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1、脑干脑炎（Brainstem encephalitis）安徽中医学院神经病学研究所杨任民概 念 病毒或自身免疫侵犯以脑干为主体、并同时病毒或自身免疫侵犯以脑干为主体、并同时侵犯大脑的一种临床经过严重的炎症性疾病。侵犯大脑的一种临床经过严重的炎症性疾病。脑干脑炎及其边缘疾病 Bickerstaff型脑干脑炎急性病毒性脑干脑炎急性病毒性脑干脑炎 肠道病毒肠道病毒7171脑干脑炎脑干脑炎 EBEB病毒脑干脑炎病毒脑干脑炎 巨细胞病毒脑干脑炎巨细胞病毒脑干脑炎 水痘带状疱疹脑干脑炎水痘带状疱疹脑干脑炎 乙型脑炎脑干脑炎型乙型脑炎脑干脑炎型副肿瘤综合征性脑干脑炎副肿瘤综合征性脑干脑炎可恢复性后部白质脑病
2、综合征可恢复性后部白质脑病综合征(RPLS(RPLS）脑干型）脑干型慢性脑干脑炎慢性脑干脑炎FisherFisher综合征综合征神经神经BehcetBehcet病病多发性硬化多发性硬化Bickerstaff型脑干脑炎Bickerstaff brainstem encephalitis（BBE） 从Bickerstaff 及其同人的论文，以了解BBE病因学说的变迁Bickerstaff及其同仁第一阶段的论文概要n n19511951年年 BickerstaffBickerstaff与与CloakeCloake以以“ “中脑炎和菱脑炎中脑炎和菱脑炎（mesencephalifismesenceph
3、alifis and and rhomrhom bencephalitisbencephalitis）” ”为标题报告为标题报告3 3例；例；19571957年又追加年又追加5 5例，共例，共8 8例，并通过例，并通过8 8例对此病的临床例对此病的临床表现进行了详细的综述。表现进行了详细的综述。n n从尸检发现：病变自中脑开始，继之侵犯下（端）脑干为从尸检发现：病变自中脑开始，继之侵犯下（端）脑干为主体，同时累及双侧大脑半球；临床表现为完全性延髓麻主体，同时累及双侧大脑半球；临床表现为完全性延髓麻痹，往往陷入频死状态；但通过积极内科治疗，多数可获痹，往往陷入频死状态；但通过积极内科治疗，多数可
4、获得良好恢复。得良好恢复。n nBickerstaffBickerstaff在第一篇文献中，根据急性起病，单相型在第一篇文献中，根据急性起病，单相型病程经过和可以完全恢复等临床特征与临床相似疾病病程经过和可以完全恢复等临床特征与临床相似疾病进行了详细的鉴别诊断，排除了脑血管病、肿瘤，代进行了详细的鉴别诊断，排除了脑血管病、肿瘤，代谢性疾病和中毒性疾病，而怀疑本病是灰质炎族的病谢性疾病和中毒性疾病，而怀疑本病是灰质炎族的病毒感染。故根据受侵主要部位定名为毒感染。故根据受侵主要部位定名为“ “中脑炎和菱脑中脑炎和菱脑炎炎” ”。 BickerstaffERBickerstaffER，Cloakep
5、cpCloakepcp. BMJ1951;2:77-81. BMJ1951;2:77-81n nBickerstaff Bickerstaff 的第二篇文献对一例本病患者作了详细的的第二篇文献对一例本病患者作了详细的尸检，发现在脑干仅见水肿而未发现炎细胞浸润，并尸检，发现在脑干仅见水肿而未发现炎细胞浸润，并在肝脏门脉周围有淋巴细胞浸润，因此结合临床急性在肝脏门脉周围有淋巴细胞浸润，因此结合临床急性发病及单相型经过，怀疑为急性感染性多发性神经炎发病及单相型经过，怀疑为急性感染性多发性神经炎（GBBGBB）的边缘疾病。改变疾病名称为：脑干脑炎（）的边缘疾病。改变疾病名称为：脑干脑炎（ brains
6、tem encephalitisbrainstem encephalitis）。）。 Bickerstaff ER. BMJ1957;1:1384-7Bickerstaff ER. BMJ1957;1:1384-7 n n19661966年年MaranAGDMaranAGD报告报告1 1例从病人体表的小疱分离出单纯疱例从病人体表的小疱分离出单纯疱疹病毒（疹病毒（HSVHSV），但临床不符合单纯疱疹脑炎，因此提出），但临床不符合单纯疱疹脑炎，因此提出将本病命名为将本病命名为Bickerstaff Bickerstaff 脑干脑炎。脑干脑炎。n n19781978年年BickerstaffBick
7、erstaff以脑干脑炎（以脑干脑炎（ Bickerstaff sBickerstaff s脑干脑炎）为脑干脑炎）为题对本病作了第题对本病作了第3 3次报道，指出病因学不仅是次报道，指出病因学不仅是HSVHSV；根据；根据临床急性起病，单相经过及中枢神经系统和周围神经系统临床急性起病，单相经过及中枢神经系统和周围神经系统同时受损，提出本病属同时受损，提出本病属GBSGBS亚型之一。亚型之一。 BickerstaffERBickerstaffER，Handbook of clinical Neurology1978Handbook of clinical Neurology1978 198219
8、82年年BickerstaffBickerstaff和他的助手和他的助手NajimNajim A1 A1DinDin等以脑干脑炎等以脑干脑炎与与FisherFisher综合征（综合征（brainstem encephalitis and the syndrome of brainstem encephalitis and the syndrome of Miller FisherMiller Fisher）为题，对）为题，对1818例本病的例本病的EEGEEG、头部、头部CTCT、病理、病理学所见进行了全面分析，推翻以前学所见进行了全面分析，推翻以前BickerstaffBickerstaff
9、自己的结论，自己的结论，即否定属即否定属GBSGBS亚型的意见，认为是由于病毒引起亚型的意见，认为是由于病毒引起URIURI，然，然后产生以脑干为中心的继发性免疫反应所致。后产生以脑干为中心的继发性免疫反应所致。 NajimA1-DinA, NajimA1-DinA, AndersonMAndersonM, Bickerstaff , Bickerstaff ER,etER,et al. Brain1982;105:481-95 al. Brain1982;105:481-95 1992年GhibaA等首先发现Fisher综合征具有特异性的自身抗体GQ1b抗体阳性 ChibaAChibaA e
10、t al. Ann et al. Ann NeurolNeurol 1992;31:677-9 1992;31:677-9 19931993年年YukiYuki等证实了等证实了FisherFisher综合征患者存在综合征患者存在GQ1bGQ1b抗体阳性，同时发现抗体阳性，同时发现3 3例例BickerstaffBickerstaff脑干脑炎脑干脑炎患者也显示患者也显示GQ1bGQ1b抗体阳性，指出二者可能属同一抗体阳性，指出二者可能属同一自身免疫性疾病，并提出命名为自身免疫性疾病，并提出命名为Fisher-BickerstaffFisher-Bickerstaff综合征的意见。综合征的意见。
11、Yuki N, et al J Yuki N, et al J NerolNerol SciSci 1993;118:83-7 1993;118:83-7Bickerstaff脑干脑炎的临床特征n n前驱症状：全身倦怠、肌肉酸痛、低热等上感症状，或腹泻前驱症状：全身倦怠、肌肉酸痛、低热等上感症状，或腹泻n n早期出现嗜睡倾向早期出现嗜睡倾向n n眼肌麻痹为本病主要表现，几乎见于全例，约半数有内眼肌眼肌麻痹为本病主要表现，几乎见于全例，约半数有内眼肌麻痹；约麻痹；约1/31/3以上有延髓麻痹。以上有延髓麻痹。n n小脑共济失调也是本病主要表现之一，不仅早期出现，而且小脑共济失调也是本病主要表现之
12、一，不仅早期出现，而且在病程中在病程中100100出现。出现。n n腱反射约半数消失，另半数亢进或正常；腱反射约半数消失，另半数亢进或正常；n n约约1/31/3以上患者以上患者BabinskiBabinski征阳性征阳性n n无脑膜刺激征无脑膜刺激征n n脑脊液：轻度细胞数增多，蛋白增高；约1/4呈蛋白细胞分离n n脑脊液IGg抗GQ1b抗体阳性率68n n平均经过平均经过1 18 8周病情进展达峰期，此后再经周病情进展达峰期，此后再经3 31818个月症状渐恢复；其中仅个月症状渐恢复；其中仅1313完全恢复，不遗留完全恢复，不遗留任何后遗症；其余大多数病人后遗复视或任何后遗症；其余大多数病
13、人后遗复视或/ /及轻度及轻度步行障碍。步行障碍。n n急性期过程约急性期过程约1/31/3需使用人工呼吸机需使用人工呼吸机n n病死率病死率55，死因主要为吸入性肺炎、心搏停止，死因主要为吸入性肺炎、心搏停止治 疗 基本治疗l lMPPTIVIG MPPT 5001000mg d-15d IVIG 0.40.9/kg d-15dl lMPPT及IVIG不适应的患者，建议血浆交换疗法n n有进行性恶化可能的患者，应从早期便施行心、有进行性恶化可能的患者，应从早期便施行心、肺重症监护肺重症监护n n症状进行期的患者，必须整个病程行肺活量追迹症状进行期的患者，必须整个病程行肺活量追迹监测；不能行肺
14、活量监测的儿童可经皮血氧饱和监测；不能行肺活量监测的儿童可经皮血氧饱和度测定度测定呼吸循环的管理l l肺活量肺活量 15ml/kg15ml/kg，应开始人工呼吸，维持在以下，应开始人工呼吸，维持在以下指标为宜：指标为宜：1 1次换气量为次换气量为10ml/kg10ml/kg，氧浓度：，氧浓度：25253030，呼吸数：，呼吸数：14142020次次/ /分，呼气终末正压呼分，呼气终末正压呼吸（吸（PEEPPEEP）：）：5 57cmH7cmH2 2O Ol l肺活量肺活量10mg/kg10mg/kg时，可考虑开始脱机。一般先行时，可考虑开始脱机。一般先行持续正压呼吸（持续正压呼吸（CPAPCP
15、AP）设定为）设定为5 5 7cmH7cmH2 2O12hO12h严密观察；无呼吸困难者及严密观察；无呼吸困难者及POPO2 2：80mmHg80mmHg时，方时，方可考虑拔管。可考虑拔管。n n如超过2周以上，呼吸仍未恢复，应考虑气管切开，继续人工呼吸。辅助治疗（维生素补充）n n复合维生素B（25mg/粒）2 3/日（饭后）n n菸酸维生素E 3 3/日（饭后）n n预防深静脉血栓、肺栓塞（尤其下肢肌力预防深静脉血栓、肺栓塞（尤其下肢肌力344倍倍）补体结合反应（补体结合反应（CFCF）法测检抗体，由于存在各肠）法测检抗体，由于存在各肠道病毒间交叉反应，敏感度较低，诊断价值不高道病毒间交叉
16、反应，敏感度较低，诊断价值不高中和反应（中和反应（NTNT）法及）法及ELISAELISA法的敏感度较高法的敏感度较高n n病毒分离病毒分离一般使用咽拭子培养，或粪便、小便和水疱内容一般使用咽拭子培养，或粪便、小便和水疱内容作检体培养作检体培养血液、脑脊液大多难以成功病毒分离血液、脑脊液大多难以成功病毒分离手足口病症状改善后手足口病症状改善后3 34 4周内，病毒继续在粪便周内，病毒继续在粪便内排出，此时进行病毒分离，仍有一定价值内排出，此时进行病毒分离，仍有一定价值 脑脊液检查l lCSFCSF常规及生化无特异性改变，缺乏诊断价值常规及生化无特异性改变，缺乏诊断价值l lCSFCSF内存在代
17、表炎性细胞因子的内存在代表炎性细胞因子的 -TNF-TNF（肿瘤坏死（肿瘤坏死因子）、白细胞介素因子）、白细胞介素1 1 （interleukin-1interleukin-1 ）及）及IL-6IL-6等，等，大多较明显升高，对本病有诊断价值大多较明显升高，对本病有诊断价值影像学诊断 颅脑MRI常常在桥脑、延髓等脑干背侧可见T2WI或/及FLAIR像高信号；小脑、脊髓也可能见到异常长T2信号诊断步骤1 1、手足口病流行期间的婴幼儿，突然起病，有手足口病、手足口病流行期间的婴幼儿，突然起病，有手足口病、疱疹性咽峡炎甚至无粘膜皮肤症状者，急骤发生肺水肿、疱疹性咽峡炎甚至无粘膜皮肤症状者，急骤发生肺
18、水肿、休克状态，均应高度怀疑休克状态，均应高度怀疑EV71-BEEV71-BE的可能的可能2 2、CSF CSF ： -TNF-TNF、 IL-1IL-1 、IL-6IL-6增高及颅脑增高及颅脑MRIMRI检查，桥、检查，桥、延、高位颈髓长延、高位颈髓长T T2 2异常信号可进一步诊断异常信号可进一步诊断3 3、NTNT法或法或ELISAELISA法双份法双份EV71EV71抗体检查及病毒分离对回顾性抗体检查及病毒分离对回顾性确定诊断有价值确定诊断有价值 IchiyamatIchiyamat，et al.Neurol1998et al.Neurol1998；5050：407-11407-11E
19、V71BE的治疗n n对疑为重症神经合并症的心功能不全及肺水肿的病例，必对疑为重症神经合并症的心功能不全及肺水肿的病例，必须早期进行重症监护，维持保护心肺功能须早期进行重症监护，维持保护心肺功能n n抗病毒药抗病毒药病毒病毒uncoatinguncoating抑制剂抑制剂plecnarilplecnaril体外实验有抑制肠道病毒作体外实验有抑制肠道病毒作用，但美国用，但美国FDAFDA尚未承认尚未承认日本研制的病毒日本研制的病毒ATPATP酶特异性抑制剂酶特异性抑制剂MRL-1237MRL-1237尚未进入临尚未进入临床应用床应用 （shimizuHshimizuH, et al. J vir
20、ol2000; 74:4146-, et al. J virol2000; 74:4146-5454）l lIVIGMPPT可能有效，但临床疗效尚未被完全肯定 NolanMNolanM, et al. Neurol2003,60:1651-6, et al. Neurol2003,60:1651-6预 后 EV71BE的预后不良，病死率高，幸存者多有高度后遗症BickerstaffBickerstaff型脑干脑炎型脑干脑炎急性病毒性脑干脑炎急性病毒性脑干脑炎 肠道病毒肠道病毒7171脑干脑炎脑干脑炎 EBEB病毒脑干脑炎病毒脑干脑炎 巨细胞病毒脑干脑炎巨细胞病毒脑干脑炎 水痘带状疱疹脑干脑炎
21、乙型脑炎脑干脑炎型乙型脑炎脑干脑炎型副肿瘤综合征性脑干脑炎副肿瘤综合征性脑干脑炎可恢复性后部白质脑病综合征可恢复性后部白质脑病综合征(RPLS(RPLS）脑干型）脑干型慢性脑干脑炎慢性脑干脑炎FisherFisher综合征综合征神经神经BehcetBehcet病病多发性硬化多发性硬化水痘水痘带状疱疹病毒性脑干脑炎带状疱疹病毒性脑干脑炎（Varicella-Zoster virus with Brainstem encephalitis，VZVBE）临临 床床 特特 征征 大多发生于免疫不全状态的患者，如血液病、恶性肿瘤、骨髓移植后，脏器移植后，HIV感染者，长期免疫抑制剂口服者 多数在皮肤带状
22、疱疹出现后1-13天（平均7天）发生神经症状 神经损害表现轻度意识障碍不同程度的四肢瘫痪、呼吸困难多数脑神经损害：一侧或双侧眼球运动障碍、眼睑下垂；延髓麻痹征（吞咽困难、构音障碍）、面瘫等 脑脊液检查 细胞数中度增高（200-250/mm3) 蛋白增高（平均350mg%） VZV-PCR阳性（阳性率约80%）影像学 CT无异常所见 MRI：主要在延髓及桥脑被盖可见斑点状长T2异常信号VZV-BE的治疗的治疗 早期阿昔洛韦（acyclovir）充分剂量、 较长疗程的静滴，一般用 10mg/Kg/次 Q8h14天 同时短期（5天）口服强的松并用BickerstaffBickerstaff型脑干脑炎
23、型脑干脑炎急性病毒性脑干脑炎急性病毒性脑干脑炎 肠道病毒肠道病毒7171脑干脑炎脑干脑炎 EBEB病毒脑干脑炎病毒脑干脑炎 巨细胞病毒脑干脑炎巨细胞病毒脑干脑炎 水痘带状疱疹脑干脑炎水痘带状疱疹脑干脑炎 乙型脑炎脑干脑炎型乙型脑炎脑干脑炎型副肿瘤综合征性脑干脑炎副肿瘤综合征性脑干脑炎可恢复性后部白质脑病综合征可恢复性后部白质脑病综合征(RPLS(RPLS）脑干型）脑干型慢性脑干脑炎FisherFisher综合征综合征神经神经BehcetBehcet病病多发性硬化多发性硬化慢性脑干脑炎慢性脑干脑炎（Chronic brainstem encephalitis，CBE） 概念 1963年日本人饭塚
24、首先报告3例与（病毒性）不典型脑炎不同的以脑干为主要病灶的致死性脑干脑炎。迄今日本文献报告已达23例。临床特征 发病年龄 大多为年轻的成人（17-54岁，中间值34.2） 性别 男性较多，男:女=3.6:1 前驱症状 约1/4病人有头痛、发热等前驱症状临床症状主要为精神症状、中枢性运动麻痹及脑干-小脑症状脑脊液检查： 轻-中等度细胞增多，蛋白增高等符合炎性脑脊液改变 病理改变 广泛中枢神经系统病变，以中脑、桥脑、延髓为中心，不同程度累及间脑、脊髓，但大脑受累程度大多较轻 病变特征为以淋巴细胞为主的炎细胞在小血管（尤其静脉）周围浸润，伴散在性小软化灶；胶质细胞增生、坏死及脱髓鞘等改变，各个病例发生的程度迥异。 CBZ的治疗及预后 约有半数有缓解、复发过程；另半数为缓慢 进展性。 糖皮质激素治疗仅对神经-精神症状短暂缓解 病程：多于1-11年（平均5.6年）死亡Thanks!
