慢性心力衰竭CHF课件

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1、慢性心力衰竭慢性心力衰竭(CHF) 心力衰竭心力衰竭是各种心血管疾病的严是各种心血管疾病的严重阶段，重阶段，60-70%心衰是因冠心病引心衰是因冠心病引起的。随着人口老龄化及临床对起的。随着人口老龄化及临床对AMI早期的有效干预使更多的病人存活，早期的有效干预使更多的病人存活，心力衰竭的发病率日益增高。心力衰竭的发病率日益增高。流行病学资料：流行病学资料：流行病学资料：流行病学资料： 美国：美国：美国：美国：1.5-2.0%1.5-2.0%，6565岁岁岁岁6-10%6-10%，五年生存率，五年生存率，五年生存率，五年生存率 50%-70%50%-70%，与恶性肿瘤严重患者相仿。，与恶性肿瘤严

2、重患者相仿。，与恶性肿瘤严重患者相仿。，与恶性肿瘤严重患者相仿。中国：中国：中国：中国：0.9%0.9%（男（男（男（男0.7%0.7%，女，女，女，女1.0%1.0%） 北方：北方：北方：北方： 1.4%1.4%， 南方：南方：南方：南方： 0.5%0.5% 城市：城市：城市：城市： 1.1%1.1%， 农村：农村：农村：农村： 0.8% 0.8% 住院率：住院率：住院率：住院率： 20%20%， 死亡率：死亡率：死亡率：死亡率：40%40%急诊就诊率：急诊就诊率：急诊就诊率：急诊就诊率：11.8-21%11.8-21% 心力衰竭的发生和发展是一个心力衰竭的发生和发展是一个“进行进行性性”过

3、程，从左室功能受损（梗塞、炎症、过程，从左室功能受损（梗塞、炎症、中毒和代谢障碍）到心衰的产生和恶化都中毒和代谢障碍）到心衰的产生和恶化都持续进展着，表现为左室进行性扩大和球持续进展着，表现为左室进行性扩大和球形变伴收缩功能进行性降低（形变伴收缩功能进行性降低（左室重塑左室重塑），），逐渐发展到心力衰竭，并使心衰不断进展逐渐发展到心力衰竭，并使心衰不断进展直到终末阶段。直到终末阶段。 心衰的发展过程中心衰的发展过程中除除神经内分泌的神经内分泌的激活激活外，尚有多种细胞因子一起损害心外，尚有多种细胞因子一起损害心肌细胞的活性和功能，刺激心肌纤维化，肌细胞的活性和功能，刺激心肌纤维化，促进心肌细胞

4、水平重塑促进心肌细胞水平重塑。治疗的。治疗的目的目的不不仅在于改善症状，更重视从无症状性心仅在于改善症状，更重视从无症状性心功不全向症状性心力衰竭转变过程的干功不全向症状性心力衰竭转变过程的干预。预。 防治过程防治过程防发病：防发病： 防患于未然；防患于未然；防事件：防事件： 预防预防ACSACS或脑卒中等可能致残、或脑卒中等可能致残、 致死事件；致死事件；防后果：防后果： 发生发生ACSACS后的早识别，挽救心肌、后的早识别，挽救心肌、 挽救生命；挽救生命；防复发：防复发： 亡羊补劳，为时不晚；亡羊补劳，为时不晚；防心衰：防心衰： 使慢性重病号回归家庭回归社会。使慢性重病号回归家庭回归社会。

5、概念(Concept)在静脉回流正常的情况下，由于心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和 / 或体循环淤血的表现。是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征。任何原因的任何原因的初始心肌损伤初始心肌损伤引起心引起心肌构与功能的变化，最后导致心肌构与功能的变化，最后导致心室泵血功能低下的一种复杂的临室泵血功能低下的一种复杂的临床症状群，是各种心脏病的严重床症状群，是各种心脏病的严重阶段。阶段。 心力衰竭的病因心力衰竭的病因 从病理生理基础而言，可分为：从病理生理基础而言，可分为：(一一) 原发性心肌损害原发性心肌损害(心肌衰竭心肌衰竭) 1. 节段

6、性或弥漫性心肌损害：如心肌节段性或弥漫性心肌损害：如心肌梗塞、心肌缺血、心肌炎、扩张型心肌病、梗塞、心肌缺血、心肌炎、扩张型心肌病、肥厚性心肌病及结缔组织疾病所致的心肌损肥厚性心肌病及结缔组织疾病所致的心肌损害导致慢性心肌衰竭。害导致慢性心肌衰竭。 2. 心肌原发或继发性代谢障碍：维生心肌原发或继发性代谢障碍：维生素素B1缺乏、糖尿病性心肌病、心肌淀粉样缺乏、糖尿病性心肌病、心肌淀粉样变性。变性。 (二二) 心力衰竭心力衰竭(泵衰竭、负荷过重泵衰竭、负荷过重)1. 压力负荷过重：见于高血压、主动脉瓣狭压力负荷过重：见于高血压、主动脉瓣狭 窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等所致的收窄、肺动脉高压、肺

7、动脉瓣狭窄等所致的收缩期阻抗增高的情况。缩期阻抗增高的情况。2. 容量负荷过重：容量负荷过重： (1) 瓣膜返流性病变：二闭、主闭、三闭。瓣膜返流性病变：二闭、主闭、三闭。 (2) 心内外分流性疾病：房缺、室缺、动脉心内外分流性疾病：房缺、室缺、动脉导导 管未闭。管未闭。 (3) 血循环加速：如甲亢、慢性贫血、动静血循环加速：如甲亢、慢性贫血、动静脉瘘等。脉瘘等。 心衰诱因心衰诱因1. 感染；感染；2. 心律失常心律失常(特别是房颤等室上性心动速特别是房颤等室上性心动速)；3. 血容量增加；血容量增加；4. 精神负担：情绪激动，精神压力过重；精神负担：情绪激动，精神压力过重；5. 心脏负荷加重

8、：妊娠、分娩；心脏负荷加重：妊娠、分娩；6. 合并甲亢、贫血、肺栓塞；合并甲亢、贫血、肺栓塞；7. 气候急剧变化；气候急剧变化；8. 治疗不当：如洋地黄中毒，使用对心功能治疗不当：如洋地黄中毒，使用对心功能有抑制作用的药物，如有抑制作用的药物，如-受体阻滞剂，奎尼受体阻滞剂，奎尼丁、异搏定等。丁、异搏定等。衰竭分类衰竭分类(型型)(一一) 急性和慢性心力衰竭：急性和慢性心力衰竭： 急性心衰急性心衰以左心衰为常见，发病急，以左心衰为常见，发病急，常有诱因，主要表现为急性肺水肿。常有诱因，主要表现为急性肺水肿。 慢性心衰慢性心衰呈慢性经过以右心衰或全心呈慢性经过以右心衰或全心衰常，其间可有好转和急

9、性加重，大多伴衰常，其间可有好转和急性加重，大多伴有水钠潴留、内脏淤血和水肿。有水钠潴留、内脏淤血和水肿。(二二) 按心力衰竭的发生部位：按心力衰竭的发生部位： 1. 左心衰：特征是肺淤血。左心衰：特征是肺淤血。 2. 右心衰：特征是循环淤血。右心衰：特征是循环淤血。 3. 全心衰：上述二者皆有。全心衰：上述二者皆有。 (三三) 按功能来分：按功能来分： 1. 收缩性心力衰竭：特点是心腔收缩性心力衰竭：特点是心腔扩大，收缩末期容积增大，射血分数降扩大，收缩末期容积增大，射血分数降低。低。 2. 舒张性心力衰竭：特点是舒张舒张性心力衰竭：特点是舒张期心室充盈受损，心室舒张末期容积减期心室充盈受损

10、，心室舒张末期容积减少，心室压力的容积曲线向左上方移位。少，心室压力的容积曲线向左上方移位。多见于高血压性心脏病、冠心病、主动多见于高血压性心脏病、冠心病、主动脉瓣狭窄、肥厚性心肌病等。脉瓣狭窄、肥厚性心肌病等。 3. 混合性心力衰竭：混合性心力衰竭：(四四) 隐性和显性心力衰竭：隐性和显性心力衰竭： 1. 隐性心力衰竭隐性心力衰竭(无症状性心力衰竭无症状性心力衰竭)：此时心肌细胞已存在或正在发生功能和：此时心肌细胞已存在或正在发生功能和(或或)结构损害，并且伴有明显的心功不全结构损害，并且伴有明显的心功不全的证据的证据(器械或超声心动图检查提示器械或超声心动图检查提示)，但，但临床上缺乏心功

11、不全的表现。临床上缺乏心功不全的表现。 2. 显性心力衰竭显性心力衰竭(有症状性心力衰竭有症状性心力衰竭)：心脏功能失代偿，并出现相应的症状和：心脏功能失代偿，并出现相应的症状和体征体征。 (五五) 高心输出量心力衰竭：高心输出量心力衰竭： 甲亢、组织缺血、重度贫血、动静脉瘘甲亢、组织缺血、重度贫血、动静脉瘘和脚气性心脏病等。和脚气性心脏病等。由于静脉回流量均显著由于静脉回流量均显著增加，致使心脏舒张期充盈过度，心输出量增加，致使心脏舒张期充盈过度，心输出量也相应增加也相应增加。之后，由于心脏前负荷的长时。之后，由于心脏前负荷的长时间过重，或同时伴有心肌代谢的障碍，心脏间过重，或同时伴有心肌代

12、谢的障碍，心脏不能搏出同静脉回流量相等的血量，从而发不能搏出同静脉回流量相等的血量，从而发生心力衰竭。此时的心输出量仍可高出正常，生心力衰竭。此时的心输出量仍可高出正常，但对组织需要来讲已经处于低水平。但对组织需要来讲已经处于低水平。 (六六) 难治性心力衰竭：难治性心力衰竭： 指病情严重，经积极常规治指病情严重，经积极常规治疗后，心力衰竭仍不能得到控制疗后，心力衰竭仍不能得到控制的状态。的状态。 心功能分级心功能分级(1974)l l 级级 : :日常活动无心力衰竭症状。日常活动无心力衰竭症状。l l 级级 : :日常活动出现心力衰竭症状日常活动出现心力衰竭症状( (呼吸困难、呼吸困难、 乏

13、力乏力 ) )。l l 级级 : :低于日常活动出现心力衰竭症状。低于日常活动出现心力衰竭症状。l l 级级 : :在休息时出现心力衰竭症状。心力衰竭在休息时出现心力衰竭症状。心力衰竭 患者的与心功能分级症状并非完全一致。患者的与心功能分级症状并非完全一致。KillipKillip分级仅适用于急性心肌分级仅适用于急性心肌梗死心功能分级。梗死心功能分级。级 双肺底清晰，血压不低；级 双肺底细湿啰音，血压不低；级 湿啰音超过中肺野，血压不低；级 湿啰音超过中肺野，血压降低， 心源性休克。心功不全的分级与评价心功不全的分级与评价(ACC/AHA)l l级级级级 日常生活无心衰日常生活无心衰日常生活无

14、心衰日常生活无心衰症状症状症状症状 ( (疲劳、心悸、呼疲劳、心悸、呼疲劳、心悸、呼疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛吸困难或心绞痛吸困难或心绞痛吸困难或心绞痛) )l l级级级级 日常生活出现心日常生活出现心日常生活出现心日常生活出现心衰症状，休息时可感衰症状，休息时可感衰症状，休息时可感衰症状，休息时可感舒服。舒服。舒服。舒服。l l级级级级 低于日常生活低于日常生活低于日常生活低于日常生活出现心衰症状出现心衰症状出现心衰症状出现心衰症状 ，休息，休息，休息，休息时尚感舒适。时尚感舒适。时尚感舒适。时尚感舒适。l l级级级级 休息时出现症状休息时出现症状休息时出现症状休息时出现症状l lA A期

15、期期期 有心衰的高危有心衰的高危有心衰的高危有心衰的高危因素，但因素，但因素，但因素，但无心脏的结无心脏的结无心脏的结无心脏的结构功能异常构功能异常构功能异常构功能异常。l lB B期期期期 已出现已出现已出现已出现心脏结构心脏结构心脏结构心脏结构异常异常异常异常，但，但，但，但从未有过心从未有过心从未有过心从未有过心衰的症状与体征衰的症状与体征衰的症状与体征衰的症状与体征。l lC C 期期期期 有心脏的结构有心脏的结构有心脏的结构有心脏的结构异常，现有或既往有异常，现有或既往有异常，现有或既往有异常，现有或既往有心衰症状。心衰症状。心衰症状。心衰症状。l lD D期期期期 晚期心衰。晚期心

16、衰。晚期心衰。晚期心衰。分期分期分期分期定义定义定义定义举例举例举例举例患者有发生心力衰竭的高度危险患者有发生心力衰竭的高度危险患者有发生心力衰竭的高度危险患者有发生心力衰竭的高度危险性，但尚无心脏器质性改变。性，但尚无心脏器质性改变。性，但尚无心脏器质性改变。性，但尚无心脏器质性改变。高血压、冠状动脉疾病、糖高血压、冠状动脉疾病、糖高血压、冠状动脉疾病、糖高血压、冠状动脉疾病、糖尿病、服用心脏毒性药物或尿病、服用心脏毒性药物或尿病、服用心脏毒性药物或尿病、服用心脏毒性药物或酗酒史、曾有过风湿热病史、酗酒史、曾有过风湿热病史、酗酒史、曾有过风湿热病史、酗酒史、曾有过风湿热病史、心肌病家族史心肌

17、病家族史心肌病家族史心肌病家族史患者有心脏器质性改变，但从未患者有心脏器质性改变，但从未患者有心脏器质性改变，但从未患者有心脏器质性改变，但从未有过心力衰竭的症状。有过心力衰竭的症状。有过心力衰竭的症状。有过心力衰竭的症状。左室肥厚或纤维化；左心室左室肥厚或纤维化；左心室左室肥厚或纤维化；左心室左室肥厚或纤维化；左心室扩大或收缩力减弱；无症状扩大或收缩力减弱；无症状扩大或收缩力减弱；无症状扩大或收缩力减弱；无症状性心脏瓣膜病；既往有心肌性心脏瓣膜病；既往有心肌性心脏瓣膜病；既往有心肌性心脏瓣膜病；既往有心肌梗死病史梗死病史梗死病史梗死病史患者过去曾出现或反复出现与基患者过去曾出现或反复出现与基

18、患者过去曾出现或反复出现与基患者过去曾出现或反复出现与基础器质性心脏病有关的心衰症状础器质性心脏病有关的心衰症状础器质性心脏病有关的心衰症状础器质性心脏病有关的心衰症状左室收缩功能障碍导致呼吸左室收缩功能障碍导致呼吸左室收缩功能障碍导致呼吸左室收缩功能障碍导致呼吸困难和乏力；接受心衰治疗困难和乏力；接受心衰治疗困难和乏力；接受心衰治疗困难和乏力；接受心衰治疗的无症状患者的无症状患者的无症状患者的无症状患者进展性器质性心脏病患者，在强进展性器质性心脏病患者，在强进展性器质性心脏病患者，在强进展性器质性心脏病患者，在强效药物治疗的基础上，安静时仍效药物治疗的基础上，安静时仍效药物治疗的基础上，安静

19、时仍效药物治疗的基础上，安静时仍有明显的心力衰竭症状，需要特有明显的心力衰竭症状，需要特有明显的心力衰竭症状，需要特有明显的心力衰竭症状，需要特殊的干预治疗。殊的干预治疗。殊的干预治疗。殊的干预治疗。心衰反复发作需住院治疗且心衰反复发作需住院治疗且心衰反复发作需住院治疗且心衰反复发作需住院治疗且不能安全出院；等待心脏移不能安全出院；等待心脏移不能安全出院；等待心脏移不能安全出院；等待心脏移植；需持续静脉用药以减轻植；需持续静脉用药以减轻植；需持续静脉用药以减轻植；需持续静脉用药以减轻心衰症状或使用机械循环辅心衰症状或使用机械循环辅心衰症状或使用机械循环辅心衰症状或使用机械循环辅助装置的非住院患

20、者。助装置的非住院患者。助装置的非住院患者。助装置的非住院患者。 心力衰竭的诊断心力衰竭的诊断（一）症状（一）症状 1. 病因或病因或(和和)诱因下出现肺循环淤血的诱因下出现肺循环淤血的临床表现：临床表现： 呼吸困难：呼吸困难：劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难-夜间阵发夜间阵发性呼吸困难性呼吸困难-端坐呼吸端坐呼吸 咳嗽咳痰和咯血：咳嗽咳痰和咯血：干咳、劳力性咳嗽，干咳、劳力性咳嗽，咳白色浆液性泡沫痰或痰中带血丝咳白色浆液性泡沫痰或痰中带血丝(肺泡和肺泡和支气管粘膜淤血所致支气管粘膜淤血所致)-粉红色泡沫痰粉红色泡沫痰(肺毛肺毛细血管压很高或肺水肿时血浆渗入肺泡所致细血管压很高或肺水肿时血浆渗入肺

21、泡所致)。 2. 心排量减少导致组织血液灌注不足的临心排量减少导致组织血液灌注不足的临床表现床表现：疲乏无力、头昏失眠、尿少、皮肤：疲乏无力、头昏失眠、尿少、皮肤苍白或紫绀、心动过速、血压或脉压降低。苍白或紫绀、心动过速、血压或脉压降低。(心排量减少时常伴有外周阻力增高，故动心排量减少时常伴有外周阻力增高，故动脉压可正常但脉压减小脉压可正常但脉压减小) 3. 脏器慢性持续淤血水肿症状：脏器慢性持续淤血水肿症状：食欲不振、食欲不振、恶心、呕吐、腹胀腹痛、夜尿增多或少尿。恶心、呕吐、腹胀腹痛、夜尿增多或少尿。(二二) 体征体征 1. 原有心脏病的体征原有心脏病的体征上出现心上出现心脏扩大，心率增快

22、，心尖区舒张期脏扩大，心率增快，心尖区舒张期奔马律，奔马律，P2亢进，两肺底湿罗音，亢进，两肺底湿罗音，如有支气管痉挛时可闻及干鸣或哮如有支气管痉挛时可闻及干鸣或哮鸣音。部分病人有交替脉。鸣音。部分病人有交替脉。2. 颈静脉充盈怒张，肝肿大和压痛，肝颈颈静脉充盈怒张，肝肿大和压痛，肝颈征征+(心源性肝硬化后此征不明显心源性肝硬化后此征不明显)，低垂部，低垂部位水肿位水肿-胸腹水胸腹水(胸水：单侧时以右为主，双胸水：单侧时以右为主，双侧多见，腹水多在晚期出现侧多见，腹水多在晚期出现)，胸左缘，胸左缘-肋间可听到舒张期奔马律，三尖瓣区可闻肋间可听到舒张期奔马律，三尖瓣区可闻及收缩期吹风样杂音。及收

23、缩期吹风样杂音。（三）物理检查（三）物理检查心电图、心电图、 X光胸片、光胸片、二维及多普勒超声、二维及多普勒超声、核数超影及心肌现象、核数超影及心肌现象、脑钠素、血常规、血生化脑钠素、血常规、血生化心力衰竭诊断标准心力衰竭诊断标准 (Framingham标准标准) l l 主要标准主要标准主要标准主要标准阵发性夜间呼吸困难；颈静脉怒张；阵发性夜间呼吸困难；颈静脉怒张；肺罗音；心脏扩大；急性肺水肿；第三心音奔马肺罗音；心脏扩大；急性肺水肿；第三心音奔马律；静脉压增高律；静脉压增高( (16cmH2O)16cmH2O)。l l 次要标准次要标准次要标准次要标准踝部水肿；夜间咳嗽；活动后呼吸困踝部

24、水肿；夜间咳嗽；活动后呼吸困难；肝肿大；胸腔积液，肺活量降低至最大肺活难；肝肿大；胸腔积液，肺活量降低至最大肺活量的量的1/31/3；心动过速；心动过速( (120120次次/ /分分) )。l l 主要或次要标准包括：治疗主要或次要标准包括：治疗5 5天以上时间后体天以上时间后体重减轻重减轻 4.5Kg4.5Kg。 符合二项主要标准，或符合一项主要标准及二项次要标准者可确立诊断符合二项主要标准，或符合一项主要标准及二项次要标准者可确立诊断 2009年年ACCF/AHA成人心衰诊断与治疗成人心衰诊断与治疗指南要点指南要点(一一)l l 1. 1. 对于对于HFHF患者应通过详细询问病史及以及细

25、致体格检查患者应通过详细询问病史及以及细致体格检查 明确诱发或加重明确诱发或加重HFHF的病因。的病因。 l l 2. 2. 不推荐将心内膜心肌活检作为不推荐将心内膜心肌活检作为HFHF患者的常规检查项目。患者的常规检查项目。 l l 3. 3. 及时对及时对HFHF患者的心功能进行分级，并规范其日常活动。患者的心功能进行分级，并规范其日常活动。 l l 4. 4. 若无禁忌证，应为所有有若无禁忌证，应为所有有HFHF症状且左室射血分数症状且左室射血分数（LVEFLVEF）下降的患者使用血管紧张素转换酶抑制（）下降的患者使用血管紧张素转换酶抑制（ACEIACEI）。）。 l l 5. 5. 对

26、于符合上述条件但不能耐受对于符合上述条件但不能耐受ACEIACEI的患者推荐使用血的患者推荐使用血管紧张素受体拮抗剂（管紧张素受体拮抗剂（ARBARB）替代。）替代。 l l 6. 6. 对于非缺血性扩张型心肌病患者或心肌梗死后对于非缺血性扩张型心肌病患者或心肌梗死后4040天以天以上仍有缺血症状、经过长期合理药物治疗后仍上仍有缺血症状、经过长期合理药物治疗后仍LVEF35%LVEF35%、NYHANYHA分级分级级或级或级、预期级、预期1 1年存活率较高的患者，可以考年存活率较高的患者，可以考虑应用虑应用ICDICD作为心源性猝死的一级预防，以降低死亡率。作为心源性猝死的一级预防，以降低死亡

27、率。 2009年年ACCF/AHA成人心衰诊断与治疗成人心衰诊断与治疗指南要点指南要点(二二)l l 7. 7. 对于对于LVEF35%LVEF35%、窦性心律、窦性心律、NYHANYHA分级分级级或级或级的级的HFHF患者，尽管经过长期合理药物治疗仍存在心脏收缩不同步（以患者，尽管经过长期合理药物治疗仍存在心脏收缩不同步（以QRSQRS时限时限 0.12s0.12s为标准）时，无论是否已接受为标准）时，无论是否已接受ICDICD治疗均可以治疗均可以考虑心脏再同步化考虑心脏再同步化(CRT)(CRT)治疗。有禁忌证者除外。治疗。有禁忌证者除外。 l l 8. 8. 对于非洲裔美国人推荐使用肼屈

28、嗪与硝酸酯类联合治疗对于非洲裔美国人推荐使用肼屈嗪与硝酸酯类联合治疗改善患者预后，中重度改善患者预后，中重度HFHF患者可应用患者可应用ACEIACEI， 受体阻滞剂与利受体阻滞剂与利尿剂。尿剂。 l l 9. 9. 对于长期维持治疗的对于长期维持治疗的HFHF患者若出现患者若出现HFHF症状进行性加重，症状进行性加重，同时伴有同时伴有LVEFLVEF下降时需入院治疗。下降时需入院治疗。特别推荐使用特别推荐使用ACEI/ARBACEI/ARB及及 受体阻滞剂受体阻滞剂，但应除外血流动力学不稳定或有禁忌证的患者。，但应除外血流动力学不稳定或有禁忌证的患者。 l l 10. HF10. HF患者出

29、院时必须注意如下患者出院时必须注意如下6 6点：合理饮食；选择最佳点：合理饮食；选择最佳出院带药；按时服药（出院带药；按时服药（特别是特别是ACEI/ARBACEI/ARB、 受体阻滞剂应使用受体阻滞剂应使用足够剂量足够剂量）；适量运动；定期随访；监测体重；）；适量运动；定期随访；监测体重；HFHF症状加重症状加重时如何应对等。时如何应对等。 HFHF症状体征症状体征症状体征症状体征HF诊断流程图诊断流程图ECG, X-rayECG, X-ray或或或或BNPBNP评价心脏疾病评价心脏疾病评价心脏疾病评价心脏疾病异常异常异常异常HolterHolter或或或或MRIMRI、核素检查、核素检查、

30、核素检查、核素检查评价评价评价评价HFHF病因，诱因，程度和类型病因，诱因，程度和类型病因，诱因，程度和类型病因，诱因，程度和类型选择治疗选择治疗选择治疗选择治疗正常正常正常正常不可能不可能不可能不可能HFHF正常正常正常正常不可能不可能不可能不可能HFHF其他诊断检查其他诊断检查其他诊断检查其他诊断检查如：冠脉造影如：冠脉造影如：冠脉造影如：冠脉造影心衰诊断内容心衰诊断内容心衰诊断内容心衰诊断内容l l有无心衰有无心衰l l心功能的判断心功能的判断l l病因病因l l合并的疾病合并的疾病l l其它其它HF鉴别诊断-支气管哮喘支气管哮喘 心源性哮喘心源性哮喘 支气管哮喘支气管哮喘年年 龄龄 多

31、见老年人多见老年人 多见青少年多见青少年 病病 因因 高血压高血压 过敏史过敏史 慢性心瓣膜病史等慢性心瓣膜病史等临床表现临床表现 发作时必须坐起发作时必须坐起 发作时不一定强迫坐起发作时不一定强迫坐起 重者肺部有干湿重者肺部有干湿 肺部以哮鸣音为主肺部以哮鸣音为主 性罗音性罗音 甚至咳粉红色甚至咳粉红色 咳白粘痰后呼吸困难咳白粘痰后呼吸困难 泡沫样痰泡沫样痰 可缓解可缓解HF鉴别诊断-心包积液、缩窄性心包炎心包积液、缩窄性心包炎 心包积液、缩窄性心包炎时，由于腔静脉回流心包积液、缩窄性心包炎时，由于腔静脉回流受阻，可引起肝大、下肢浮肿等表现。应根据病受阻，可引起肝大、下肢浮肿等表现。应根据病

32、史、心脏及周围血管体征进行鉴别，史、心脏及周围血管体征进行鉴别，UCGUCG可确诊。可确诊。HF鉴别诊断-肝硬化腹水伴下肢浮肿肝硬化腹水伴下肢浮肿 l l（1）基础心脏病体征可资鉴别。l l（2）非心源性肝硬化不会出现颈V怒张等上 腔V回流受阻体征。HF鉴别诊断-水肿鉴别水肿鉴别心源性肾源性肝源性心衰治疗心衰治疗2007和和2009年中国年中国慢性心力衰竭诊断治疗指南慢性心力衰竭诊断治疗指南 心衰治疗总规心衰治疗总规l目的目的：改善提高病人生活质量、延：改善提高病人生活质量、延长寿命长寿命l积极治疗原发病积极治疗原发病(高血压、高血压、CHD、DM、心肌病、甲亢心等、心肌病、甲亢心等)l常规措

33、施常规措施: 休息、吸氧和各类危险因素休息、吸氧和各类危险因素l药物治疗：药物治疗：lCRT同步治疗（介入）同步治疗（介入）l心脏移植手术治疗心脏移植手术治疗CHF药物治疗药物治疗l改善预后药物l改善症状药物两大类 改善改善预后预后药物药物l l证据充分的药物：各种ACEI；受体阻滞剂（琥珀酸美托洛尔、卡维地洛、比索洛尔）l l已有一定证据的药物：ARB（坎地沙坦、缬沙坦）；醛固酮受体拮抗剂（螺内酯、依普利酮）l l有待进一步研究证实的药物：受体阻滞剂（酒石酸美托洛尔平片）其余的ARB和受体阻滞剂；改善改善症状症状药物药物l l证据充分，可长期应用的药物：证据充分，可长期应用的药物：利尿剂类利

34、尿剂类：襻利：襻利尿剂（呋噻米、托拉塞米等）；噻嗪类利尿剂尿剂（呋噻米、托拉塞米等）；噻嗪类利尿剂（氢氯噻嗪等）；（氢氯噻嗪等）；地高辛地高辛；l l尚有争议，仅作短期应用的药物尚有争议，仅作短期应用的药物正性肌力药物正性肌力药物：（1 1）儿茶酚胺类：多巴胺、多巴酚丁胺等；）儿茶酚胺类：多巴胺、多巴酚丁胺等；（2 2）磷酸二酯酶抑制剂：米力农、氨力农；）磷酸二酯酶抑制剂：米力农、氨力农；扩血管药物扩血管药物：（1 1）硝酸酯类：硝酸甘油等；）硝酸酯类：硝酸甘油等；（2 2）硝普钠；）硝普钠；（3 3）二氢吡啶类钙拮抗剂；）二氢吡啶类钙拮抗剂；受体阻滞剂受体阻滞剂-降低猝死降低猝死 不可或缺不

35、可或缺（一）（一） l l该类药不仅能够降低心力衰竭患者的病死率，显著改善预后，还有一个重要和独特的疗效，即可降低猝死率 （SCD）l l适用于NYHA级患者，部分级患者在病情稳定（至少4天未予静脉用药、无液体潴留，且体重恒定）后也可在专科医师指导和密切观察下应用 受体阻滞剂受体阻滞剂-降低猝死降低猝死 不可或缺不可或缺（二）（二）l l应从极小剂量起始，以滴定法逐渐加量，直至达到目标剂量或最大耐受剂量。l l评估受体获得充分抑制、达到最大耐受剂量的指标是：清晨静息心率为5560次/分。l l该药开始应用前必须确认患者的利尿剂已维持在最合适的剂量，患者体重恒定（干体重）、无液体潴留的征象 受体

36、阻滞剂受体阻滞剂-降低猝死降低猝死 不可或缺不可或缺（三）（三）l l应告知患者 :(1)症状改善常在治疗 2 3个月后才出现 ,即使症状不改善 ,亦能防止疾病的进展。 (2)不良反应常发生在治疗早期 ,一般不妨碍长期用药。l l 受体阻滞剂不能应用于“抢救”急性心力衰竭患者 ,包括难治性心力衰竭需静脉给药者受体阻滞剂受体阻滞剂-降低猝死降低猝死 不可或缺不可或缺（四）（四） 受体阻滞剂的禁忌症l l 1. 1. 支气管痉挛性疾病。支气管痉挛性疾病。 l l 2.2.心动过缓心动过缓 ( (心率心率 60 225 .2mol/( 3/)应停用抑制剂ACEI 改善预后改善预后 治疗基石（五）治疗

37、基石（五） 不良反应(3)高血钾：抑制剂阻止醛固酮合成而减少钾的丢失 ,心力衰竭患者可能发高钾血症 , 如血钾 5.5/ ,应停用抑制剂。 (4)咳嗽：抑制剂引起的咳嗽特点为干咳 ,见于治疗开始的几个月内 ,要注意排除其他原因尤其是肺部瘀血所致的咳嗽。停药后咳嗽消失 ,再用干咳重现 ,高度提示抑制剂是引起咳嗽的原因。咳嗽不严重可以耐受,改用受体阻滞剂。 (5)血管性水肿：血管性水肿较为罕见 ( 225.2mol/ (3/)。l l (3)高血钾症 (5 .5mmol/)。 l l (4)低血压 (收缩压 2 .02 .0/ /时时 , ,但也可见于地高辛水平较低时。无中毒者和中毒者血清地高但也

38、可见于地高辛水平较低时。无中毒者和中毒者血清地高辛浓度间有明显重叠现象辛浓度间有明显重叠现象 , ,特别在低血钾、低血镁、甲状腺特别在低血钾、低血镁、甲状腺功能低下时。功能低下时。l l奎尼丁、维拉帕米、普鲁卡因酰胺、胺碘酮、双异丙吡胺、奎尼丁、维拉帕米、普鲁卡因酰胺、胺碘酮、双异丙吡胺、普罗帕酮等与地高辛合用时普罗帕酮等与地高辛合用时 , ,可使血清地高辛浓度增加可使血清地高辛浓度增加 , ,从而从而增加洋地黄中毒的发生率增加洋地黄中毒的发生率 , ,此时地高辛宜减量。此时地高辛宜减量。钙拮抗剂在心力衰竭治疗中的作用要点l l由于缺乏钙拮抗剂治疗心力衰竭疗效的证据 ,该类药物不宜用于心力衰竭

39、治疗。l l 考虑用药的安全性 ,即使用于治疗心绞痛或高血压 ,在大多数的心力衰竭患者应避免使用大多数的钙拮抗剂。l l 在现有供临床应用的钙拮抗剂中 ,只有氨氯地平和非洛地平有临床试验显示长期用药的安全性 ,氨氯地平对生存率无不利影响。CHF药物治疗小结药物治疗小结 不同心功能分级心力衰竭患者的治疗不同心功能分级心力衰竭患者的治疗l l 心功能心功能级级 : :控制危险因素控制危险因素 ; ;抑制剂。抑制剂。l l 心功能心功能级级 : :抑制剂抑制剂 ; ;利尿剂利尿剂 ; ; 受体受体阻滞剂阻滞剂 ; ;地高辛用或不用。地高辛用或不用。l l 心功能心功能级级 : :抑制剂抑制剂 ; ;利尿剂利尿剂 ; ; 受体受体阻滞剂阻滞剂 ; ;地高辛。地高辛。l l 心功能心功能级级 : :抑制剂抑制剂 ; ;利尿剂利尿剂 ; ;地高辛地高辛 ; ;醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂 , ,病情稳定者病情稳定者 , ,谨慎应用谨慎应用 受体阻受体阻滞剂滞剂( (可在心血管专科医师指导下使用可在心血管专科医师指导下使用) )。