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1、DRGsDRGs与住院病案首页与住院病案首页内内 容容DRGsDRGs的概念及应用的概念及应用住院病案首页诊疗项目填写住院病案首页诊疗项目填写DRGsDRGsDRGsDRGs概念概念概念概念nn DRGsDRGsDRGsDRGs中文名：中文名：中文名：中文名：疾病诊断相关分组疾病诊断相关分组疾病诊断相关分组疾病诊断相关分组nn以病例的诊断、手术以病例的诊断、手术以病例的诊断、手术以病例的诊断、手术/ / / /操作为依据，综合考操作为依据，综合考操作为依据，综合考操作为依据，综合考虑病人的虑病人的虑病人的虑病人的年龄、并发症年龄、并发症年龄、并发症年龄、并发症/ / / /伴随症伴随症伴随症伴
2、随症、治疗方式、治疗方式、治疗方式、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将病症严重程度及转归等因素，将病症严重程度及转归等因素，将病症严重程度及转归等因素，将临床过程临床过程临床过程临床过程相近、卫生资源消耗相同的疾病分成若干相近、卫生资源消耗相同的疾病分成若干相近、卫生资源消耗相同的疾病分成若干相近、卫生资源消耗相同的疾病分成若干个相关组个相关组个相关组个相关组 nn目前分组目前分组目前分组目前分组600600600600余个余个余个余个 DRGsDRGsDRGsDRGs分类流程分类流程分类流程分类流程首页ICD-10诊断分类分为25MDCICD-9手术DRS手术组DRG内科组DRG操作组年
3、龄/严重并发症/并发症没有手术和操作ICD-9操作MDCMDCMDCMDC与与与与DRGsDRGsDRGsDRGs的关系的关系的关系的关系nnMDCMDCMDCMDC：主要疾病分类：主要疾病分类：主要疾病分类：主要疾病分类nnDRGsDRGsDRGsDRGs包含包含包含包含25252525个个个个MDCMDCMDCMDC，不同的，不同的，不同的，不同的MDCMDCMDCMDC反映了不同的专业反映了不同的专业反映了不同的专业反映了不同的专业nn综合医院的基本职能应涵盖综合医院的基本职能应涵盖综合医院的基本职能应涵盖综合医院的基本职能应涵盖20202020个个个个MDCMDCMDCMDCnn在某个
4、在某个在某个在某个MDCMDCMDCMDC上没有病例，认为出现上没有病例，认为出现上没有病例，认为出现上没有病例，认为出现“ “缺失专业缺失专业缺失专业缺失专业” ”nn某某某某MDCMDCMDCMDC的能力指数在所有医院排名的后的能力指数在所有医院排名的后的能力指数在所有医院排名的后的能力指数在所有医院排名的后5 5 5 5位，认为位，认为位，认为位，认为出现出现出现出现“ “低分专业低分专业低分专业低分专业” ”nn没有专业缺失，各没有专业缺失，各没有专业缺失，各没有专业缺失，各MDCMDCMDCMDC的能力指数没有出现的能力指数没有出现的能力指数没有出现的能力指数没有出现“ “低分低分低
5、分低分” ”的情况，认为该综合医院技术力量较为全面。的情况，认为该综合医院技术力量较为全面。的情况，认为该综合医院技术力量较为全面。的情况，认为该综合医院技术力量较为全面。反映基本职能的反映基本职能的反映基本职能的反映基本职能的20202020类疾病类疾病类疾病类疾病BJ-BJ-DRGsDRGs的命名及其含义的命名及其含义 评估内容和指标评估内容和指标评估内容评估内容相应指标相应指标 1. 医疗服务的广度医疗服务的广度DRG组数组数 2. 整体技术难度整体技术难度病例组合指数值（病例组合指数值（CMI值）值） 3. 同类疾病的治疗费用同类疾病的治疗费用 费用消耗指数费用消耗指数 4. 同类疾病
6、的治疗时间同类疾病的治疗时间 时间消耗指数时间消耗指数 5. 医疗服务质量医疗服务质量低风险和中低风险病例住院低风险和中低风险病例住院死亡率死亡率 6. 综合医院技术全面性综合医院技术全面性的测评的测评 缺失专业和低分专业数量缺失专业和低分专业数量 评估内容和指标评估内容和指标评估内容和指标评估内容和指标评估内容评估内容相应指标相应指标 7. 医院危重病例救治能力评价医院危重病例救治能力评价 7-1 病例类型病例类型心肌梗塞、中风伴严重合并症、上消化道心肌梗塞、中风伴严重合并症、上消化道出血、多发性创伤出血、多发性创伤 7-2 疾病转归疾病转归转院率、非医嘱出院率、转社区机构率、转院率、非医嘱
7、出院率、转社区机构率、回原住地率和死亡率；转院率回原住地率和死亡率；转院率+死亡率构死亡率构建建“未救治率未救治率” 7-3 综合评分综合评分 以以“回原住地率回原住地率”作为正向指标；同时结作为正向指标；同时结合负向指标合负向指标“未救治率未救治率”进行双向综合评进行双向综合评分分 7-4 能力变化能力变化涉及心、脑血管意外、创伤和急重症抢救涉及心、脑血管意外、创伤和急重症抢救学科四类疾病的学科四类疾病的35个个DRG组的数据逐年追组的数据逐年追踪监测踪监测 DRGsDRGsDRGsDRGs运用的三个基本前提条件运用的三个基本前提条件运用的三个基本前提条件运用的三个基本前提条件标准统一标准统
8、一的数据的数据优质的优质的数据数据完备的信完备的信息系统做息系统做支撑支撑DRGsDRGsDRGsDRGs运用的三个基本前提条件运用的三个基本前提条件运用的三个基本前提条件运用的三个基本前提条件标准统一的数据标准统一的数据标准统一的数据标准统一的数据1 1 1 1、在现有病案首页上要增加、在现有病案首页上要增加、在现有病案首页上要增加、在现有病案首页上要增加DRGsDRGsDRGsDRGs简要的内容简要的内容简要的内容简要的内容2 2 2 2、编码员严格按、编码员严格按、编码员严格按、编码员严格按ICD-10ICD-10ICD-10ICD-10、ICD-9ICD-9ICD-9ICD-9编码编码
9、编码编码3 3 3 3、有、有、有、有DRGsDRGsDRGsDRGs编码标准，所有数据应信息整合编码标准，所有数据应信息整合编码标准，所有数据应信息整合编码标准，所有数据应信息整合4 4 4 4、数出一门、数出一门、数出一门、数出一门DRGsDRGsDRGsDRGs运用的三个基本前提条件运用的三个基本前提条件运用的三个基本前提条件运用的三个基本前提条件优质的数据优质的数据优质的数据优质的数据 医务人员要准确选择主要诊断，完整填医务人员要准确选择主要诊断，完整填医务人员要准确选择主要诊断，完整填医务人员要准确选择主要诊断，完整填写其他诊断和手术写其他诊断和手术写其他诊断和手术写其他诊断和手术/
10、 / / /操作，录入或编码员要操作，录入或编码员要操作，录入或编码员要操作，录入或编码员要严格使用统一的标准字典库严格使用统一的标准字典库严格使用统一的标准字典库严格使用统一的标准字典库DRGsDRGs对病案首页的要求对病案首页的要求DRGsDRGs分组对于疾病分组对于疾病主要诊断主要诊断的选择要求很的选择要求很高，因为在高，因为在DRGsDRGs分组中，主要诊断是分组分组中，主要诊断是分组的最基础数据。主要诊断选择的正确与否，的最基础数据。主要诊断选择的正确与否，直接影响到直接影响到DRGsDRGs分组结果，继而对医院绩分组结果，继而对医院绩效评估造成很大影响效评估造成很大影响同时手术、操
11、作也会影响到同时手术、操作也会影响到DRGsDRGs分组分组诊疗信息是通过疾病分类和手术操作分类诊疗信息是通过疾病分类和手术操作分类（编码），是（编码），是DRGsDRGs分组的主要依据分组的主要依据 数据采集数据采集采集内容采集内容1 1、病案首页、病案首页住院病案首页住院病案首页（卫医发（卫医发20012001286286号）号） 数据采集数据采集采集内容采集内容2 2、北京市病案首页附页北京市病案首页附页 附页在附页在住院病案首页住院病案首页的基础上，增的基础上，增加了新生儿体重、呼吸机使用时间、昏加了新生儿体重、呼吸机使用时间、昏迷时间以及离院方式等指标。迷时间以及离院方式等指标。 数
12、据采集数据采集采集内容采集内容新生儿体重：新生儿体重： 要求精确到要求精确到1010克，在活产后一小时内克，在活产后一小时内称取重量。称取重量。新生儿入院体重：新生儿入院体重： 入院当日的体重（入院日期不同于出入院当日的体重（入院日期不同于出生日期），要求精确到生日期），要求精确到1010克。克。数据采集数据采集采集内容采集内容呼吸机使用时间：呼吸机使用时间： 如果住院期间多次使用呼吸机，时间如果住院期间多次使用呼吸机，时间累计后填入。累计后填入。离院方式：离院方式： 转院、非医嘱离院、转社区医疗卫生转院、非医嘱离院、转社区医疗卫生机构、回常住地、死亡。机构、回常住地、死亡。数据采集数据采集采
13、集内容采集内容附页费用分类是按照资源消耗成本法作附页费用分类是按照资源消耗成本法作业项目的九大类型（医疗、护理、管理、业项目的九大类型（医疗、护理、管理、检验、检查、手术、药品、耗材、特殊检验、检查、手术、药品、耗材、特殊治疗）制定。治疗）制定。其三十项则是在这九大类型基础上，根其三十项则是在这九大类型基础上，根据人员、设备、药品和耗材等方面进行据人员、设备、药品和耗材等方面进行细分而成。细分而成。病历首页内容采集意义病历首页内容采集意义分类轴心信息/数据病情严重程度及复杂性主要诊断、合并症和伴随症、个体因素（年龄、性别、婴儿出生体重等）医疗需要及使用强度手术室手术、非手术室手术和操作、其他辅
14、助医疗和护理服务（如呼吸机使用等）医疗结果出院状态（死亡、医嘱出院、非医嘱出院、转院）资源消耗医疗费用、住院时间编码系统诊断：ICD-10临床版 手术和操作：ICD-9临床版数据来源出院病历的病案首页首页填报涉及人员首页填报涉及人员临床医师：医疗信息（诊断、手术等）临床医师：医疗信息（诊断、手术等）相关医务工作人员：患者基本信息、财务相关医务工作人员：患者基本信息、财务信息等信息等编码员：编码员：ICD-10ICD-10临床版、临床版、ICD-9ICD-9手术版手术版计算机程序：开发商、信息中心计算机程序：开发商、信息中心对于医师的要求对于医师的要求主要诊断及主要手术、操作：主要诊断及主要手术
15、、操作：准确选择准确选择其他诊断及手术、操作：其他诊断及手术、操作：完整填全完整填全对于编码员的要求对于编码员的要求主要诊断及主要手术、操作的主要诊断及主要手术、操作的判定判定对于医师书写的诊断及手术、操作对于医师书写的诊断及手术、操作的的正确正确理解理解丰富的编码丰富的编码知识、经验知识、经验了解相关的临床知识，了解相关的临床知识，通读病历通读病历（疾病分类和手术操作分类是疾病分类和手术操作分类是DRGsDRGs分组的主分组的主要依据要依据 ）主要诊疗项目填写主要诊疗项目填写诊断：诊断： 1 1、主要诊断、主要诊断2 2、其它诊断、其它诊断3 3、医院感染、医院感染4 4、病理诊断、病理诊断
16、手术、操作：手术、操作：1 1、主要手术、操作、主要手术、操作2 2、其它手术、操作、其它手术、操作其他诊疗项目填写其他诊疗项目填写出院情况出院情况：治愈、好转、未愈、死亡、其：治愈、好转、未愈、死亡、其它它北京病案首页附页使用北京病案首页附页使用离院方式离院方式：转院、：转院、非医嘱离院、转社区卫生服务机构、回常非医嘱离院、转社区卫生服务机构、回常驻地、死亡驻地、死亡手术、操作方面：手术、操作方面： 手术、操作日期手术、操作日期 手术、操作医师手术、操作医师 麻醉方式麻醉方式 切口愈合等级；切口愈合等级； 麻醉医师麻醉医师出院诊断的概念出院诊断的概念nn出院诊断出院诊断：患者出院时，临床医师
17、根据对：患者出院时，临床医师根据对病人所做的各项检查、治疗、转归以及门病人所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、入院诊断、手术前后诊断、病急诊诊断、入院诊断、手术前后诊断、病理诊断、院内感染诊断等综合分析得出的理诊断、院内感染诊断等综合分析得出的最终诊断。最终诊断。nn填写住院病案首页出院诊断时要分主要诊填写住院病案首页出院诊断时要分主要诊断和其他诊断（并发症、伴随症）。断和其他诊断（并发症、伴随症）。主要诊断选择原则主要诊断选择原则1 1、主要诊断的概念、主要诊断的概念主要诊断定义：经研究确定的导致患者本主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。次住院就
18、医主要原因的疾病（或健康状况）。 如如: :急性心肌梗死急性心肌梗死- -急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死患者一次住院只能有一个主要诊断患者一次住院只能有一个主要诊断2 2、主要诊断一般应该是、主要诊断一般应该是 1 1、对患者健康危害最大、对患者健康危害最大 2 2、消耗医疗资源最多、消耗医疗资源最多 3 3、住院时间最长、住院时间最长主要诊断选择原则主要诊断选择原则3 3、该诊断可以包括疾病、该诊断可以包括疾病, ,损伤损伤, ,中毒中毒, ,体体征征, ,症状症状, ,异常发现，或者其它影响健异常发现，或者其它影响健康状态的因素。康状态的因素。举例：举例： 未明确病因诊断时未明确病因诊断
19、时症状中或体征症状中或体征: :发热、头痛、蛋白尿发热、头痛、蛋白尿主要诊断选择原则主要诊断选择原则4 4、一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊、一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。断要与主要手术治疗的疾病相一致。举例：举例：胆囊切除术胆囊切除术- -胆囊结石伴慢性胆囊炎胆囊结石伴慢性胆囊炎房间隔缺损修补术房间隔缺损修补术- -先天性房间隔缺损先天性房间隔缺损主要诊断选择原则主要诊断选择原则5 5、急诊手术术后出现的并发症，应视具体情、急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据原则况根据原则2 2正确选择主要诊断。正确选择主要诊断。举例：举例：急性坏疽性阑尾炎伴
20、穿孔，阑尾切除术急性坏疽性阑尾炎伴穿孔，阑尾切除术后发生急性前壁心肌梗死，进行后发生急性前壁心肌梗死，进行PCIPCI治疗，治疗，出院时应考虑急性前壁心肌梗死做为主要出院时应考虑急性前壁心肌梗死做为主要诊断。诊断。主要诊断选择原则主要诊断选择原则主要诊断选择原则主要诊断选择原则6 6、择期手术后出现的并发症，应作为其它诊、择期手术后出现的并发症，应作为其它诊断填写，而不应做为主要诊断。断填写，而不应做为主要诊断。举例：举例：胆囊结石伴慢性胆囊炎，行腹腔镜下胆胆囊结石伴慢性胆囊炎，行腹腔镜下胆囊切除术后，发生急性前壁心肌梗死，进囊切除术后，发生急性前壁心肌梗死，进行行PCIPCI治疗，出院时应考
21、虑胆囊结石伴慢性治疗，出院时应考虑胆囊结石伴慢性胆囊炎做为主要诊断。胆囊炎做为主要诊断。主要诊断选择原则主要诊断选择原则主要诊断选择原则主要诊断选择原则7 7、根据我国目前国情，择期手术前出现的并、根据我国目前国情，择期手术前出现的并发症，应视具体情况根据原则发症，应视具体情况根据原则2 2正确选择主正确选择主要诊断。要诊断。举例：举例：胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊切除术，术前发生急性前壁心肌梗下胆囊切除术，术前发生急性前壁心肌梗死，进行死，进行PCIPCI治疗，出院时应考虑急性前壁治疗，出院时应考虑急性前壁心肌梗死做为主要诊断。心肌梗死做为主要诊
22、断。主要诊断选择原则主要诊断选择原则主要诊断选择原则主要诊断选择原则8 8、由于发生意外情况（非并发症），即使原、由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执行，仍选择造成患者入院的情况计划未执行，仍选择造成患者入院的情况仍然做为主要诊断。仍然做为主要诊断。举例：举例：胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊切除术，患者家属决定暂不接受手术，出院时仍切除术，患者家属决定暂不接受手术，出院时仍应考虑胆囊结石伴慢性胆囊炎做为主要诊断，另应考虑胆囊结石伴慢性胆囊炎做为主要诊断，另在其它诊断写明因病人家属决定而未进行操作。在其它诊断写明因病人家属决定而未进行操作
23、。（如果医师首页未填，编码员应翻阅病历查找未（如果医师首页未填，编码员应翻阅病历查找未做手术原因，并编码做手术原因，并编码Z53Z53: :未进行操作及原因）未进行操作及原因）主要诊断选择原则主要诊断选择原则主要诊断选择原则主要诊断选择原则9 9、当症状、体征和不确定情况有相关的明确、当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，诊断时，ICD-10ICD-10临床版临床版1818章中的症状、体章中的症状、体征和不确定情况不能用做主要诊断。征和不确定情况不能用做主要诊断。举例：举例：蛋白尿蛋白尿- -慢性膜性肾小球肾炎慢性膜性肾小球肾炎发热发热- -红斑狼疮红斑狼疮主要诊断选择原则主要诊断选择原
24、则主要诊断选择原则主要诊断选择原则1010、除非医师有其它特殊说明，当、除非医师有其它特殊说明，当2 2个或个或2 2个以个以上相互关联的情况（如：疾病在同一个上相互关联的情况（如：疾病在同一个ICD-ICD-10-10-临床版章节或明显与某一个疾病有联系）临床版章节或明显与某一个疾病有联系）都可能符合定义时，每一个都可以做为主要都可能符合定义时，每一个都可以做为主要诊断。（参照诊断。（参照2 2） 举例：举例：先天性二尖瓣裂先天性二尖瓣裂、先天性主动脉瓣脱垂先天性主动脉瓣脱垂同在同在Q23Q23主动脉瓣和二尖瓣先天畸形中。主动脉瓣和二尖瓣先天畸形中。主要诊断选择原则主要诊断选择原则主要诊断选
25、择原则主要诊断选择原则1111、如果出院时诊断仍为、如果出院时诊断仍为“ “可疑可疑” ”的不确定的不确定诊断，则按照确定的诊断编码。（这是基诊断，则按照确定的诊断编码。（这是基于病情的诊断性检查、进一步病情检查或于病情的诊断性检查、进一步病情检查或观察的安排、最初的治疗方法都与建立的观察的安排、最初的治疗方法都与建立的诊断的诊治极为近似。）诊断的诊治极为近似。）举例：举例：急性胆囊炎？急性胆囊炎？按照急性胆囊炎编码（可疑急性胆囊炎入院，按照急性胆囊炎编码（可疑急性胆囊炎入院，并依照急性胆囊炎给予相应的检查、检验和治疗）并依照急性胆囊炎给予相应的检查、检验和治疗）主要诊断选择原则主要诊断选择原
26、则主要诊断选择原则主要诊断选择原则1212、多部位烧伤，以烧伤程度最严重部位的、多部位烧伤，以烧伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。诊断为主要诊断。举例：举例：头部和颈部三度烧伤头部和颈部三度烧伤胸壁二度烧伤胸壁二度烧伤上肢一度烧伤上肢一度烧伤主要诊断选择原则主要诊断选择原则主要诊断选择原则主要诊断选择原则1313、多部位损伤，以最严重损伤的诊断为主、多部位损伤，以最严重损伤的诊断为主要诊断。要诊断。举例：举例：主要诊断：脾破裂主要诊断：脾破裂其它诊断：小肠破裂其它诊断：小肠破裂 骨盆骨折骨盆骨折主要诊断选择原则主要诊断选择原则主要诊断选择原则主要诊断选择原则1414、中毒，以中毒诊断为主要诊断
27、，临床表、中毒，以中毒诊断为主要诊断，临床表现为其它诊断。如果有药物滥用或药物依现为其它诊断。如果有药物滥用或药物依赖的诊断，应写入其它诊断。赖的诊断，应写入其它诊断。举例：举例：可卡因过量引起的昏迷可卡因过量引起的昏迷 主要诊断：可卡因中毒（主要诊断：可卡因中毒（T40.501T40.501）其它诊断：昏迷（其它诊断：昏迷（R40.201R40.201） 可卡因依赖综合征（可卡因依赖综合征（F14.201)F14.201)主要诊断选择原则主要诊断选择原则主要诊断选择原则主要诊断选择原则1515、产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随、产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。疾病。举例
28、举例1 1：临床诊断：宫内孕临床诊断：宫内孕G1P1G1P1手术产手术产LOA(LOA(枕左前位枕左前位) ) （剖宫产）（剖宫产） 前置胎盘前置胎盘 失血性休克失血性休克 DICDIC主要诊断：前置胎盘伴出血主要诊断：前置胎盘伴出血其它诊断：宫内孕其它诊断：宫内孕G1P1G1P1手术产手术产LOALOA（剖宫产）（剖宫产） 失血性休克失血性休克 播散性血管内凝血播散性血管内凝血主要诊断选择原则主要诊断选择原则主要诊断选择原则主要诊断选择原则1515、产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随、产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。疾病。举例举例2 2：临床诊断：宫内妊娠临床诊断：宫内妊
29、娠3737周周G1P1G1P1 手术产位手术产位LSA(LSA(骶左前骶左前) ) 臀位臀位主要诊断：臀位主要诊断：臀位其它诊断：宫内妊娠其它诊断：宫内妊娠3737周周G1P1G1P1 手术产手术产LSALSA主要诊断选择原则主要诊断选择原则主要诊断选择原则主要诊断选择原则1616、肿瘤：、肿瘤：当治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤即为主要诊当治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤即为主要诊断。断。当对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，恶性肿瘤放疗当对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，恶性肿瘤放疗或化疗即为主要诊断。或化疗即为主要诊断。当对恶性肿瘤进行外科手术切除（包括原发部位当对恶性肿瘤进行外科手术切除（包括原发部位或
30、继发部位），并做术前、后放疗或化疗时，以或继发部位），并做术前、后放疗或化疗时，以恶性肿瘤为主要诊断。恶性肿瘤为主要诊断。主要诊断选择原则主要诊断选择原则主要诊断选择原则主要诊断选择原则1616、肿瘤：、肿瘤：即使患者做了放疗或化疗，但是住院的目的是为了即使患者做了放疗或化疗，但是住院的目的是为了确定肿瘤范围、恶性程度、或是为了进行某些操作确定肿瘤范围、恶性程度、或是为了进行某些操作（如：穿刺活检等），主要诊断仍选择原发（或继（如：穿刺活检等），主要诊断仍选择原发（或继发）部位的恶性肿瘤。发）部位的恶性肿瘤。当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时，即使原发肿当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时，即使原发
31、肿瘤依然存在，仍以继发部位的恶性肿瘤为主要诊断。瘤依然存在，仍以继发部位的恶性肿瘤为主要诊断。当只是针对恶性肿瘤或当只是针对恶性肿瘤或/ /和为治疗恶性肿瘤所造成并和为治疗恶性肿瘤所造成并发症的进行治疗时，该并发症即为主要诊断，恶性发症的进行治疗时，该并发症即为主要诊断，恶性肿瘤做为其他诊断首选。肿瘤做为其他诊断首选。其它诊断的概念其它诊断的概念其它诊断的概念其它诊断的概念 其它诊断定义：住院时并存的、后来发生其它诊断定义：住院时并存的、后来发生的、或是影响所接受的治疗和的、或是影响所接受的治疗和/ /或住院时间或住院时间的情况。的情况。其它诊断是指除主要诊断及医院感染名其它诊断是指除主要诊断
32、及医院感染名称以外的诊断，包括并发症和伴随症。称以外的诊断，包括并发症和伴随症。并发症：指与主要疾病存在因果关系，主并发症：指与主要疾病存在因果关系，主要疾病直接引起的病症。要疾病直接引起的病症。伴随症：指与主要疾病和并发症非直接相伴随症：指与主要疾病和并发症非直接相关的另外一种疾病。但对本次医疗过程有关的另外一种疾病。但对本次医疗过程有一定影响。一定影响。 其它诊断填写原则其它诊断填写原则其它诊断填写原则其它诊断填写原则 填写其它诊断时，应先填写并发症，再填填写其它诊断时，应先填写并发症，再填写伴随症。写伴随症。在填写并发症及伴随症时，应按照疾病的在填写并发症及伴随症时，应按照疾病的严重程度
33、由重至轻的顺序填写。严重程度由重至轻的顺序填写。患者既往发生的病症及治疗情况，对本次患者既往发生的病症及治疗情况，对本次入院主要疾病和并发症的诊断、治疗及预入院主要疾病和并发症的诊断、治疗及预后有影响的（后有影响的（临床评估；治疗处理；诊断临床评估；治疗处理；诊断性操作；增加护理量和性操作；增加护理量和/ /或监测或监测），应视为），应视为伴随症填写在病案首页其它诊断栏目内。伴随症填写在病案首页其它诊断栏目内。 其它诊断填写原则其它诊断填写原则其它诊断填写原则其它诊断填写原则举例：未进行特殊治疗的慢性病（如：慢性阻塞举例：未进行特殊治疗的慢性病（如：慢性阻塞性肺病），虽然未做特殊治疗，但其需要
34、评估和性肺病），虽然未做特殊治疗，但其需要评估和监测。监测。判断方法：病情严重度判断方法：病情严重度 是否使用或考虑使用不同的检查方法是否使用或考虑使用不同的检查方法 增加了护理量增加了护理量 对其进行了诊断或治疗对其进行了诊断或治疗 要密切观察要密切观察 导致护理计划变更导致护理计划变更主要手术及操作的概念主要手术及操作的概念主要手术及操作的概念主要手术及操作的概念 一般是指患者本次住院期间，针对临床一般是指患者本次住院期间，针对临床医师为患者作出主要诊断的病症，所施行医师为患者作出主要诊断的病症，所施行的手术或操作。的手术或操作。 诊断性与治疗性操作诊断性与治疗性操作诊断性与治疗性操作诊断
35、性与治疗性操作在在ICD-9ICD-9临床版中，按照操作的目的，将临床版中，按照操作的目的，将操作分为诊断性操作和治疗性操作。操作分为诊断性操作和治疗性操作。1 1、诊断性操作：以为明确疾病诊断为目的检、诊断性操作：以为明确疾病诊断为目的检查操作。查操作。2 2、治疗性操作：以治疗疾病为目的的非手术、治疗性操作：以治疗疾病为目的的非手术性操作。性操作。主要手术及操作选择原则主要手术及操作选择原则主要手术及操作选择原则主要手术及操作选择原则 1 1、主要手术和操作的选择一般要与主要诊、主要手术和操作的选择一般要与主要诊断相对应，即选择的主要手术或操作是针断相对应，即选择的主要手术或操作是针对主要
36、诊断的病症而施行的。对主要诊断的病症而施行的。2. 2. 一般是风险最大、难度最高、花费最多一般是风险最大、难度最高、花费最多的手术和操作。的手术和操作。手术及操作的填写要求手术及操作的填写要求手术及操作的填写要求手术及操作的填写要求 1 1填写手术和操作时，优先填写主要手术填写手术和操作时，优先填写主要手术（操作）。（操作）。 2.2.住院期间多次手术及操作的选择原则：住院期间多次手术及操作的选择原则：在遵循主要手术及操作选择原则的前提在遵循主要手术及操作选择原则的前提下，手术及操作填写顺序为：首先选择与下，手术及操作填写顺序为：首先选择与主要诊断相对应的主要手术或操作，其他主要诊断相对应的
37、主要手术或操作，其他手术及操作按照手术优先的原则，依日期手术及操作按照手术优先的原则，依日期顺序逐一填写。顺序逐一填写。 手术及操作的填写要求手术及操作的填写要求手术及操作的填写要求手术及操作的填写要求 3.3.对于仅有操作的选择原则：对于仅有操作的选择原则：nn患者在住院期间进行多个操作，填写的顺序是：患者在住院期间进行多个操作，填写的顺序是：治疗性操作优先，首先填写与主要诊断相对应的治疗性操作优先，首先填写与主要诊断相对应的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作）；治疗性操作（特别是有创的治疗性操作）；pp依日期顺序逐一填写其它的治疗性操作。依日期顺序逐一填写其它的治疗性操作。pp依日期顺序逐
38、一填写诊断性操作。依日期顺序逐一填写诊断性操作。如果仅有诊断性操作，尽量选择重要的诊断性操如果仅有诊断性操作，尽量选择重要的诊断性操作（特别是有创的诊断性操）作优先填写；作（特别是有创的诊断性操）作优先填写；依日期顺序逐一填写其它诊断性操作。依日期顺序逐一填写其它诊断性操作。 手术及操作的填写要求手术及操作的填写要求手术及操作的填写要求手术及操作的填写要求 诊断依据诊断依据诊断依据诊断依据1.1.病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规手术操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规定的要求，体现卫生部临床路径的要求。定的
39、要求，体现卫生部临床路径的要求。2.2.病案首页中的诊断必须有诊断依据，在病程、病案首页中的诊断必须有诊断依据，在病程、检查化验报告中获得支持。检查化验报告中获得支持。3.3.病程记录或检查化验报告所获得的诊断应当在病程记录或检查化验报告所获得的诊断应当在病案首页中体现，避免漏诊。病案首页中体现，避免漏诊。4.4.对出现各种手术与操作并发症、使用药物、器对出现各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应必须逐一单独列出，无遗漏。材所致不良反应必须逐一单独列出，无遗漏。诊断依据诊断依据诊断依据诊断依据病案首页中的诊断在病历中必须有相关的病案首页中的诊断在病历中必须有相关的诊断依据：病史（现在史、既往史、家族诊断依据：病史（现在史、既往史、家族史、个人史），病程记录，检查报告，化史、个人史），病程记录，检查报告，化验报告等。验报告等。编码员应科学、客观、真实地完成首页诊编码员应科学、客观、真实地完成首页诊断信息的编码工作。断信息的编码工作。
