《焦虑抑郁情绪的快速诊断与治疗》由会员分享，可在线阅读，更多相关《焦虑抑郁情绪的快速诊断与治疗（43页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、目目 录l综合科医生面合科医生面临的情的情绪障碍障碍l抑郁焦抑郁焦虑障碍的障碍的临床表床表现l情情绪障碍的治障碍的治疗原原则l抗抑郁治抗抑郁治疗的注意事的注意事项综合科医生面合科医生面临的情的情绪障碍障碍综合科医生合科医生临床常床常见的的5 5类情情绪问题l心身疾病：处理此类疾病的情绪障碍可以改善躯体疾病的预后，在诊疗过程中注意发现躯体疾病的心身疾病属性l情绪性疾病行为：如躯体化障碍、功能性障碍、某些神经症、主要以躯体症状就诊的焦虑抑郁障碍l情绪问题和其他疾病共病：此时医生需要掌握好疾病的识别和药物相互作用,如心脏病、糖尿病伴发的情绪障碍l情绪障碍直接由其他基础疾病及治疗引起：如甲亢、COPD
2、和其他继发性情绪障碍l急性病理心理状态：如自杀企图等焦虑抑郁障碍临床表现抑郁症与抑郁障碍抑郁症与抑郁障碍l抑郁症：重性抑郁障碍（MDD)心境恶劣障碍（Dysthymia)l抑郁障碍：MDDDysthymia其他(未标明的抑郁障碍)（经前期抑郁、达不到症状标准的轻抑、达不到时间标准的短暂性抑郁、难以判断原发或继发躯体疾病的抑郁、伴有抑郁的适应性障碍等）抑郁症的核心症状抑郁症的核心症状抑郁症的核心症状抑郁症的核心症状缺乏缺乏动力力情情绪低落低落兴趣缺乏趣缺乏易疲乏易疲乏持持续2 2周以上周以上患者情况患者情况抑郁症抑郁症抑郁症抑郁症识别识别的因素的因素的因素的因素l可能为抑郁症的信号：反复出现的疲
3、劳感严重的躯体疾病(神经系统、代谢内分泌系统、心血管疾病、肿瘤)查无实据的多种躯体症状早先曾患过抑郁症服用某些药物(抗精神病药、抗癫痫药、抗结核病药、降压药、糖皮质激素、抗帕金森病药等)(Tylee et al 1993; Tylee et al 1995; Burack & Carpenter 1983)患者患者类型型抑郁症抑郁症抑郁症抑郁症识别识别的因素的因素的因素的因素l女性患病率高，情感流露明显；l少年不易被觉察，易忽视；l青年易被误会，不愿承认；l老年躯体症状多，易误诊；l学生易误诊为能力低下；l离婚者缺乏社会支持，易罹患；(Marks et al. 1979)抑郁症的抑郁症的抑郁症
4、的抑郁症的诊诊断断断断标标准准准准(CCMD-3)(CCMD-3)(CCMD-3)(CCMD-3)l丧失兴趣、无愉快感l精力减退或疲乏感l精神运动性迟滞或激越l自我评价过低，自责，内疚l联想困难，或自觉思考能力下降l反复出现想死的念头，或自杀、自伤l睡眠障碍，如失眠、早醒或睡眠过多l食欲降低，或体重明显减轻l性欲减退症状：症状：以情以情绪低落低落为主，并至少有下述症状中的主，并至少有下述症状中的44项 抑郁症的抑郁症的抑郁症的抑郁症的诊诊断断断断标标准准准准(CCMD-3)(CCMD-3)(CCMD-3)(CCMD-3)严重度：重度：社会功能受损给本人造成痛苦或不良后果病程：病程：至少持续2周
5、抑郁症的抑郁症的检查与与询问1.1.你有早醒你有早醒吗？许多病人因多病人因为失眠来就失眠来就诊，注意，注意询问病病人失眠的主要表人失眠的主要表现是入睡困是入睡困难、眠浅多梦、眠浅多梦、易惊醒，易惊醒，还是早醒（凌晨是早醒（凌晨2 23 3点便醒来，再点便醒来，再入睡困入睡困难）。早醒往往是抑郁症病人的特征）。早醒往往是抑郁症病人的特征性症状之一。性症状之一。抑郁症的抑郁症的检查与与询问2.你你这段段时间的情的情绪（精神状（精神状态）如何？）如何？ 虽然病人来就然病人来就诊时大多是以躯体不适或各种生理症状大多是以躯体不适或各种生理症状为主主诉，但，但临床医床医师在了解了有关躯体症状等病史后，在了
6、解了有关躯体症状等病史后，应注意注意询问一下病人的情一下病人的情绪或精神状或精神状态。因。因为病人很少会将病人很少会将自己的躯体症状与心理自己的躯体症状与心理问题联系在一起；同系在一起；同时，病人也不，病人也不习惯于在就于在就诊时主主动叙述自己的心理苦叙述自己的心理苦恼。不。不过，如果医，如果医生主生主动询问的的话，相当多的抑郁症病人会叙述自己的内心，相当多的抑郁症病人会叙述自己的内心感受和想法，甚至会在就感受和想法，甚至会在就诊时表表现出悲泣、痛苦和流泪。出悲泣、痛苦和流泪。抑郁症的抑郁症的检查与与询问3.3.你感你感觉自己跟以前相比有什么两自己跟以前相比有什么两样？许多抑郁症病人在就多抑郁
7、症病人在就诊时会叙述自己目前的状会叙述自己目前的状态好像好像一部一部“生了生了锈的慢和吃力，跟以前的自己大不一的慢和吃力，跟以前的自己大不一样，好，好像像变了一个人了一个人对许多事情多事情丧失失兴趣，工作被趣，工作被动、思、思维、反反应迟缓（脑筋筋动不出）、精力、能力缺乏、不出）、精力、能力缺乏、丧失信心。失信心。抑郁症的抑郁症的检查与与询问4.你有你有过不想活的念不想活的念头吗？ 对于有情于有情绪低落或悲低落或悲伤的病人，注意要的病人，注意要询问是否有是否有过轻生或消极念生或消极念头，这对于抑郁症的于抑郁症的诊断和治断和治疗非常重要。非常重要。有些医生担心主有些医生担心主动询问病人有无消极、
8、自病人有无消极、自杀想法会想法会伤害害病人的自尊心或会提醒病人去自病人的自尊心或会提醒病人去自杀。其。其实不然，医生的不然，医生的主主动询问往往会使得往往会使得这些病人感到被理解，使得原先在些病人感到被理解，使得原先在就就诊时的的“吞吞吐吐吞吞吐吐”、“难以启以启齿”或或“欲言又止欲言又止”变为“一吐一吐为快快”，病人往往会把，病人往往会把压抑在内心深抑在内心深处的想的想法和情感活法和情感活动暴露出来。暴露出来。临床上相当一部分的病人因床上相当一部分的病人因为其其“理智理智”，思想上已想了，思想上已想了许许多多，但表多多，但表现出来的只出来的只是冰山一角，有是冰山一角，有时包括家人都包括家人都
9、难以以发现病人的内心活病人的内心活动。抑郁症的抑郁症的检查与与询问5.5.注意注意观察察详细询问病史有助于病史有助于临床床诊断，但断，但临床医床医师在在诊疗过程中仔程中仔细观察病人的言察病人的言谈举止和面部表情，以及止和面部表情，以及觉察病察病人内心的情感活人内心的情感活动亦很重要。如病人叙述病史亦很重要。如病人叙述病史时的愁眉的愁眉苦苦脸、叹息、流露出的悲息、流露出的悲观、自、自责和和绝望等，望等，这些非言些非言语性的行性的行为活活动表表现有有时更能真更能真实地反映病人的情感。地反映病人的情感。换句句话说，即使病人口，即使病人口头上否上否认有情有情绪低落或不开心，低落或不开心，但可能是言不由
10、衷或但可能是言不由衷或对医生缺乏足医生缺乏足够信任而不愿表达。信任而不愿表达。因此，因此，临床医床医师的耐心、的耐心、细心心询问和和“察言察言观色色”尤尤为重要，只有重要，只有这样，抑郁症病人才不至于被漏，抑郁症病人才不至于被漏诊或或误诊。5焦焦 虑 症症“全球的焦全球的焦虑症的症的发生率与抑郁症是非常接近的生率与抑郁症是非常接近的”“通常焦通常焦虑症病人会求助于基症病人会求助于基层医生医生”“一般焦一般焦虑症不被症不被细化化基基层医生医生诊断焦断焦虑症症较多多“一般来一般来讲医生不太会判医生不太会判别不同的焦不同的焦虑“接近接近 95%95%抑郁症患者伴有焦抑郁症患者伴有焦虑症状症状“相相对
11、来来讲，他，他们对一些有双重作用的一些有双重作用的药物更有物更有兴趣趣焦焦虑症核心症状症核心症状焦焦虑情情绪体体验自主神自主神经功能失功能失调症状症状运运动性不安性不安兰斑核斑核 焦焦虑 心神不宁心神不宁 心慌心慌 颤抖抖 出出汗汗焦焦虑核核心心症症状状身体和运身体和运动性焦性焦虑坐立不安，姿坐立不安，姿势僵硬，不自然。僵硬，不自然。手足无措，言手足无措，言语结巴，很巴，很紧张。呼吸困呼吸困难心血管症状：最常心血管症状：最常见一种症状。一种症状。aa、心前区疼痛，或心悸，心慌。、心前区疼痛，或心悸，心慌。bb、高血、高血压cc、与左心衰相似、与左心衰相似dd、心律失常、心律失常躯体共病躯体共病
12、l焦虑程度加重或在许多疾病中发展成焦虑障碍：甲状腺机能亢进糖尿病CAD，心绞痛，心律失常COPD胃肠道疾病CAD=coronaryarterydisease冠状动脉疾病;COPD=chronicobstructivepulmonarydisease慢性阻塞性肺病;焦焦虑障碍的分障碍的分类社交社交焦焦虑惊恐惊恐障碍障碍PTSD广泛广泛焦焦虑强迫症迫症焦焦虑抑郁抑郁“一般被一般被认为的焦的焦虑可可细分分为不同的病症，但它不同的病症，但它们都有都有一些相同的症状一些相同的症状”抑郁症状与焦抑郁症状与焦虑症状症状 Dunner D L. Management of anxiety disorders:
13、 the added challenge of comorbidity, Depression and Anxiety, 2001;13:57-71Zajecka J M, Ross J S.Management of comorbid anxiety and depression. J Clin Psychiatry 1995; 56 (Suppl 2): 1013过度担度担忧神神经系系统症状症状 ( (如如头晕、震、震颤) ) 大汗大汗口干口干坐立不安坐立不安呼吸急促呼吸急促 焦焦虑虑症状症状l睡眠障碍睡眠障碍l食欲改食欲改变l心血管系心血管系统/ /消消化系化系统症状症状l注意力障碍注意
14、力障碍l易激惹易激惹l精力减退精力减退抑郁症状抑郁症状抑郁心境抑郁心境无价无价值感感/ /罪罪恶感感自自杀观念念临床上某些“疑难杂症” 与情绪障碍有关临床常床常见慢性内科病人的主慢性内科病人的主诉综合医院有大量的抑郁焦虑障碍不同疾病的焦不同疾病的焦虑与抑郁症状分布与抑郁症状分布以血液，内分泌，以血液，内分泌，肾病比例最高（病比例最高（44.7）其次其次为神神经内科内科 （37.5）心血管内科心血管内科 （34.5）消化内科消化内科 （30.4）60岁以上老年人占以上老年人占41.4综合医院抑郁合医院抑郁/ /焦焦虑障碍的障碍的诊断状况断状况l仅15.2%被诊断为情绪障碍l大多数被诊断为神经衰弱
15、l消化系统疾病（抑郁）l呼吸系统疾病l心血管系统疾病（焦虑）l内分泌系统疾病l泌尿系统疾病紧张压力演力演变到焦到焦虑和抑郁的和抑郁的过程程正常的正常的害怕和担心害怕和担心正常的悲正常的悲伤隐性症状表性症状表现隐性症状表性症状表现反反应性焦性焦虑反反应性抑郁性抑郁焦焦虑障碍障碍重性抑郁重性抑郁Holland (1997)27诊断断“什么病什么病”l与躯体疾病的关系？（重要）l情绪障碍下什么诊断好？l 抑郁状态（综合征）l 焦虑状态（综合征）情绪障碍的治疗原则短期：“有效”12周症状减轻或1个月内情绪有好转中期:“症状消失” 逐渐得到进一步改善修改治疗长期:“康复” 恢复正常状态预防复发 4- 4
16、- 6周周急性期急性期3 月月6-9 月月维持治持治疗 巩固治巩固治疗抑郁焦抑郁焦虑治治疗的目的目标抑郁抑郁/ /焦焦虑发作的作的类型与治型与治疗 重度抑郁重度抑郁重度抑郁重度抑郁/ / / /焦焦焦焦虑发虑发作作作作 中度抑郁中度抑郁中度抑郁中度抑郁/ / / /焦焦焦焦虑发虑发作作作作 轻轻度抑郁度抑郁度抑郁度抑郁/ / / /焦焦焦焦虑发虑发作作作作 心境心境心境心境恶恶劣劣劣劣/ / / /焦焦焦焦虑虑反反反反应应在在专科治科治疗在在综合医院可合医院可给予有效治予有效治疗抑郁抑郁严重程度的划分重程度的划分l24-HAMD： 35 重度抑郁lSDS（标准分）：准分）： 53 分界值 53
17、62 轻度抑郁 6372 中度抑郁 73 重度抑郁焦焦虑严重程度的划分重程度的划分l14-HAMA： 30 重度焦虑lSAS（标准分）：准分）： 50 分界值 5059 轻度焦虑 6069 中度焦虑 69 重度焦虑治治疗评估估急急 性性 期期诊诊断断断断开始治开始治开始治开始治疗疗每每每每1-21-2周周周周检查检查6 6周后周后周后周后评评价价价价明明明明显显好好好好转转没有好没有好没有好没有好转转6周周评估：明估：明显好好转继续继续治治治治疗疗3 3月月月月完全完全完全完全缓缓解？解？解？解？继续继续治治治治疗疗6-96-9月月月月考考考考虑维虑维持治持治持治持治疗疗增加增加增加增加剂剂量
18、量量量或或或或换药换药或或或或专专家咨家咨家咨家咨询询没有没有没有没有是是是是抗抑郁治抗抑郁治疗注意事注意事项药物相互作用物相互作用CYP450酶和和药物相互作用物相互作用CYP450酶和和药物相互作用物相互作用由由CYP2D6CYP2D6酶代代谢的的药物物l抗心律失常药：恩卡胺、氟卡胺、美西律、普罗帕酮l抗精神病药：氟哌啶醇、奋乃静、利培酮、甲硫达嗪l受体阻滞剂：心得舒、心得安、美多心安、噻吗心安等l鸦片类：可待因、碘基吗啡、美沙芬lSSRI：氟西汀、哌氟西汀、去甲西太罗明l*TCA:去甲丙咪嗪、阿米替林、氯丙咪嗪、丙咪嗪、N-去甲氯丙咪嗪、去甲替林、三甲丙咪嗪l其他抗抑郁剂：文拉法新、环戊
19、烯维、乃发唑酮、曲拉唑酮喜普妙喜普妙喜普妙喜普妙对对CYPCYP酶酶抑制小，避免抑制小，避免抑制小，避免抑制小，避免药药物相互作用物相互作用物相互作用物相互作用发发生生生生2003 Blackwell publishing fundamental and pharmacology 17(2003)517-538喜普妙喜普妙药代代动力学的两大特点力学的两大特点2003 Blackwell publishing fundamental and pharmacology 17(2003)517-5381.对对CYPCYPCYPCYP酶酶2D62D62D62D6同功同功同功同功酶酶抑制作用弱抑制作用弱
20、抑制作用弱抑制作用弱2.2.2.2.多多多多酶酶代代代代谢谢，不易阻断其生物，不易阻断其生物，不易阻断其生物，不易阻断其生物转转化化化化小小结 情情情情绪绪障碍存在于障碍存在于障碍存在于障碍存在于综综合医院合医院合医院合医院各科各科各科各科 新医学模式是通科医生新医学模式是通科医生新医学模式是通科医生新医学模式是通科医生临临床床床床实实践的思践的思践的思践的思维维方式方式方式方式 综综合医院医合医院医合医院医合医院医师师能能能能够够提供提供提供提供有效的治有效的治有效的治有效的治疗疗 合并使用抗抑郁合并使用抗抑郁合并使用抗抑郁合并使用抗抑郁剂时剂时注意注意注意注意药药物相互作用物相互作用物相互作用物相互作用免除心理痛苦或免除心理痛苦或许比解除生理痛苦更重要比解除生理痛苦更重要 以人以人为本，用本，用“心心”帮助帮助
