激疗法、经皮电刺激疗法5、放松疗法、放松疗法6、分散注意力、分散注意力1、对乙酰氨基酚、对乙酰氨基酚2、NAIDS3、阿片类镇痛药、阿片类镇痛药4、复方镇痛药、复方镇痛药5、封闭疗法、封闭疗法6、辅助药物、辅助药物7、中药、中药注意：注意：1、非药物治疗对不同类型疼痛有不同的治疗效果及注意
16、事项，应根据疾病及、非药物治疗对不同类型疼痛有不同的治疗效果及注意事项，应根据疾病及其进展选择不同的治疗方法。其进展选择不同的治疗方法。 2、辅助药物：包括镇静药、抗抑郁药、抗焦虑药、肌松药等。、辅助药物：包括镇静药、抗抑郁药、抗焦虑药、肌松药等。Text in hereText in here入院时入院时入院后入院后手术前手术前手术日手术日护士主动宣教请患者参与定时评估记录评分4分，及时通知医生，进行疼痛管理 术前晚10点遵医嘱给予塞来昔布400mg口服同时评估记录疼痛管理的具体措施疼痛管理的具体措施遵化市人民医院遵化市人民医院手术日回病房排除禁忌症后肌注特耐40mg评估记录 1小时候再评估记录手术后手术后特耐或者塞来昔布联合盐酸曲马多缓释片很据患者疼痛情况和应用药物的情况实时进行疼痛评估并记录。遵化市人民医院遵化市人民医院更少疼痛 更多满意遵化市人民医院遵化市人民医院
