《B细胞淋巴瘤的精确诊断1【行业一类】》由会员分享，可在线阅读，更多相关《B细胞淋巴瘤的精确诊断1【行业一类】（52页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、B细胞淋巴瘤的精确诊断细胞淋巴瘤的精确诊断与治疗选择与治疗选择1 1讲课材料讲课材料如何认识精确诊断的重要性？如何认识精确诊断的重要性？n n精确诊断是肿瘤风险分层治疗的基础 疗效的保证疗效的保证 循证医学循证医学 医疗环境的要求医疗环境的要求n n治疗有效的标准必须有良好的重复性n n成千上万的临床医生治疗上万病人所积累的经验应优于个人的经验决策。2 2讲课材料讲课材料诊断的不确定性诊断的不确定性n n明确的不确定性n n不确定性不明确3 3讲课材料讲课材料病例病例n n男性，26岁，2006年底开始出现颈部的淋巴结肿大。B超显示有7*8cm大小，首次活检的病理报告：淋巴结结构破坏，瘤细胞弥
2、漫增生，可见明显星空现象，免疫组化CD3弱阳性，部分区域CD20阳性， Burkitt lymphoma，共完成6次CHOP+E的化疗后缓解，2007年初再次出现颈部淋巴结肿大，转另一家肿瘤医院，二次活检病理示：符合B细胞非霍奇金淋巴瘤，Ki6790%。4 4讲课材料讲课材料病例病例n n两次R-CHOP方案治疗淋巴结有退缩，但未达到完全缓解。n n转入我院，患者明显的颈部肿大（大包块）伴纵隔占位，上腔静脉综合征，骨髓可见幼稚淋巴细胞41%，FCM示：CD7、CD2、CD34、CD5、CD13、TDT阳性，胞浆CD3 54%，CD20阴性。n n诊断：B细胞淋巴瘤，或合并或继发T淋母？5 5讲
3、课材料讲课材料病理的再确认病理的再确认n n残成的滤泡区域CD20阳性，瘤细胞CD3弱阳，CD4、CD8、CD5阴性，但CD7、CD2明显阳性。诊断：T淋巴母细胞淋巴瘤n n5次HperCVAD/MTX+Ara-c完全缓解，目前已完成异基因造血干细胞移植手术。6 6讲课材料讲课材料病理诊断要点组织学、细胞形态学组织学、细胞形态学免疫表型（免疫组化免疫表型（免疫组化/ /流式细胞学）流式细胞学）遗传学特征遗传学特征( (FISH/PCR/Lymphochip)FISH/PCR/Lymphochip)临床表现与病程临床表现与病程其他：好的病理取材、有经验的病理专家其他：好的病理取材、有经验的病理专
4、家7 7讲课材料讲课材料控制风险控制风险n n临床与病理医生彼此要充分认识不确定性的重要性。n n虽然我们不能完全掌控未知世界，但谨慎是我们的首要职责。8 8讲课材料讲课材料选择治疗方案n n正确的病理诊断和分型、免疫表型n n准确的临床分期n n全面预后评估n n规范化的治疗方案（NCCN指南）n n个体化 n n经费9 9讲课材料讲课材料1010讲课材料讲课材料1111讲课材料讲课材料1212讲课材料讲课材料1313讲课材料讲课材料1414讲课材料讲课材料1515讲课材料讲课材料1616讲课材料讲课材料1717讲课材料讲课材料B细胞抗原阳性（细胞抗原阳性（CD9、CD20、CD79a、PA
5、X5）小细胞：小细胞：试剂盒：试剂盒：CD5、CD10、CD23、CD25、CD103CD5+CD23+CD5-CD23-CLLMCL细胞周期蛋白细胞周期蛋白D1-t(11；14)-细胞周期蛋白细胞周期蛋白D1+t(11；14)+1818讲课材料讲课材料小细胞（续）小细胞（续）CD5-CD10+CD10-FLCD103+CD25+CD103-BCL6+BCL2+t(14;18)+HCL膜联蛋白膜联蛋白1+细胞质细胞质IG-细胞质细胞质IG+ 形态学（形态学（MZ型，类浆型，类浆 细胞特征），遗传学（细胞特征），遗传学（del 7q） 临床特征（脾大、骨髓临床特征（脾大、骨髓 侵犯、副蛋白）侵犯
6、、副蛋白）MZL假滤泡型，假滤泡型，临床特征（临床特征（BM）CD5- CLL 形态学（形态学（MZ型）型） 临床特征（结外、脾）临床特征（结外、脾）LPLvsMZL1919讲课材料讲课材料滤泡性淋巴瘤滤泡性淋巴瘤n n免疫表型：CD10+、 CD5-、CD23+/-、CD20、CD43-，细胞周期蛋白D1-和bcl-2+（90%）。极少数病例为CD10-、bcl-2-n n90%的病例有染色体易位t（14；18），使bcl-2基因表达下调。n n滤泡大细胞淋巴瘤（3级滤泡性淋巴瘤）一般按照DLBCL的指南治疗 。2020讲课材料讲课材料 检检 查查n n必做：B组症状、体格检查、全血细胞计数
7、及分类、LDH、综合代谢评价、胸片或胸部CT、腹部/盆腔CTn n提高诊断率双侧骨髓活检n n排除有组织转化的部位镓扫描n n骨髓涂片n n2微球蛋白n n隐蔽的病变部位PET检查2121讲课材料讲课材料疾病进展疾病进展细胞转化细胞转化，期期期期大肿块大肿块腹部病变腹部病变，期期局部放疗局部放疗或或化疗后放疗化疗后放疗或或扩大野放疗扩大野放疗以下指征需要治疗以下指征需要治疗适合参加临床试验适合参加临床试验有症状有症状终末器官功能受损终末器官功能受损继发性血细胞减少继发性血细胞减少大肿块大肿块逐渐进展逐渐进展患者意愿患者意愿完全缓解或完全缓解或部分缓解部分缓解无效无效第一年每第一年每3 3个月个
8、月随访一次，以后随访一次，以后每每6 6个月随访一次个月随访一次疾病进展疾病进展细胞转化细胞转化无以上情况无以上情况出出现现上上述述情情况况观察观察第一年每第一年每3 3个月个月随访一次，以后随访一次，以后每每6 6个月随访一次个月随访一次局部放疗局部放疗（减轻局部症状）（减轻局部症状）或或单药或联合化疗单药或联合化疗或或临床试验临床试验观察疗效观察疗效初始治疗初始治疗2222讲课材料讲课材料完全缓解或完全缓解或部分缓解部分缓解无效或无效或疾病进展疾病进展第一年每第一年每3 3个月随访个月随访一次，以后每一次，以后每3-63-6个月随访一次个月随访一次疾病进展疾病进展存在治疗指征存在治疗指征（
9、见上）（见上）无治疗指征无治疗指征观察观察临床试验临床试验或或单药或联合化疗单药或联合化疗或或放射免疫治疗放射免疫治疗或或局部放疗局部放疗初始疗效初始疗效再次治疗再次治疗2323讲课材料讲课材料组织学向弥漫大组织学向弥漫大B细胞淋巴瘤转化的治疗细胞淋巴瘤转化的治疗临床试验临床试验或或放射免疫治疗放射免疫治疗或或化疗化疗 利妥昔单抗利妥昔单抗或或受累野放疗受累野放疗或或最好的支持治疗最好的支持治疗考虑自体或异体考虑自体或异体干细胞移植干细胞移植考虑自体或异体考虑自体或异体干细胞移植干细胞移植或或临床试验临床试验或或观察观察考虑自体或异体考虑自体或异体干细胞移植干细胞移植或或临床试验临床试验临床试
10、验临床试验或或放射免疫治疗放射免疫治疗或或姑息性或最好姑息性或最好的支持治疗的支持治疗多次既多次既往治疗往治疗很少或无很少或无既往治疗既往治疗组织学转化组织学转化蒽环类为主的化疗蒽环类为主的化疗 放疗放疗或或化疗化疗 利妥昔单抗利妥昔单抗治疗敏感治疗敏感完全缓解完全缓解部分缓解部分缓解无效或疾病无效或疾病进展进展2424讲课材料讲课材料推荐治疗方案推荐治疗方案推荐治疗方案推荐治疗方案n n一线治疗一线治疗福达华（氟达拉滨）福达华（氟达拉滨） 利妥昔单抗利妥昔单抗FNDFND（福达华，米托蒽醌，地塞米松）（福达华，米托蒽醌，地塞米松） 利妥昔单抗利妥昔单抗利妥昔单抗利妥昔单抗苯丁酸氮芥苯丁酸氮芥
11、环磷酰胺环磷酰胺CVPCVP（环磷酰胺，长春新碱，强的松）（环磷酰胺，长春新碱，强的松） 利妥昔单抗利妥昔单抗（类）（类）CHOP CHOP 利妥昔单抗（类）利妥昔单抗（类）n n二线治疗二线治疗放射免疫治疗放射免疫治疗自体移植自体移植异体移植异体移植化学免疫治疗（同上）化学免疫治疗（同上）2525讲课材料讲课材料边缘区淋巴瘤（边缘区淋巴瘤（MZL）n n是一组单独的疾病。是一组单独的疾病。n n包括包括MALTMALT淋巴瘤、淋巴结淋巴瘤、淋巴结MZLMZL和脾和脾MZLMZL。 n n淋巴结淋巴结MZLMZL与其他全身惰性淋巴瘤治疗原则相同（见与其他全身惰性淋巴瘤治疗原则相同（见滤泡性淋巴
12、瘤）。滤泡性淋巴瘤）。 n n胃的胃的MALTMALT淋巴瘤与幽门螺旋杆菌（淋巴瘤与幽门螺旋杆菌（H.pyloriH.pylori）感染有关，）感染有关，根治感染可使肿瘤缓解。根治感染可使肿瘤缓解。n n其他的其他的MZLsMZLs也与慢性感染有关也与慢性感染有关 。n n典型免疫表型是典型免疫表型是CD10-CD10-、 CD5-CD5-、CD23-/+CD23-/+、CD20+CD20+、CD43-/+CD43-/+、cyclin D1-cyclin D1-和和bcl-2bcl-2。n n胃胃MALTMALT淋巴瘤淋巴瘤幽门螺旋杆菌染色幽门螺旋杆菌染色 。n nFISHFISH检测检测t
13、t（1111；1818）染色体易位融合）染色体易位融合AP12AP12和和MALT1MALT1基因，与胃基因，与胃MALTMALT淋巴瘤抗生素耐药相关。淋巴瘤抗生素耐药相关。 n n脾脾MZLMZL丙肝病毒检测丙肝病毒检测2626讲课材料讲课材料检查检查n n必做：体格检查、全血细胞计数及分类、综合代谢评价、LDH、胸部X线/胸部CT、腹部/盆腔CTn n胃MALT淋巴瘤胃肠道内镜、幽门螺旋杆菌n n骨髓活检骨髓涂片n n超声内镜n n丙肝病毒2727讲课材料讲课材料胃胃MALT淋巴瘤的治疗淋巴瘤的治疗IEIE期期HP+HP+IEIE期期或或期期HP-HP-/期期晚期少晚期少见见目前接受目前接
14、受抗抗HPHP治疗治疗抗抗HPHP治疗治疗或或放疗放疗（30-33Gy30-33Gy）以下指征以下指征需要治疗需要治疗l l适合参加适合参加 临床试验临床试验l l有症状有症状l l上消化道出血上消化道出血l l终末器官终末器官 功能受损功能受损l l大肿块大肿块l l逐渐进展逐渐进展l l患者意愿患者意愿3 3个月内镜个月内镜重新分期重新分期/ /活检查活检查HPHP和淋巴瘤和淋巴瘤（有症状则（有症状则不需不需3 3个月）个月）无上述无上述症状症状出现上出现上述症状述症状观察观察诱导化疗诱导化疗（单药或联合）（单药或联合）或或特别情况特别情况局部放疗局部放疗一旦有复发证据，一旦有复发证据，内
15、镜重新分期内镜重新分期治疗参见治疗参见滤泡性滤泡性淋巴瘤淋巴瘤HP-HP-淋巴瘤淋巴瘤- -HP-HP-淋巴瘤淋巴瘤+ +HP+HP+淋巴瘤淋巴瘤- -HP+HP+淋巴瘤淋巴瘤+ +无症状无症状有症状有症状疾病疾病稳定稳定疾病疾病进展进展观察观察再观察再观察3 3个月个月或或局部放疗局部放疗放疗放疗二线抗生素二线抗生素治疗治疗放疗放疗6 6个个月月重重分分期期和和内内镜镜随随访访2828讲课材料讲课材料胃胃MALT淋巴瘤的治疗淋巴瘤的治疗6 6个个月月重重分分期期和和内内镜镜随随访访HP-HP-淋巴瘤淋巴瘤- -HP-HP-淋巴瘤淋巴瘤+ +HP+HP+淋巴瘤淋巴瘤- -HP+HP+淋巴瘤淋巴
16、瘤+ +观察观察局部放疗局部放疗（既往未放疗者）（既往未放疗者）或或如如X X线放疗过线放疗过（参见滤泡（参见滤泡性淋巴瘤）性淋巴瘤）其他抗其他抗生素治疗生素治疗局部放疗局部放疗（既往未放疗者）（既往未放疗者）或或如如X X线放疗过线放疗过（参见滤泡（参见滤泡性淋巴瘤）性淋巴瘤）内内镜镜复复查查CRCR无无效效第第1 1年年1 1次次/3/3月月以后以后1 1次次/3-6/3-6月月既往经既往经过治疗过治疗既往经既往经抗生素抗生素治疗治疗治疗见滤治疗见滤泡性淋巴瘤泡性淋巴瘤局部放疗局部放疗放疗后放疗后复发复发抗生素抗生素疗后疗后复发复发治疗见滤治疗见滤泡性淋巴瘤泡性淋巴瘤全身复发全身复发 局部
17、复发局部复发 放疗放疗2929讲课材料讲课材料非胃非胃MALT淋巴瘤的治疗淋巴瘤的治疗IE-IIIE-II期期期期结外病变结外病变（多部位（多部位) )IE-IE-期期MALTMALT淋巴瘤淋巴瘤与大细胞与大细胞淋巴瘤淋巴瘤并存并存局部放疗（局部放疗（20-30Gy20-30Gy）某些部位某些部位可以考虑手术可以考虑手术（肺，乳腺（肺，乳腺放疗放疗 皮肤，甲状腺，皮肤，甲状腺，结肠结肠/ /小肠）小肠）第第1 1年随访年随访1 1次次/3/3月月以后以后1 1次次/3-6/3-6月月局部局部复发复发全身全身复发复发放疗放疗或或参见晚期参见晚期滤泡性滤泡性淋巴瘤淋巴瘤治疗治疗参见晚期参见晚期滤泡
18、性滤泡性淋巴瘤淋巴瘤治疗治疗局部放疗局部放疗或或参见晚期参见晚期滤泡性滤泡性淋巴瘤淋巴瘤治疗治疗参见参见DLBCLDLBCL治疗治疗3030讲课材料讲课材料套细胞淋巴瘤套细胞淋巴瘤n n免疫组化包括CD10-/+、 CD5+、CD23-/+（极少数病例为+）、CD20+、CD43+、细胞周期蛋白D1+。n nFISH检测t（11；14），细胞周期蛋白D1基因位点与IgH基因位点并列排列 n n常规方法难以缓解n n无病生存率和总生存率较短n n尚无标准治疗3131讲课材料讲课材料套细胞淋巴瘤套细胞淋巴瘤n n免疫组化包括CD10-/+、 CD5+、CD23-/+（极少数病例为+）、CD20+、
19、CD43+、细胞周期蛋白D1+。n nFISH检测t（11；14），细胞周期蛋白D1基因位点与IgH基因位点并列排列 n n常规方法难以缓解n n无病生存率和总生存率较短n n尚无标准治疗3232讲课材料讲课材料检查n n必做：B组症状、体格检查、全血细胞计数及分类、综合代谢评价、LDH、胸部正侧位X线片/胸部CT、骨髓活检骨髓涂片、腹部/盆腔CT、结肠镜检查n n某些病例上消化道内镜/PET扫描n n母细胞变异病例腰椎穿刺排除脑脊液浸润n n尿酸n n2微球蛋白3333讲课材料讲课材料，期期（局部累及，（局部累及，极少见极少见) ) ,期期临床试验临床试验或或综合治疗综合治疗或或放疗（放疗（
20、30-36Gy30-36Gy）临床试验临床试验或或联合化疗联合化疗 利妥昔单抗利妥昔单抗或或对高度选择对高度选择病例进行观察病例进行观察完全缓解完全缓解 部分缓解部分缓解进展进展临床试验临床试验或或姑息性二线治疗姑息性二线治疗X X线放疗线放疗嘌呤类似物为嘌呤类似物为主的联合治疗主的联合治疗复发复发诱导治疗诱导治疗初次缓解初次缓解复发复发3434讲课材料讲课材料推荐治疗方案推荐治疗方案推荐治疗方案推荐治疗方案n n一线治疗一线治疗利妥昔单抗利妥昔单抗+ +大剂量大剂量CVADCVAD（环磷酰胺，长春新碱，阿霉（环磷酰胺，长春新碱，阿霉素，地塞米松）与甲氨喋呤素，地塞米松）与甲氨喋呤+ +阿糖胞
21、苷交替阿糖胞苷交替利妥昔单抗利妥昔单抗+CHOP+CHOP利妥昔单抗利妥昔单抗+EPOCH+EPOCH（足叶乙甙，强的松，长春新碱，（足叶乙甙，强的松，长春新碱，环磷酰胺，阿霉素）环磷酰胺，阿霉素）n n一线巩固治疗一线巩固治疗ASCTASCT临床试验中的异基因移植（非清髓或清髓）临床试验中的异基因移植（非清髓或清髓）n n二线治疗二线治疗FCFC（福达华，环磷酰胺）（福达华，环磷酰胺） 利妥昔单抗利妥昔单抗PCRPCR（喷司他丁，环磷酰胺，利妥昔单抗）（喷司他丁，环磷酰胺，利妥昔单抗）克拉屈滨克拉屈滨FCMRFCMR（福达华，环磷酰胺，米托蒽醌，利妥昔单抗）（福达华，环磷酰胺，米托蒽醌，利妥
22、昔单抗）波替单抗波替单抗3535讲课材料讲课材料DLBCLn n成人淋巴肿瘤中最常见的类型n n典型免疫表型为CD20+，CD45+，CD3-n n与外周T细胞淋巴瘤区别 T细胞标志n n与间变大细胞淋巴瘤区别CD30 n n与淋巴母细胞淋巴瘤区别 TdT、CD79an n一半的DLBCL通过传统治疗治愈3636讲课材料讲课材料DLBCLDLBCL的异质性和复杂性的异质性和复杂性 *WHO淋巴瘤临床咨询委员会建议增加，Arlie House, Virginia . 2007年3月 弥漫大弥漫大弥漫大弥漫大B B B B细胞淋巴瘤，非特指型细胞淋巴瘤，非特指型细胞淋巴瘤，非特指型细胞淋巴瘤，非特
23、指型* * * *生发中心生发中心生发中心生发中心B B B B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤* * * *活化活化活化活化B B B B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 EBVEBVEBVEBV阳性阳性阳性阳性B B B B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤淋巴细胞肉芽肿性淋巴瘤淋巴细胞肉芽肿性淋巴瘤淋巴细胞肉芽肿性淋巴瘤淋巴细胞肉芽肿性淋巴瘤富于富于富于富于T T T T细胞细胞细胞细胞/ / / /组织细胞大组织细胞大组织细胞大组织细胞大B B B B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤31313131原发纵隔大原发纵隔大原发纵隔大原发纵隔大B B B B细胞
24、淋巴瘤细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤2 2 2 2原发渗出性大原发渗出性大原发渗出性大原发渗出性大B B B B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤1111血管内大血管内大血管内大血管内大B B B B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤1111* * * *原发皮肤大原发皮肤大原发皮肤大原发皮肤大B B B B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤, , , ,腿型腿型腿型腿型1111* * * *浆母细胞大浆母细胞大浆母细胞大浆母细胞大B B B B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 1111*ALK*ALK*ALK*ALK阳性弥漫大阳性弥漫大阳性弥漫大阳性弥漫大B B B
25、 B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤1111* * * *原发中枢弥漫大原发中枢弥漫大原发中枢弥漫大原发中枢弥漫大B B B B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤11195%,95%,CD10+,BCD10+,Bcl-6+cl-6+，Bcl-2-Bcl-2-MycMyc易位易位n n中大细胞混合存在，核增殖指数很高中大细胞混合存在，核增殖指数很高n nWHOWHO第三版中第三版中“不典型不典型Burkitt/BurkittBurkitt/Burkitt样淋巴瘤样淋巴瘤”n n不应轻易做出这种诊断不应轻易做出这种诊断3939讲课材料讲课材料DLBCL DLBCL 的诊断进步的诊断进
26、步n nLymphochipLymphochip：ABCABC，GCB GCB 或或IIIIII型型n n免疫组化：免疫组化：CD10, BCL6CD10, BCL6和和 MUM1 MUM1 GCB 5Y-OS 60GCB 5Y-OS 60 NON-GCB 5Y-OS 35NON-GCB 5Y-OS 35 P P0.0010.001n n40-6040-60DLBCLDLBCL的的Bcl-2Bcl-2过表达示预后不良过表达示预后不良 n nBcl-6Bcl-6是是DLBCLDLBCL较好的预后因子较好的预后因子n nP53P53、Ki-67 Ki-67 有一定的预后意义有一定的预后意义2006
27、 ASCONo:7514N. Mounier Feugier et al, J Clin Oncol 20054040讲课材料讲课材料检查n n必做：B组症状、体格检查、行为评分、全血细胞计数及分类、LDH、综合代谢评价、尿酸、胸部正侧位X线片、胸部/腹部/盆腔CT、国际预后指数评分、单侧或双侧骨髓活检骨髓涂片、超声心动图、 2微球蛋白n n区分残余纤维化包块和肿瘤组织包块镓扫描和PETn nHIVn n淋巴瘤浸润鼻旁窦、睾丸、脑膜旁、眼眶周围、中枢神经系统、脊柱旁组织、骨髓、淋巴瘤合并HIV腰椎穿刺4141讲课材料讲课材料国际预后指数国际预后指数所有病例所有病例所有病例所有病例l l年龄年龄
28、6060岁岁l l血清血清LDHLDH水平正常值水平正常值1 1倍倍l l行为评分行为评分2-42-4l l或或期期l l结外累及区结外累及区1 1国际指数，所有病例国际指数，所有病例国际指数，所有病例国际指数，所有病例l l低低 0 0或或1 1l l低低/ /中中 2 2l l高高/ /中中 3 3l l高高 4 4或或5 5 年龄校正的国际预后指数年龄校正的国际预后指数病例病例病例病例 6060岁岁岁岁l l或或期期l l血清血清LDHLDH水平正常值水平正常值1 1倍倍l l行为评分行为评分2-42-4国际指数，病例国际指数，病例国际指数，病例国际指数，病例 6060岁岁岁岁l l低低
29、 0 0l l低低/ /中中 1 1l l高高/ /中中 2 2l l高高 3 3 4242讲课材料讲课材料完成治疗计划完成治疗计划自体干细胞移植自体干细胞移植或或完成治疗计划完成治疗计划但提高放疗但提高放疗剂量（剂量（40-45Gy40-45Gy）或或临床试验临床试验（包括异基因（包括异基因干细胞移植）干细胞移植）放疗前评估放疗前评估复查所有复查所有阳性检查，阳性检查，如如PET/PET/镓镓扫描阳性，扫描阳性，则需再次活检则需再次活检，期期无大肿块无大肿块10cm10cm大肿块大肿块 10cm10cm不良预后因素不良预后因素l lLDHLDH升高升高l l期期l l年龄年龄6060岁岁l
30、l行为评分行为评分 2 2无不良无不良预后因素预后因素CHOP6-8CHOP6-8周期周期 利妥昔单抗利妥昔单抗 受累淋巴区局部放疗（受累淋巴区局部放疗（30-36Gy30-36Gy）（放疗属（放疗属2B2B类）类）CHOP3-4CHOP3-4周期周期 利妥昔单抗利妥昔单抗 受累淋巴区局部放疗（受累淋巴区局部放疗（30-40Gy30-40Gy）（1 1类）类）CHOP6-8CHOP6-8周期周期 利妥昔单抗利妥昔单抗 受累淋巴区局部放疗（受累淋巴区局部放疗（30-40Gy30-40Gy）（1 1类）类）放放疗疗前前评评估估完全完全缓解缓解部分部分缓解缓解无效无效或进或进展展治疗完成治疗完成后复
31、查后复查所有阳所有阳性检查性检查如有残留如有残留考虑再考虑再次活检次活检完全完全缓解缓解部分部分缓解缓解无效无效或进或进展展前前2 2年年3 3个个月随访月随访1 1次以后次以后3 3年每年每6 6个个月随访月随访1 1次次复复发发，进进一一步步治治疗疗治疗治疗4343讲课材料讲课材料，期期+ +年龄校正年龄校正IPIIPI低低/ /低低- -中危险度中危险度（IPI0-1IPI0-1）中中- -高高/ /高危险度高危险度（IPI2IPI2）CHOP6-8CHOP6-8周期周期+ +利妥昔单抗利妥昔单抗临床试验（推荐）临床试验（推荐）或或CHOP6-8CHOP6-8周期周期+ +利妥昔单抗（利
32、妥昔单抗（6060岁）岁） 利妥昔单抗（利妥昔单抗（ 6060岁）岁）3-43-4周期周期化疗后化疗后复查所有复查所有阳性检查阳性检查必要时必要时需再次活检需再次活检完全完全缓解缓解部分部分缓解缓解无效或无效或进展进展继续继续CHOPCHOP方案方案化疗至化疗至6-86-8周期周期继续继续CHOPCHOP方案方案化疗至化疗至6-86-8周期周期或或参加临床试验参加临床试验治疗完成后治疗完成后复查所有复查所有阳性检查阳性检查如有残留如有残留考虑再次考虑再次活检活检完全完全缓解缓解部分部分缓解缓解无效或无效或进展进展前前2 2年年3 3个月个月随访随访1 1次次以后以后3 3年年每每6 6个月个月
33、随访随访1 1次次复复发发，进进一一步步治治疗疗治疗治疗4444讲课材料讲课材料复发或复发或难治性难治性病例病例适于行大适于行大剂量化疗剂量化疗不适于行不适于行大剂量大剂量化疗化疗新的无交新的无交叉耐药叉耐药方案方案 利妥昔单抗利妥昔单抗临床试验临床试验或或个体化治疗个体化治疗完全完全缓解缓解或或部分部分缓解缓解无效无效适用适用于行于行大剂量大剂量化疗化疗不适不适用于用于行大行大剂量剂量化疗化疗自体干细胞移植自体干细胞移植（复发后二次缓解（复发后二次缓解为为1 1类，其他为类，其他为2A2A类）类） 受累野受累野放疗放疗或或临床试验临床试验临床试验临床试验临床试验临床试验或或个体化治疗个体化治
34、疗临床试验临床试验或或最好的最好的支持治疗支持治疗复发或难治性病例的治疗复发或难治性病例的治疗4545讲课材料讲课材料推荐治疗方案推荐治疗方案n n一线治疗一线治疗利妥昔单抗利妥昔单抗+CHOP+CHOP（1 1类）类）利妥昔单抗利妥昔单抗+EPOCH+EPOCH（2B2B类）类）n n二线治疗二线治疗ICEICE（异环磷酰胺，卡铂，足叶乙甙）（异环磷酰胺，卡铂，足叶乙甙）DHAPDHAP（地塞米松，顺铂，阿糖胞苷）（地塞米松，顺铂，阿糖胞苷）MINEMINE（美斯纳，异环磷酰胺，米托蒽醌，足叶乙甙）（美斯纳，异环磷酰胺，米托蒽醌，足叶乙甙）ESHAPESHAP（足叶乙甙，甲基强的松龙，阿糖胞
35、苷，顺铂）（足叶乙甙，甲基强的松龙，阿糖胞苷，顺铂）miniBEAMminiBEAM（卡莫司丁，足叶乙甙，阿糖胞苷，苯丙氨（卡莫司丁，足叶乙甙，阿糖胞苷，苯丙氨酸氮芥）酸氮芥）4646讲课材料讲课材料高度侵袭性淋巴瘤高度侵袭性淋巴瘤n n易扩散至骨髓和脑膜易扩散至骨髓和脑膜n n90%90%的淋巴母细胞淋巴瘤为的淋巴母细胞淋巴瘤为T T细胞型细胞型n n多数发生在青年人多数发生在青年人n n典型表现为纵隔病灶。典型表现为纵隔病灶。n nBurkittsBurkitts淋巴瘤：淋巴瘤：sIg+sIg+，CD20+CD20+，CD10+CD10+，TdT-TdT-，Ki67+(100%)Ki67+
36、(100%)，bcl-2-bcl-2-。细胞遗传学检查应包括。细胞遗传学检查应包括8 8号染号染色体易位色体易位t(8;22)t(8;22)；t(2;8)t(2;8)；t(8;14)t(8;14)。 n nB B淋巴母细胞淋巴瘤：淋巴母细胞淋巴瘤：sIg-sIg-，CD10+CD10+，CD19+CD19+，CD20-/+CD20-/+，TdT+TdT+（除非是（除非是BLBL或者是或者是ALL-L3ALL-L3）n nT T淋巴母细胞淋巴瘤：淋巴母细胞淋巴瘤：sIg-sIg-，CD10-CD10-，CD1a+/-CD1a+/-，CD2+CD2+，CD3-/+CD3-/+，CD4/8+/+CD
37、4/8+/+，CD7+CD7+，CD19/20- CD19/20- ，TdT+TdT+4747讲课材料讲课材料检查n n必做：B组症状、体格检查、行为评分、全血细胞计数及分类、LDH、综合代谢评价、尿酸、胸部正侧位X线片、胸部/腹部/盆腔CT、腰椎穿刺、单侧或双侧骨髓活检骨髓涂片n nBurkitts淋巴瘤常与HIV感染有关HIV必做n n淋巴母细胞淋巴瘤头部MRIn n2微球蛋白4848讲课材料讲课材料临床试验临床试验或或最好的最好的支持治疗支持治疗临床试验临床试验或或个体化个体化治疗治疗临床试验临床试验或或最好的最好的支持治疗支持治疗临床试验临床试验或或个体化个体化治疗治疗低危低危l lL
38、DHLDH正常正常l l腹部肿块腹部肿块完全切除完全切除或单发的或单发的腹部以外腹部以外肿块肿块高危高危临床试验临床试验或或联合化疗联合化疗l l强烈的烷化剂强烈的烷化剂l l蒽环类药物蒽环类药物l l鞘内化疗鞘内化疗l l大剂量甲氨喋呤大剂量甲氨喋呤临床试验临床试验或或联合化疗联合化疗l l强烈的烷化剂强烈的烷化剂l l蒽环类药物蒽环类药物l l鞘内化疗鞘内化疗l l大剂量甲氨喋呤大剂量甲氨喋呤完全完全缓解缓解完全完全缓解缓解完全完全缓解缓解完全完全缓解缓解CRCR后随访后随访第第1 1年年1 1次次/2/2个月个月以后以后1 1次次/6/6个月个月CRCR后随访后随访第第1 1年年1 1次
39、次/2/2个月个月以后以后1 1次次/6/6个月个月观察观察或或在临床在临床试验中试验中予以予以巩固巩固治疗治疗Burkitts淋巴瘤的治疗淋巴瘤的治疗必须预防肿瘤必须预防肿瘤必须预防肿瘤必须预防肿瘤溶解综合征溶解综合征溶解综合征溶解综合征4949讲课材料讲课材料BurkittsBurkitts淋巴瘤推荐治疗方案淋巴瘤推荐治疗方案淋巴瘤推荐治疗方案淋巴瘤推荐治疗方案n n低危低危联合化疗方案联合化疗方案CODOX-MCODOX-M（环磷酰胺，长春新碱，阿霉素，大剂量（环磷酰胺，长春新碱，阿霉素，大剂量甲氨喋呤）甲氨喋呤）HyperCVADHyperCVAD（环磷酰胺，长春新碱，阿霉素，地塞米（
40、环磷酰胺，长春新碱，阿霉素，地塞米松）与甲氨喋呤松）与甲氨喋呤+ +阿糖胞苷交替阿糖胞苷交替n n高危高危联合化疗方案联合化疗方案CODOX-M/IVACCODOX-M/IVAC（环磷酰胺，长春新碱，阿霉素，大（环磷酰胺，长春新碱，阿霉素，大剂量甲氨喋呤剂量甲氨喋呤+ +异环磷酰胺，足叶乙甙，大剂量阿糖异环磷酰胺，足叶乙甙，大剂量阿糖胞苷）胞苷）HyperCVADHyperCVAD（环磷酰胺，长春新碱，阿霉素，地塞米（环磷酰胺，长春新碱，阿霉素，地塞米松）与甲氨喋呤松）与甲氨喋呤+ +阿糖胞苷阿糖胞苷 利妥昔单抗利妥昔单抗n nCHOPCHOP方案疗效欠佳方案疗效欠佳5050讲课材料讲课材料必
41、须预防肿瘤必须预防肿瘤必须预防肿瘤必须预防肿瘤溶解综合征溶解综合征溶解综合征溶解综合征-期期应视为应视为全身疾病全身疾病临床试验临床试验或或类似的化类似的化疗方案：疗方案：剂量密度剂量密度环磷酰胺环磷酰胺蒽环类药物蒽环类药物标准剂量的标准剂量的长春新碱长春新碱门冬酰胺酶门冬酰胺酶鞘内化疗鞘内化疗完全完全缓解缓解部分部分缓解缓解观察观察或或临床临床试验试验临床试验临床试验或或最好的最好的支持治疗支持治疗复发复发尝试联合方案尝试联合方案重新诱导化疗重新诱导化疗或或临床试验临床试验淋巴母细胞淋巴瘤治疗淋巴母细胞淋巴瘤治疗5151讲课材料讲课材料淋巴母细胞淋巴瘤推荐治疗方案淋巴母细胞淋巴瘤推荐治疗方案n nHyperCVAD（环磷酰胺，长春新碱，阿霉素，地塞米松）与甲氨喋呤+阿糖胞苷交替n n标准长春新碱/强的松诱导方案继之强化方案n n大剂量阿糖胞苷+利妥昔单抗或大剂量甲氨喋呤+利妥昔单抗n nCALGB所有方案5252讲课材料讲课材料
