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1、抗肿瘤药物处方及医嘱点评抗肿瘤药物处方及医嘱点评1目目 录录一、背景一、背景二、处方点评二、处方点评三、三、医嘱医嘱点评要点点评要点2背背 景景合理正确地应用抗肿瘤药物是提高肿瘤患者生存率和生活质量，降低死亡率、复发率和药物不良反应发生率的重要手段，是肿瘤综合治疗的重要组成部分。鉴于部分抗肿瘤药物有明显毒副作用，可给人体造成伤害，对抗肿瘤药物的应用需谨慎合理，因而需进行抗肿瘤药的处方点评，促进抗肿瘤药的合理使用。320112011年年9 9月月 原卫生部原卫生部抗肿瘤药物临床应用指导原则（征求意见稿）抗肿瘤药物临床应用指导原则（征求意见稿）20162016年年3 3月月 国家卫生计生委国家卫生
2、计生委关于加强肿瘤规范化诊疗管理工作的通知关于加强肿瘤规范化诊疗管理工作的通知国卫办医发国卫办医发201620167 7号号20182018年年9 9月月国家卫生健康委国家卫生健康委新型抗肿瘤药物临床应用指南（新型抗肿瘤药物临床应用指南（20182018年版）年版）20142014年年9 9月月 江苏省卫生计生委江苏省卫生计生委关于进一步加强肿瘤治疗药及肿瘤治疗辅助药临床使关于进一步加强肿瘤治疗药及肿瘤治疗辅助药临床使用管理工作的通知用管理工作的通知（苏卫医（苏卫医201420143030号）号）背背 景景4处方点评及公示制度处方点评及公示制度处方： 绝对数不少于肿瘤治疗药物处方总数的3%；（
3、实际抽取100张/月）医嘱： 1%总出院病历数 （实际抽取30份/月）重点内容： - 用药适应症不适宜； - 用法、用量不适宜； - 联合用药不适宜； - 用药顺序错误； - 配伍禁忌； 。点评结果列入“医疗业务考核表”5 肿瘤药物点评参考依据肿瘤药物点评参考依据 医院处方点评管理规范（试行）卫医管发医院处方点评管理规范（试行）卫医管发201028号号处方管理办法卫生部令第处方管理办法卫生部令第53号号 药品说明书（最新版本）药品说明书（最新版本）临床用药须知临床用药须知（2010）、）、新编药物学新编药物学（第（第17版）等。版）等。抗肿瘤药物临床应用指导原则抗肿瘤药物临床应用指导原则(征求
4、意见稿征求意见稿)卫生部医政司卫生部医政司 NCCN相关肿瘤诊疗指南、相关肿瘤诊疗指南、FIGO妇癌指南妇癌指南新型抗肿瘤药物临床应用指南（新型抗肿瘤药物临床应用指南（20182018年版）年版）恶性肿瘤规范化诊疗指南、恶性肿瘤规范化诊疗指南、恶性肿瘤诊疗规范（恶性肿瘤诊疗规范（20182018年版）年版）北京市医疗机构处方点评指南北京市医疗机构处方点评指南卫办医管函 2012 1179号6肿瘤处方点评肿瘤处方点评合理处方合理处方不合理处方不合理处方不规范处方不规范处方处方点评处方点评的结果的结果用药不适宜处方用药不适宜处方超常处方超常处方7肿瘤处方点评肿瘤处方点评医师签名不规范医师签名不规范
5、药师调配、审方未双签名药师调配、审方未双签名未使用药品规范名称的未使用药品规范名称的新生儿、婴幼儿未写明日、月龄的新生儿、婴幼儿未写明日、月龄的药品的剂量、规格、数量、单位书写不规范、不清楚药品的剂量、规格、数量、单位书写不规范、不清楚用法用量使用用法用量使用“遵医嘱遵医嘱”“自用自用”等含糊不清等含糊不清字句字句无临床诊断或诊断书写不全无临床诊断或诊断书写不全处方修改未签名并注明修改日期，或超剂量未注明原因和再签名处方修改未签名并注明修改日期，或超剂量未注明原因和再签名开具麻、精、毒、放药品未执行国家相关规定的开具麻、精、毒、放药品未执行国家相关规定的未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药
6、物的未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物的中药饮片未按中药饮片未按“君、臣、佐、使君、臣、佐、使”排列，未标注煎煮要求排列，未标注煎煮要求门诊超门诊超7日用量、急诊超日用量、急诊超3日用量，慢性病、老年病等需延长处方用量未注明理由日用量，慢性病、老年病等需延长处方用量未注明理由西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的单张门急诊处方超过单张门急诊处方超过5种药品种药品无正当理由不首选基本药物无正当理由不首选基本药物剂型或给药途径不适宜剂型或给药途径不适宜有配伍禁忌或不良相互作用有配伍禁忌或不良相互作用用法、用量不适宜用法、用量不适宜适应症不适宜适应症不适
7、宜选药不适宜选药不适宜联合用药不适宜联合用药不适宜重复给药重复给药无适应症用药无适应症用药无正当理由超说明书用药无正当理由超说明书用药(无无权威性循征医学依据权威性循征医学依据)无正当理由为同一患者同时开具无正当理由为同一患者同时开具2种以上种以上药理作用药理作用 相同药物相同药物(人情方，经济利益挂人情方，经济利益挂钩方钩方)。用药不适宜处方用药不适宜处方超常处方超常处方不规范处方不规范处方不不 合合 格格 处处 方方无正当理由开具高价药无正当理由开具高价药(大处方大处方)处方前记、正文、后记内容缺项，书写不规范、字迹难辨处方前记、正文、后记内容缺项，书写不规范、字迹难辨8子宫内膜癌激素治疗
8、子宫内膜癌激素治疗改善晚期肿瘤患者的食欲改善晚期肿瘤患者的食欲和恶病质。和恶病质。甲地孕酮甲地孕酮9晚期乳腺癌、卵巢癌（黏液性）早晚各一次，餐后30分钟后用水吞服21天一周期，吃14天，停7天卡培他滨为5-FU的前药卡培他滨卡培他滨10绝经前后绝经前后绝经后绝经后乳腺癌内分泌治疗乳腺癌内分泌治疗11肿瘤医嘱点评要点肿瘤医嘱点评要点（1）适应证不适宜 药品与临床诊断不符。 参考依据：（1）NCCN相关肿瘤临床实践指南 （2）FIGO妇癌指南 （3）恶性肿瘤规范化诊疗指南 （4）恶性肿瘤诊疗规范（2018年版） （5）药品说明书 。培美曲塞：说明书：非小细胞肺癌、恶性腹膜间皮瘤。指南：宫颈癌姑息治
9、疗的二线治疗方案。12（2）遴选的药品不适宜 参考依据： 药品说明书“禁忌症”、“注意事项”。 妊娠期 哺乳期 严重肝功能损害 严重肾功能损害。13药品药品禁忌禁忌多西他赛中性粒细胞计数1.5109/L的患者。妊娠期妇女禁用。胆红素超过正常值上限和/或ALT及AST超过正常值上限3.5倍并伴有碱性磷酸酶超过正常值上限6倍的患者，不应使用。紫杉醇禁用于对紫杉醇或其它的对聚氧乙基代蓖麻油过敏者。禁用于中性粒细胞低于1.5109/L的实体瘤患者或中性粒细胞计数小于1.0109/L的AIDS相关性卡氏肉瘤患者。紫杉醇脂质体禁用于中性粒细胞低于1.5109/L的患者。紫杉醇类药物过敏者禁用顺铂对顺铂和其
10、它含铂制剂过敏者、怀孕、哺乳期、骨髓机能减退、严重肾功能损害、失水过多、水痘、带状疱疹、痛风、高尿酸血症、近期感染及因顺铂而引起的外周神经病等患者禁用。卡铂有明显骨髓抑制及肾功能不全者、对其它铂制剂及甘露醇过敏者、孕妇及有严重并发症者、严重肝肾功能损害者禁用。奥沙利铂1对铂类衍生物有过敏者禁用；2妊娠及哺乳期间慎用。奈达铂1有明显骨髓抑制及严重肝、肾功能不全者。2对其它铂制剂及右旋糖酐过敏者。3孕妇、可能妊娠及有严重并发症的患者。环磷酰胺凡有骨髓抑制、感染、肝肾功能损害者禁用或慎用。对本品过敏者禁用。妊娠及哺乳期妇女禁用。吡柔比星1.因化疗或放疗而造成明显骨髓抑制的患者禁用；2.严重器质性心脏
11、病或心功能异常者及对本品过敏者禁用；3.已用过大剂量蒽环类药物（如多柔比星或柔红霉素）的患者禁用；4.妊娠期、哺乳及育龄期妇女禁用。表柔比星对表柔比星活性成分过敏、先前使用其它抗肿瘤药治疗或放疗出现了严重的骨髓抑制、患者接受过蒽环药物如多柔比星、柔红霉素治疗，总量已经达到最大安全剂量、重度粘膜炎，目前或先前具有心功能不全病史（心脏缺损IV级）14药品禁忌依托泊苷1、骨髓抑制，白细胞、血小板明显低下者禁用。2、心、肝肾功能有严重障碍者禁用。3、孕妇禁用。4、凡既往对依托泊苷，磷酸依托泊苷、或本制剂中所含其他成分过敏者禁用本品。5、本品含苯甲醇，禁止用于儿童肌肉注射。甲氨喋呤肾功能已受损害、孕妇、
12、营养不良、肝肾功能不良或伴有血液病者，如白细胞减少、血小板减少、贫血及骨髓抑制禁用放线菌素D有患水痘病史者禁用博莱霉素严重肺部疾患、严重肾功能障碍、严重心脏疾病、胸部及其周围接受放疗的患者禁用。培美曲塞对培美曲塞或该制剂中的任何其它成份有重度过敏史的患者，禁忌使用培美曲塞。禁忌同时接种黄热病疫苗。肌酐清除率45ml/min的患者，不应给予培美曲塞治疗。长春瑞宾妊娠期、哺乳期妇女、严重肝功能不全禁用。禁与苯妥英或黄热病疫苗合用。该药一般不要与减活疫苗及伊曲康唑合用。长春新碱Charcot-Marie-Tooth综合征引起的脱髓鞘患者禁用。达卡巴嗪1.水痘或带状疱疹患者禁用。2.严重过敏史者禁用。
13、3.妊娠期妇女禁用。氟脲苷1.对本品有严重过敏症状既往史的患者禁用。2.骨髓功能抑制的患者禁用。3.孕妇禁用。4.营养不良患者禁用。5.有潜在重度感染者禁用。氟尿嘧啶妊娠、哺乳期、水痘或带状疱疹、衰弱病人禁用。吉西他滨对本品过敏者禁用。妊娠及哺乳期妇女禁用15患者，83岁，诊断为结肠癌术后、肝转移、脾转移，肌酐清除率18.94ml/min给予奥沙利铂+雷替曲塞化疗根据2017年中国结直肠癌诊疗指南：对不能使用5-Fu/LV的晚期结直肠癌患者可考虑雷替曲塞治疗 。根据雷替曲塞的说明书，对于肌酐清除率低于25ml/min的患者，应停止使用雷替曲塞。举例举例-1-116（3） 药品剂型或给药途径不适
14、宜 参考依据：药品说明书用法用量项用药途径；指南。腹腔化疗给晚期卵巢癌患者带来的生存益处可持续至少10年；每增加1次腹腔化疗，卵巢癌患者的死亡风险可减少12%。17（4）用法、用量不适宜 参考依据：药品说明书用法用量；指南中推荐的用法用量。疗程过长或过短；给药频次或用药间隔时间不合理；用药剂量过大或不足；不同适应证用法用量不适宜；特殊原因需要调整用量而未调整用量的。MTX说明书：绒毛膜癌及类似滋养层疾病，常规剂量是1530mg/日，肌注5天。EMA-CO方案：MTX 100mg/m2 ，MTX 200mg/m2 D118化疗药物剂量调整化疗药物剂量调整一般推荐首次给药剂量应按推荐剂量使用，若有
15、特殊情况需调整时不得低于推荐剂量的85%。后续给药剂量应根据患者的具体情况和初始治疗后的不良反应，可以1次下调20%25%。每个辅助化疗方案仅允许剂量下调2次19年年龄67其他特殊情况无其他异常诊断右卵巢颗粒细胞瘤c期术后体表面积1.61m2化疗方案BEP（第一次化疗）指南博来霉素30u/周，VP16 100mg/m2 D1-5，DDP 20mg/m2 D1-5国内常用剂量博来霉素15mgD1-3/周，VP16 100mg/m2 D1-5，DDP 20mg/m2 D1-5计算剂量博来霉素15mg周D1-3，VP16 169mg D1-5，DDP 33.8mg D1-5实际用量VP16 100m
16、g D1-3，剂量偏小举例举例-2-220年年龄52其他特殊情况无其他异常诊断双侧卵巢高级别浆液性癌IIIc期术后体表面积1.85m2化疗方案多西他赛+奈达铂（第一次化疗）指南多西他赛6075mg/m2，卡铂AUC 56说明书奈达铂说明书80100mg/m2计算剂量奈达铂：148185mg实际用量奈达铂100mg，剂量偏小举例举例- -3 321 （5）溶媒不适宜的； 参考依据： 药品说明书用法用量项溶媒配伍；22表3 抗肿瘤药物溶媒要求药品名称药品名称溶溶 媒媒备注备注多西他赛5%GS/0.9%NS不超过0.74mg/ml，输注时间1h硫酸长春地辛静滴GS/静推NS;静滴500-1000ml
17、紫杉醇脂质体5%GS3小时环磷酰胺0.9%NS/注射用水每支药物使用溶媒 10ml甲氨蝶呤0.9%NS/5%GS 5克以下要3040滴/分注射用放线菌素D5%GS/0.9%NS 缓慢滴注,遇光不稳定 吡柔比星5%GS/注射用水现配现用，3040滴/分 表柔比星0.9%NS /注射用水浓度不超过2mg/ml。紫杉醇注射液5%GS/0.9%NS 大于3小时依托泊苷注射液0.9%NS 每毫升不超过0.25mg，静脉滴注时间不少于90分钟23表3 抗肿瘤药物溶媒要求药品名称药品名称溶溶 媒媒备注备注奥沙利铂5%GS不宜用0.9%NS溶解稀释,26小时滴注完 奈达铂0.9%NS 滴注时间不少于1h，不可
18、与其它药物混合滴注，滴完后需继续静脉滴注输液1000mL以上。卡铂注射液5%GS可用溶媒最低稀释至0.5mg/ml，15min输注完毕吉西他滨0.9%NS 40mg/ml，30min，最长不超过60min培美曲塞0.9%NS 5mg/ml，静脉滴注超过10分钟,不能溶于含有钙的稀释剂。氟尿嘧啶0.9%NS/5%GS 氟脲苷0.9%NS/5%GS博来霉素0.9%NS/5%GS/注射用水 24举例举例- -4 425举例举例- -5 5溶度大于0.4 mg/ml，可能几分钟就会产生沉淀。0.2 mg/ml的依托泊苷溶液可通过0.22微米的过滤器过滤，而不会造成明显的药物损失。26举例举例- -6
19、627 （6）联合用抗肿瘤药物不适宜的产生拮抗作用；减弱治疗作用；加重不良反应；不需联合用药；28 （7）用药顺序错误的； 未根据药物的药理药动学特点合理安排联用药物使用顺序，从而导致药效降低或不良反应增加。 29表4 常见抗肿瘤药物用药顺序化化疗疗方案方案联联用用药药物物用用药顺药顺序序原因原因GP吉西他吉西他滨滨先用吉西他先用吉西他滨滨 顺铂顺铂会影响吉西他会影响吉西他滨滨的体内的体内过过程，程，加重骨髓抑制。加重骨髓抑制。TP紫杉醇紫杉醇先用紫杉醇先用紫杉醇顺铂对细顺铂对细胞色素胞色素P450酶酶有有调节调节作用，可使紫杉醇清除作用，可使紫杉醇清除率大率大约约降低降低33%,产产生更生更
20、为严为严重的骨髓抑制重的骨髓抑制。FP氟尿氟尿嘧啶嘧啶先用先用顺铂顺铂小小剂剂量量顺铂顺铂能能够够增加增加细细胞内蛋氨酸胞内蛋氨酸,使使细细胞内活性叶酸胞内活性叶酸生成增加生成增加,从而增加从而增加5-FU的抗的抗肿肿瘤作用。瘤作用。PP培美曲塞培美曲塞先用培美曲塞先用培美曲塞若先用若先用顺铂顺铂，随着，随着肾肾功能的降低，培美曲塞的血功能的降低，培美曲塞的血浆浆清清除率降低，而除率降低，而全身暴露全身暴露剂剂量增加。量增加。联用顺铂化疗联用紫杉醇化疗化化疗疗方案方案联联用用药药物物用用药顺药顺序序原因原因A-T-C多柔比星多柔比星（ADM）先用先用ADM1、PTX能破坏能破坏肿肿瘤瘤细细胞胞
21、M期和期和G2期的正常分裂，而期的正常分裂，而ADM对细对细胞胞M期和期和S期作用最期作用最强强，两者，两者联联用用时应时应宜先用宜先用ADM。如果先用紫杉醇，。如果先用紫杉醇，杀灭杀灭了了G2和和M期，而期，而S期期还还会会有有肿肿瘤瘤细细胞分裂而来。胞分裂而来。2、PTX和和ADM通通过过共同途径代共同途径代谢谢，相互相互竞竞争代争代谢谢途径。途径。PTX会減少会減少ADM清除率，增加清除率，增加ADM心心脏脏毒性。毒性。30 （8）有配伍禁忌或者不良相互作用的；理化反应：浑浊、沉淀、产生气体及变声等外观异常；稳定性降低；毒副作用：药品配伍毒性增强，引起严重不良反应；药品配伍使治疗作用过度
22、增强；奥沙利铂：与含电解质的溶媒配伍会出现絮状沉降。紫杉醇脂质体：在0.9%NS或其他溶媒中配伍时容易发生脂质体聚集。甲氨蝶呤：可增加抗凝血作用，甚至引起肝脏凝血因子的减少或/和血小板减少症；与糖皮质激素配伍血药浓度升高，导致毒性增加；与青霉素类配伍使体内清除率降低导致中毒。31 （9）重复给药的； 参照标准： 药品成分；同一药物成份但不同通用名的药物一起处方；含有相同主要成分的复发制剂联用；药理作用相同的药物重复使用。 32 （10） 化疗方案不合理的； 参照标准： NCCN相关肿瘤诊疗指南 FIGO妇癌指南 恶性肿瘤规范化诊疗指南 新型抗肿瘤药物临床应用指南（2018年版） 恶性肿瘤诊疗规
23、范（2018年版）机体状况；肿瘤病理类型；侵犯范围/病期。33 （11） 医师超权限使用抗肿瘤药 参照标准： （1）抗肿瘤药物临床应用指导原则(征求意见稿)； （2） 医疗机构抗肿瘤药物分级管理制度。 医疗机构名称：XXXXXXXXX 2018年5月21日分类药品通用名剂型规格特殊管理使用一般管理使用临床试验使用备注细胞毒类药物多西他赛(艾素)注射剂20mg甲氨喋呤粉针剂0.1g副主任医师以上副主任医师以上34 （12） 其它用药不适宜情况的。 上述点评细则以外的其它不适宜用药情况。预处理止吐方案保肝药物是否合理粒缺后的升白治疗。35药物种类预处理紫杉醇在紫杉醇治疗前12 小时及6小时左右给予
24、地塞米松20mg口服，治疗前3060分钟给予苯海拉明50mg肌注，西咪替丁300mg或雷尼替丁50mg静注。多西他赛给药前一天服用地塞米松，每天2次，每次8mg，持续3天紫杉醇脂质体在紫杉醇脂质体治疗前30分钟给予预处理，静脉注射地塞米松 510 mg；肌肉注射苯海拉明50 mg；静脉注射西米替丁 300 mg。培美曲塞1、地塞米松：给药前一天服用，每天2次，每次4mg，持续3天。2、维生素药物：叶酸：3501000g，给药前7天（至少5天）服用持续至化疗结束后21天。维生素B12：给药前一周肌注1000g一次，后与培美曲塞同日使用。蒽环类为确保实现DZR心脏保护作用，第1次使用蒽环类药物治疗
25、前，即开始DZR治疗，且每次使用蒽环类药物时都重复使用DZR治疗。30分钟内快速静脉输注后即刻给予蒽环类药物。环磷酰胺水化利尿，并配合使用美司钠，用量为IFO用量的60%，分3次于IFO同时及4小时、8小时静推。常见抗肿瘤药物预处理36急性呕吐：化疗后24h以内发生，56h达到高峰，程度最严重延迟性呕吐：化疗后24h到25d发生，常见于顺铂、环磷酰胺、多柔比星、表柔比星等化疗所致恶心呕吐（CINV）37常见化疗药物致吐分级常见化疗药物致吐分级38常见化疗药物止吐方案常见化疗药物止吐方案39催吐催吐风险D1D23高度5-HT3抑制剂DXM+NK-1抑制剂 奥氮平。阿瑞匹坦地塞米松；阿瑞匹坦地塞米松+奥氮平；单用奥氮平或单用地塞米松。中度5-HT3抑制剂DXMNK-1抑制剂奥氮平5-HT3抑制剂DXM或单用5-HT3抑制剂或单用DXM；阿瑞匹坦地塞米松；奥氮平。低度地塞米松812mg po/iv或甲氧氯普1020mg po/iv或氯丙嗪10mg po/iv 或5-HT3抑制剂。无需预防轻微无需预防无需预防40THANKS谢谢聆听41
