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1、n库欣综合征n温州医学院第一附属医院库欣综合征库欣综合征Cushings syndromen n定义：又称皮质醇增多症过去译为柯兴综合症n n各种病因造成肾上腺分泌过多糖皮质激素所致病症的总称First affiliated hospitalWenzhou Medical Hospital一、解剖：一、解剖：一、解剖：一、解剖： 肾上腺左右各一，分别位于左右肾上方、脊肾上腺左右各一，分别位于左右肾上方、脊柱柱 两旁，相当于第一腰椎水平。两旁，相当于第一腰椎水平。每一肾上腺长每一肾上腺长46cm46cm、宽、宽23cm23cm、厚、厚0.30.6cm0.30.6cm、重重46g46g。二、组织学
2、皮质：由外皮质：由外皮质：由外皮质：由外内内内内球状带：盐皮质激素球状带：盐皮质激素球状带：盐皮质激素球状带：盐皮质激素原原原原醛醛醛醛束状带：糖束状带：糖束状带：糖束状带：糖皮质激素皮质激素皮质激素皮质激素库欣库欣库欣库欣网状带：性网状带：性网状带：性网状带：性激素激素激素激素髓质：分泌儿茶酚胺髓质：分泌儿茶酚胺髓质：分泌儿茶酚胺髓质：分泌儿茶酚胺嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤病因（Etiology） ACTH ACTH 依赖依赖 ：垂体分泌过多：垂体分泌过多ACTHACTH（库欣氏病）占总（库欣氏病）占总70% 70% 异位分泌异位分泌ACTH ACTH ACTH ACTH 非依
3、赖非依赖：肾上腺皮质腺瘤肾上腺皮质腺瘤肾上腺皮质腺瘤肾上腺皮质腺瘤 肾上腺皮质腺癌肾上腺皮质腺癌肾上腺皮质腺癌肾上腺皮质腺癌 双侧肾上腺皮质小结节样增生双侧肾上腺皮质小结节样增生双侧肾上腺皮质小结节样增生双侧肾上腺皮质小结节样增生 双侧肾上腺皮质大结节样增生双侧肾上腺皮质大结节样增生双侧肾上腺皮质大结节样增生双侧肾上腺皮质大结节样增生 类库欣综合征：外源性激素、酒精类库欣综合征：外源性激素、酒精依赖垂体ACTH的Cushing病n n最常见，占Cushing综合征的70%，女性多于男性，半自主性（受CRH兴奋，可被F抑制）n nACTH微腺瘤80%（直径10MM）n n大腺瘤10%常伴肿瘤占位
4、症状和视交叉受压迫表现n n下丘脑功能失调,仅有ACTH细胞增生异位ACTH/CRH syndromen n缓慢发展型：恶性度低，临床表现典型n n迅速进展型：恶性度高，临床表现不典型n n小细胞性肺癌(45%)n n胸腺癌(15%)n n支气管肺癌(10%)n n胰岛细胞癌(10%)n n嗜铬细胞瘤(2%)n n其他癌肿(5%)n n奇胎瘤(1%)ACTH 非依赖非依赖n n肾上腺腺瘤：占1520%，成人、男性多见。体园型，直径34cm，包膜完整，病情中进展慢n n肾上腺腺癌：5%，瘤体大。Cushing综合征的表现重，血压高、低血钾、男性化明显ACTH 非依赖肾上腺皮质大结节性增生非依赖肾
5、上腺皮质大结节性增生n n双肾上腺增生伴多个结节（直径大于5mm）n n非色素性n n病因尚不明确n n血ACTH降低n n大剂量DXM不能抑制ACTH非依赖双肾上腺皮质小结节性增生n nMeador综合征或原发性色素性结节性肾上腺病n n儿童or青年n n家族性，呈显性遗传n nCarneysyndrome（蓝痣）n n低ACTHn n大剂量DXM不能抑制n n双肾上腺棕黑色小结节直径小于5mmn n病因与遗传、免疫有关糖皮质激素的生理作用糖皮质激素的生理作用1 1、糖代谢：升高血糖、糖代谢：升高血糖n n刺激肝脏葡萄糖异生：刺激肝脏葡萄糖异生：11）糖异生酶活性升高）糖异生酶活性升高22）
6、肌肉和外周组织蛋白质、脂肪分解使糖异生）肌肉和外周组织蛋白质、脂肪分解使糖异生底物增加底物增加33）对胰高糖素、肾上腺素的允许作用、对糖异）对胰高糖素、肾上腺素的允许作用、对糖异生的兴奋性增加生的兴奋性增加n n抑制多种外周组织葡萄糖利用：抑制多种外周组织葡萄糖利用：n n刺激肝糖原合成：肝糖原合成酶活性增加、磷酸刺激肝糖原合成：肝糖原合成酶活性增加、磷酸化酶活性下降化酶活性下降糖皮质激素的生理作用糖皮质激素的生理作用2、脂肪代谢：重新分布，向心性肥胖n n脂肪分解增加：直接作用或通过增强儿茶酚胺与生长激素等的脂解作用n n脂肪合成增加：间接作用，由血糖升高所致3、蛋白质代谢：负氮平衡肌肉消耗
7、萎缩、骨质疏松、皮肤菲薄、紫纹、毛细血管脆性增加糖皮质激素的生理作用糖皮质激素的生理作用4、水和电解质平衡：保钠排钾低血钾增加自由水的清除5、心血管系统：n n增加血管对Ag-II和儿茶酚胺的反应性n n心输出量增加n n血压升高：1）盐皮质激素样作用2）对血管平滑肌细胞直接作用3）对儿茶酚胺允许作用4）中枢作用糖皮质激素的生理作用糖皮质激素的生理作用6、胃肠道系统：胃壁细胞增多增高、胃酸和胃蛋白酶增加对组织胺和迷走神经的反应性增加易胃溃疡且不易愈合7、中枢神经系统：n n睡眠障碍、抑郁、精神失常n n食欲亢进n n阻断内生致热源所致的发热n n颅内压增高糖皮质激素的生理作用糖皮质激素的生理作
8、用8、造血系统：多血质n n刺激骨髓，红细胞和白细胞生成增加9、性功能障碍：对垂体促性腺激素抑制及雄激素增多n n女性男性化n n男性性欲减退糖皮质激素的生理作用糖皮质激素的生理作用10、钙磷和骨代谢：骨质疏松n n影响骨基质形成n n促进骨吸收n n抑制成骨细胞的活性11、免疫和炎症反应的影响：对感染抵抗力减弱n n对白细胞的影响n n对细胞因子和其他炎症介质的作用n n对淋巴细胞的降解作用糖皮质激素的生理作用糖皮质激素的生理作用12、应激反应：13、内分泌系统：n n抑制下丘脑垂体和性腺n n靶组织对性激素、生长因子、生长介素抵抗n n抑制T4向T3转化临床表现临床表现n n皮质醇分泌过多
9、的表现n n干挠多种其他激素的分泌n nACTH过多的表现n n其他肾上腺皮质激素分泌过量库欣综合征的症状与体征（库欣综合征的症状与体征（%）n n向心性肥胖向心性肥胖79977997n n多血质多血质50945094n n糖耐量受损糖耐量受损39903990n n无力及近端肌病无力及近端肌病29902990n n高血压高血压74877487n n心理改变心理改变31863186n n淤斑淤斑23842384n n女子多毛女子多毛64816481n n月经稀发或闭经月经稀发或闭经55805580n n阳痿阳痿55805580库欣综合征的症状与体征（库欣综合征的症状与体征（%）n n痤疮、皮肤多
10、油2680n n紫纹5171n n水肿2860n n背痛、病理性骨折4050n n多饮、多尿2544n n肾结石1519n n色素沉着416n n头痛047n n突眼033First AffiliatedHospitalWenzhouMedicalCollegeEndocrinologyDepartmentFirst AffiliatedHospitalWenzhouMedicalCollegeEndocrinologyDepartmentFirst AffiliatedHospitalWenzhouMedicalCollege诊断和鉴别诊断n诊断步骤:第一步：YesorNo第二步：找病因第三
11、步:定位诊断和鉴别诊断n n第一步：1)DXM小抑制试验1mg过夜小抑制经典小抑制0.5mgq6hX2days2）血皮质醇水平与节律at8am,4pmand12pm3)24h尿游离皮质醇normal300nmol/24hrsDiurnal rhythm of plasma cortisol levelsDiurnal rhythm of plasma cortisol & ACTH鉴别诊断n n单纯性肥胖：血F有昼夜节律，尿游离F不高慢性饮酒：戒酒一周后，生化指标恢复抑郁：无库欣综合征的临床表现诊断和鉴别诊断n n第二步：1)DXM大抑制试验2mg,q6hX2days或过夜大抑制2)血ACTH
12、测定3)代谢产物的测定4)CRH刺激试验(F较基础值升高较基础值升高20%20%或或ACTHACTH较基础较基础值升高值升高35%35%为阳性）为阳性）异位ACTH/肾上腺肿瘤无反应诊断和鉴别诊断n n第三步：1)1)生化确定选择性静脉分断取血测ACTH2)2)影像学检查B超CTMRIFirst Affiliated Hospital Wenzhou Medical College男，男，4343岁，岁， CushingCushing综合征综合征左肾上腺皮质腺瘤左肾上腺皮质腺瘤EndocrinologyDepartmentFirst AffiliatedHospitalWenzhouMedic
13、alCollegeEndocrinologyDepartmentFirst AffiliatedHospitalWenzhouMedicalCollegeDifferentiation of CushingDifferentiation of Cushing s syndrome (1)s syndrome (1)CussingCussing s s diseasediseaseAdrenal adenomaAdrenal adenomaAdrenal Adrenal carcinomacarcinomaEntopic ACTH Entopic ACTH syndromesyndromeUri
14、nary 17-OHUrinary 17-OHModerate raisedModerate raisedModerate raisedModerate raisedSevere raisedSevere raisedSevere raisedSevere raisedUrinary 17-KSUrinary 17-KSModerate raisedModerate raisedModerate raisedModerate raisedSevere raisedSevere raisedSevere raisedSevere raisedSerum/urine Serum/urine cor
15、tisolcortisolMild/moderate Mild/moderate raisedraisedMild/moderate Mild/moderate raisedraisedSevere raisedSevere raisedSevere raisedSevere raisedLarge dose Large dose DXM DXM suppression testsuppression testsuppressiblesuppressibleinsuppressible insuppressible insuppressibleinsuppressibleinsuppressi
16、bleinsuppressibleACTHACTHMild raisedMild raisedlowlowlowlowHigh levelHigh levelCRH CRH StimulationStimulationtesttestNormal/overNormal/over normal normalNo responseNo responseNo responseNo responseNo responseNo responseDifferentiation of CushingDifferentiation of Cushing s syndrome (2)s syndrome (2)
17、CussingCussing s s diseasediseaseAdrenal Adrenal adenomaadenomaAdrenal Adrenal carcinomacarcinomaEntopic ACTH Entopic ACTH syndromesyndromeHypokalemic Hypokalemic alkolosisalkolosisnonononoyesyesYesYesMR/CT scan on MR/CT scan on pituitarypituitaryPituitary Pituitary adenomaadenomaNo pituitary No pit
18、uitary adenoma adenoma No pituitary No pituitary adenomaadenomaNo pituitary No pituitary adenomaadenomaMR/CT scan on MR/CT scan on adrenaladrenalBilateral Bilateral adrenal adrenal hyperplasichyperplasicAdrenal Adrenal adenomaadenomaAdrenal Adrenal carcinomacarcinomaBilateral Bilateral adrenal adren
19、al hyperplasichyperplasicAdrenal isotope Adrenal isotope iodine cholesterol iodine cholesterol scanscanBilateral Bilateral adrenal adrenal hyperplasichyperplasicAdrenal Adrenal adenomaadenomaAdrenal Adrenal carcinomacarcinomaBilateral Bilateral adrenal adrenal hyperplasichyperplasic治 疗 一、一、 CushingC
20、ushingCushingCushing 病病11）经蝶窦切除垂体微腺瘤）经蝶窦切除垂体微腺瘤22）开颅切除垂体大腺瘤）开颅切除垂体大腺瘤33）肾上腺一侧全切、另一侧次全切除）肾上腺一侧全切、另一侧次全切除44）影响神经递质的药物）影响神经递质的药物55）肾上腺皮质药阻滞剂）肾上腺皮质药阻滞剂二、肾上腺腺瘤二、肾上腺腺瘤手术治疗手术治疗三、肾上腺腺癌三、肾上腺腺癌11）手术治疗）手术治疗22）药物：米托坦（）药物：米托坦（O O，P-DDDP-DDD）治 疗四、不依赖四、不依赖ACTHACTH小结节性或大结节性增生小结节性或大结节性增生双肾上腺切除双肾上腺切除+ +激素替代治疗激素替代治疗五、
21、异位五、异位ACTHACTH综合征综合征1 1）原发癌肿行手术、放疗、化疗）原发癌肿行手术、放疗、化疗2 2）阻滞肾上腺皮质合成的药）阻滞肾上腺皮质合成的药双氯苯二氯乙烷（米托坦）双氯苯二氯乙烷（米托坦）: :使束状带、网状带萎缩，使束状带、网状带萎缩，出血，坏死。出血，坏死。美替拉酮（美替拉酮（SU4885SU4885）：抑制肾上腺皮质）：抑制肾上腺皮质11B-11B-羟化酶羟化酶氨鲁米特（氨基导眠能）：抑制胆固醇转变为孕烯氨鲁米特（氨基导眠能）：抑制胆固醇转变为孕烯醇酮醇酮 酮康唑：酮康唑：六、六、NelsonNelson综合症综合症 思考题思考题n n1、Cushing综合征的病因分类；n n2、Cushing病的临床特点；n n3、不同病因引起的Cushing综合征的鉴别诊断；n n4、Cushing综合征患者进行垂体或肾上腺手术前后的处理。
