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1、重度复杂宫腔粘连的诊治重度复杂宫腔粘连的诊治 北京大学深圳医院妇产科北京大学深圳医院妇产科 曾荔苹曾荔苹1严选资料一、概述一、概述定定义：宫腔粘腔粘连（ intrauterine adhesions IUA）: 是是指指任任何何创伤引引起起的的子子宫内内膜膜基基底底层脱脱落落和和损伤导致致宫腔部分或完全封腔部分或完全封闭，并引起一系列，并引起一系列临床症状。床症状。包括内膜包括内膜纤维化，基体底化，基体底层与功能与功能层损伤。损伤引起了引起了宫内膜硬化和粘内膜硬化和粘连形成形成2严选资料宫腔粘连FritschFritsch报道，报道，18941894AshermanAsherman 19481
2、948表述其相关细节表述其相关细节Asherman综合征综合征Fritsch H. Zentralbl Gynaekol 1894; 18:13371342. Asherman JG，J Obstet Gynaecol Br Emp 1948;55:2330一、概述一、概述3严选资料二、病因二、病因1.宫腔操作史（腔操作史（90%）：）：人工流人工流产、引、引产、子、子宫肌瘤剔除、肌瘤剔除、诊断性刮断性刮宫、剖、剖宫产等。等。文献文献报道：一次道：一次宫腔操作腔操作发生粘生粘连率率16%，以，以轻中度粘中度粘连为主，二次及三主，二次及三次次发生粘生粘连率率24%和和32%，以中重度粘，以中重度
3、粘连为主。主。2.宫腔内感染：子腔内感染：子宫内膜炎、慢性感染等内膜炎、慢性感染等3.生殖系生殖系统结核：是引起核：是引起宫腔粘腔粘连的的显著高著高发因素，往往重度粘因素，往往重度粘连。4.子子宫先天畸形、先天畸形、遗传因素等。因素等。5.其它：子其它：子宫血管栓塞、放血管栓塞、放疗等等4严选资料三、临床表现三、临床表现月月经异常：月异常：月经过少或少或闭经不孕不孕腹痛：周期性下腹痛腹痛：周期性下腹痛妊妊娠娠异异常常：反反复复流流产、早早产、胎胎死死宫内内、胎胎盘粘粘连、前前置置胎胎盘、胎胎盘植入等植入等5严选资料四、诊断四、诊断手术史月经改变可可疑疑宫宫腔腔粘粘连连询问病史询问病史重视超声表
4、现重视超声表现内膜线不连续内膜薄内膜回声不均宫宫腔腔镜镜为为诊诊断断金金标标准准子宫造影子宫造影MRI6严选资料四、宫腔粘连宫腔镜诊断四、宫腔粘连宫腔镜诊断7严选资料五、宫腔粘连分类五、宫腔粘连分类目前最目前最为常用的常用的宫腔粘腔粘连分分类MARCH分分类美国生育美国生育协会（会（AFS)欧洲欧洲妇科内科内镜协会会8严选资料五、宫腔粘连的分类五、宫腔粘连的分类1 1： MARCHMARCH分类（分类（19781978年）根据镜下所见分类年）根据镜下所见分类分类分类镜下所见镜下所见轻度累及宫腔4/1,粘连菲薄或纤细，输卵管开口和宫腔上端病变很轻或清晰可见中度累及1/43/4宫腔，仅粘连形成，无
5、宫壁粘着，输卵管开口和宫底闭锁重度累及宫腔1/43/4,宫壁粘着或粘连带肥厚，输卵管开口和宫底粘连。9严选资料五、宫腔粘连的分类五、宫腔粘连的分类2 2： 19881988年美国生育协会，根据宫腔镜检查及患者临床表现进行半定量年美国生育协会，根据宫腔镜检查及患者临床表现进行半定量镜镜下下所所见见及及临临床表现床表现 粘粘 连连 程程 度度宫腔粘连范围 得 分2/34 分粘连类型得 分薄膜样1 分薄膜与致密之间2 分致密粘连4分 月经情况得 分正常0分月经微量2分闭经4分级（轻度）评分：级（轻度）评分：14分；分； 级（中度）评分：级（中度）评分：58分；分； 级（重度）评分：级（重度）评分：9
6、12分分10严选资料五五、宫腔粘连的分类、宫腔粘连的分类3 3： 欧州欧州妇科妇科内镜协会分类：根据镜内镜协会分类：根据镜下所见分类下所见分类分分 级级 宫腔粘连情况宫腔粘连情况度 子宫腔内多处有纤细膜样粘连带，两侧宫角及输卵管开口正常度子宫前后壁间有致密的纤维粘连，两侧宫角及输卵管开口可见度纤维索状粘连致部分宫腔及一侧宫角闭锁。度纤维索状粘连致部分宫腔及两侧宫角闭锁。a度粘连带疤痕化致宫腔极度变形及狭窄。b度 粘连带疤痕化致宫腔完全消失。11严选资料六、治疗六、治疗宫腔粘连治疗最有效直接手段宫腔粘连分离术12严选资料六、治疗目的六、治疗目的恢复有效的宫腔结构恢复有效的宫腔结构促进子宫内膜生长
7、促进子宫内膜生长恢复生育功能恢复生育功能13严选资料六、治疗六、治疗手术原则手术原则全面充分暴露全面充分暴露宫腔腔把握分离范把握分离范围和深度和深度注意保留残存子注意保留残存子宫内膜内膜手手术方式方式钝性分离锐性分离新鲜粘连或陈旧宫颈内口粘连宫底及宫腔两侧壁的陈旧复杂粘连术中监测：B超或腹腔镜14严选资料六、宫腔粘连术后处理原则六、宫腔粘连术后处理原则预防再次粘防再次粘连促促进子子宫内膜增生，改善内膜增生，改善宫腔腔环境，增加月境，增加月经量，量，创造妊娠造妊娠环境。境。15严选资料预防术后再粘连的方法物理屏障物理屏障宫内支架内支架(IUD)球囊球囊扩张法法Foley导尿管尿管防粘防粘连剂药物
8、治物治疗雌激素雌激素羊膜植入羊膜植入再次再次宫腔腔镜探探查及及钝性分离性分离术增加子增加子宫内膜血流：理内膜血流：理疗（低（低频电刺激）？中刺激）？中药？16严选资料复杂性宫腔粘连治疗体会：误诊误治分析复杂性宫腔粘连治疗体会：误诊误治分析自自2011年年至至2014年年6月月，本本科科共共收收治治宫腔腔粘粘连患患者者 3 300余余例例，在在治治疗过程中，程中，发现数例特殊数例特殊类型型宫腔粘腔粘连，导致致误诊误治。特点如下：治。特点如下：1 病病史史：产后后（顺产，剖剖宫产） 月月经无无来来潮潮或或痕痕迹迹量量月月经，均均有有胎胎盘粘粘连或或产后出血清后出血清宫史史2 治治疗史史：曾曾经宫腔
9、腔镜（一一次次或或数数次次）下下分分离离，镜下下均均见“宫腔腔呈呈桶桶状粘状粘连”，术后放置后放置节育器，激素育器，激素补充治充治疗月月经状况无改善。状况无改善。 17严选资料病例病例1 1：重度复杂宫腔粘连：重度复杂宫腔粘连18严选资料患者患者XXX, 女女, 33岁，已婚，已婚 ，以，以 继发不孕不孕2+年年”于于2014-01-26入院。入院。2010年年3月月外外院院行行无无痛痛人人流流术. .2011年年1月月于于广广州州某某医医院院行行宫腔腔镜检查术提提示示宫腔腔粘粘连，2011年年6月月于于中中山山某某院院行行宫宫腹腹腔腔镜镜检检查查术术提提示示双双侧侧输输卵管阻塞。卵管阻塞。T
10、VF-ET3TVF-ET3次失次失败。此此后后多多次次于于外外院院行行宫腔腔镜手手术，均均诊断断“宫腔腔粘粘连”（具具体体不不详），现月月经正常来潮。正常来潮。术后性生活正常，未避孕未孕。后性生活正常，未避孕未孕。19严选资料妇检：外外阴阴、阴阴道道发育育正正常常，宫颈常常大大，表表面面光光滑滑，子子宫前前位位，正正常常大小，无大小，无压痛，双附件区未及明痛，双附件区未及明显异常。异常。B超：子超：子宫、双附件区未、双附件区未见异常声像。异常声像。入院入院诊断：断：1.继发性不孕；性不孕； 2.宫腔粘腔粘连？ 3.双双侧输卵管阻塞？卵管阻塞？治治疗：2014年年1月月27日行日行宫腹腔腹腔镜手
11、手术20严选资料宫腔镜下所见：宫腔镜下所见：探针进入距离宫颈外口约4cm处遇阻力B超指引宫腔镜进入该处，见：周围组织瘢痕结缔组织增生11点处有一直径约8mm隧道开口，B超提示该隧道通向右侧宫底部至浆膜层，为异常隧道。3 3点点处处见见一一直直径径约约5mm5mm开开口口，周周围围隐隐约约见见红红色色内内膜组织膜组织21严选资料宫腔镜下手术：宫腔镜下手术：B B超超引引导导下下宫宫腔腔镜镜从从3 3点点处处开开口口进进入入宫宫腔腔，见见宫宫腔腔形形态态正正常常，宫宫内内膜膜正正常常，双双侧侧输输卵卵管管开开口口清晰可见。清晰可见。宫宫腔腔镜镜退退至至距距离离宫宫颈颈外外口口约约4cm4cm处处，
12、见见宫宫颈颈内内口口3 3点点与与1111点点之之间间形形成成致致密密条条索索状状粘粘连连带带，形形成成宫宫颈颈内内口口纵纵膈膈，几几乎乎将将宫宫颈颈管管内口封闭。内口封闭。宫宫腔腔镜镜软软剪剪刀刀分分离离粘粘连连剪剪开开纵纵膈后，暴露宫颈管内口。膈后，暴露宫颈管内口。术术后后宫宫颈颈管管形形态态恢恢复复正正常常，并并予宫腔内留置球囊术后予宫腔内留置球囊术后3 3天拔除。天拔除。22严选资料手术录像23严选资料病例病例2 2：重度复杂宫腔粘连：重度复杂宫腔粘连24严选资料 患者患者XX, 女女, 32岁，已婚，已婚 ，以，以“清清宫术后后闭经1+年年”于于2014-03-18入院。入院。25严
13、选资料宫腔镜下所见：宫腔镜下所见：宫颈内口处可见宫颈内口处可见2 2个开口，个开口，B B超提示宫腔线与宫颈管线中断，考虑宫腔线下所见小孔为异常窦道口；超提示宫腔线与宫颈管线中断，考虑宫腔线下所见小孔为异常窦道口；B B超超指指示示下下沿沿宫宫颈颈左左侧侧钝钝性性分分离离进进入入宫宫腔腔，见见双双输输卵卵管管开开口口可可见见，宫宫腔腔右右侧侧壁壁为为粘粘连连疤疤痕痕组组织织，与与窦窦道相连；道相连；宫腔软剪刀沿右侧壁剪开粘连疤痕组织宫腔软剪刀沿右侧壁剪开粘连疤痕组织。26严选资料宫腔镜所见：27严选资料手术录像28严选资料手术录像29严选资料病例病例3 3：复杂宫腔粘连：复杂宫腔粘连+ +窦道
14、形成窦道形成30严选资料病史介绍：病史介绍：患者林患者林XX,XX,女，女，2828岁，因，因“清清宫术后月后月经量减少半年量减少半年”入院。入院。患者于外院引患者于外院引产后胎后胎盘残留，行清残留，行清宫术，术后月后月经减少减少在在外外院院宫腔腔镜下下宫腔腔粘粘连分分离离+IUD+IUD+雌雌激激素素4mg(qd)4mg(qd)治治疗3 3个个月月，术后后月月经无改善。无改善。2014年年4月月30日日在在我我院院行行宫腔腔镜检查术，术中中探探子子宫深深4cm,宫颈外外口口2点点处见一一隧隧道道，B超超提提示示此此隧隧道道通通向向子子宫前前壁壁，此此隧隧道道右右侧方方见含含铁血血黄黄色色素素
15、沉沉着着，宫腔腔镜探探入入此此处，见纤维化化组织，B超超提提示示通通向向宫腔腔方方向向，在在B超超监测下下宫腔腔镜钝性性分分离离此此处粘粘连组织后后进入入宫腔腔，见宫底底部部多多条条纤维粘粘连带，右右侧宫角角封封闭，予予宫腔腔镜剪剪刀刀将将其其剪剪除除后后见宫腔腔形形态恢恢复复正正常常，双双侧宫角角清清晰晰可可见，左左侧输卵卵管管开开口口清清晰晰可可见，右右侧输卵卵管管开口开口隐约可可见，术后后宫深深8cm,术后上后上带尾尾丝“O”型金属型金属节育器一枚。育器一枚。术后予后予补佳佳乐4mg日两次口服日两次口服X3个月，个月，3个月复个月复查。31严选资料32严选资料术后术后3 3个月复查：个月
16、复查：33严选资料复杂性宫腔粘连治疗体会复杂性宫腔粘连治疗体会1 重重视病史，包括粘病史，包括粘连原因，院外治原因，院外治疗经历，以确定治，以确定治疗方案。方案。2 术中中超超声声引引导。B超超-医医生生手手上上的的眼眼睛睛：B超超医医生生的的正正确确引引导乃乃成成功功关关键手手术步步骤：术中中找找“洞洞”：第第一一次次手手术能能否否准准确确探探入入正正常常宫腔腔对整整个个疾疾病病的的治治疗至至关关重重要要。10余余例例宫腔腔粘粘连误诊病病例例皆皆为分分离离粘粘连过程程中中背背离离正正常常宫腔腔，在在肌肌层分分离离形形成成一一假假腔腔，导致致节育育器器放放置置于于异异常常位位置置，因粘因粘连组
17、织未得到分离，治未得到分离，治疗效果欠佳。效果欠佳。 34严选资料入院后手术治疗情况入院后手术治疗情况：B超超监测下下宫腔腔镜手手术：在在超超声声引引导下下进入入宫颈内内口口，此此时可可见一一个个甚甚至至数数个个小小孔孔，可可能能皆皆为假假腔腔通通道道口口。通通道道口口周周围为纤维组织，在在超超声声指指导下下沿沿宫腔腔线指指示示方方向向钝性性分分离离纤维组织，分分离离过程程中中常常见含含铁血血黄素黄素组织，表明系正确方向，表明系正确方向，继续分离，分离，顺利利进入入宫腔。腔。钝性性分分离离 进入入宫腔腔后后继续分分离离宫腔腔内内粘粘连组织，注注意意贯通通隧隧道道与与正正确确宫腔腔“隔断隔断”部
18、分，防止再次部分，防止再次宫腔操作腔操作时误入入“假腔假腔”术后放置后放置带尾尾丝节育育环或球囊或球囊术后激素后激素补充充3个月个月3个月后返院个月后返院宫腔腔镜检查+取取环35严选资料六、治疗六、治疗术后处理术后处理个体化治疗个体化治疗36严选资料六、治疗六、治疗轻度度宫腔粘腔粘连宫腔腔镜手手术效果明效果明显，无需，无需辅助治助治疗。中重度中重度宫腔粘腔粘连宫腔腔镜手手术，术后需后需辅助治助治疗37严选资料38严选资料六、宫腔粘连治疗策略六、宫腔粘连治疗策略药物治疗结构正常内膜总量减少手术治疗结构异常内膜总量未减手术+药物结构异常内膜总量未减减少中重度宫腔粘连中重度宫腔粘连术后需辅助治疗术后
19、需辅助治疗 轻度宫腔粘连轻度宫腔粘连术后无需辅助治疗术后无需辅助治疗39严选资料术后雌激素治疗原则的思考术后雌激素治疗原则的思考应酌情使用外源性雌激素应酌情使用外源性雌激素应酌情使用外源性雌激素应酌情使用外源性雌激素 内膜破坏过多需药物干预内膜破坏过多需药物干预内膜破坏过多需药物干预内膜破坏过多需药物干预应应应应结结结结合合合合患患患患者者者者年年年年龄龄龄龄、卵卵卵卵巢巢巢巢自自自自身身身身状状状状况况况况、子子子子宫宫宫宫内内内内膜膜膜膜总总总总量量量量及及及及内内内内膜膜膜膜病病病病理理理理状状状状况况况况、患患患患者依从性（随诊）、既往用药情况等诸多因素个体化施治者依从性（随诊）、既往
20、用药情况等诸多因素个体化施治者依从性（随诊）、既往用药情况等诸多因素个体化施治者依从性（随诊）、既往用药情况等诸多因素个体化施治最低有效剂量最低有效剂量最低有效剂量最低有效剂量40严选资料雌激素临床应用（雌激素临床应用（1 1）促卵泡发育剂量补佳乐 1mg qd抑制排卵剂量（月经第5天起用）：补佳乐2mg qd (40-60%)补佳乐4mg qd (80-100%)刺激子宫内膜增殖：刺激子宫内膜增殖：补佳乐补佳乐 1-8 mg qd1-8 mg qd41严选资料补佳乐序贯周期法补佳乐序贯周期法补佳乐: 23mg,tid 21 月经月经 第第1- 5天天 补佳乐孕激素 月经第月经第1-51-5天开始服天开始服补佳乐 服服补佳乐最后最后1 1周加服孕激素周加服孕激素,5,57 7天停药天停药, ,停药后停药后3-53-5天来月经天来月经孕激素1020mg57天42严选资料补佳乐最大剂量：18mg/qd9mg/qd补佳乐,血中雌激素浓度150pg-200pg/ml,即排卵期的水平安全范围内此浓度的雌激素更有利损伤后内膜的增长修复43严选资料Thank you44严选资料
