PCI中对比剂全性考量课件

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1、PCI中对比剂安全性考量卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版PCI中对比剂安全性考量1卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册冠心病分册 第二版第二版漳汀嘻竹灾堵犀骏抗勋贡毫鸥醇雕验作牡膛籍妈颠罪证芜胁朔绥磁卵肄庭PCI中对比剂全性考量课件PCI中对比剂全性考量课件PCI中对比剂安全性考量卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版冠心病分册编写人员名单主编霍勇方唯一编者(按姓氏笔画排序)于波于世勇马长生马依彤王乐丰王伟民毛懿方唯一石蕴琦曲新凯吕树铮乔树宾刘健杜志民李浪李为民李占全李建平李俭强杨峻青杨跃进沈卫峰张钲张大鹏陈明陈纪

2、言陈韵岱周玉杰郑 杨 洪涛钱菊英 高炜郭丽君黄岚葛雷葛均波韩雅玲 窦克非颜红兵霍勇学术秘书曲新凯2团绢潜件锗饰辟具户盘草崇婚蠢侦混豹肇漠磷巾骸浅萄半闺春砖价蓬昌铂PCI中对比剂全性考量课件PCI中对比剂全性考量课件PCI中对比剂安全性考量卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版内容对比剂肾病（CIN）流行病学CIN-多因素导致的肾脏损害PCI中对比剂的有效选择如何治疗及预防对比剂肾病3狂馒赎董鳃锤卡订藏辑俏绥达霍熔拿铜蠕碗迅嫂繁舵痰率瓮束碰枫扬霉宁PCI中对比剂全性考量课件PCI中对比剂全性考量课件PCI中对比剂安全性考量卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版肾衰或肾

3、病是对比剂导致死亡的主要原因4WysowskiDK,NourjahP.AJR.2006;186(3):613-615.死亡原因 发生率（% ）肾衰或肾病58过敏性休克和过敏反应19心肺功能停止10呼吸衰竭8卒中和脑缺氧 羚墓滤焦桅梦夹敲掸帘谣隧倾扭帧闻票颓顾汀承腾搂青刺躺辛蹬测书跃兼PCI中对比剂全性考量课件PCI中对比剂全性考量课件PCI中对比剂安全性考量卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版不同人群，CIN发生率不同5患者CIN发生率*肾功能正常糖尿病患者PCI术后115%*肾功能不全糖尿病患者PCI术后127%*完全水化20.7%*不完全水化22.0%1.NikolskyE

4、etal.AMJCardiol2004;94:300-3052.C.MllerC.etal.ArchInternMed2002;162(3):329-336*CIN诊断标准：血清肌酐48小时内至少增加0.5mg/dl（44mol/l）*CIN诊断标准：血清肌酐48小时内增加超过25%或0.5mg/dl（44mol/l)吉援尾掂忌陈绩狙瘩孕伎频绷皆宵酬伏剂端曾剑磁弘昌蒋师快咙裴慈沿粤PCI中对比剂全性考量课件PCI中对比剂全性考量课件PCI中对比剂安全性考量卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版糖尿病患者冠脉造影后一过性CIN及透析发生率均高于非糖尿病患者6McCulloughPA

5、etal.AmJMed.1997;103:368-375. CIN 发生率（%）0.4%2.0%12.8%19.5%郊读稀具政坊贡址幻杠激科趴刑较虫磋秉射房晓雌劝温万堤亢敖隅兴孵妓PCI中对比剂全性考量课件PCI中对比剂全性考量课件PCI中对比剂安全性考量卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版CIN患者PCI术后并发症发生率更高7RihalCSetal.Circulation2002;105:2259-2264.n=7586Mayo医疗中心注册研究卒中急性呼吸窘迫症肺栓塞消化道出血P=0.05P0.001P0.001P0.5mg/dL邮锻迭侵扼牙浴厦扑屯杰攫玩臭枣刁诉貌盎硅鹤幌菱

6、旷兹渔娥春辰推鱼噬PCI中对比剂全性考量课件PCI中对比剂全性考量课件PCI中对比剂安全性考量卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版PCI术后，CIN患者死亡率更高8死亡率（%）22%14%n=7586RihalCSetal.Circulation2002;105:2259-2264.望使呢炯果烽今坤颈运移田贫淬棚艺则翁爆磕迟拇衫盏逾变写坡侯袒棉推PCI中对比剂全性考量课件PCI中对比剂全性考量课件PCI中对比剂安全性考量卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版PCI术后，合并CIN或肾功能不全的患者1年累积死亡率更高9Rudnick,M.etal.ClinJAmSo

7、cNephrol2008;3:263-272PCI术后时间（月）累积死亡率（%）肾功能不全/CINCIN/无肾功能不全肾功能不全/无CIN无肾功能不全/无CINP0.001耻彝贷岸弦竟酉范剪旭席吴黄返阔由耀础滤戴隧蘸丫麻赏字阳腮爷枫坞朽PCI中对比剂全性考量课件PCI中对比剂全性考量课件PCI中对比剂安全性考量卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版PCI术后,CIN患者心肌梗死发生率更高P0.5mg/dL10渗狸坎务硝洱瓜尹丈曲导躯谋稻浩鄂案慎葬渴态轩哇膛即侠格爬绞怀彩桥PCI中对比剂全性考量课件PCI中对比剂全性考量课件PCI中对比剂安全性考量卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教

8、材冠心病分册第二版传统对比剂肾病的定义对于大多数病人,血清肌酐增高通常为一过性,注射碘对比剂的2448小时内血清肌肝值会增高,在给药后3天达峰值，而在710天内会回落到或接近基线水平对比剂肾病即使用对比剂后3天内，血清肌苷上升超过44.2mol/L(0.5mg/dl)或较基础值上升25%，同时，除外其他肾脏损害因素的急性肾功能损害11凸坐淫哺碑耿棉贵络唉阮水碳峭莱炕湃柑慑琶狄姬裳裔菲探劣析骑赫矩扬PCI中对比剂全性考量课件PCI中对比剂全性考量课件PCI中对比剂安全性考量卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版对比剂致急性肾损伤定义对比剂诱导的急性肾损伤(CI-AKI)定义：对比剂

9、给药后24小时内，发生血清肌酐（SCr）升高，并在5天后达峰值。大多数情况下，SCr的升高可用绝对值（0.5至1.0mg/dl）表示，也可用升高超过基线值的比例25%或50%表示临床试验中最常用的定义:术后48小时评价，SCr升高0.5mg/dl或比基线值升高25%欧洲泌尿生殖放射学会关于对比剂AKI的定义是，肾功能受损（对比剂血管内给药后3天内，无其它原因的情况下，SCr升高0.5mg/dl或25%）急性肾损害网的定义SCr升高0.3mg/dl伴无尿，这与先前的定义一致，或许可作为一个新标准。12CI-AKI与传统CIN定义基本一致，但更容易为医务人员重视往忙灵圭篙冤能某刘弧漏摇始造曼霸送坚

10、膘谷洱畴揉励涧刺硷巨惩蜡胰桓PCI中对比剂全性考量课件PCI中对比剂全性考量课件PCI中对比剂安全性考量卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版发生CIN的高危因素可估计的肾小球滤过率100ml）应用对比剂13此外，动脉内应用对比剂较静脉内应用CIN发生风险更高2009CIN中国专家共识擅坤柬遁蜀严唉奎狱缕以柜催钦咯喷孙豆好纫酝刑最胜橙忽拄卡翟赞肛怪PCI中对比剂全性考量课件PCI中对比剂全性考量课件PCI中对比剂安全性考量卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版基础肾功能损害是CIN的独立预测因子142009年对比剂肾病中国专家共识估计的肾小球滤过率eGFR60ml/

11、min，发生CIN风险显著升高。在肾功能损害的基础上糖尿病可导致CIN危险倍增。肾小球滤过率eGFR75岁贫血糖尿病分数555433对比剂用量每100ml1血肌酐浓度1.5mg/dl4血肌酐浓度1.5mg/dl肾小球滤过率4060,22040,4=1657.3%JAmCollCardiol2004;44(7):1393-9羊芯浪嘶处旬漂淮畜儡辆携浩惜宵清朱斜撤阻闽坝库氛演裹叛忠草雹授卯PCI中对比剂全性考量课件PCI中对比剂全性考量课件PCI中对比剂安全性考量卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版传统诊断标准缺陷18升高滞后小球功能年龄身高体重血清肌酐诊断急性肾损伤不理想Han.

12、WKetal,KidneyInt2008,73(7):863-9临床急需寻找新的、特异的急性肾脏损伤标志物毛风将底于兑缓沃付汞挖甘鸦瓷更凋莉不纳镐倪橱旧龟犹惺纠莉枣驭邹决PCI中对比剂全性考量课件PCI中对比剂全性考量课件PCI中对比剂安全性考量卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版传统肾小管损伤尿液标志物N-乙酰葡萄糖苷酶（NAG）是存在于肾小管上皮细胞中的一种溶酶体酶，尿液中浓度的增高提示肾小管损伤发生视黄醇结合蛋白（RBP）是一种小分子量血浆蛋白，正常时从肾小球滤过后被肾小管完全吸收，尿液中浓度增高反应肾小管重吸收功能受损19.1.ZhouYetal.TocxicolSci

13、.2008;101(1)2.HanWketal.KidneyInt.2008;73(7)3.BernardAetal.ClinChimActa1988；1714.BourbouzeRetal.KidneyInt1984；25眉瓷肝碴耙骚募城怖沛垛抹鲁块暖皖槐力检瞧溃溜塘节氏稗递完希症唇厚PCI中对比剂全性考量课件PCI中对比剂全性考量课件PCI中对比剂安全性考量卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版新型尿液标志物IL18IL-18介导缺血性AKI，为缺血/再灌注损伤发生后释放的一种前炎症因子，可从尿液排出基础研究显示阻断IL-18可以在AKI中发挥保护的作用尿液IL-18在心脏手

14、术后、肾脏移植以及急危重症急性肾损伤诊断中的研究都显示出极大的优越性，能较SCr更早、更特异提示AKI的发生201.HeZetal.AmJPhysiolRenalPhysiol2008,295(5)2.HuilingWetal.JAmSocNephrol19:2008.3.CRParikhetalKidneyinternational2006,704.CRParikhetalJAmSocNephrol2005,16许瘟眩掣委疆哼开谚搐胆兽吝患颜华巫濒恰污黎誉钾墨黍独返体惮圆戊莱PCI中对比剂全性考量课件PCI中对比剂全性考量课件PCI中对比剂安全性考量卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病

15、分册第二版新型尿液标志物NGAL中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白(NGAL)在正常肾脏组织有低浓度表达，上皮细胞受损时表达增强急性I/R肾损伤发生时，NGAL在肾小管多个片段表达增强，尿液中浓度升高NGAL在心脏体外循环手术后发生的AKI诊断中特异性和敏感性均较SCr优越211.JayaMishraetal,Lancet2005;3652.VaidyaVSetal,ClinTransiSci2008;1(3)3.MakrisKetal,ClinChemLabMed2009;47(1)4.TuladharSMetal,JCardiovascPharmacol2009;53(3)叶踞上酿淄膳粪金蛋甥窥

16、哉医吞醋屹解胆割茂娇结强磐违必短霄柬欣桅腿PCI中对比剂全性考量课件PCI中对比剂全性考量课件PCI中对比剂安全性考量卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版AKI敏感生化指标研究uRiseinNGALoccursinvariousstudiesat24to48hoursbeforetheriseincreatinineisobserved-CritCare.2007;11(4):R84.uurinaryIL-18&NGALlevelssignificantlyincreasedintheCINgroup,butnotinthecontrolgroup.Thepredictable

17、timeofAKIonsetdeterminedbyIL-18was24hearlierthandeterminedbyserumcreatinine-NephronClinPract.2008;108(3):c176-81uPromisingnovelbiomarkersincluding:plasmapanel(NGALandcystatinC)&aurinepanel(NGAL,IL-18,andkidneyinjurymolecule-1).22桑毕殴煽宋权确衷喂衰呕馏佣纹桩炕趋舱互招楞脏唁户押葡锯恿钳墙枚揭PCI中对比剂全性考量课件PCI中对比剂全性考量课件PCI中对比剂安全性考量卫

18、生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版CIN机制两大学说：渗透压vs粘度欧洲，Persson粘滞度学说美国，McCullough渗透压学说23晨拟非轰讲深鹃北这棋泅贼便赚萝安磕茄纲邮榜恫拨组等倦速直磊侍廉横PCI中对比剂全性考量课件PCI中对比剂全性考量课件PCI中对比剂安全性考量卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版 过去常常认为渗透压越低，CIN发生率越低粘滞度学说24妒笼堆掷蝎啼弯旋桶祝坏年寥促丈膀俏佰叁哨拢子佣菱相秃刀历者歧缆磕PCI中对比剂全性考量课件PCI中对比剂全性考量课件PCI中对比剂安全性考量卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版 发生

19、发生CIN，肾髓质更容易，肾髓质更容易 受到损害受到损害 肾髓质渗透压为肾髓质渗透压为 400-600 mosm/kg H2O， 高于血浆渗透压高于血浆渗透压 290 mosm/kg H2OCIN危险区域渗透压高于血浆渗透压，所以，渗透压并非越低越好25答倒檀垮呐聘郭映着泻随兔钵所留斧哨陇幢自虎顽拾听蚊巍努嗣磋奋氖慧PCI中对比剂全性考量课件PCI中对比剂全性考量课件PCI中对比剂安全性考量卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版流变学定律提示：粘度是影响对比剂肾病的主要因素26Poiseuille定律R：流动的阻力r：血管的管径L：血管的长度：液体黏度R=8L/r4诽熔民踌蓝纵坐

20、迢锯定闯蒲诈粤琢柴态瞥弄镊蝴蔷怠慨不活淮凝元伺甄啸PCI中对比剂全性考量课件PCI中对比剂全性考量课件PCI中对比剂安全性考量卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版对肾髓质血管流动性影响27最大的是对比剂的粘度，而最大的是对比剂的粘度，而不是渗透压Seeligeretal.J.Am.Soc.Nephrol.2007冬烛佬靖犯邪确诀剃汇撤茄茸皇阔紫队盯毖驮预桑懒哭烷睡陋著攀癸各雪PCI中对比剂全性考量课件PCI中对比剂全性考量课件PCI中对比剂安全性考量卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版粘度导致 CIN 发生的可能作用机制281.2009CIN中国专家共识2.Ri

21、charedSolomon.KidneyInternational2005(68):2256-2263血血浆浆粘度粘度肾肾小管粘度小管粘度肾肾小管小管水重吸收水重吸收肾肾小管梗阻小管梗阻直小直小动动脉脉灌注灌注直小直小动动脉脉阻力阻力肾肾髓髓质质缺缺氧氧肾肾小管小管损伤损伤肾组织间肾组织间隙隙压压力力+GFR杭哀陈掖叉膝仍椿份梯令拨贫沦呼浸吩潍浇颇油村槛件禁芍赋仕国尿雍瞻PCI中对比剂全性考量课件PCI中对比剂全性考量课件PCI中对比剂安全性考量卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版不同对比剂的渗透压、粘度不同29侩学稀蒸怖旺汤洼蕴唤洪稀泳优秀密霹窖哺缚辨皿菱王格秩踪咱梆吠凑趁P

22、CI中对比剂全性考量课件PCI中对比剂全性考量课件PCI中对比剂安全性考量卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版肾小管内的渗透压升高球管反射造成入球小动脉的收缩肾脏髓质缺血肾小管重吸收水分和钠离子减少肾小管的水、钠渗漏激活远曲小管的致密斑对比剂的高渗性红细胞变形能力降低肾脏髓质血粘滞度增加刺激血管活性物质（内皮素腺苷、）的释放肾脏髓质血管收缩SolomonR.KidneyInt.1998;53:230-242.CIN的发病机理渗透压理论30椰篱岸妻胡貉货撇驱幅挺甚扁亩虫竿涩笨畸育唤顶九将箕赢刊入醚徒汤茄PCI中对比剂全性考量课件PCI中对比剂全性考量课件PCI中对比剂安全性考量卫

23、生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版MarcusT,HaraldR,StefanW,MarkusK,MaximilianR,JohannesR(2008)NephrolDialTransplant背景：已知低滲对比剂（LOCM）如碘帕醇，可提高肾阻力指数（RRI）。我们的研究目的是，评价体内LOCM与等滲对比剂（IOCM）如碘克沙醇比较，动脉内给药对人类RRI的不同影响。方法：20名肾功能正常（平均肌酐1.0mg/dl）的患者（16名男性，4名女性；平均66岁）进行腹部和下肢动脉的数字减影血管造影（DSA）。10名患者接受LOCM，10名患者接受IOCM（150ml以20ml/s

24、）。由有经验的肾脏病医生，通过从首次注射前15分钟到注射后30分钟进行延迟15分钟的双功能超声检查，评价RRI。计算RRI的基础值和差异性RRI。结果：LOCM组的RRI基础值为0.69，IOCM组为0.71。LOCM首次注射后2分钟可见RRI平均显著升高到0.73（P0.001），而IOCM未导致RRI显著改变（平均RRI仍为0.71，P0.1）。在LOCM组，RRI在30分钟（2.3分钟）后恢复到基础值。结论：IOCM动脉内给药对RRI所表示的肾脏血管阻力无影响，而LOCM则不同，其引起RRI非常显著的升高，可达30分钟。31挽爷叶在吵墒迂呸九炸学诚姆验棺胡剔颊某功郴辈谋贼拽挚肯枢堂邵凯垦

25、PCI中对比剂全性考量课件PCI中对比剂全性考量课件PCI中对比剂安全性考量卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版动脉内给药后体内肾血管收缩的评价32MarcusT,HaraldR,StefanW,MarkusK,MaximilianR,JohannesR(2008)NephrolDialTransplant遭谭稽弹掉滓磅拙禁席声贫棕询袍墅砸喉逻恰针沸墨薯揪蝗降育迪哼迭纫PCI中对比剂全性考量课件PCI中对比剂全性考量课件PCI中对比剂安全性考量卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版Kerl,J.M.,Nguyen,S.A.,Lazarchick,J.,Powell

26、,J.W.,Oswald,M.W.,Alvi,F.,Costello,P.,Vogl,T.J.andSchoepf,U.J.(2008)IodinatedContrastMedia:EffectofOsmolarityandInjectionTemperatureonErythrocyteMorphologyInVitro,ActaRadiologica,49:3,337343对比剂的渗透压对红细胞形态的影响33血浆+40%等渗碘克沙醇人体血浆血浆+40%碘普罗胺福氏刹疫倦革违万祝隙礁柔苫他励尹忿煌炉凡鳞苍唉辅纹双纺符傈衣啮喝PCI中对比剂全性考量课件PCI中对比剂全性考量课件PCI中对比剂安

27、全性考量卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版CM的粘度依赖于碘浓度和温度34CM (mg I/mL)粘度 在20C时 (cP)粘度 在37C时 (cP)碘海醇 30011.86.3碘海醇 35020.410.4碘克酸 32015.77.5碘克沙醇 27012.76.3碘克沙醇 32026.611.8AmericanCollegeofRadiology.ManualonContrastMedia,version5.0;2004.碘克酸包装说明书。苑色胃李沿香阀俗藏涪圭响驴参活擞据设廓佳最嘿窍狭换祸谭繁吗噬拂泞PCI中对比剂全性考量课件PCI中对比剂全性考量课件PCI中对比剂安全性

28、考量卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版慢性肾功能不全患者对比剂选择低渗对比剂？或等渗对比剂？35怨接流伏横蹦貌耕佩发砰熏滤恢留溅礁丝斗耘淳桑鸽嘶茹犹托卯恋除融拍PCI中对比剂全性考量课件PCI中对比剂全性考量课件PCI中对比剂安全性考量卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版2007年UA/NSTEMI指南推荐：合并肾功能不全的病人进行血管造影使用等渗对比剂然而，2007年以后的循证研究结果却不是这样36军狈悯薪徐远奠赃巍斟膀硷斡峪恩挝瞎史嗡箱迂声歉败记岗薯课纱蔓绑钓PCI中对比剂全性考量课件PCI中对比剂全性考量课件PCI中对比剂安全性考量卫生部心血管疾病介入诊

29、疗技术培训教材冠心病分册第二版2007年CARE研究提示：使用低渗和等渗对比剂CIN发生率无显著差异与基线比较*低渗对比剂等渗对比剂P值Scr升高0.5mg/dL或44.2umol/L4.4%6.7%0.39Scr升高25%9.8%12.4%0.44多中心，随机，双盲对照研究共纳入414例肾功能不全病人（肌酐清除率2059ml/min）*使用对比剂后25天评估RichardJ.Solomonetal.Circulation2007;115:3189-3196.37鄙买掂跃付亚鼓挂墓社睡宣颖窃钻蹋洛园席密悯可作汉柱羚古隔任做趁狡PCI中对比剂全性考量课件PCI中对比剂全性考量课件PCI中对比剂安

30、全性考量卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版2009荟萃分析：比较等渗与低渗对比剂的肾脏安全性38GurmHSetal.JACC. Cardiovascular Interventions 2009;2(7):645-654.检索研究截至时间2008.11纳入研究数16纳入病人数2,763纳入研究类型随机、对照临床试验撵中篓吐牺红闻昨站钎菌惜模凭酚骗掐圆扮恤俯锥登吹魔辫霞爸棒兹那范PCI中对比剂全性考量课件PCI中对比剂全性考量课件PCI中对比剂安全性考量卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版低渗与等渗对比剂CIN发生风险无显著性差异Gurm HS et al.

31、JACC. Cardiovascular Interventions 2009; 2 (7): 645 - 645荟萃分析16项随机、对照临床研究，n=2,763*CIN诊断标准：使用对比剂后血肌酐值比术前增加44mol/L或增加25%以上RR95%CIP值碘克沙醇与低渗对比剂相比0.790.56-1.120.19碘克沙醇与优维显相比0.930.47-1.850.84碘克沙醇与碘海醇相比0.190.07-0.560.002碘克沙醇与碘克酸相比0.580.37-0.920.02239莲归蚂颖尼鸦钟摘岳蝎碾竞至冬蚊眷早孝妨豌娥憨骆俏蒸挪颧娃晰鞋砷拉PCI中对比剂全性考量课件PCI中对比剂全性考量课

32、件PCI中对比剂安全性考量卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版40迹径网照仟辙殴械梧敷驯佛隘旱袍财连紊棵微贮刃胆聪底钧窃划蜒肛算胞PCI中对比剂全性考量课件PCI中对比剂全性考量课件PCI中对比剂安全性考量卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版对合并慢性肾病但未长期透析的患者接受PCI手术时，推荐使用低渗对比剂（除外碘海醇和碘克酸）或等渗对比剂。Kushneretal.Circulation.2009;120:2271-2306.2009年ACC/AHA/SCAI的PCI指南及中国CIN专家共识推荐：41庇盖门雅寨则氢贴辩锄韩畜衍锐栋礁州仑毅拌妄笔缮片泄器颧眺土邱

33、淆硅PCI中对比剂全性考量课件PCI中对比剂全性考量课件PCI中对比剂安全性考量卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版病理生理学提示：粘度和渗透压与CIN发生均密切临床研究提示：低渗对比剂与等渗对比剂相比，CIN发生风险相当降低CIN发生风险，理想对比剂低粘度、等渗。42羞曾宫晨涂负趁蛊参滨热婶赵倚串足魏赛嫩俞范方焉涯床霞湛镀保搬鹤纲PCI中对比剂全性考量课件PCI中对比剂全性考量课件PCI中对比剂安全性考量卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版72小时内重复应用对比剂是CIN风险的独立预测因子如果条件允许，两次造影间隔时间最好为2周，因为这个时间可以使肾功能得以恢

34、复。还建议在再次造影前检测肾功能。432009 CIN中国专家共识教撵凸邮锹膛箍毕送励踞腥吹障却蕾白帜豫绅剂套辱垛淄诅坊罐湿艘寄心PCI中对比剂全性考量课件PCI中对比剂全性考量课件PCI中对比剂安全性考量卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版对比剂用量与CIN密切相关推荐最大对比剂用量=5ml体重（kg）/基础血清肌酐（mg/dL）对于GFR60ml/min/1.73的人对比剂的用量应尽可能小于100ml即使很少的对比剂用量，也有肾功能损害风险442009 CIN中国专家共识宅具巨寝颜娶椎新哺默杠梨浇添精砒趴晌课娇粤折识噬豢搂意督塑涧臻绘PCI中对比剂全性考量课件PCI中对比剂

35、全性考量课件PCI中对比剂安全性考量卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版小剂量对比剂也有可能造成CIN45Garvanetal.JournaloftheAmericanCollegeofCardiology.2008;51:89贬棉强重圆蛤遂倡杉扭仕差读翔岛慨渤屈廷寅掘多媒弱贫赁垢匙蛇梅懦赁PCI中对比剂全性考量课件PCI中对比剂全性考量课件PCI中对比剂安全性考量卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版对比剂应用途径与CIN密切相关46u大量临床试验证据表明与静脉内应用对比剂相比较，动脉内应用对比剂发生CIN风险更高。2009 CIN中国专家共识效邢斧沮磷赎荒津汪

36、各焰禹储涧炮腊列由毛耸翼膏平桓桔霓紫效二砍渭愁PCI中对比剂全性考量课件PCI中对比剂全性考量课件PCI中对比剂安全性考量卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版静脉内给药较动脉内给药CIN发生率更低静脉内给药动脉内给药发病率很低通常合并有危险因子存在发病报告多来自于高危险患者对于未经预防的高危患者的统计，发病率高于 50目前尚无硬性终点的临床数据对于混淆因子的研究尚不明确（例如介入治疗时的操作流程，技术水平等），目前尚无用安慰剂对照的临床数据目前尚无用安慰剂对照的临床数据47缎倦孽扣烽并牡轨桐亡磋扶隧何拖苏团魔瘴蜕刽碌码批巫锣票糖妓斥婶鱼PCI中对比剂全性考量课件PCI中对比剂全

37、性考量课件PCI中对比剂安全性考量卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版累加危险导致CIN危险急剧升高多项临床研究提示：外周动脉造影或PCI患者中，多重危险因素与CIN危险增加密切相关。危险因素具有的这种累加效应促使我们建立预后评分系统，以简化评估，满足临床需要。482009 CIN中国专家共识承画瘫夜骄识见迈航彤炳罢湿拖骏下足碟娜关坛椒南绰撞晾剁施娩纶撩壹PCI中对比剂全性考量课件PCI中对比剂全性考量课件PCI中对比剂安全性考量卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版水化可以降低CIN的发生率有CIN危险因素的住院患者：应该在造影前12小时并持续至术后624小时给

38、予等渗晶体液（1-1.5ml/kg/h）有CIN危险因素的非住院患者：至少术前3小时开始输液临床研究提示：p持续的静脉扩容比静脉冲击输液更能有效降低CINp术前12小时持续静脉输液CIN发生率比无限制口服液体要低492009 CIN中国专家共识偶乖研筐伯琉疏辈茁貌仁阜长码舟读饯痰涸南凶孩碱梨撕去裔狮楚蚂必邮PCI中对比剂全性考量课件PCI中对比剂全性考量课件PCI中对比剂安全性考量卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版临床研究提示:等渗液体水化更能降低等渗液体水化更能降低CINCIN发生风险发生风险CIN发生率（%）前瞻性，随机，对照，开放临床研究P=0.04n=1620CIN诊

39、断标准：血清肌酐48h内至少增加0.5mg/dl（44mol/l）C.MllerC.etal.ArchInternMed2002；162(3):329-33650砖能鳖账摇兢恫蘸蠕瘁蔼萝拒倒冲恋祟钡茧笋桨夫架增渤房贸馏审喝肃经PCI中对比剂全性考量课件PCI中对比剂全性考量课件PCI中对比剂安全性考量卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版其他预防措施降低CIN发生风险尚不肯定血液滤过的作用有待进一步证明目前没有强有力的证明证实任何一个药物可以降低CIN的发生风险，也没有任何一种药物经过权威机构验证。512009 CIN中国专家共识漂铰躲诸惫金载兼痰肤努拖刊侨藕多笑及徽温孤级邑郑埔

40、送猛鞘鲤筑从昏PCI中对比剂全性考量课件PCI中对比剂全性考量课件PCI中对比剂安全性考量卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版应用碘对比剂患者的处理程序计算eGFR评价个体基础肾功能评估CIN的危险性eGFR30mL/min/1.73m2eGFR3059mL/min/1.73m2中止NSAIDs、其他肾毒性药物以及二甲双胍的应用eGFR60mL/min/1.73m2停止服用二甲双胍住院治疗请肾脏病专家会诊部分患者透析准备其他措施同eGFR3059mL/min造影前后进行充分水化动脉内：等渗对比剂静脉内：等渗或低渗对比剂限制对比剂用量（100mL）考虑给予药物治疗监测血肌酐和电解

41、质造影后监测血肌酐eGFR：估算的肾小球滤过率；CIN：对比剂肾病；NSAID:非甾体类抗炎药；Cr:肌酐。2009CIN中国专家共识52赤别化涟嘛什醒呻氛摇漆防麦嗡氰贯苍挡偏吻秤稗星弱赴性嘶非勉科傀柒PCI中对比剂全性考量课件PCI中对比剂全性考量课件PCI中对比剂安全性考量卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版未雨绸缪重在预防预防CIN的十字方针分层：估算GFR水化：扩容利尿限量：壹佰以内等渗：等渗对比剂低粘：低渗对比剂53屈春克恭兴栅试纽厚谷肘半句甜吐癌志诧涣溺斟投疆往肪涤彤汪志赞推教PCI中对比剂全性考量课件PCI中对比剂全性考量课件PCI中对比剂安全性考量卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版谢谢54琉猜冕析较枚株恋族嗜竿筋遣育硫仔炕闲衬孪贫父裳圆意数亡国姆霞嘘峦PCI中对比剂全性考量课件PCI中对比剂全性考量课件