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1、类风湿关节炎类风湿关节炎类风湿关节炎类风湿关节炎Rheumatoid Arthritis Rheumatoid Arthritis RARA1定义：定义：定义：定义：一种慢性的以侵犯关节方式为主一种慢性的以侵犯关节方式为主一种慢性的以侵犯关节方式为主一种慢性的以侵犯关节方式为主要特征的，原因不明的全身性炎要特征的，原因不明的全身性炎要特征的，原因不明的全身性炎要特征的，原因不明的全身性炎性改变的自身免疫病性改变的自身免疫病性改变的自身免疫病性改变的自身免疫病2流行病学特点流行病学特点流行病学特点流行病学特点 地区性地区性地区性地区性 全球范围全球范围全球范围全球范围 患病率患病率患病率患病率
2、国外国外国外国外12%12%，中国，中国，中国，中国0.350.4%0.350.4% 性别性别性别性别 女女女女 男男男男 年龄年龄年龄年龄 各年龄段，各年龄段，各年龄段，各年龄段，40504050岁发病高峰岁发病高峰岁发病高峰岁发病高峰3病因病因病因病因 遗传遗传遗传遗传 同卵双生同卵双生同卵双生同卵双生30-4030-40，异卵双生，异卵双生，异卵双生，异卵双生5%5% HLA-DR4HLA-DR4，白人白人白人白人60-70%60-70%，对照，对照，对照，对照20-25%20-25% 中国人中国人中国人中国人40-45%40-45%，对照，对照，对照，对照14-18%14-18% HL
3、A-DR1HLA-DR1，6 6，9 9，1010 DQDQ 感染：病毒，细菌感染：病毒，细菌感染：病毒，细菌感染：病毒，细菌 其它：雌激素，糖皮质激素其它：雌激素，糖皮质激素其它：雌激素，糖皮质激素其它：雌激素，糖皮质激素4发病机制发病机制发病机制发病机制 分子模拟学说分子模拟学说分子模拟学说分子模拟学说 外来抗原外来抗原外来抗原外来抗原 人体免疫反应人体免疫反应人体免疫反应人体免疫反应 AgAg分子某些片断类似机体内结构分子某些片断类似机体内结构分子某些片断类似机体内结构分子某些片断类似机体内结构 自身免疫反应自身免疫反应自身免疫反应自身免疫反应 局部组织局部组织局部组织局部组织MHC-I
4、IMHC-II分子过度表达分子过度表达分子过度表达分子过度表达 外来抗原外来抗原外来抗原外来抗原 MHC-IIMHC-II过度表达过度表达过度表达过度表达 自身抗原暴露自身抗原暴露自身抗原暴露自身抗原暴露 T T 细胞细胞细胞细胞5病理病理病理病理 滑膜炎症反应滑膜炎症反应滑膜炎症反应滑膜炎症反应 衬里细胞层增厚衬里细胞层增厚衬里细胞层增厚衬里细胞层增厚 间质层大量炎症细胞侵润，血管翳形成间质层大量炎症细胞侵润，血管翳形成间质层大量炎症细胞侵润，血管翳形成间质层大量炎症细胞侵润，血管翳形成 软管和骨破坏软管和骨破坏软管和骨破坏软管和骨破坏 微血管新生微血管新生微血管新生微血管新生 滑膜细胞表达
5、多种激活抗原滑膜细胞表达多种激活抗原滑膜细胞表达多种激活抗原滑膜细胞表达多种激活抗原 关节腔积液关节腔积液关节腔积液关节腔积液6临床表现临床表现临床表现临床表现 (1) (1) 一般症状一般症状一般症状一般症状 典型表现典型表现典型表现典型表现 关节肿痛，肿胀，晨僵，活动受限关节肿痛，肿胀，晨僵，活动受限关节肿痛，肿胀，晨僵，活动受限关节肿痛，肿胀，晨僵，活动受限 急性，慢性急性，慢性急性，慢性急性，慢性 单关节，少关节，多关节单关节，少关节，多关节单关节，少关节，多关节单关节，少关节，多关节 对称对称对称对称 每个动关节均可受累每个动关节均可受累每个动关节均可受累每个动关节均可受累7临床表现
6、临床表现临床表现临床表现 (2) (2) 关节外表现关节外表现关节外表现关节外表现 类风湿结节类风湿结节类风湿结节类风湿结节 20-25% 20-25% 血管炎血管炎血管炎血管炎 心脏心脏心脏心脏 肺：肺：肺：肺：5 5种表现，种表现，种表现，种表现，CaplanCaplan综合征综合征综合征综合征 肾：注意药物损伤肾：注意药物损伤肾：注意药物损伤肾：注意药物损伤 神经病变神经病变神经病变神经病变 眼眼眼眼8实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查 血液血液血液血液 常规常规常规常规 ESRESR，CRPCRP ANAANA等等等等 滑液滑液滑液滑液 粘蛋白试验降低粘蛋白试验降低粘蛋白试验降低
7、粘蛋白试验降低 WBC 5,000-20,000/mm3, WBC 5,000-20,000/mm3, 多核为主多核为主多核为主多核为主 蛋白蛋白蛋白蛋白 3.5 3.5 g/dlg/dl 滑膜活检滑膜活检滑膜活检滑膜活检9放射学检查放射学检查放射学检查放射学检查 骨质疏松骨质疏松骨质疏松骨质疏松 囊性变囊性变囊性变囊性变 侵蚀性改变侵蚀性改变侵蚀性改变侵蚀性改变 关节僵直融合关节僵直融合关节僵直融合关节僵直融合10诊诊诊诊 断断断断 ： 87878787年年年年 美美美美 国国国国 风风风风 湿湿湿湿 病病病病 学学学学 会会会会（ACAACAACAACA） 诊断标准诊断标准诊断标准诊断标准
8、 (1) (1) (1) (1) 晨僵晨僵晨僵晨僵 - - - - 关节及其关节周围晨僵持续至少关节及其关节周围晨僵持续至少关节及其关节周围晨僵持续至少关节及其关节周围晨僵持续至少1 1 1 1小时小时小时小时 3 3 3 3个个个个或或或或3 3 3 3个个个个以以以以上上上上的的的的关关关关节节节节炎炎炎炎 - - - - 医医医医生生生生所所所所观观观观察察察察到到到到的的的的14141414个个个个关关关关节节节节区区区区（双双双双侧侧侧侧近近近近端端端端指指指指间间间间关关关关节节节节、掌掌掌掌指指指指关关关关节节节节、腕腕腕腕、肘肘肘肘、膝膝膝膝、踝踝踝踝关关关关节节节节和和和和跖
9、跖跖跖趾趾趾趾关关关关节节节节）中中中中，至至至至少少少少3 3 3 3个个个个关关关关节节节节区区区区有有有有软软软软组组组组织织织织肿肿肿肿胀或积液（并非骨性肥厚或增生）胀或积液（并非骨性肥厚或增生）胀或积液（并非骨性肥厚或增生）胀或积液（并非骨性肥厚或增生） 手手手手关关关关节节节节炎炎炎炎 - - - - 腕腕腕腕、掌掌掌掌指指指指、近近近近端端端端指指指指间间间间关关关关节节节节中中中中，至至至至少少少少有有有有一一一一个区域肿胀个区域肿胀个区域肿胀个区域肿胀11 对对对对称称称称性性性性关关关关节节节节炎炎炎炎 - - - - 同同同同时时时时累累累累及及及及左左左左右右右右两两两
10、两侧侧侧侧相相相相同同同同的的的的关关关关节区节区节区节区 类类类类风风风风湿湿湿湿结结结结节节节节 - - - - 位位位位于于于于骨骨骨骨突突突突起起起起部部部部位位位位、伸伸伸伸肌肌肌肌表表表表面面面面或或或或关节旁的皮下结节关节旁的皮下结节关节旁的皮下结节关节旁的皮下结节 血血血血清清清清RFRFRFRF阳阳阳阳性性性性 - - - - 无无无无论论论论何何何何种种种种检检检检测测测测方方方方法法法法都都都都应应应应有有有有对对对对照照照照，并要求在正常对照组中阳性率小于并要求在正常对照组中阳性率小于并要求在正常对照组中阳性率小于并要求在正常对照组中阳性率小于5 5 5 5诊诊诊诊 断
11、断断断 ： 87878787年年年年 美美美美 国国国国 风风风风 湿湿湿湿 病病病病 学学学学 会会会会（ACAACAACAACA） 诊断标准诊断标准诊断标准诊断标准 (2) (2) (2) (2)12 X X X X线线线线改改改改变变变变 - - - - 前前前前后后后后位位位位手手手手和和和和腕腕腕腕X X X X线线线线有有有有典典典典型型型型的的的的类类类类风风风风湿湿湿湿关关关关节节节节炎炎炎炎改改改改变变变变，必必必必须须须须包包包包括括括括骨骨骨骨侵侵侵侵蚀蚀蚀蚀或或或或肯肯肯肯定定定定的的的的关关关关节节节节局局局局限性脱钙或受累关节邻近有明显脱钙限性脱钙或受累关节邻近有明
12、显脱钙限性脱钙或受累关节邻近有明显脱钙限性脱钙或受累关节邻近有明显脱钙上述上述上述上述7 7 7 7条中满足条中满足条中满足条中满足4 4 4 4条或条或条或条或4 4 4 4条以上可诊断条以上可诊断条以上可诊断条以上可诊断RARARARA其中第其中第其中第其中第1 1 1 14 4 4 4条至少持续条至少持续条至少持续条至少持续6 6 6 6周周周周诊诊诊诊 断断断断 ： 87878787年年年年 美美美美 国国国国 风风风风 湿湿湿湿 病病病病 学学学学 会会会会（ACAACAACAACA） 诊断标准诊断标准诊断标准诊断标准 (3) (3) (3) (3)13关节功能状态分类标准关节功能状
13、态分类标准关节功能状态分类标准关节功能状态分类标准 I I I I级：能完成日常工作而无障碍。级：能完成日常工作而无障碍。级：能完成日常工作而无障碍。级：能完成日常工作而无障碍。 IIIIIIII级级级级：能能能能从从从从事事事事正正正正常常常常活活活活动动动动，但但但但有有有有一一一一个个个个或或或或多多多多个个个个关关关关节节节节活动受限或不适。活动受限或不适。活动受限或不适。活动受限或不适。 IIIIIIIIIIII级：能胜任部分日常活动或生活部分自理。级：能胜任部分日常活动或生活部分自理。级：能胜任部分日常活动或生活部分自理。级：能胜任部分日常活动或生活部分自理。 IVIVIVIV级级
14、级级：大大大大部部部部分分分分或或或或完完完完全全全全失失失失去去去去活活活活动动动动能能能能力力力力，患患患患者者者者长长长长期期期期卧床或依靠轮椅，生活不能自理。卧床或依靠轮椅，生活不能自理。卧床或依靠轮椅，生活不能自理。卧床或依靠轮椅，生活不能自理。14进展性类风湿关节炎分类标准进展性类风湿关节炎分类标准进展性类风湿关节炎分类标准进展性类风湿关节炎分类标准 I I I I期：正常或关节端骨质疏松。期：正常或关节端骨质疏松。期：正常或关节端骨质疏松。期：正常或关节端骨质疏松。 IIIIIIII期期期期：有有有有骨骨骨骨质质质质疏疏疏疏松松松松，并并并并偶偶偶偶有有有有关关关关节节节节软软软
15、软骨骨骨骨下下下下囊样破坏或骨侵蚀。囊样破坏或骨侵蚀。囊样破坏或骨侵蚀。囊样破坏或骨侵蚀。 IIIIIIIIIIII期期期期：明明明明显显显显软软软软骨骨骨骨下下下下囊囊囊囊性性性性破破破破坏坏坏坏，出出出出现现现现关关关关节节节节半脱位。半脱位。半脱位。半脱位。 IVIVIVIV期期期期：除除除除IIIIIIII，IIIIIIIIIIII期期期期的的的的改改改改变变变变外外外外，并并并并有有有有关关关关节节节节融合，关节纤维化或骨强直。融合，关节纤维化或骨强直。融合，关节纤维化或骨强直。融合，关节纤维化或骨强直。15RARA临床缓解标准临床缓解标准临床缓解标准临床缓解标准 至少符合五项，并持
16、续至少至少符合五项，并持续至少至少符合五项，并持续至少至少符合五项，并持续至少2 2个月个月个月个月 晨僵晨僵晨僵晨僵1515分钟分钟分钟分钟 无疲乏感无疲乏感无疲乏感无疲乏感 无关节痛无关节痛无关节痛无关节痛( (病史病史病史病史) ) 无关节压痛或活动时关节痛无关节压痛或活动时关节痛无关节压痛或活动时关节痛无关节压痛或活动时关节痛 关节或腱鞘无软组织肿胀关节或腱鞘无软组织肿胀关节或腱鞘无软组织肿胀关节或腱鞘无软组织肿胀 ESRESR：男男男男3030mm/hr, mm/hr, 女女女女2020mm/hrmm/hr16特殊临床类型特殊临床类型特殊临床类型特殊临床类型 Still Still
17、病病病病 Felty Felty 综合征综合征综合征综合征 回纹型风湿病回纹型风湿病回纹型风湿病回纹型风湿病 RS3PE (RS3PE (血清阴性拌可凹性浮肿和血清阴性拌可凹性浮肿和血清阴性拌可凹性浮肿和血清阴性拌可凹性浮肿和 对称性滑膜炎对称性滑膜炎对称性滑膜炎对称性滑膜炎) )17几种新的自身抗体在几种新的自身抗体在几种新的自身抗体在几种新的自身抗体在RARA中的意义中的意义中的意义中的意义 AKA (AKA (抗角质蛋白抗体抗角质蛋白抗体抗角质蛋白抗体抗角质蛋白抗体) ) APF (APF (抗核周因子抗核周因子抗核周因子抗核周因子) ) 抗抗抗抗SaSa抗体抗体抗体抗体 抗抗抗抗RA3
18、3/RA36RA33/RA3618RARARARA和和和和OAOAOAOA的鉴别要点的鉴别要点的鉴别要点的鉴别要点(1)(1)(1)(1)RARARARAOAOAOAOA发病年龄发病年龄发病年龄发病年龄 中老年，高峰中老年，高峰中老年，高峰中老年，高峰30-5030-5030-5030-50岁岁岁岁原发性原发性原发性原发性OAOAOAOA多在多在多在多在50505050岁以上岁以上岁以上岁以上性性性性 别别别别 女性优势女性优势女性优势女性优势女性优势女性优势女性优势女性优势诱发因素诱发因素诱发因素诱发因素 HLA-DR4HLA-DR4HLA-DR4HLA-DR4损伤，肥胖，先天异常损伤，肥胖
19、，先天异常损伤，肥胖，先天异常损伤，肥胖，先天异常起病方式起病方式起病方式起病方式 多数缓慢，有时急性多数缓慢，有时急性多数缓慢，有时急性多数缓慢，有时急性缓慢缓慢缓慢缓慢全身症状全身症状全身症状全身症状 有有有有几乎不存在几乎不存在几乎不存在几乎不存在早期症状早期症状早期症状早期症状 晨僵，关节肿痛晨僵，关节肿痛晨僵，关节肿痛晨僵，关节肿痛活动后疼痛加剧活动后疼痛加剧活动后疼痛加剧活动后疼痛加剧受累关节受累关节受累关节受累关节 掌指，腕，掌指，腕，掌指，腕，掌指，腕，MCPMCPMCPMCP关节关节关节关节负重关节负重关节负重关节负重关节( ( ( (膝、髋、颈腰椎膝、髋、颈腰椎膝、髋、颈腰
20、椎膝、髋、颈腰椎) ) ) )DIPDIPDIPDIP关节关节关节关节( ( ( (HeberdenHeberdenHeberdenHeberden结节结节结节结节) ) ) )19RARARARA和和和和OAOAOAOA的鉴别要点的鉴别要点的鉴别要点的鉴别要点(2)(2)(2)(2)RARARARAOAOAOAOA体征体征体征体征软组织肿胀，关节梭形变软组织肿胀，关节梭形变软组织肿胀，关节梭形变软组织肿胀，关节梭形变有骨贽，软组织肿胀少见有骨贽，软组织肿胀少见有骨贽，软组织肿胀少见有骨贽，软组织肿胀少见受累关节呈对称性受累关节呈对称性受累关节呈对称性受累关节呈对称性非对称性非对称性非对称性非
21、对称性肌肉萎缩明显肌肉萎缩明显肌肉萎缩明显肌肉萎缩明显肌肉萎缩不明显肌肉萎缩不明显肌肉萎缩不明显肌肉萎缩不明显可有皮下结节可有皮下结节可有皮下结节可有皮下结节无皮下结节无皮下结节无皮下结节无皮下结节化验化验化验化验ESRESRESRESR快，快，快，快，WBCWBCWBCWBC有时高有时高有时高有时高ESRESRESRESR、WBCWBCWBCWBC正常正常正常正常RFRFRFRF多数阳性多数阳性多数阳性多数阳性RFRFRFRF阴性阴性阴性阴性X X X X 线线线线骨质疏松，间隙变窄骨质疏松，间隙变窄骨质疏松，间隙变窄骨质疏松，间隙变窄间隙变窄，骨贽，骨硬化间隙变窄，骨贽，骨硬化间隙变窄，骨
22、贽，骨硬化间隙变窄，骨贽，骨硬化骨侵蚀，半脱位，强直骨侵蚀，半脱位，强直骨侵蚀，半脱位，强直骨侵蚀，半脱位，强直无强直无强直无强直无强直病程病程病程病程两头两头两头两头( ( ( (进行性及缓进性进行性及缓进性进行性及缓进性进行性及缓进性) ) ) )小小小小 缓进性缓进性缓进性缓进性中间中间中间中间( ( ( (反复发作性反复发作性反复发作性反复发作性) ) ) )大大大大201986198619861986年膝年膝年膝年膝OAOAOAOA诊断标准诊断标准诊断标准诊断标准 临床表现：膝关节疼痛加下列临床表现：膝关节疼痛加下列临床表现：膝关节疼痛加下列临床表现：膝关节疼痛加下列3 3 3 3条
23、中条中条中条中1 1 1 1条以上条以上条以上条以上 年龄年龄年龄年龄 50505050岁岁岁岁 僵硬僵硬僵硬僵硬 30303030分钟分钟分钟分钟 有骨摩擦音有骨摩擦音有骨摩擦音有骨摩擦音 X X X X线改变：骨赘形成线改变：骨赘形成线改变：骨赘形成线改变：骨赘形成211990199019901990年手年手年手年手OAOAOAOA诊断标准诊断标准诊断标准诊断标准手疼痛或僵硬和具备下列手疼痛或僵硬和具备下列手疼痛或僵硬和具备下列手疼痛或僵硬和具备下列4 4 4 4条中的条中的条中的条中的3 3 3 3条条条条 10101010个被选关节中个被选关节中个被选关节中个被选关节中2 2 2 2个
24、或更多关节骨性个或更多关节骨性个或更多关节骨性个或更多关节骨性肥大肥大肥大肥大 掌指关节肿胀小于掌指关节肿胀小于掌指关节肿胀小于掌指关节肿胀小于3 3 3 3个个个个 2 2 2 2个或更多远端指间关节骨性肥大个或更多远端指间关节骨性肥大个或更多远端指间关节骨性肥大个或更多远端指间关节骨性肥大221991199119911991年髋年髋年髋年髋OAOAOAOA诊断标准诊断标准诊断标准诊断标准髋关节疼痛和下列髋关节疼痛和下列髋关节疼痛和下列髋关节疼痛和下列3 3 3 3条中至少条中至少条中至少条中至少2 2 2 2条条条条 血沉（魏氏法）血沉（魏氏法）血沉（魏氏法）血沉（魏氏法） 20 20 2
25、0 20 mm/hrmm/hrmm/hrmm/hr X X X X线检查示股骨或髋臼骨赘线检查示股骨或髋臼骨赘线检查示股骨或髋臼骨赘线检查示股骨或髋臼骨赘 X X X X线检查示髋关节间隙狭窄线检查示髋关节间隙狭窄线检查示髋关节间隙狭窄线检查示髋关节间隙狭窄 （上缘，中轴和（上缘，中轴和（上缘，中轴和（上缘，中轴和/ / / /或内侧）或内侧）或内侧）或内侧）23治疗治疗治疗治疗 药物药物药物药物 非甾类消炎药非甾类消炎药非甾类消炎药非甾类消炎药 慢作用药慢作用药慢作用药慢作用药 皮质激素皮质激素皮质激素皮质激素 细胞毒药物细胞毒药物细胞毒药物细胞毒药物 中药中药中药中药 手术手术手术手术 功能锻炼、理疗功能锻炼、理疗功能锻炼、理疗功能锻炼、理疗24
