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1、如何提高股静脉置管术成功率Stillwatersrundeep.流静水深流静水深,人静心深人静心深Wherethereislife,thereishope。有生命必有希望。有生命必有希望超声下股静脉与股动脉间解剖关系及其影响因素的研究随机选择成年患者275 例, 超声探头于短轴方向垂直接触腹股沟韧带中点下方2 cm处探测股静脉位于股动脉的解剖方位关系, 描述为: 内上、内侧、内下、外下、外侧、外上这六种方位关系本研究显示腹股沟韧带中点下方2 cm 水平处股静脉主要位于股动脉的内下方, 其次位于内侧,同时有少量的股静脉位于动脉外下方、外侧及内上方。显然位于内下方、外下方及内上方的股静脉均增加了动
2、静脉的覆盖或重叠情况。动静脉覆盖可明显增加刺伤动脉的风险, 位于股动脉内下方及外下方的股静脉, 由于穿刺置管时导管可同时穿过股动脉与股静脉, 故可能导致股动静脉瘘和假性动脉瘤等并发症的发生本研究中发现有4 例股静脉位于股动脉的外侧, 而传统的股静脉穿刺采用股动脉内侧穿刺, 显然, 这降低了穿刺的成功率。Balls 等 对左右两侧股静脉穿刺置管病例进行线性分析显示操作者进行左侧股静脉穿刺置管更容易成功。本研究发现, 与左侧相比, 右侧股静脉位于股动脉内侧概率显著减少,股静脉与股动脉间解剖关系存在年龄差异。中老年患者的股静脉位于股动脉内下方及外下方的可能性较年轻人大。因此, 在予以中老年患者股静脉
3、穿刺时也应考虑股静脉位于股动脉内下方及外下方这些情况的存在。Schny der 等 发现女性患者股静脉直径较男性小, 他们认为这增加了女性患者股静脉穿刺成功的难度。Schummer 等 9 在1 794 例中心静脉穿刺置管术的回顾性研究中也发现男性穿刺失败率较女性显著减低。本研究显示女性与男性相比, 股静脉位于股动脉内下方的比例显著较高, 即女性患者的股静脉与股动脉间解剖关系变异较大, 动脉覆盖静脉情况增加。因此女性患者行股静脉穿刺时损伤动脉的可能性较男性大。传统的股静脉穿刺均采用股动脉内侧穿刺, 动脉损伤的发生率高达15.8% 31. 8%采用盲探式方法进行穿刺时, 对于位于股动脉内上方及内
4、侧的股静脉, 于动脉内侧穿刺其进针角度较灵活,且不容易损伤动脉( 图1-A, 1-B) , 对于位于股动脉内上方静脉, 针头以较大角度的偏内侧进针可避免损伤动脉( 图1-C) , 而对于位于股动脉外下方的静脉穿刺时, 进针角度不够的话很有可能穿透动脉进入静脉( 图1-D) 。股静脉穿刺定位的超声学测量随机选择成年手术患者275 例, 超声探头于短轴方向垂直接触腹股沟韧带中点下方2 cm 处探测股动静脉相对解剖位点。以静脉中心的矢状线为基准, 分别测量动静脉中心矢状线之间的垂直距离( d1) ; 静脉中心外侧可穿刺距离, 即静脉中心与动脉壁矢状线之间的垂直距离( d2) ; 静脉中心内侧可穿刺距
5、离, 即静脉中心与内侧方向静脉壁矢状线之间的垂直距离( d3)( 图1) ; 静脉中心深度, ( d4) ; 及动脉半径( d5) 。股动、静脉中心矢状线之间的垂直距离平均为( 4. 9 3. 3) mm, 与既往临床操作中选择股动脉搏动最明显内侧5 mm 穿刺距离很接近。股动脉半径平均为( 3. 3 0.9) mm, 股动、静脉中心矢状线之间的垂直距离显著大于股动脉半径, 静脉深度平均为( 25.1 6.1) mm, 这说明在该处垂直进针2. 5 cm, 能很好的避开动脉进入静脉中心位, 从而减少动脉损伤及提高一次性穿刺成功率。分析股静脉可行穿刺范围, 我们发现静脉中心外侧可穿刺距离平均为(
6、 2. 0 2.5) mm, 内侧可穿刺距离平均为( 4.6 2.0) mm, 静脉中心内侧可穿刺距离显著大于外侧可穿刺距离, 该结果说明行股静脉穿刺时, 以偏内侧的进针角度及适当的向内侧调整进针点的操作策略可显著提高股静脉的穿刺成功率, 同时可避免损伤动脉。女性患者的左侧股静脉中心内侧可穿刺距离显著小于男性患者, 这说明女性患者左侧股静脉拥有的未被股动脉覆盖的部分可行穿刺距离较小, 且左侧股静脉较男性深, 行深静脉穿刺时, 增加了女性股静脉穿刺成功的难度。这也许可以解释Schummer等在1794 例中心静脉穿刺置管术中发现男性穿刺失败率较女性低的原因。老年患者的股动、静脉中心矢状线之间的垂直距离并没有明显增加, 但老年患者的动脉半径较青、中年患者显著增加, 而且老年患者左侧股静脉中心外侧可穿刺距离显著减少。故我们建议在老年患者行股静脉穿刺时, 尽量避免太靠近动脉穿刺、以及进针角度不可太偏外侧肥胖者因体表解剖结构模糊使股静脉穿刺置管成功率较低, 并发症多。我们发现股动、静脉中心矢状线之间的垂直距离及静脉可行穿刺范围并没有为BMI 增加而增加, 反而在右侧股动、静脉关系上显示出相反的结果。显然, 肥胖患者的股静脉穿刺成功率低不仅与体表解剖不清, 而且与其股动、静脉解剖结构的变异及静脉深度增加有。
