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1、冠状动脉搭桥的术后护理冠状动脉搭桥的术后护理 上海中医药大学-周缘渊Contents1234概述概述临床表现临床表现术后护理术后护理健康教育健康教育5辅助检查辅助检查解剖特点解剖特点l心肌的血液供应来自心肌的血液供应来自于于主动脉主动脉根部的左右根部的左右冠状动脉冠状动脉，经小，经小动脉动脉、毛细血管毛细血管、小、小静脉静脉最最后经冠状静脉窦或心后经冠状静脉窦或心前静脉进入前静脉进入右心房右心房，冠状动脉在心外膜中冠状动脉在心外膜中的分支常常垂直穿过的分支常常垂直穿过心肌层在心内膜中分心肌层在心内膜中分支。这种结构特点使支。这种结构特点使这些血管在心肌收缩这些血管在心肌收缩时易受到挤压致血流时
2、易受到挤压致血流量减少，甚至中断血量减少，甚至中断血流。流。 概述概述1、解剖特点解剖特点灌注灌注压高，血流速度快高，血流速度快2、血流特点血流特点血流量丰富血流量丰富随心肌收随心肌收缩呈呈时相性相性变化化发病机制发病机制v正常的冠状动脉无任何动脉粥样硬化病理改变，正常的冠状动脉无任何动脉粥样硬化病理改变，且具有一充分开放的腔运送心肌所需的血液。且具有一充分开放的腔运送心肌所需的血液。正常正常硬化狭窄硬化狭窄发病机制发病机制最基本的病因是冠状最基本的病因是冠状动脉粥样硬化动脉粥样硬化，导，导致管腔堵塞。致管腔堵塞。定义定义v由各种原因造成的由各种原因造成的冠冠状动脉管腔狭窄状动脉管腔狭窄，甚至
3、，甚至完全闭塞，使冠状动脉完全闭塞，使冠状动脉血流血流不同程度的减少，不同程度的减少，心肌血氧心肌血氧供应与需求失供应与需求失去平衡而导致的心脏病，去平衡而导致的心脏病，简称简称冠心病冠心病。临床类型与表现临床类型与表现v临床类型：无症状性冠心病，心绞痛，心肌梗临床类型：无症状性冠心病，心绞痛，心肌梗塞，缺血性心肌病，猝死。其中心绞痛和心肌塞，缺血性心肌病，猝死。其中心绞痛和心肌梗塞临床最常见。梗塞临床最常见。v心绞痛心绞痛临床表现：临床表现：胸骨体上段或中段之后胸骨体上段或中段之后突然发生压榨性、突然发生压榨性、闷胀性或窒息性疼痛，亦可波及闷胀性或窒息性疼痛，亦可波及心前区心前区大部分，大部
4、分，可放射至左肩和左上肢内侧。疼痛多发生在体可放射至左肩和左上肢内侧。疼痛多发生在体力劳累、情绪激动、受寒、饱食、吸烟时，一力劳累、情绪激动、受寒、饱食、吸烟时，一般持续般持续15分钟，很少超过分钟，很少超过15分钟，休息或含分钟，休息或含用用硝酸甘油硝酸甘油片上述不适片上述不适迅速缓解迅速缓解。临床类型与表现临床类型与表现v心肌梗塞心肌梗塞临床表现：临床表现：疼疼痛痛部部位位、性性质质与与心心绞绞痛痛相相同同，但但疼疼痛痛程程度度重重，范范围围广广，持持续续时时间间长长，休休息息或或服服用用硝硝酸酸甘甘油油不不缓缓解解，病病人人常常烦烦躁躁不不安安，大大汗汗淋淋漓漓，恐恐惧惧，濒濒死死感感。
5、发发热热、心心动动过过速速、白白细细胞胞及及中中性性增增高高，血血沉沉快快。恶恶心心、呕呕吐吐、上上腹腹胀胀痛痛，心心律律失失常常、低低血血压压、休休克、心力衰竭。克、心力衰竭。辅助辅助检查 静息心电图、静息心电图、v 心电图心电图 发作时心电图、发作时心电图、 24 24小时动态心电图监测小时动态心电图监测v 放射性核素检查放射性核素检查v 冠状动脉造影冠状动脉造影v超声心动图超声心动图v冠状动脉冠状动脉CTv血液学检查血液学检查辅助辅助检查v冠心病诊断金标准冠心病诊断金标准冠状动脉造影冠状动脉造影阻塞面积 ： 0%30 %65 %90 %治疗治疗v如何治疗冠心病？如何治疗冠心病？一、一、药
6、物治疗药物治疗（硝酸酯类药物、抗血栓药物、纤溶（硝酸酯类药物、抗血栓药物、纤溶药物、药物、-阻滞剂、钙通道阻滞剂、调脂治疗）阻滞剂、钙通道阻滞剂、调脂治疗）二、二、经皮冠状动脉介入治疗经皮冠状动脉介入治疗（PCI）三、三、冠状动脉旁路移植术冠状动脉旁路移植术（简称冠脉搭桥术，（简称冠脉搭桥术，CABG）冠状动脉旁路移植术冠状动脉旁路移植术v定义定义：在冠状动脉狭窄的近端和远端之间建立一：在冠状动脉狭窄的近端和远端之间建立一条通道，使血液绕过狭窄部位而达远端。条通道，使血液绕过狭窄部位而达远端。v用于用于修复或替修复或替换梗阻的冠状梗阻的冠状动脉，以脉，以改善心改善心脏心肌血供心肌血供的手的手术
7、。v手手术方法方法：用移植的血管（常用移植的血管（常为大大隐静脉及静脉及乳内乳内动脉）在主脉）在主动脉及梗阻的冠状脉及梗阻的冠状动脉脉远端端建立一条血管通路。建立一条血管通路。冠状动脉旁路移植术冠状动脉旁路移植术冠状动脉旁路移植术冠状动脉旁路移植术1.桡动脉桡动脉回旋支回旋支2.乳内动脉乳内动脉前降支前降支冠状动脉旁路移植术冠状动脉旁路移植术冠状动脉旁路移植术：大隐静冠状动脉旁路移植术：大隐静脉脉右冠右冠案例案例l患者李杰林，床号患者李杰林，床号3床，男性，床，男性，52岁。既往史：无。过敏史：岁。既往史：无。过敏史：无。当前诊断：无。当前诊断：CABG+MVR术后术后。主诉：突发胸闷胸痛。主
8、诉：突发胸闷胸痛1周。周。患者因一周来胸闷胸痛不适间断发作，每次发作后自服硝酸患者因一周来胸闷胸痛不适间断发作，每次发作后自服硝酸甘油后缓解，于甘油后缓解，于2015年年8月月5日日12:06遂至我院就诊，拟诊遂至我院就诊，拟诊“冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病”收治入院，现为求进一步治疗收治入院，现为求进一步治疗于于2015年年8月月12日日19:45收治我科。收治我科。l入科后完善各项检查给予入科后完善各项检查给予强心、利尿、扩冠、升压、抗感染强心、利尿、扩冠、升压、抗感染治疗治疗，胸部，胸部X线示：两肺纹理增多。心电图示：线示：两肺纹理增多。心电图示：1、窦性心动、窦性心
9、动过速过速2、S-T段异常段异常3、T波改变波改变4、下壁、下壁、V4-V6异常异常Q波，波，WBC：11109/L，中性粒细胞百分比，中性粒细胞百分比80.3%，血红蛋白：，血红蛋白：106g/L，B型钠尿肽前体测定：型钠尿肽前体测定：571.4ng/L。案例案例v于于2015年年8月月12日日9:35在气静全麻体外循环下行在气静全麻体外循环下行CABG+MVR术术，于，于19：45安返心外安返心外ICUv8月月14日病情，患者今术后第二天，镇静中，双侧瞳孔等日病情，患者今术后第二天，镇静中，双侧瞳孔等大等圆，直径大等圆，直径0.3cm，对光反射存在。心电监护示起搏心，对光反射存在。心电监护
10、示起搏心律与自主心律交替出现，胸壁备起搏导管两律与自主心律交替出现，胸壁备起搏导管两2根接临时起根接临时起搏器成工作状态，频率搏器成工作状态，频率80次次/分，分，T:37.8,P:93次次/分，分，R30次次/分，分，BP：137/70mmHg,氧饱和度氧饱和度99%v口插管距门齿口插管距门齿24cm接呼吸机辅助通气，接呼吸机辅助通气，SIMV模式模式（VT:500mlf:12次次/分分FiO2:40%)右颈深静脉导管外右颈深静脉导管外露为露为11cm，接补液畅。，接补液畅。心包纵隔引流管接心包纵隔引流管接Y型管接负压型管接负压吸畅，外露吸畅，外露21cm及及23cm,呈血性液。呈血性液。左
11、手桡动脉穿刺左手桡动脉穿刺维持血压有创监测中。维持血压有创监测中。留置尿管，色黄质清。留置尿管，色黄质清。案例案例v实验室检查实验室检查v血常规：血常规：WBC：12.62109/Lv中性粒细胞百分比中性粒细胞百分比80.3%v血红蛋白：血红蛋白：93g/LvB型钠尿肽前体测定：型钠尿肽前体测定：2167ng/Lv快速快速C反应蛋白：反应蛋白：138.93mg/Lv血气：血气：Ca1.02mmol/L、CL110mmol/L案例案例v治治疗：静脉用：静脉用药：强心、升心、升压：多巴胺、：多巴胺、盐酸酸肾上腺素上腺素扩冠冠：硝酸甘油：硝酸甘油镇定定：盐酸右美托咪定、酸右美托咪定、罗库溴溴铵提高心
12、率提高心率：多巴酚丁胺：多巴酚丁胺抗感染抗感染：头孢替安替安v雾化吸入：化吸入：兰苏60mg+苏顺0.5mg（化痰）（化痰）v24H：入量：（静脉：入量：（静脉补液：液：2150ml）出量：（尿：出量：（尿：1850ml、纵隔胸引：隔胸引：140ml）护理问题护理问题v一、一、低低效型呼吸效型呼吸行行态：与：与气管插管气管插管切口疼痛切口疼痛呼吸道分泌物增加呼吸道分泌物增加有关有关v二、二、组织灌注不足组织灌注不足：与术中采取体外循环有关：与术中采取体外循环有关v三、三、内环境紊乱内环境紊乱：与血钾控制不良有关：与血钾控制不良有关v四、四、体温过高体温过高：与术后吸收热有关：与术后吸收热有关v
13、潜在并发症潜在并发症：、出血、出血、感染、感染、低心排综合、低心排综合症症、心律失常、心律失常护理措施护理措施v一一、低效型呼吸、低效型呼吸行行态1.注意注意观察病人察病人呼吸呼吸频率、率、节律、深度、咳嗽、排痰、肺部律、深度、咳嗽、排痰、肺部体征体征，监测，监测血气，注意血气，注意SpO2的的变化化。2.保持病室空气清新，温湿度适宜。保保持病室空气清新，温湿度适宜。保证足足够的的液体液体摄入入量，量，预防脱水致痰液黏稠。防脱水致痰液黏稠。3.每每24小小时协助病人助病人翻身、拍背、咳痰翻身、拍背、咳痰1次，必要次，必要时给予给予膨肺膨肺吸痰吸痰。4.雾化吸入化吸入每每24小小时1次，每次次，
14、每次30分分钟。5.口腔口腔护理理每天两次。每天两次。6.使用呼吸机使用呼吸机时，注意做好呼吸道湿化，及，注意做好呼吸道湿化，及时清除呼吸道分清除呼吸道分泌物及呕吐物。泌物及呕吐物。7.遵遵医医嘱予抗生素和沐舒坦嘱予抗生素和沐舒坦抗炎祛痰抗炎祛痰治治疗。护理措施护理措施v二、组织灌注不足二、组织灌注不足：与术中采取体外循环有关：与术中采取体外循环有关v1、术后密切观察生命体征、术后密切观察生命体征、24h出入液量及尿量出入液量及尿量变化，并记录变化，并记录v2、观察察患者的患者的循环情况循环情况，注意，注意皮肤的皮肤的颜色、温度、色、温度、湿度、湿度、动脉搏脉搏动，及唇、甲床、毛，及唇、甲床、
15、毛细血管和静脉血管和静脉充盈情况充盈情况，必要时遵医嘱给予，必要时遵医嘱给予血浆及红细胞悬液血浆及红细胞悬液。护理措施护理措施v三、内环境紊乱三、内环境紊乱：与血钾控制不良有关：与血钾控制不良有关v1、遵医嘱、遵医嘱快速静脉输液快速静脉输液，补充足够的水、电解质，补充足够的水、电解质，补钾时注意注意输注速度注速度，成人，成人补钾每小每小时不宜大于不宜大于20mmol，补钾速度均匀，注意尿量，速度均匀，注意尿量，高高浓度度补钾时应由中心静脉由中心静脉输入入。v2、督促医生定时抽血、督促医生定时抽血监测电解质监测电解质护理措施护理措施v四、体温过高四、体温过高：与术后吸收热有关：与术后吸收热有关v
16、1、严密监测病情变化，观察神志、严密监测病情变化，观察神志、瞳孔瞳孔、体温、体温、末梢温度末梢温度，实验室检查检验指标，注意有无，实验室检查检验指标，注意有无感染感染。v2、遵医嘱使用、遵医嘱使用冰毯物理降温冰毯物理降温或药物降温，并定时或药物降温，并定时30min后复测体温。后复测体温。护理措施护理措施有感染的危有感染的危险与手与手术切口、有切口、有创穿刺有关穿刺有关v1.每天每天换药、更、更换深静脉穿刺深静脉穿刺贴膜，注意膜，注意无菌无菌操作操作v2.每日更每日更换引流袋，保持引流袋，保持导尿管通尿管通畅，防折叠扭曲或尿液，防折叠扭曲或尿液回流回流v3.会阴擦洗会阴擦洗BID，长时间导尿尿
17、应每周更每周更换导尿管尿管v4.限制探限制探视，探，探视者者应更更换隔离衣，戴口罩帽子、穿鞋套隔离衣，戴口罩帽子、穿鞋套v5.Q4H监测体温体温变化，定期化，定期查血血气气v6.积极极抗感染抗感染，遵医嘱，遵医嘱应用用药物物预防和控制感染症状防和控制感染症状护理措施护理措施有出血的危有出血的危险与与术中止血不中止血不彻底有关底有关v1.密切密切监测生命体征生命体征变化化，测，测ACT、PT，抗凝抗凝时需避免外需避免外伤，观察皮肤有无出血点、淤斑及牙眼、鼻腔、察皮肤有无出血点、淤斑及牙眼、鼻腔、尿尿有无出有无出血血v2.每每15-30min定时定时挤压引流管挤压引流管，观察引流液的察引流液的颜色
18、、性色、性质、量，量，如引流液每小如引流液每小时200ml、短、短时期内有大量血性液体期内有大量血性液体引流出或引流液中有血液或凝血引流出或引流液中有血液或凝血块，都提示可能有，都提示可能有外科性外科性出血出血，应及及时通知医生通知医生处理理v3.适当使用适当使用镇静静镇痛痛药，防止，防止过度躁度躁动v4.取取动脉血脉血标本本时，局部，局部压迫止血迫止血时间延延长至至810min。护理措施护理措施有有低心排低心排综合征合征的危险的危险u1、早期死亡的主要原因早期死亡的主要原因，严密观察心率，血压的严密观察心率，血压的变化以及各项血流动力学监测指标。变化以及各项血流动力学监测指标。应适当适当补充
19、充血容量血容量，给予正性肌力予正性肌力药物物微微泵注射，根据血注射，根据血压调节药物用量物用量。u2、对于于严重低心排者，可尽早采用主重低心排者，可尽早采用主动脉内球囊脉内球囊反搏反搏术(IABP)。护理措施护理措施有有心律失常心律失常的危险的危险1、密切监测、密切监测心电心电，观察，观察心率、心电图心率、心电图的变的变化，当心电监护出现异常时，及时报告医生化，当心电监护出现异常时，及时报告医生2、保持患者安静保持患者安静，必要时，必要时术后床旁后床旁备除除颤仪及抗及抗心律失常心律失常药物物。术后观察要点术后观察要点v1）观察）观察心率心率的变化。最好控制在的变化。最好控制在6080次分。次分
20、。v2）保持）保持血压血压的稳定，血压最后控制在的稳定，血压最后控制在100-14060-90mmHg，合并高血压患者应控制在，合并高血压患者应控制在120-14080-90mmHg为宜。为宜。术后血压高的患者应持续静脉泵入术后血压高的患者应持续静脉泵入硝酸甘油硝酸甘油（公（公斤体重斤体重*0.3mg50ml）或）或硝普钠硝普钠（公斤体重（公斤体重*0.3mg50ml）。）。v3）监测）监测心电图心电图。观察心律变化及各导联心电图。观察心律变化及各导联心电图ST-T变化变化v4）术后应用）术后应用抗凝及抗血小板药物抗凝及抗血小板药物。注意。注意出血出血情况情况和和血栓血栓形成。形成。术后观察要
21、点术后观察要点v5）术后后应密切密切观察胸腔或心包腔的察胸腔或心包腔的出血出血。准确。准确记录胸腔引流量胸腔引流量，及，及时发现出血并确出血并确诊后及早二次后及早二次开胸止血。开胸止血。v6）充分供氧，保持）充分供氧，保持呼吸道通呼吸道通畅，预防防肺不肺不张的的发生。生。v7）观察察尿量尿量、尿比重、尿糖及患者取血管、尿比重、尿糖及患者取血管肢体情肢体情况况。v8）维持持水水电解解质酸碱平衡酸碱平衡，钾钾4.5-5mmol/L,注意注意观察肝察肝肾功能、血糖、心肌功能、血糖、心肌酶谱冠脉搭桥手术后的监测护理冠脉搭桥手术后的监测护理v心心电图、心率、心律心率、心律v血血压v体温、末梢循体温、末梢
22、循环v抗凝治疗的护理抗凝治疗的护理v观察引流察引流v水、水、电解解质、酸碱平衡、酸碱平衡v呼吸功能呼吸功能v血糖血糖v患肢的患肢的护理理健康教育健康教育v1合理合理饮食，不要偏食，食，不要偏食，不宜不宜过量。量。要控制高胆固醇、要控制高胆固醇、高脂肪食物，多吃素食。同高脂肪食物，多吃素食。同时要控制要控制总热量的量的摄入，限入，限制体重增加。制体重增加。多吃谷物、多吃谷物、水果、蔬菜、家禽、鱼水果、蔬菜、家禽、鱼v少吃猪肉、牛肉、油炸食物、少吃猪肉、牛肉、油炸食物、蛋黄蛋黄(一周三个一周三个) )健康饮食健康教育健康教育v2生活要有生活要有规律律，避，避免免过度度紧张；保持足；保持足够的的睡眠
23、睡眠，培养多种，培养多种情趣；保持情情趣；保持情绪稳定，定，切忌急躁、激切忌急躁、激动或或闷闷不不乐。v3保持适当的体育保持适当的体育锻炼活活动，增，增强体体质。健康教育健康教育v4多喝茶多喝茶:茶多酚中的儿茶素以及茶多本酚在煎煮茶多酚中的儿茶素以及茶多本酚在煎煮过程中不断氧化形成的茶色程中不断氧化形成的茶色素，素，经动物体外物体外实验均提示有均提示有显著的抗凝、促著的抗凝、促进纤溶、抗血栓形成等作用。溶、抗血栓形成等作用。v5不吸烟、酗酒不吸烟、酗酒：烟可使：烟可使动脉壁收脉壁收缩，促，促进动脉粥脉粥样硬化；而酗酒硬化；而酗酒则易情易情绪激激动，血，血压升高。升高。v6积极极防治老年慢性疾病
24、防治老年慢性疾病：如高血：如高血压、高血脂高血脂、糖尿病等，、糖尿病等，这些疾病与冠心些疾病与冠心病关系密切。病关系密切。v7预防冠心病防冠心病应积极极降降压。出院指导1.1.适当活适当活动，科学安排休息，科学安排休息，逐，逐渐增加活增加活动量，避免量，避免剧烈运烈运动及及过度疲度疲劳。保持心情舒。保持心情舒畅。 以下是推荐的以下是推荐的活活动计划划：第一周：每天两次，每次：第一周：每天两次，每次5 5分分钟散步。第二周：每天两次，每次十分散步。第二周：每天两次，每次十分钟散步。第三周：每散步。第三周：每天两次，每次天两次，每次2020分分钟散步。第四周：散步。第四周：应该逐逐渐增加到每天增加
25、到每天散步三十分散步三十分钟。2.2.饮食：低食：低盐、低脂、低脂饮食食，减少，减少胆固醇和脂胆固醇和脂的的摄入入出院指导2.1蛋白蛋白质注意注意优质蛋白蛋白质的的补充，每天保充，每天保证鸡蛋蛋1个，个，瘦肉瘦肉50g，鱼肉肉50g和适量豆制品。和适量豆制品。2.2脂脂类尽量不要尽量不要选用肥肉、用肥肉、动物油、巧克力等食物，物油、巧克力等食物，选用植物油。用植物油。多食多食鱼肉，内含不肉，内含不饱和脂肪酸，有防止和脂肪酸，有防止动脉硬化的作用。另外，甲脉硬化的作用。另外，甲鱼、大蒜、海大蒜、海带、鲜牛奶牛奶、红辣椒都能降低胆固醇，而辣椒都能降低胆固醇，而动物内物内脏、脑、蛋、蛋黄、黄、鱼籽等
26、要籽等要少食用少食用，其胆固醇含量，其胆固醇含量较高。高。2.3维生素和生素和纤维素素水果和水果和蔬菜蔬菜中含有丰富的中含有丰富的维生素、生素、钾、镁，有利，有利于于预防冠心病，防冠心病，还可防治可防治便秘便秘。食物。食物纤维主要来源有主要来源有粗粮粗粮、芹菜、豆芹菜、豆芽、草莓、菠芽、草莓、菠萝、米糠、米糠等。等。2.4其他其他饮食上要食上要少量多餐、避免少量多餐、避免过饱、不、不饮浓茶、含咖啡茶、含咖啡的的饮料。料。忌食忌食胀气的食物如生气的食物如生萝卜、干豆卜、干豆类，以免，以免肠胃胃胀气影响气影响心心脏活活动。在。在饮酒方面，酒方面，少量少量饮酒酒可适当增加血液循可适当增加血液循环，有
27、利于有利于桥血管的通血管的通畅。出院指导3.3.药物治物治疗：按医嘱：按医嘱长期服用血管期服用血管扩张药物物, ,按时按量按时按量，保保持血持血压平平稳。4.4.短期抗凝治短期抗凝治疗3-63-6个月个月，可服用阿司匹林，也可服用，可服用阿司匹林，也可服用华法法林，每月林，每月检查一次凝血一次凝血酶原原时间及活及活动度，以便度，以便观察察剂量量是否适宜。是否适宜。5.5.注意有无心悸，胸注意有无心悸，胸闷、胸痛等症状出、胸痛等症状出现，一旦，一旦发生立即就生立即就医，定期做心医，定期做心电图检查，既往有室早、室速，室，既往有室早、室速，室颤室的患室的患者，者，应长期服用抗心律失常期服用抗心律失
28、常药物物。6.6.定期监测定期监测，学会自己在家，学会自己在家测血压测血压，术后应定期到医院，术后应定期到医院复查复查。须做心电图、同位素或者冠状动脉造影，以监测须做心电图、同位素或者冠状动脉造影，以监测“桥桥”是是否通畅。否通畅。夏季养生粥夏季养生粥v银花粥花粥：银花性味甘寒、花性味甘寒、气味清香。气味清香。v做法：做法：用用银花花30克水煎后克水煎后取取浓汁汁约150毫升，再用毫升，再用粳米粳米50克，加水克，加水300毫升毫升煮成稀粥，分早、晚两次煮成稀粥，分早、晚两次温服，温服，v可可预防治防治疗中暑。中暑。v适用于适用于风热患者、患者、头痛目痛目赤、咽喉赤、咽喉肿痛、痛、高血高血压、冠心病患者冠心病患者最宜食用。最宜食用。夏季养生粥夏季养生粥v百合粥百合粥v做法做法:百合百合50克，粳米克，粳米l00克，冰糖克，冰糖80克，加水克，加水适量，共煮成粥。适量，共煮成粥。v百合粥具有百合粥具有润肺止咳润肺止咳、养心安神、滋阴清热的养心安神、滋阴清热的作用。作用。v适用于适用于老年慢性气管炎老年慢性气管炎、肺热或肺燥干咳、涕泪肺热或肺燥干咳、涕泪过多、热病恢复期余热过多、热病恢复期余热未消、精神恍惚、坐卧未消、精神恍惚、坐卧不安，以及神经衰弱、不安，以及神经衰弱、肺结核、更年期综合征肺结核、更年期综合征等病症。等病症。
