第十章子痫前期

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1、 妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病 第十章第十章 妊娠特有妊娠特有疾病疾病 2妊娠期高血压疾病：妊娠期高血压疾病：定义定义：发生于：发生于妊娠妊娠2020周以后周以后，临床表现为高，临床表现为高血压、蛋白尿，严重时出现抽搐、昏迷、心血压、蛋白尿，严重时出现抽搐、昏迷、心肾功能衰竭等一组症状称为妊娠期高血压疾肾功能衰竭等一组症状称为妊娠期高血压疾病。病。 （hypertensivehypertensive disorders in disorders in pregnancypregnancy）3病因病因 1 1、高危因素：、高危因素：a.a.低龄初产妇或高龄孕妇。低龄初产妇或高龄孕妇。b.b.

2、气温变化过大。气温变化过大。c.c.有慢性高血压、肾炎、糖尿病病史。有慢性高血压、肾炎、糖尿病病史。d.d.营养不良。营养不良。e.e.体形矮胖。体形矮胖。f.f.子宫张力过高：羊水过多、巨大儿等。子宫张力过高：羊水过多、巨大儿等。g.g.高血压家族史。高血压家族史。42 2、病因学说、病因学说（1 1）遗传易感性学说遗传易感性学说 目前已在染色体上找到与血管目前已在染色体上找到与血管活性物质失衡、血管内皮损伤、凝血功能活性物质失衡、血管内皮损伤、凝血功能异常、免疫异常等方面相关基因位点。异常、免疫异常等方面相关基因位点。52 2、病因学说、病因学说（2 2）免疫适应不良学说免疫适应不良学说

3、子痫前期被认为可能是母体的免子痫前期被认为可能是母体的免疫系统对滋养层父系来源的抗原异常反应疫系统对滋养层父系来源的抗原异常反应的结果。的结果。62 2、病因学说、病因学说a a、妊娠期高血压疾病与夫妻间组织相容性抗原妊娠期高血压疾病与夫妻间组织相容性抗原（HLAHLA）的相关性。的相关性。b b、母体所产生的特殊免疫抗体即母体所产生的特殊免疫抗体即“封闭抗体封闭抗体”不不足，不能抗衡胎儿抗原的负荷而导致妊娠期高血足，不能抗衡胎儿抗原的负荷而导致妊娠期高血压疾病。压疾病。c c、妊娠期高血压疾病时妊娠期高血压疾病时T T抑制细胞减少和抑制细胞减少和T T辅助细辅助细胞增加胞增加TH/TSTH/

4、TS比值上升，可能与胎儿比值上升，可能与胎儿- -母体间免疫母体间免疫平衡失调有关。平衡失调有关。d d、妊娠期高血压疾病患者血清妊娠期高血压疾病患者血清IgGIgG及补体及补体C3C3、C4C4均均明显减少，表明体内体液免疫有改变。明显减少，表明体内体液免疫有改变。72 2、病因学说、病因学说（3 3）胎盘缺血学说胎盘缺血学说 滋养细胞侵入和螺旋动脉重铸不滋养细胞侵入和螺旋动脉重铸不足，胎盘灌注不足，处于相对缺氧状态，足，胎盘灌注不足，处于相对缺氧状态，合体细胞缺血缺氧导致血管内皮细胞损伤合体细胞缺血缺氧导致血管内皮细胞损伤从而出现相应的病理改变。从而出现相应的病理改变。82 2、病因学说、

5、病因学说（4 4）氧化应激学说氧化应激学说 氧化氧化- -抗氧化作用保持动态平衡状抗氧化作用保持动态平衡状态态, ,子痫前期患者中，氧化作用明显占优势，子痫前期患者中，氧化作用明显占优势，抗氧化作用弱，从而导致血管内皮损伤。抗氧化作用弱，从而导致血管内皮损伤。9, ,（5 5）妊娠期高血压疾病与血浆内皮素）妊娠期高血压疾病与血浆内皮素（6 6）凝血系统与纤溶系统失调学说）凝血系统与纤溶系统失调学说（7 7）缺钙与妊娠期高血压疾病）缺钙与妊娠期高血压疾病.升高的物升高的物质质导致结果导致结果降低的物质降低的物质导致结果导致结果TXATXA2 2（血栓血栓素素A A）血小板凝聚血小板凝聚血管收缩血

6、管收缩 PGI PGI2 2血小板凝聚，血小板凝聚，血管收缩。血管收缩。 HLA HLA抗原抗原组织不相容组织不相容性增高性增高 IgG IgG，补体补体封闭胎盘抗原封闭胎盘抗原作用减弱作用减弱 FDP FDP肾脏病变肾脏病变 凝血因子凝血因子 出血倾向出血倾向内皮素内皮素ETET 血管收缩血管收缩血管内皮细血管内皮细胞舒张因子胞舒张因子EDRFsEDRFs血管舒张性降血管舒张性降低低钙离子钙离子细胞内钙释放细胞内钙释放, ,血管收缩。血管收缩。病理生理变化病理生理变化基本病变：基本病变： 全身小动脉痉挛全身小动脉痉挛主要脏器病理组织学变化主要脏器病理组织学变化脏器脏器病理组织学变化病理组织学

7、变化脑脑缺血，水肿，出血，血栓形成，脑软化缺血，水肿，出血，血栓形成，脑软化心心缺血，水肿，出血，坏死，血管内栓塞缺血，水肿，出血，坏死，血管内栓塞肾肾内皮肿胀，脂质，纤维样物沉积，梗死内皮肿胀，脂质，纤维样物沉积，梗死肝肝缺血，坏死，门静脉周围出血缺血，坏死，门静脉周围出血胎盘胎盘 动脉硬化，栓塞，脱膜坏死出血，胎盘动脉硬化，栓塞，脱膜坏死出血，胎盘早剥早剥分类分类分类分类 临床表现临床表现妊娠期高血压妊娠期高血压BPBP140/90mmHg140/90mmHg，尿蛋白（，尿蛋白（- -）产后）产后1212周恢周恢复复子痫前期轻度子痫前期轻度妊娠妊娠2020周后周后BPBP140/90mmH

8、g140/90mmHg，尿蛋白（，尿蛋白（+ +）或或0.3g/240.3g/24小时小时子痫前期重度子痫前期重度BPBP160/110mmHg160/110mmHg，尿蛋白，尿蛋白（+）或）或2g/242g/24小时小时,BUN,BUN，PTPT,ALT,ALT,AST,AST子痫子痫抽搐抽搐慢性高血压并慢性高血压并发子痫前期发子痫前期高血压孕妇孕高血压孕妇孕2020周后尿蛋白周后尿蛋白0.3g/240.3g/24小时小时, ,或孕或孕2020周后尿蛋白周后尿蛋白, ,血压升高血压升高,PT,PT. .慢性高血压合慢性高血压合并妊娠并妊娠孕期血压无明显升高，孕孕期血压无明显升高，孕2020周

9、后诊断高血周后诊断高血压，产后压，产后1212周未恢复。周未恢复。临床表现临床表现水肿表示法水肿表示法: + +踝部及小腿踝部及小腿, ,休息后不退休息后不退+延及大腿延及大腿+延及外阴及腹部延及外阴及腹部+全身水肿伴腹水全身水肿伴腹水 隐性水肿隐性水肿:体重每周超过体重每周超过0.5kg。重度子痫前期的临床表现重度子痫前期的临床表现: :头痛头痛, ,头晕头晕, ,脑血管意外脑血管意外视物不清视物不清, ,眼底渗出、出血，皮质性盲。眼底渗出、出血，皮质性盲。恶心恶心, ,呕吐，上腹部不适，肝被膜下出血，呕吐，上腹部不适，肝被膜下出血，肝破裂。肝功异常。肝破裂。肝功异常。少尿，肾功异常。少尿，

10、肾功异常。肺水肿，心衰。肺水肿，心衰。凝血功能异常，微血管病性溶血。凝血功能异常，微血管病性溶血。胎儿生长受限，胎儿窘迫，胎盘早剥。胎儿生长受限，胎儿窘迫，胎盘早剥。子痫的临床表现：子痫的临床表现：眼球固定，瞳孔放大，牙关紧闭，面肌眼球固定，瞳孔放大，牙关紧闭，面肌颤动、全身强直，抽动。持续颤动、全身强直，抽动。持续1 1分钟。临分钟。临产前称产前称产前子痫产前子痫，分娩中称，分娩中称产时子痫产时子痫，产后产后2424小时内称小时内称产后子痫产后子痫。诊断诊断1 1、病史、病史2 2、主要临床表现：、主要临床表现： a a、高血压高血压 b b、蛋白尿蛋白尿 c c、水肿水肿 d d、自觉症状

11、自觉症状 e e、抽搐与昏迷抽搐与昏迷3 3、辅助检查：、辅助检查：a.a.血液：血常规，血粘度，纤维蛋白原，血液：血常规，血粘度，纤维蛋白原，凝血时间，凝血酶原时间。凝血时间，凝血酶原时间。b.b.肝、肾功能测定：肝、肾功能测定：c.c.眼底检查眼底检查：视网膜动静由：视网膜动静由2:32:3变为变为1:2,1:2,视网膜水肿，剥离，渗出，出血等。视网膜水肿，剥离，渗出，出血等。d.d.心电图、心电图、B B超，胎盘功能测定，胎儿成熟超，胎盘功能测定，胎儿成熟度检查。度检查。鉴别诊断鉴别诊断项目项目妊娠高血压妊娠高血压 原发性高血压原发性高血压合并慢性肾炎合并慢性肾炎过去史过去史无高血压史无

12、高血压史 有高血压史有高血压史有急性肾炎史有急性肾炎史现在史现在史2020周后发病周后发病 2020周前发病，周前发病，高龄高龄孕前或孕早期孕前或孕早期发病发病高血压高血压200/120200/120200/120，无，无症状症状不一定高不一定高水肿水肿有有有或无有或无明显明显蛋白尿蛋白尿量不定，无量不定，无管型管型无或与血压不无或与血压不符符有管型有管型血血尿酸增高尿酸增高无变化无变化低蛋白，高低蛋白，高BUNBUN，高胆固高胆固醇。醇。产后随访产后随访 可随访可随访减轻减轻减轻减轻1.1.对孕、产妇的影响对孕、产妇的影响: :胎盘早剥胎盘早剥, ,肺水肿，肺水肿，DICDIC，脑溢血，肾衰

13、，脑溢血，肾衰，HEPLLHEPLL综合症，产后出血等。综合症，产后出血等。2.2.对胎儿的影响：胎儿窘迫，死对胎儿的影响：胎儿窘迫，死胎，死产，新生儿死亡。胎，死产，新生儿死亡。妊高征对母儿的影响妊高征对母儿的影响预预 防防 预测性诊断的方法：预测性诊断的方法：1.1.平均动脉压：平均动脉压：( (MAP) MAP) = =舒张压舒张压+1/3+1/3脉压差脉压差8585 HgHg2.2.翻身试验：仰卧位舒张压翻身试验：仰卧位舒张压左左侧卧位舒侧卧位舒张压张压2020HgHg为阳性。为阳性。3.3.血球比积血球比积0.350.35，全血粘度，全血粘度3.63.6，血浆血浆粘度粘度1.61.6

14、。4.4.尿钙尿钙/ /肌酐肌酐0.040.04。预测性诊断的方法：预测性诊断的方法：5 5. . 尿微量白蛋白（尿微量白蛋白（mALBmALB）尿微量白蛋白是）尿微量白蛋白是反映肾小球毛细血管通透性的指标之一。反映肾小球毛细血管通透性的指标之一。妊娠合并糖尿病患者出现微量白蛋白尿妊娠合并糖尿病患者出现微量白蛋白尿是发生妊娠期高血压疾病的危险信号。是发生妊娠期高血压疾病的危险信号。6 6. . 血血-hCG-hCG：其预测妊娠期高血压疾病的：其预测妊娠期高血压疾病的特异性为特异性为100%,100%,灵敏度为灵敏度为50%50%。7 7. .血浆纤维结合蛋白（血浆纤维结合蛋白（FN):FNFN

15、):FN值为值为400ng/L400ng/L时时, ,将有将有94%94%的孕妇发展为妊娠期高血压的孕妇发展为妊娠期高血压疾病。疾病。妊娠高血压疾病治妊娠高血压疾病治 疗疗妊娠期高血压：妊娠期高血压： 休息，左侧卧位，补铁，补钙，饮食。休息，左侧卧位，补铁，补钙，饮食。小剂量降压药：心痛定小剂量降压药：心痛定1010。适当镇静，。适当镇静，监测母儿。监测母儿。子痫前期：子痫前期： 住院治疗。住院治疗。 治疗原则治疗原则：解经、降压、镇静、解经、降压、镇静、合理扩容必要时利尿，适时终止妊娠。合理扩容必要时利尿，适时终止妊娠。1.1.解痉药：解痉药：硫酸镁硫酸镁： 25%25%硫酸镁硫酸镁2020

16、+2%+2%普鲁卡因普鲁卡因2 2 i.m i.m q12hq12h 25%25%硫酸镁硫酸镁2020+5%+5%G100G100 i.v.drip i.v.drip 25%25%硫酸镁硫酸镁4040+5%+5%G500G500 i.v.drip i.v.drip 每日用量不能超过每日用量不能超过3 30 0g g，(120(120) )。血清镁离子浓度血清镁离子浓度5mmol/L5mmol/L 膝腱反射消失膝腱反射消失 肌张力减退肌张力减退 呼吸抑制呼吸抑制 心脏停搏心脏停搏 硫酸镁毒性反应：硫酸镁毒性反应：注意观察：注意观察：膝腱反射存在。膝腱反射存在。呼吸呼吸1616次次/ /分。分。尿

17、量尿量600600ml/24hml/24h、 2525ml/hml/h。镁离子易蓄积而发生中毒。镁离子易蓄积而发生中毒。 解毒解毒用用10%10%葡萄糖酸钙。葡萄糖酸钙。2.2.镇静药：镇静药：安定：安定：1010mg i.m or i.vmg i.m or i.v。冬眠冬眠I I号号: :（度冷丁（度冷丁100100mg,mg,氯丙嗪氯丙嗪5050mgmg，异丙嗪异丙嗪5050mgmg）取取1/61/6量量+5%+5%葡萄糖葡萄糖100100ml ml I.v dripI.v drip。速度要慢，防止降压过快。速度要慢，防止降压过快。3.3.降压药：肼苯达嗪，拜新同降压药：肼苯达嗪，拜新同,

18、 ,硝硝酸甘油酸甘油, ,压宁定压宁定, ,酚妥拉明等。酚妥拉明等。4.4.扩容扩容: :白蛋白，血浆，右旋糖苷白蛋白，血浆，右旋糖苷 等。等。5.5.利尿：速尿，甘露醇。利尿：速尿，甘露醇。6.6.适时终止妊娠：适时终止妊娠：终止妊娠的指征：终止妊娠的指征：1.1.子痫前期治疗子痫前期治疗24244848小时无明显好转。小时无明显好转。2.2.子痫前期胎龄已过子痫前期胎龄已过3 34 4周，经治疗好转。周，经治疗好转。3.3.子痫前期不足子痫前期不足3 34 4周，胎盘功能减退，周，胎盘功能减退，胎儿成熟。胎儿成熟。4.4.子痫前期不足子痫前期不足3 34 4周，胎盘功能减退，周，胎盘功能减

19、退，胎儿不成熟胎儿不成熟, ,促胎肺成熟后。促胎肺成熟后。5.5.子痫控制后子痫控制后 2 2小时。小时。早发型重度子痫前期：早发型重度子痫前期： 期待疗法期待疗法终止妊娠的方式终止妊娠的方式1 1、引产、引产2 2、剖宫产、剖宫产7.7.子痫的处理子痫的处理: :左侧卧、开放呼吸道、建立静脉通道。左侧卧、开放呼吸道、建立静脉通道。控制抽搐：硫酸镁，冬眠控制抽搐：硫酸镁，冬眠I I号，安定。降号，安定。降颅内压用甘露醇。颅内压用甘露醇。护理：避光，避声，生命体征的监护，护理：避光，避声，生命体征的监护，留置导尿管，记出入量。留置导尿管，记出入量。严密观察病情及时进行必要的血、尿化严密观察病情及

20、时进行必要的血、尿化验与特殊检查。验与特殊检查。HELLPHELLP综合症综合症 hemolysis, elevated liver hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets enzymes, and low platelets syndromesyndrome发病机制发病机制 主要病理改变与妊娠主要病理改变与妊娠期高血压疾病相同，发展为期高血压疾病相同，发展为HELLPHELLP综合症的机制尚不清楚。综合症的机制尚不清楚。对母儿的影响：对母儿的影响：对孕妇的影响：孕妇可并发胎盘早剥、产对孕妇的影响：孕妇可并发胎盘早剥、产后出血、

21、后出血、DICDIC、肾功能衰竭、肝破裂、心、肾功能衰竭、肝破裂、心衰等。衰等。 对胎儿的影响：对胎儿的影响：FGRFGR、死胎、死产、早、死胎、死产、早 产。产。临床表现：临床表现： 非特异性：非特异性： 上腹部不适、恶上腹部不适、恶心、呕吐。心、呕吐。多发生于产前。多发生于产前。诊断：诊断：通过实验室检查确诊通过实验室检查确诊1 1、血管内溶血：贫血、三胆升高，间胆为主、血管内溶血：贫血、三胆升高，间胆为主、网织红细胞网织红细胞00、015015。2 2、肝酶升高、肝酶升高: :谷丙、谷草升高，乳酸脱氢酶升高谷丙、谷草升高，乳酸脱氢酶升高出现最早。出现最早。3 3、血小板减少：、血小板减少

22、： 级：血小板级：血小板505010109 9/L/L 级：血小板级：血小板 50 5010109 9/L ,100/L , 100 10010109 9/L /L ,150,15010109 9/L /L 血小板与乳酸脱氢酶水平与本病预后密切相关。血小板与乳酸脱氢酶水平与本病预后密切相关。 鉴别诊断：鉴别诊断： HELLPHELLP 血栓性血小板血栓性血小板 溶血溶血性尿毒症性尿毒症 妊娠急性妊娠急性 综合症综合症 减少性紫癜减少性紫癜 性综合征性综合征 脂肪肝脂肪肝主要损害器官主要损害器官 肝脏肝脏 神经系统神经系统 肾脏肾脏 肝脏肝脏 妊娠期妊娠期 中、晚期中、晚期 中孕中孕 产后产后

23、晚孕晚孕 血小板血小板 正常正常/ / PT/KPTTPT/KPTT 正常正常 正常正常 正常正常 溶血溶血 + + + + + + +/+/ 血糖血糖 正常正常 正常正常 正常正常 纤维蛋白原纤维蛋白原 正常正常 正常正常 正常正常 肌苷肌苷 正常正常/ / 治疗：治疗： 1 1、积极治疗妊娠期高血压疾病、积极治疗妊娠期高血压疾病。2 2、肾上腺皮质激素应用：氟美松。、肾上腺皮质激素应用：氟美松。3 3、血浆置换。、血浆置换。 产科处理：产科处理： 1 1、适时终止妊娠、适时终止妊娠。2 2、分娩方式：、分娩方式：HELLPHELLP综合征不是剖宫产指征。综合征不是剖宫产指征。3 3、麻醉方式选择：、麻醉方式选择：