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1、事故调查与分析技术事故调查与分析技术事故调查与分析技术事故调查与分析技术7/21/2024事故调查分析的目的事故调查分析的目的n事故调查分析的目的主事故调查分析的目的主要是为了弄清事故情况，要是为了弄清事故情况，从思想、管理和技术等从思想、管理和技术等方面查明事故原因，分方面查明事故原因，分清事故责任，提出有效清事故责任，提出有效改进措施，从中吸取教改进措施，从中吸取教训，防止类似事故重复训，防止类似事故重复发生。发生。 7/21/2024n(1)查清事故发生经过查清事故发生经过。即通过现场留下的痕迹，空间环境。即通过现场留下的痕迹，空间环境的变化，对事故见证人及受伤者的询问及对有关现象的仔细
2、的变化，对事故见证人及受伤者的询问及对有关现象的仔细观察以及必要的科学实验等方式或手段来弄清事故发生的前观察以及必要的科学实验等方式或手段来弄清事故发生的前后经过，并用简短文字准确表达出来。后经过，并用简短文字准确表达出来。n(2)找出事故原因找出事故原因。即从人的因素、管理因素、环境因素以。即从人的因素、管理因素、环境因素以及机器设备本质安全因素等方面进行综合分析，找出事故发及机器设备本质安全因素等方面进行综合分析，找出事故发生的直接原因和间接原因。生的直接原因和间接原因。找出事故原因是事故调查分析的找出事故原因是事故调查分析的中心任务。中心任务。n(3)分清事故责任分清事故责任。通过事故调
3、查，划清与事故事实有关的。通过事故调查，划清与事故事实有关的法律责任，并对有关责任者提出处理建议，包括行政处分，法律责任，并对有关责任者提出处理建议，包括行政处分，经济处罚。构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。经济处罚。构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。n(4)吸取事故教训吸取事故教训，提出预防措施，防止类似事故的重复发提出预防措施，防止类似事故的重复发生生。这是事故调查分析的最终目的。这是事故调查分析的最终目的。事故调查分析的主要任务事故调查分析的主要任务7/21/2024事故调查原则事故调查原则n事故调查处理应当按照实事求是、尊重科学的原则，事故调查处理应当按照实事求是、尊重科学
4、的原则，及时、准确地查清事故原因，查明事故性质和责任，及时、准确地查清事故原因，查明事故性质和责任，总结事故教训，提出整改措施，并对事故责任者提总结事故教训，提出整改措施，并对事故责任者提出处理意见。出处理意见。n1.事故是可以调查清楚的；事故是可以调查清楚的；n2.调查事故应实事求是，以客观事实为根据；调查事故应实事求是，以客观事实为根据；n3.坚持做到坚持做到“四不放过四不放过”的原则，即事故原因分析的原则，即事故原因分析不清不放过，事故责任人没有受到严肃处理不放过，不清不放过，事故责任人没有受到严肃处理不放过，群众没有受到教育不放过，防范措施没有落实不放群众没有受到教育不放过，防范措施没
5、有落实不放过；过；n4.事故调查成员要有调查的经验或某一方面的专长，事故调查成员要有调查的经验或某一方面的专长，还不应与事故有直接利害关系。还不应与事故有直接利害关系。7/21/2024事故调查组的组成事故调查组的组成n目前我国伤亡事故调查基本上是按照逐级上报，分级调查处目前我国伤亡事故调查基本上是按照逐级上报，分级调查处理的原则。理的原则。n事故调查组织是指按事故严重程度组成相应的事故调查组织是指按事故严重程度组成相应的调查组调查组，对事，对事故进行调查和分析。故进行调查和分析。n伤亡事故、重伤事故伤亡事故、重伤事故由企业负责人或其指定人员组织生由企业负责人或其指定人员组织生产、技术、安全等
6、有关人员及工会成员参加调查组，进行调产、技术、安全等有关人员及工会成员参加调查组，进行调查。查。n死亡事故死亡事故由企业主管部门会同企业所在地的市（或相当由企业主管部门会同企业所在地的市（或相当于设区的市一级）劳动部门、公安部门、工会组成调查组，于设区的市一级）劳动部门、公安部门、工会组成调查组，进行调查。进行调查。n重大死亡事故重大死亡事故，按照企业隶属关系，有省、自治区、直，按照企业隶属关系，有省、自治区、直辖市企业主管部门或者国务院有关主管部门会同同级部门、辖市企业主管部门或者国务院有关主管部门会同同级部门、公安部门、监察部门、工会组成事故调查组，进行调查。公安部门、监察部门、工会组成事
7、故调查组，进行调查。n死亡、重伤事故调查组应当邀请人民检察院派员参加死亡、重伤事故调查组应当邀请人民检察院派员参加，还可邀请其他部门的人员和有关专家参加。还可邀请其他部门的人员和有关专家参加。7/21/2024事故调查的步骤事故调查的步骤n国家有关法规关于事故调查的基本程序（步骤）可国家有关法规关于事故调查的基本程序（步骤）可总结如下：总结如下：n1事故的通报；事故的通报；2事故调查小组的成立；事故调查小组的成立；n3事故现场处理；事故现场处理；4事故有关物证收集；事故有关物证收集；n5事故事实材料收集；事故事实材料收集；6事故人证材料收集记录；事故人证材料收集记录；n7事故现场摄影及拍照；事
8、故现场摄影及拍照；8事故图（表）的绘制；事故图（表）的绘制；n9事故原因的分析；事故原因的分析；10事故调查报告编写；事故调查报告编写；n11事故调查结案归档。事故调查结案归档。7/21/2024事故调查处理程序图事故调查处理程序图原因分原因分析析事故定事故定性性责任分责任分析析 防范措防范措施施 通报会通报会 u现场勘现场勘察察u收集材收集材料料u提取物提取物证证u证人证证人证言言u计算损计算损失失u技术鉴技术鉴定定接报事故接报事故组建调查组建调查组组制定方案制定方案前期调查前期调查调查组会调查组会议议准备阶段准备阶段调查阶段调查阶段 分析阶段分析阶段 审理阶段审理阶段 处理阶段处理阶段 l
9、调查组调查组会会l调查报调查报告告l报告审报告审查查l资料归资料归档档p政府批复政府批复p落实处理落实处理p公布结果公布结果p监督检查监督检查7/21/2024准备阶段准备阶段-1n接报事故7/21/2024准备阶段准备阶段-2n赶往事故现场,开展事故救援与前期调查。初步确定事故等级、类别和事故原因。7/21/2024准备阶段准备阶段-3组建调查组7/21/2024准备阶段准备阶段-4制定工作方案7/21/2024准备阶段准备阶段-5n召开调查组全体成员第一次会议,通报事故情况,宣布调查工作方案和调查组纪律。各调查组成员明确分工和任务。组长提出调查工作要求等。7/21/2024调查阶段调查阶段
10、-1n事故现场勘察。n找当事人了解找当事人了解事故发生经过事故发生经过n巡视事故现场巡视事故现场n提取相关物证提取相关物证n绘制事故图绘制事故图n写出勘察报告写出勘察报告（记录）（记录）五个环节五个环节找找当当事事人人巡视现场巡视现场提取物证提取物证绘制事故图绘制事故图勘勘察察报报告告7/21/2024调查阶段调查阶段-2n收集事实材料n事故单位的基本情况事故单位的基本情况和生产经营、安全管和生产经营、安全管理资料：证照、制度、理资料：证照、制度、设计、规程、措施及设计、规程、措施及执行情况，遇难人员执行情况，遇难人员名单等。名单等。n事故单位、政府及部事故单位、政府及部门安全管理资料（分门安
11、全管理资料（分工、责任制、检查情工、责任制、检查情况等）况等）7/21/2024调查阶段调查阶段-3n物证收集n事故现场存留的所事故现场存留的所有痕迹和物证有痕迹和物证n收集前后用录像、收集前后用录像、照相、文字等记录。照相、文字等记录。n主要是勘察时收集，主要是勘察时收集，调查中随时收集。调查中随时收集。7/21/2024调查阶段调查阶段-4n证人证言收集n询问脱险人员，了解询问脱险人员，了解事故真相。事故真相。n询问事故单位领导、询问事故单位领导、管理人员及政府、部管理人员及政府、部门领导与工作人员，门领导与工作人员，调查事故单位相关情调查事故单位相关情况，监管情况。况，监管情况。n注意询
12、问方法（确定注意询问方法（确定人员、制定谈话提纲、人员、制定谈话提纲、程序合法、掌握技巧）程序合法、掌握技巧）脱险人员脱险人员监管人员监管人员7/21/2024证人证言（证人证言（testimony）n是指证人就所知道的案件事实情况向当事人或司法机是指证人就所知道的案件事实情况向当事人或司法机关所作的陈述。证人对案件事实的了解，是在案件事关所作的陈述。证人对案件事实的了解，是在案件事实发生的过程中或发生之后形成的，证人以口头或书实发生的过程中或发生之后形成的，证人以口头或书面的形式表述出来，成为证人证言。证人一般应陈述面的形式表述出来，成为证人证言。证人一般应陈述亲身经历的案件事实，而不能依据
13、道听途说作证或陈亲身经历的案件事实，而不能依据道听途说作证或陈述推测的、主观臆断的事实。述推测的、主观臆断的事实。7/21/2024证人证言的特征证人证言的特征n1证人证言具有较强的主观性证人证言具有较强的主观性n证人证言的形成可以概括为证人证言的形成可以概括为感知、记忆、表述感知、记忆、表述三个阶三个阶段。这三个阶段又可分为证人对案件事实的认识过程和段。这三个阶段又可分为证人对案件事实的认识过程和证人向当事人或司法人员的证明过程证人向当事人或司法人员的证明过程n2证人证言具有较大的易变性证人证言具有较大的易变性7/21/2024为什么在刑事案件中目击证人的证词能提供确凿的证据？理由是律师、法
14、官、陪审团和普通民众都相信，一个人对一件事的记忆一定反映着该事件的本来面貌。换句话说，记忆被认为是再造事件的过程。我们通常会想当然地认为人类的记忆绝对可靠，但研究记忆的心理学家（认知心理学家）现在却对此产生了怀疑。7/21/2024华盛顿大学的伊丽莎白伊丽莎白- -洛夫特斯洛夫特斯是记忆研究领域中的卓越研究者之一。洛夫特斯经常以专家证人的身份，在法庭向陪审团解释人类认知、记忆的程序，以协助陪审团评价目击证人的证词。她运用自己对认知和记忆的研究心得，探讨司法程序中目击证人的可信度。7/21/2024当人们回忆一件事情时，并不是准确地再现它；相反，回忆是一种对实际发生的事件的一种重构。重构式记忆是
15、你用新信息和现存信息去填补你回忆某种经历时所出现的遗漏的结果。你的记忆并不像我们通常所认为的那么稳定，经过一段时间以后，它们是会调整和改变的。7/21/2024既然记忆是会调整和改变的，那么使它调整和改变的因素是什么呢？措辞的细微差别都可能改变一个人对事件的记忆如果问一个交通事故的目击者：“你看到一个撞碎的车前灯了吗？”或“你看到那个撞碎的车前灯了吗？”即使事件中根本就没有撞碎的车前灯，在提问的问题中使用“那个”比使用“一个”会产生更多的肯定反应。使用“那个”预示着事故中的确已出现了撞碎的车前灯，这样就会使目击者在有关这个事件的记忆中加入一个新的因素。7/21/2024本节集中讨论的这篇文章是
16、洛夫特斯洛夫特斯最常被引用的几项研究之一，这是因为该论文对4项相关研究作了相应报告，而这4项研究把她的理论向前推进了一大步。7/21/2024她在这些研究中证明，向目击证人提问时措辞的变化会影响他们对事件的记忆，并导致他们对后面问题的回答。请记住，这项研究既影响了记忆理论，也影响了司法领域。7/21/2024理论假设：理论假设： 该研究的焦点是该研究的焦点是探讨含有假定探讨含有假定前提的问题对改变人们关于某个事件前提的问题对改变人们关于某个事件的记忆的作用的记忆的作用。洛夫特斯洛夫特斯把这种假定前把这种假定前提定义为，为使所问的问题有意义而必须为真提定义为，为使所问的问题有意义而必须为真的条件
17、。的条件。7/21/2024假设你目击了一场交通事故，我问你：“有几个人坐在这辆超速行驶的车里？”但是如果这辆车实际上并没有超速行驶，你又该如何同答呢？7/21/2024假设前提超速的汽车本文所涉及的4项研究中有3项都包含了在一周的时间间隔后的回忆测试。因此洛夫特斯洛夫特斯在此暗含的预测是，这种含有错误信息的重构式记忆将保持一段时间。7/21/2024方法与结果方法与结果实验一被试：150名学生过程：1、观看短片2、分成两组做问卷结果：第一组：40名（53%）第二组：26名（35%）7/21/2024实验二被试：40人过程：1、观看电影片段2、分成两组回答问卷3、一星期后，再回来做关于这个片段
18、的新的问题（不重看电影片段）结果：1、假定12个受测者：平均报告人数为8.852、假定4个受测者：平均报告人数为6.403、问题的措辞改变了被试对目击事件基本特征的记忆惟一的一项没有使用交通事故作为目击事件的研究7/21/2024实验三被试：150名大学生过程：1、观看短片（白色汽车的交通事故）2、分成两组回答10个问题3、一周后再回答10个新问题结果：第一组：13人（17.3%）第二组： 2人（ 2.7%）7/21/2024第一：洛夫特斯洛夫特斯希望进一步证明在实验3中发现的记忆重构效应第二：她想知道，仅仅提及某物即使它不是错误假定前提的一部分，是否也足以使被试把它补充到记忆中去7/21/2
19、024D组：直接提问组。他们收到的小册子中包含了40道填充题目和5道关健的直接提问的问题，这5道题均包含了事件中并不存在的事物。F组：错误假定前提组。他们收到了同样的40道填充题和5道关健问题，这些关键问题包含了对同样不存在的物体的假定前提。C组：控制组。他们只收到了40道填充题。7/21/2024选选择择“是是”的的人人数数（一周之后）（一周之后）直接提问直接提问假设前提CDF在在电电影影里里你你是是否否看看见见了了校车？校车？是否看见孩子上车？61226在在电电影影的的开开始始，是是否否看看见了卡车？见了卡车？在电影的最开始是否看见卡车停在汽车边上？0822你你是是否否看看到到一一个个中中
20、心心线线在乡村公路上吗在乡村公路上吗在乡村公路上是否有另一辆车子开过中心线?81426是是否否看看到到一一个个妇妇女女在在推推马车？马车？有妇女推着马车过公路吗？263654在在电电影影里里看看到到谷谷仓仓了了吗吗？你看见了一辆旅行车停在谷仓旁边吗？28187/21/2024讨 论一种有关记忆和回忆的准确理论必须包括重构过程，即当新的信息被整合到人对某一事件的最初记忆中去的时候，这种重构过程就会发生。如果我们简单地假定，回忆所包含的仅仅是对某事件的准确程度不一的再现，这并不能解释洛夫斯特的这些研究发现。7/21/2024近期应用一项研究引用了她这篇1975年发表的论文，这项研究检验了律师的复杂
21、提问方式是如何对目击证人证词的准确性和目击证人的信心产生负面影响的。另一项借鉴了洛夫特斯的工作的研究颇具启发性，该研究分析了那些可能被选为陪审团成员的普通人是如何判断目击证人证词的准确性的。7/21/2024实验四被试：50名大学生（分成三组）过程：1、观看短片2、分发包含有关该短片内容的问题的小册子3、一周后做关于视频的20个新的问题7/21/2024知识拓展洛夫特斯提出的记忆减肥法入选纽约时报周刊举办的 2005 年度 101 个奇思妙想。她在许多接受试验的志愿者身上开了一个很“恶作剧”的心理玩笑 - 让他们小小地生一场病，并告诉这些志愿者，身体不舒服是因为吃坏肚子。“之后，很多人都说再也
22、不吃那些食物了！”游戏看起来很无聊，洛夫特斯却有更长远的打算：“如果把类似被误解的信息植入肥胖者的记忆中，并维持一定时间，那么自愿戒除甜食和肥胖食品会变得容易很多！”7/21/20247/21/2024调查阶段调查阶段-5n事故直接经济损失计算n人身伤亡后人身伤亡后所支出费用所支出费用n善后处理费善后处理费用（含事故用（含事故罚款）罚款）n财产损失费财产损失费用用7/21/2024调查阶段调查阶段-6n事故技术鉴定n 生生产产安安全全事事故故报报告告和和调调查查处处理理条条例例第第二二十十七七条条事事故故调调查查中中需需要要进进行行技技术术鉴鉴定定的的，事事故故调调查查组组应应当当委委托托具具
23、有有国国家家规规定定资资质质的的单单位位进进行行技技术术鉴鉴定定。必必要要时时，事事故故调调查查组组可可以以直直接接组组织织专专家家进进行行技技术术鉴鉴定定。技术鉴定所需时间不计入事故调查期限。技术鉴定所需时间不计入事故调查期限。7/21/2024分析阶段分析阶段-1n n直接原因（物的不安全状态，人的不安全行为）直接原因（物的不安全状态，人的不安全行为）直接原因（物的不安全状态，人的不安全行为）直接原因（物的不安全状态，人的不安全行为）n n间接原因（技术、教育、管理、身体和精神）间接原因（技术、教育、管理、身体和精神）间接原因（技术、教育、管理、身体和精神）间接原因（技术、教育、管理、身体
24、和精神）物的不安全状态物的不安全状态人的不安全行为人的不安全行为技术技术教育教育管理管理身体身体/精神精神7/21/20247/21/2024分析阶段分析阶段-2n n事故定性事故定性n n责任事故或非责任事故责任事故或非责任事故责任事故责任事故非责任事故非责任事故7/21/20247/21/2024分析阶段分析阶段-3n n事故责任分析（确定直接责任者，领导责任者，事故责任分析（确定直接责任者，领导责任者，事故责任分析（确定直接责任者，领导责任者，事故责任分析（确定直接责任者，领导责任者，主要责任者，重要责任者，列举违法违规事实，主要责任者，重要责任者，列举违法违规事实，主要责任者，重要责任
25、者，列举违法违规事实，主要责任者，重要责任者，列举违法违规事实，提出处理意见）提出处理意见）提出处理意见）提出处理意见）直接责任直接责任领导责任领导责任7/21/20247/21/2024山西陕西黄河水界“613”重大沉船事故n n19921992年年6 6月月1313日日1111时时4040分，在山西省柳林县石西乡分，在山西省柳林县石西乡后河底村与陕西省绥德县枣林坪乡西河驿村之间后河底村与陕西省绥德县枣林坪乡西河驿村之间的黄河水域上，一艘无证无照船舶沉没，船上的黄河水域上，一艘无证无照船舶沉没，船上8989人人( (山西山西5 5名，陕西名，陕西8484名名) )全部溺水。经抢救全部溺水。经
26、抢救4242人脱人脱险，险，1616人死亡，人死亡，3131人下落不明。在抢救过程中，人下落不明。在抢救过程中，有一名人员失踪。有一名人员失踪。7/21/20247/21/2024n n6 6月月月月1313日上午日上午日上午日上午1010时许，山西省柳林县石西乡后河底村村民马时许，山西省柳林县石西乡后河底村村民马时许，山西省柳林县石西乡后河底村村民马时许，山西省柳林县石西乡后河底村村民马A A，要去黄河对岸吴，要去黄河对岸吴，要去黄河对岸吴，要去黄河对岸吴堡县宋家川镇给生病的孩子购药，与村民马堡县宋家川镇给生病的孩子购药，与村民马堡县宋家川镇给生病的孩子购药，与村民马堡县宋家川镇给生病的孩子
27、购药，与村民马B B找呼某借船找呼某借船找呼某借船找呼某借船( (该船最大载客量为该船最大载客量为该船最大载客量为该船最大载客量为2525人，是已被县港监扣了棹的私造无证船人，是已被县港监扣了棹的私造无证船人，是已被县港监扣了棹的私造无证船人，是已被县港监扣了棹的私造无证船) )，呼告之棹在会计马，呼告之棹在会计马，呼告之棹在会计马，呼告之棹在会计马C C家，二人到马家，二人到马家，二人到马家，二人到马C C家后，见院内无人，将两支船棹扛走。家后，见院内无人，将两支船棹扛走。家后，见院内无人，将两支船棹扛走。家后，见院内无人，将两支船棹扛走。n n村民孙某在村委会院内碰见呼某，问呼过陕西去吗村
28、民孙某在村委会院内碰见呼某，问呼过陕西去吗村民孙某在村委会院内碰见呼某，问呼过陕西去吗村民孙某在村委会院内碰见呼某，问呼过陕西去吗? ?呼说：船已被人借走，要呼说：船已被人借走，要呼说：船已被人借走，要呼说：船已被人借走，要求孙去求孙去求孙去求孙去“ “照料照料照料照料” ”一下。孙某到河边后，二马已装好棹，孙上船后，告知马一下。孙某到河边后，二马已装好棹，孙上船后，告知马一下。孙某到河边后，二马已装好棹，孙上船后，告知马一下。孙某到河边后，二马已装好棹，孙上船后，告知马B B是是是是呼某让他来的，与等船过河的五位外村村民一起上船。呼某让他来的，与等船过河的五位外村村民一起上船。呼某让他来的，
29、与等船过河的五位外村村民一起上船。呼某让他来的，与等船过河的五位外村村民一起上船。n n约约约约1010时半，船由后河底渡口驶出，时半，船由后河底渡口驶出，时半，船由后河底渡口驶出，时半，船由后河底渡口驶出，1010时许，在对岸西河驿村头沟则处靠岸，马时许，在对岸西河驿村头沟则处靠岸，马时许，在对岸西河驿村头沟则处靠岸，马时许，在对岸西河驿村头沟则处靠岸，马A A上岸去买药，并交待孙某和马上岸去买药，并交待孙某和马上岸去买药，并交待孙某和马上岸去买药，并交待孙某和马B B，等他，等他，等他，等他1212小时。这天小时。这天小时。这天小时。这天( (农历农历农历农历5 5月月月月13)13)是后
30、河底是后河底是后河底是后河底村传统庙会设台唱戏，因此在陕西一侧头沟则、蛤蟆口沿岸聚集了不少等船过村传统庙会设台唱戏，因此在陕西一侧头沟则、蛤蟆口沿岸聚集了不少等船过村传统庙会设台唱戏，因此在陕西一侧头沟则、蛤蟆口沿岸聚集了不少等船过村传统庙会设台唱戏，因此在陕西一侧头沟则、蛤蟆口沿岸聚集了不少等船过河去看戏的群众。河去看戏的群众。河去看戏的群众。河去看戏的群众。7/21/20247/21/2024n n船在头沟则靠岸后，有近船在头沟则靠岸后，有近船在头沟则靠岸后，有近船在头沟则靠岸后，有近2020人上了船，并装了一些啤酒，等船的群众帮助将船朝人上了船，并装了一些啤酒，等船的群众帮助将船朝人上了
31、船，并装了一些啤酒，等船的群众帮助将船朝人上了船，并装了一些啤酒，等船的群众帮助将船朝上游拉到蛤蟆口停船靠岸上游拉到蛤蟆口停船靠岸上游拉到蛤蟆口停船靠岸上游拉到蛤蟆口停船靠岸( (习惯停船点习惯停船点习惯停船点习惯停船点) )，这时久候在这里等待过河看戏的岸上群，这时久候在这里等待过河看戏的岸上群，这时久候在这里等待过河看戏的岸上群，这时久候在这里等待过河看戏的岸上群众争着上船，船上乘坐了众争着上船，船上乘坐了众争着上船，船上乘坐了众争着上船，船上乘坐了8989人。孙某按每人人。孙某按每人人。孙某按每人人。孙某按每人5 5角至角至角至角至1 1元收了部分人的船钱。元收了部分人的船钱。元收了部分
32、人的船钱。元收了部分人的船钱。n n由于水大流急，又严重超载，拽绳的村民梁某拉不住船，将船推离岸边，随即跳由于水大流急，又严重超载，拽绳的村民梁某拉不住船，将船推离岸边，随即跳由于水大流急，又严重超载，拽绳的村民梁某拉不住船，将船推离岸边，随即跳由于水大流急，又严重超载，拽绳的村民梁某拉不住船，将船推离岸边，随即跳上船。此时船向没有调整过来，所以，船一离岸就顺流而下，行驶约上船。此时船向没有调整过来，所以，船一离岸就顺流而下，行驶约上船。此时船向没有调整过来，所以，船一离岸就顺流而下，行驶约上船。此时船向没有调整过来，所以，船一离岸就顺流而下，行驶约1010多米，因多米，因多米，因多米，因流速
33、太大，操作困难。流速太大，操作困难。流速太大，操作困难。流速太大，操作困难。n n渡船顺流向调过了头，成头朝下游，尾朝上游至三蛤蟆口附近，孙某操尾棹才将渡船顺流向调过了头，成头朝下游，尾朝上游至三蛤蟆口附近，孙某操尾棹才将渡船顺流向调过了头，成头朝下游，尾朝上游至三蛤蟆口附近，孙某操尾棹才将渡船顺流向调过了头，成头朝下游，尾朝上游至三蛤蟆口附近，孙某操尾棹才将船航向调正，船朝后河底方向行驶不远，船即横向驶入激浪区，木船左右摆动幅船航向调正，船朝后河底方向行驶不远，船即横向驶入激浪区，木船左右摆动幅船航向调正，船朝后河底方向行驶不远，船即横向驶入激浪区，木船左右摆动幅船航向调正，船朝后河底方向行
34、驶不远，船即横向驶入激浪区，木船左右摆动幅度很大，船只遇浪大量进水，此时缺乏操作技术和驾船经验的孙某已无法控制船度很大，船只遇浪大量进水，此时缺乏操作技术和驾船经验的孙某已无法控制船度很大，船只遇浪大量进水，此时缺乏操作技术和驾船经验的孙某已无法控制船度很大，船只遇浪大量进水，此时缺乏操作技术和驾船经验的孙某已无法控制船只，只，只，只，1111时时时时4040分，木船在分，木船在分，木船在分，木船在3 3、4 4排大浪的连续打击下沉没。排大浪的连续打击下沉没。排大浪的连续打击下沉没。排大浪的连续打击下沉没。7/21/20247/21/2024事故原因分析n n 1 1严重超载。该船系山西省柳林
35、县石西乡后河底村村民呼某严重超载。该船系山西省柳林县石西乡后河底村村民呼某严重超载。该船系山西省柳林县石西乡后河底村村民呼某严重超载。该船系山西省柳林县石西乡后河底村村民呼某19921992年年年年3 3月私自请人制作的木质人力船舶，长月私自请人制作的木质人力船舶，长月私自请人制作的木质人力船舶，长月私自请人制作的木质人力船舶，长8 87676米，宽米，宽米，宽米，宽3 30808米，深米，深米，深米，深0 08282米，船底面积米，船底面积米，船底面积米，船底面积7 76868平方米。柳林县港航监督站发现此船后，于平方米。柳林县港航监督站发现此船后，于平方米。柳林县港航监督站发现此船后，于平
36、方米。柳林县港航监督站发现此船后，于5 5月月月月2323日发出违章处罚通知书，明确该船不能使用。事故发生后，经有关港日发出违章处罚通知书，明确该船不能使用。事故发生后，经有关港日发出违章处罚通知书，明确该船不能使用。事故发生后，经有关港日发出违章处罚通知书，明确该船不能使用。事故发生后，经有关港航监督部门技术人员测算最大载客量为航监督部门技术人员测算最大载客量为航监督部门技术人员测算最大载客量为航监督部门技术人员测算最大载客量为2525人。事故发生时实际载客人。事故发生时实际载客人。事故发生时实际载客人。事故发生时实际载客8989人。群众在急于渡河看戏的心情下，见来船纷纷争先上船，又无人制人
37、。群众在急于渡河看戏的心情下，见来船纷纷争先上船，又无人制人。群众在急于渡河看戏的心情下，见来船纷纷争先上船，又无人制人。群众在急于渡河看戏的心情下，见来船纷纷争先上船，又无人制止。严重超载是这次事故的直接原因。止。严重超载是这次事故的直接原因。止。严重超载是这次事故的直接原因。止。严重超载是这次事故的直接原因。2 2无证驾船。驾船者无证操作，素质低下，不懂操船技术，毫无无证驾船。驾船者无证操作，素质低下，不懂操船技术，毫无无证驾船。驾船者无证操作，素质低下，不懂操船技术，毫无无证驾船。驾船者无证操作，素质低下，不懂操船技术，毫无应变能力。这是造成这次事故的主要原因。应变能力。这是造成这次事故
38、的主要原因。应变能力。这是造成这次事故的主要原因。应变能力。这是造成这次事故的主要原因。3 3对于贯彻国发对于贯彻国发对于贯彻国发对于贯彻国发198798198798号文件不力，沿河两岸双方乡政府对渡号文件不力，沿河两岸双方乡政府对渡号文件不力，沿河两岸双方乡政府对渡号文件不力，沿河两岸双方乡政府对渡口安全管理不严和缺乏管理，这也是造成这起事故的原因之一。口安全管理不严和缺乏管理，这也是造成这起事故的原因之一。口安全管理不严和缺乏管理，这也是造成这起事故的原因之一。口安全管理不严和缺乏管理，这也是造成这起事故的原因之一。7/21/20247/21/2024事故责任分析事故责任分析确定责任确定责
39、任人和单位人和单位责任定性责任定性列举违法列举违法违规事实违规事实处理意见处理意见7/21/20247/21/2024对事故责任者的处理n n 1 1掌舵驾船的无证人员孙某应负事故的主要责掌舵驾船的无证人员孙某应负事故的主要责任。任。2 2协助操纵船舶的马协助操纵船舶的马B B参与了非法渡运，也负参与了非法渡运，也负有责任。有责任。3 3船主呼某未经批准，私造船舶，未经港航部船主呼某未经批准，私造船舶，未经港航部门检验。在门检验。在5 5月月2323日县港监管理人员发出不准使用日县港监管理人员发出不准使用的通知后，于的通知后，于5 5月月2727日私自使用该船到河对岸枣林日私自使用该船到河对岸
40、枣林坪看戏。这次马坪看戏。这次马A A借船时，没有明确制止用船，借船时，没有明确制止用船，以致于无证无照船舶非法载人渡运。在这次事故以致于无证无照船舶非法载人渡运。在这次事故中船主呼某负有一定责任。中船主呼某负有一定责任。7/21/20247/21/2024分析阶段分析阶段-4n n制定事故防范措施。制定事故防范措施。制定事故防范措施。制定事故防范措施。7/21/20247/21/2024分析阶段分析阶段-5n n通报调查情况，分析事故原因，提出防范措施通报调查情况，分析事故原因，提出防范措施通报调查情况，分析事故原因，提出防范措施通报调查情况，分析事故原因，提出防范措施等。（责任人员处理按有
41、关程序通报）等。（责任人员处理按有关程序通报）等。（责任人员处理按有关程序通报）等。（责任人员处理按有关程序通报）7/21/20247/21/2024防止同类事故的措施n n 1 1山西省柳林县石西乡对港航监督部门责令停止使用的私船，监督山西省柳林县石西乡对港航监督部门责令停止使用的私船，监督山西省柳林县石西乡对港航监督部门责令停止使用的私船，监督山西省柳林县石西乡对港航监督部门责令停止使用的私船，监督措施不严，以致无证无照船舶非法渡运。因此，县乡政府应进一步采措施不严，以致无证无照船舶非法渡运。因此，县乡政府应进一步采措施不严，以致无证无照船舶非法渡运。因此，县乡政府应进一步采措施不严，以致
42、无证无照船舶非法渡运。因此，县乡政府应进一步采取更严密的措施，防止违章非法渡运，更好地做好水上安全管理工作。取更严密的措施，防止违章非法渡运，更好地做好水上安全管理工作。取更严密的措施，防止违章非法渡运，更好地做好水上安全管理工作。取更严密的措施，防止违章非法渡运，更好地做好水上安全管理工作。2 2陕西省绥德县枣林坪对渡运到本岸的船舶缺乏监督检查，没能陕西省绥德县枣林坪对渡运到本岸的船舶缺乏监督检查，没能陕西省绥德县枣林坪对渡运到本岸的船舶缺乏监督检查，没能陕西省绥德县枣林坪对渡运到本岸的船舶缺乏监督检查，没能及时发现并制止违章船舶的非法渡运。因此，县、乡政府应认真贯彻及时发现并制止违章船舶的
43、非法渡运。因此，县、乡政府应认真贯彻及时发现并制止违章船舶的非法渡运。因此，县、乡政府应认真贯彻及时发现并制止违章船舶的非法渡运。因此，县、乡政府应认真贯彻国发国发国发国发198798198798号文件精神，加强对乡镇船舶的管理，进一步落实管理号文件精神，加强对乡镇船舶的管理，进一步落实管理号文件精神，加强对乡镇船舶的管理，进一步落实管理号文件精神，加强对乡镇船舶的管理，进一步落实管理责任。责任。责任。责任。3 3“ “6 613”13”事故发生在两省河界，难以按事故发生地点划分事故事故发生在两省河界，难以按事故发生地点划分事故事故发生在两省河界，难以按事故发生地点划分事故事故发生在两省河界，
44、难以按事故发生地点划分事故调查处理部门的归属，在由谁牵头负责这起事故调查处理问题上，对调查处理部门的归属，在由谁牵头负责这起事故调查处理问题上，对调查处理部门的归属，在由谁牵头负责这起事故调查处理问题上，对调查处理部门的归属，在由谁牵头负责这起事故调查处理问题上，对现有规定认识和理解上不一致，使问题复杂化，不利于事故尽快调查现有规定认识和理解上不一致，使问题复杂化，不利于事故尽快调查现有规定认识和理解上不一致，使问题复杂化，不利于事故尽快调查现有规定认识和理解上不一致，使问题复杂化，不利于事故尽快调查处理，而且两省在界河上渡口的设置、管理问题上认识不一，也不利处理，而且两省在界河上渡口的设置、
45、管理问题上认识不一，也不利处理，而且两省在界河上渡口的设置、管理问题上认识不一，也不利处理，而且两省在界河上渡口的设置、管理问题上认识不一，也不利于船舶的安全管理和今后水上交通事故的调查处理。两省有关部门应于船舶的安全管理和今后水上交通事故的调查处理。两省有关部门应于船舶的安全管理和今后水上交通事故的调查处理。两省有关部门应于船舶的安全管理和今后水上交通事故的调查处理。两省有关部门应对黄河界河上渡口设置、管理，船舶的检查监督，事故的调查处理等对黄河界河上渡口设置、管理，船舶的检查监督，事故的调查处理等对黄河界河上渡口设置、管理，船舶的检查监督，事故的调查处理等对黄河界河上渡口设置、管理，船舶的
46、检查监督，事故的调查处理等问题，进行讨论协商，形成共识，订出具体办法共同遵守。问题，进行讨论协商，形成共识，订出具体办法共同遵守。问题，进行讨论协商，形成共识，订出具体办法共同遵守。问题，进行讨论协商，形成共识，订出具体办法共同遵守。7/21/20247/21/2024n n“613”重大沉船事故，虽属非法渡运所致，但也反映出乡镇政府在贯彻国务院98号文件精神的工作中还存在不落实的问题，应认真总结经验，吸取教训，改进乡镇船舶的安全管理工作。7/21/20247/21/2024常熟凯兰集团有限公司常熟凯兰集团有限公司常熟凯兰集团有限公司常熟凯兰集团有限公司“ “10101”1”重大死亡事故调查报
47、告重大死亡事故调查报告重大死亡事故调查报告重大死亡事故调查报告n n事故发生经过：事故发生经过：事故发生经过：事故发生经过：公司技术发展部公司技术发展部公司技术发展部公司技术发展部9 9月月月月2828日发出节日期间检修工作通知，其中一项任务就是要日发出节日期间检修工作通知，其中一项任务就是要日发出节日期间检修工作通知，其中一项任务就是要日发出节日期间检修工作通知，其中一项任务就是要求污水处理站宋雨观和周荣祥，再配一名小工于求污水处理站宋雨观和周荣祥，再配一名小工于求污水处理站宋雨观和周荣祥，再配一名小工于求污水处理站宋雨观和周荣祥，再配一名小工于1010月月月月1 1日至日至日至日至1010
48、月月月月3 3日进行清水日进行清水日进行清水日进行清水池清理，并明确宋雨观全面负责监护池清理，并明确宋雨观全面负责监护池清理，并明确宋雨观全面负责监护池清理，并明确宋雨观全面负责监护( (见附件一见附件一见附件一见附件一) )。n n1010月月月月1 1日上午宋雨现等三人完成清理汽浮池后，下午日上午宋雨现等三人完成清理汽浮池后，下午日上午宋雨现等三人完成清理汽浮池后，下午日上午宋雨现等三人完成清理汽浮池后，下午l l时左右就开始清理清水时左右就开始清理清水时左右就开始清理清水时左右就开始清理清水池。其中一名外来临时杂工徐玉芬头戴防毒面具池。其中一名外来临时杂工徐玉芬头戴防毒面具池。其中一名外
49、来临时杂工徐玉芬头戴防毒面具池。其中一名外来临时杂工徐玉芬头戴防毒面具( (滤毒罐滤毒罐滤毒罐滤毒罐) )下池清理。约在下下池清理。约在下下池清理。约在下下池清理。约在下午午午午1 1时时时时4545分，周荣祥发现徐玉芬没有上来，预感情况不好，当即喊叫分，周荣祥发现徐玉芬没有上来，预感情况不好，当即喊叫分，周荣祥发现徐玉芬没有上来，预感情况不好，当即喊叫分，周荣祥发现徐玉芬没有上来，预感情况不好，当即喊叫“ “救命救命救命救命” ”。n n这时二名租用该集团公司厂房的个体业主施荣耀、邵卫金闻声赶到现场。周这时二名租用该集团公司厂房的个体业主施荣耀、邵卫金闻声赶到现场。周这时二名租用该集团公司厂
50、房的个体业主施荣耀、邵卫金闻声赶到现场。周这时二名租用该集团公司厂房的个体业主施荣耀、邵卫金闻声赶到现场。周荣祥即下池营救，施荣耀与邵卫金在洞口接应，在此同时，污水处理站站长荣祥即下池营救，施荣耀与邵卫金在洞口接应，在此同时，污水处理站站长荣祥即下池营救，施荣耀与邵卫金在洞口接应，在此同时，污水处理站站长荣祥即下池营救，施荣耀与邵卫金在洞口接应，在此同时，污水处理站站长宋雨观赶紧到，听说周荣祥下池后也没有上来，随即下池营救，并嘱咐施与宋雨观赶紧到，听说周荣祥下池后也没有上来，随即下池营救，并嘱咐施与宋雨观赶紧到，听说周荣祥下池后也没有上来，随即下池营救，并嘱咐施与宋雨观赶紧到，听说周荣祥下池后
51、也没有上来，随即下池营救，并嘱咐施与邵在洞口接应。邵在洞口接应。邵在洞口接应。邵在洞口接应。7/21/20247/21/2024n n宋下洞后，邵跟随下洞，站在下洞的梯子上，上身在洞外，下身在洞宋下洞后，邵跟随下洞，站在下洞的梯子上，上身在洞外，下身在洞宋下洞后，邵跟随下洞，站在下洞的梯子上，上身在洞外，下身在洞宋下洞后，邵跟随下洞，站在下洞的梯子上，上身在洞外，下身在洞口内，当宋挟起周荣祥约离池底口内，当宋挟起周荣祥约离池底口内，当宋挟起周荣祥约离池底口内，当宋挟起周荣祥约离池底5050公分高处，叫上面的人接应时，因公分高处，叫上面的人接应时，因公分高处，叫上面的人接应时，因公分高处，叫上面
52、的人接应时，因洞口直径小、洞口直径小、洞口直径小、洞口直径小、(0.6m0.6m)(0.6m0.6m)，邵卫金身体较胖，一时下不去，接不到，邵卫金身体较胖，一时下不去，接不到，邵卫金身体较胖，一时下不去，接不到，邵卫金身体较胖，一时下不去，接不到，随即宋也倒下，邵闻到一股臭鸡蛋味，意识到可能有毒气。随即宋也倒下，邵闻到一股臭鸡蛋味，意识到可能有毒气。随即宋也倒下，邵闻到一股臭鸡蛋味，意识到可能有毒气。随即宋也倒下，邵闻到一股臭鸡蛋味，意识到可能有毒气。n n在洞口边的施荣耀拉邵一把说：在洞口边的施荣耀拉邵一把说：在洞口边的施荣耀拉邵一把说：在洞口边的施荣耀拉邵一把说：“ “宋刚下去，又倒下，不
53、好宋刚下去，又倒下，不好宋刚下去，又倒下，不好宋刚下去，又倒下，不好! !快起来快起来快起来快起来” ”邵当即起来。随后报警邵当即起来。随后报警邵当即起来。随后报警邵当即起来。随后报警“ “110”110”。刚赶到现场的公司保卫科长沈建。刚赶到现场的公司保卫科长沈建。刚赶到现场的公司保卫科长沈建。刚赶到现场的公司保卫科长沈建中见状后即报警中见状后即报警中见状后即报警中见状后即报警“ “119”119”，请求营救，并分咐带氧气呼吸器。，请求营救，并分咐带氧气呼吸器。，请求营救，并分咐带氧气呼吸器。，请求营救，并分咐带氧气呼吸器。4545分分分分钟后，消防人员赶到，救出三名中毒人员，急送常熟市第二
54、人民医院钟后，消防人员赶到，救出三名中毒人员，急送常熟市第二人民医院钟后，消防人员赶到，救出三名中毒人员，急送常熟市第二人民医院钟后，消防人员赶到，救出三名中毒人员，急送常熟市第二人民医院抢救。结果，抢救无效，于当天下午抢救。结果，抢救无效，于当天下午抢救。结果，抢救无效，于当天下午抢救。结果，抢救无效，于当天下午2 2时时时时5050分三人全部死亡。分三人全部死亡。分三人全部死亡。分三人全部死亡。( (见见见见6 6份份份份人证笔录人证笔录人证笔录人证笔录) )。7/21/20247/21/2024事故原因n n直接原因：在清水池内积聚大量超标的硫化氢气体而又未作排放处理的情况下，清理工未采
55、取用切实有效的防护用具，贸然进入池内作业，引起硫化氢气体中毒，是事故发生的直接原因。7/21/20247/21/2024n n间接原因：间接原因：n n一是清洗清水池的人员缺乏安全意识，对池内散发出来的有害气体危害的严一是清洗清水池的人员缺乏安全意识，对池内散发出来的有害气体危害的严一是清洗清水池的人员缺乏安全意识，对池内散发出来的有害气体危害的严一是清洗清水池的人员缺乏安全意识，对池内散发出来的有害气体危害的严重性认识不足，违反公司制订的清洗清水池的作业计划和操作规程，在未经重性认识不足，违反公司制订的清洗清水池的作业计划和操作规程，在未经重性认识不足，违反公司制订的清洗清水池的作业计划和操
56、作规程，在未经重性认识不足，违反公司制订的清洗清水池的作业计划和操作规程，在未经多次冲水排污，没有确认有无有害气体的情况下，人员就下池清洗，结果造多次冲水排污，没有确认有无有害气体的情况下，人员就下池清洗，结果造多次冲水排污，没有确认有无有害气体的情况下，人员就下池清洗，结果造多次冲水排污，没有确认有无有害气体的情况下，人员就下池清洗，结果造成中毒。成中毒。成中毒。成中毒。n n二是职工缺乏救护知识。当第一个人下池后发生异常时，第二个人未采取有二是职工缺乏救护知识。当第一个人下池后发生异常时，第二个人未采取有二是职工缺乏救护知识。当第一个人下池后发生异常时，第二个人未采取有二是职工缺乏救护知识
57、。当第一个人下池后发生异常时，第二个人未采取有效个体防护措施贸然下池救人。更为突出的是，当两人已倒在池内，并已闻效个体防护措施贸然下池救人。更为突出的是，当两人已倒在池内，并已闻效个体防护措施贸然下池救人。更为突出的是，当两人已倒在池内，并已闻效个体防护措施贸然下池救人。更为突出的是，当两人已倒在池内，并已闻到强烈的臭鸡蛋味时，作为从事多年清理工作的污水处理站站长，竟然也未到强烈的臭鸡蛋味时，作为从事多年清理工作的污水处理站站长，竟然也未到强烈的臭鸡蛋味时，作为从事多年清理工作的污水处理站站长，竟然也未到强烈的臭鸡蛋味时，作为从事多年清理工作的污水处理站站长，竟然也未采取有效个体防护措施，跟着
58、盲目下池救人，使事态进一步扩大，造成三人采取有效个体防护措施，跟着盲目下池救人，使事态进一步扩大，造成三人采取有效个体防护措施，跟着盲目下池救人，使事态进一步扩大，造成三人采取有效个体防护措施，跟着盲目下池救人，使事态进一步扩大，造成三人死亡。死亡。死亡。死亡。n n三是公司和设备维修工程部领导对清水池中散发出来气体的性质认识不足，三是公司和设备维修工程部领导对清水池中散发出来气体的性质认识不足，三是公司和设备维修工程部领导对清水池中散发出来气体的性质认识不足，三是公司和设备维修工程部领导对清水池中散发出来气体的性质认识不足，不知其危害的严重性，同时对职工节日加班可能会出现违章作业，贪省求快不
59、知其危害的严重性，同时对职工节日加班可能会出现违章作业，贪省求快不知其危害的严重性，同时对职工节日加班可能会出现违章作业，贪省求快不知其危害的严重性，同时对职工节日加班可能会出现违章作业，贪省求快的情况估计不足，更没有意识到违章清池可能造成的严重后果，放松了教育的情况估计不足，更没有意识到违章清池可能造成的严重后果，放松了教育的情况估计不足，更没有意识到违章清池可能造成的严重后果，放松了教育的情况估计不足，更没有意识到违章清池可能造成的严重后果，放松了教育和现场监督。和现场监督。和现场监督。和现场监督。n n四是出事故当天，气温较高四是出事故当天，气温较高四是出事故当天，气温较高四是出事故当天
60、，气温较高(31)(31)，加速池内硫化氢挥发，加之池子结构不，加速池内硫化氢挥发，加之池子结构不，加速池内硫化氢挥发，加之池子结构不，加速池内硫化氢挥发，加之池子结构不合理合理合理合理( (长长长长8.38.3米，宽米，宽米，宽米，宽2.22.2米，深米，深米，深米，深2 2米，且封闭型，上面只留有米，且封闭型，上面只留有米，且封闭型，上面只留有米，且封闭型，上面只留有0.6m0.6m0.6m0.6m的洞口和的洞口和的洞口和的洞口和在边上留有的进出口管道在边上留有的进出口管道在边上留有的进出口管道在边上留有的进出口管道) )，硫化氢气体无法散发，造成大量积聚。，硫化氢气体无法散发，造成大量积
61、聚。，硫化氢气体无法散发，造成大量积聚。，硫化氢气体无法散发，造成大量积聚。7/21/20247/21/2024n n3、 综上所述，发生这起事故的主要原因是职工违章操作 7/21/20247/21/2024事故的责任和处理建议n nl l、直接责任：按照该公司、直接责任：按照该公司、直接责任：按照该公司、直接责任：按照该公司污水处理站污水处理治理的暂行规定污水处理站污水处理治理的暂行规定污水处理站污水处理治理的暂行规定污水处理站污水处理治理的暂行规定( (见附件四见附件四见附件四见附件四) )，周荣祥是负责污水处理的运行操作，是直接进行污水处，周荣祥是负责污水处理的运行操作，是直接进行污水处
62、，周荣祥是负责污水处理的运行操作，是直接进行污水处，周荣祥是负责污水处理的运行操作，是直接进行污水处理的操作工，周荣祥违反操作规程理的操作工，周荣祥违反操作规程理的操作工，周荣祥违反操作规程理的操作工，周荣祥违反操作规程( (见附件三见附件三见附件三见附件三) )，在未经反复冲洗清水，在未经反复冲洗清水，在未经反复冲洗清水，在未经反复冲洗清水池，让临时安排清理清水池的杂工徐玉芬下池清理，致使徐中毒死亡，池，让临时安排清理清水池的杂工徐玉芬下池清理，致使徐中毒死亡，池，让临时安排清理清水池的杂工徐玉芬下池清理，致使徐中毒死亡，池，让临时安排清理清水池的杂工徐玉芬下池清理，致使徐中毒死亡，应负直接
63、责任，但他在营救徐玉芬过程中也遭中毒死亡，故不予追究应负直接责任，但他在营救徐玉芬过程中也遭中毒死亡，故不予追究应负直接责任，但他在营救徐玉芬过程中也遭中毒死亡，故不予追究应负直接责任，但他在营救徐玉芬过程中也遭中毒死亡，故不予追究其责任。其责任。其责任。其责任。2 2、 主要责任：作为负责污水处理日常工作的污水处理站站长宋观主要责任：作为负责污水处理日常工作的污水处理站站长宋观主要责任：作为负责污水处理日常工作的污水处理站站长宋观主要责任：作为负责污水处理日常工作的污水处理站站长宋观雨，严重失职雨，严重失职雨，严重失职雨，严重失职( (见附四见附四见附四见附四) )。他没有按照公司技术发展部
64、下发的作业计划。他没有按照公司技术发展部下发的作业计划。他没有按照公司技术发展部下发的作业计划。他没有按照公司技术发展部下发的作业计划和操作规程执行，对清洗清水池没有尽到监护的责任，以致造成这起和操作规程执行，对清洗清水池没有尽到监护的责任，以致造成这起和操作规程执行，对清洗清水池没有尽到监护的责任，以致造成这起和操作规程执行，对清洗清水池没有尽到监护的责任，以致造成这起事故，应负主要责任。但他在营救徐玉芬和周荣祥过程中也遭中毒死事故，应负主要责任。但他在营救徐玉芬和周荣祥过程中也遭中毒死事故，应负主要责任。但他在营救徐玉芬和周荣祥过程中也遭中毒死事故，应负主要责任。但他在营救徐玉芬和周荣祥过
65、程中也遭中毒死亡，故不予追究其责任。亡，故不予追究其责任。亡，故不予追究其责任。亡，故不予追究其责任。7/21/20247/21/2024n n 3 3、 领导责任：领导责任：领导责任：领导责任：l l主持设备维修工程部全面工作的副主任卢锦鹤虽主持设备维修工程部全面工作的副主任卢锦鹤虽主持设备维修工程部全面工作的副主任卢锦鹤虽主持设备维修工程部全面工作的副主任卢锦鹤虽然按照清理清水池计划到现场向宋雨观按排任务，测算工然按照清理清水池计划到现场向宋雨观按排任务，测算工然按照清理清水池计划到现场向宋雨观按排任务，测算工然按照清理清水池计划到现场向宋雨观按排任务，测算工作量，但在具体实施过程中忽视现
66、场安全管理，指导不够，作量，但在具体实施过程中忽视现场安全管理，指导不够，作量，但在具体实施过程中忽视现场安全管理，指导不够，作量，但在具体实施过程中忽视现场安全管理，指导不够，督促检查不力，对这起事故应负直接领导责任。建议对卢督促检查不力，对这起事故应负直接领导责任。建议对卢督促检查不力，对这起事故应负直接领导责任。建议对卢督促检查不力，对这起事故应负直接领导责任。建议对卢锦鹤给予行政记过处分。锦鹤给予行政记过处分。锦鹤给予行政记过处分。锦鹤给予行政记过处分。2 2总经理朱祖麟和分管安全生产工作的副总经理邵总经理朱祖麟和分管安全生产工作的副总经理邵总经理朱祖麟和分管安全生产工作的副总经理邵总
67、经理朱祖麟和分管安全生产工作的副总经理邵丽华忽视节日加班期间的安全生产工作，对职工安全教育丽华忽视节日加班期间的安全生产工作，对职工安全教育丽华忽视节日加班期间的安全生产工作，对职工安全教育丽华忽视节日加班期间的安全生产工作，对职工安全教育不够，管理不严，对这起事故应负一定的领导责任。建议不够，管理不严，对这起事故应负一定的领导责任。建议不够，管理不严，对这起事故应负一定的领导责任。建议不够，管理不严，对这起事故应负一定的领导责任。建议对朱祖麟和邵丽华分别给予行政警告处分。对朱祖麟和邵丽华分别给予行政警告处分。对朱祖麟和邵丽华分别给予行政警告处分。对朱祖麟和邵丽华分别给予行政警告处分。7/21
68、/20247/21/2024防范措施n n l l、要认真吸取深刻教训，切实加强对安全生产工作的领导，健全各项安全规、要认真吸取深刻教训，切实加强对安全生产工作的领导，健全各项安全规、要认真吸取深刻教训，切实加强对安全生产工作的领导，健全各项安全规、要认真吸取深刻教训，切实加强对安全生产工作的领导，健全各项安全规章制度，修改和完善清理清水池安全操作规程。全面落实各级安全生产责任章制度，修改和完善清理清水池安全操作规程。全面落实各级安全生产责任章制度，修改和完善清理清水池安全操作规程。全面落实各级安全生产责任章制度，修改和完善清理清水池安全操作规程。全面落实各级安全生产责任制，严格考核。对违章违
69、纪严肃处理，决不手软。制，严格考核。对违章违纪严肃处理，决不手软。制，严格考核。对违章违纪严肃处理，决不手软。制，严格考核。对违章违纪严肃处理，决不手软。2 2、 加强对尘毒危害治理。今后凡是有尘毒作业的必须进行检测，达不到加强对尘毒危害治理。今后凡是有尘毒作业的必须进行检测，达不到加强对尘毒危害治理。今后凡是有尘毒作业的必须进行检测，达不到加强对尘毒危害治理。今后凡是有尘毒作业的必须进行检测，达不到国家卫生标准的，要限期整改。国家卫生标准的，要限期整改。国家卫生标准的，要限期整改。国家卫生标准的，要限期整改。3 3、 加强对职工安全生产教育与培训。重点要突出岗位安全生产培训，使加强对职工安全
70、生产教育与培训。重点要突出岗位安全生产培训，使加强对职工安全生产教育与培训。重点要突出岗位安全生产培训，使加强对职工安全生产教育与培训。重点要突出岗位安全生产培训，使每个职工都能熟悉了解本岗位的职业危害因素和防护技术及救护知识，教育每个职工都能熟悉了解本岗位的职业危害因素和防护技术及救护知识，教育每个职工都能熟悉了解本岗位的职业危害因素和防护技术及救护知识，教育每个职工都能熟悉了解本岗位的职业危害因素和防护技术及救护知识，教育职工正确使用个体防护用品，教育职工遵章守纪。职工正确使用个体防护用品，教育职工遵章守纪。职工正确使用个体防护用品，教育职工遵章守纪。职工正确使用个体防护用品，教育职工遵章
71、守纪。4 4、 强化现场监督检查。凡是临时作出的生产、检修计划，必须制订安全强化现场监督检查。凡是临时作出的生产、检修计划，必须制订安全强化现场监督检查。凡是临时作出的生产、检修计划，必须制订安全强化现场监督检查。凡是临时作出的生产、检修计划，必须制订安全措施、强化现场监督，明确负责人和监护人，严格按计划和规程执行。措施、强化现场监督，明确负责人和监护人，严格按计划和规程执行。措施、强化现场监督，明确负责人和监护人，严格按计划和规程执行。措施、强化现场监督，明确负责人和监护人，严格按计划和规程执行。5 5、 企业要添置必要的检测仪器，进入管道、密闭容器、地窑等场所作业，企业要添置必要的检测仪器
72、，进入管道、密闭容器、地窑等场所作业，企业要添置必要的检测仪器，进入管道、密闭容器、地窑等场所作业，企业要添置必要的检测仪器，进入管道、密闭容器、地窑等场所作业，首先了解介质的性质和危害，对确有危害的场所要检测、查明真相，加强通首先了解介质的性质和危害，对确有危害的场所要检测、查明真相，加强通首先了解介质的性质和危害，对确有危害的场所要检测、查明真相，加强通首先了解介质的性质和危害，对确有危害的场所要检测、查明真相，加强通风置换，正确选择、带好个体防护用具，并加强监护。风置换，正确选择、带好个体防护用具，并加强监护。风置换，正确选择、带好个体防护用具，并加强监护。风置换，正确选择、带好个体防护
73、用具，并加强监护。6 6、 污水处理系统中的清水池型式要改造，将密闭型改为敞开式。污水处理系统中的清水池型式要改造，将密闭型改为敞开式。污水处理系统中的清水池型式要改造，将密闭型改为敞开式。污水处理系统中的清水池型式要改造，将密闭型改为敞开式。 7/21/20247/21/2024审理阶段审理阶段-1n调查组协商处理意见调查组协商处理意见7/21/2024审理阶段审理阶段-2n形形成成调调查查报报告告7/21/2024事故调查、分析和处理建议及防范措施报告如下：事故调查、分析和处理建议及防范措施报告如下：事故调查、分析和处理建议及防范措施报告如下：事故调查、分析和处理建议及防范措施报告如下：n
74、 n一、一、一、一、 事故概况事故概况事故概况事故概况l l、事故发生单位：常熟凯兰集团有限公司、事故发生单位：常熟凯兰集团有限公司、事故发生单位：常熟凯兰集团有限公司、事故发生单位：常熟凯兰集团有限公司( (常熟市纬编总厂，城镇集体企业常熟市纬编总厂，城镇集体企业常熟市纬编总厂，城镇集体企业常熟市纬编总厂，城镇集体企业) )22、事故发生地点：污水处理清水池、事故发生地点：污水处理清水池、事故发生地点：污水处理清水池、事故发生地点：污水处理清水池3 3、死亡人员：徐玉芬，女，、死亡人员：徐玉芬，女，、死亡人员：徐玉芬，女，、死亡人员：徐玉芬，女，4343岁，临时杂工。岁，临时杂工。岁，临时杂
75、工。岁，临时杂工。宋雨观，男，宋雨观，男，宋雨观，男，宋雨观，男，4949岁，常熟凯兰集团有限公司污水处理站站长，本工种工龄岁，常熟凯兰集团有限公司污水处理站站长，本工种工龄岁，常熟凯兰集团有限公司污水处理站站长，本工种工龄岁，常熟凯兰集团有限公司污水处理站站长，本工种工龄7 7年。年。年。年。周荣祥，男，周荣祥，男，周荣祥，男，周荣祥，男，5050岁，常热凯兰集团有限公司污水处理工，本工种工龄岁，常热凯兰集团有限公司污水处理工，本工种工龄岁，常热凯兰集团有限公司污水处理工，本工种工龄岁，常热凯兰集团有限公司污水处理工，本工种工龄5 5年。年。年。年。4 4、事故发生时间：、事故发生时间：、事
76、故发生时间：、事故发生时间：19981998年年年年1010月月月月1 1日下午日下午日下午日下午l l时时时时4545分。分。分。分。5 5、事故类别：中毒和窒息。、事故类别：中毒和窒息。、事故类别：中毒和窒息。、事故类别：中毒和窒息。6 6、致害物：硫化氢、致害物：硫化氢、致害物：硫化氢、致害物：硫化氢7 7、事故发生经过：、事故发生经过：、事故发生经过：、事故发生经过：7/21/20247/21/2024n n二、二、二、二、 事故原因事故原因事故原因事故原因1 1、 直接原因：直接原因：直接原因：直接原因：2 2、 间接原因：间接原因：间接原因：间接原因：3 3、 综上所述，发生这起事
77、故的主要原因是职工违章操作综上所述，发生这起事故的主要原因是职工违章操作综上所述，发生这起事故的主要原因是职工违章操作综上所述，发生这起事故的主要原因是职工违章操作( (见附件三见附件三见附件三见附件三) )。三、三、三、三、 事故的责任和处理建议事故的责任和处理建议事故的责任和处理建议事故的责任和处理建议l l、直接责任：、直接责任：、直接责任：、直接责任：2 2、 主要责任：主要责任：主要责任：主要责任：3 3、 领导责任：领导责任：领导责任：领导责任：n n四、四、四、四、 今后防范措施今后防范措施今后防范措施今后防范措施7/21/20247/21/2024n n 附：附：附：附：1 1
78、、常熟凯兰集团有限公司、常熟凯兰集团有限公司、常熟凯兰集团有限公司、常熟凯兰集团有限公司“ “10101”1”重大死亡事故调重大死亡事故调重大死亡事故调重大死亡事故调查组名单。查组名单。查组名单。查组名单。2 2、调查笔录。、调查笔录。、调查笔录。、调查笔录。3 3、证明材料。、证明材料。、证明材料。、证明材料。常熟凯兰集团有限公司常熟凯兰集团有限公司常熟凯兰集团有限公司常熟凯兰集团有限公司“ “101”101”重大死亡事故调查组重大死亡事故调查组重大死亡事故调查组重大死亡事故调查组一九九八年十月二十日一九九八年十月二十日一九九八年十月二十日一九九八年十月二十日7/21/20247/21/20
79、24审理阶段审理阶段-3n审查调查报告审查调查报告n局务会、办公局务会、办公会议进行审查会议进行审查n修改调查报告修改调查报告7/21/2024审理阶段审理阶段-4n资资料料归归档档7/21/2024处理阶段处理阶段-1生产安全事故报告和调生产安全事故报告和调查处理条例查处理条例第三十二条第三十二条重大事故、较大事故、一重大事故、较大事故、一般事故，负责事故调查的般事故，负责事故调查的人民政府应当自收到事故人民政府应当自收到事故调查报告之日起调查报告之日起15日内做日内做出批复；特别重大事故，出批复；特别重大事故，30日内做出批复，特殊情日内做出批复，特殊情况下，批复时间可以适当况下，批复时间
80、可以适当延长，但延长的时间最长延长，但延长的时间最长不超过不超过30日。日。7/21/20247/21/2024处理阶段处理阶段-2对事故发生单位和有关人对事故发生单位和有关人员进行行政处罚，员进行行政处罚，对负有事故责任的国家工对负有事故责任的国家工作人员进行处分。作人员进行处分。事故发生单位对本单位负事故发生单位对本单位负有事故责任的人员进行处有事故责任的人员进行处理。理。负有事故责任的人员涉嫌负有事故责任的人员涉嫌犯罪的，依法追究刑事责犯罪的，依法追究刑事责任。任。事故发生单位落实防范和事故发生单位落实防范和整改措施，防止事故再次整改措施，防止事故再次发生（发生（33条）条）行政处罚行政
81、处罚纪律处分纪律处分刑事责任刑事责任事故单位事故单位人员处理人员处理落实防落实防范措施范措施7/21/20247/21/2024处理阶段处理阶段-3生生产产安安全全事事故故报报告告和和调调查查处处理理条条例例第第三十四条三十四条事事故故处处理理的的情情况况由由负负责责事事故故调调查查的的人人民民政政府府或或者者其其授授权权的的有有关关部部门门、机机构构向向社社会会公公布布，依依法法应应当当保保密密的的除外。除外。7/21/20247/21/2024处理阶段处理阶段-4防范和整改措施的落防范和整改措施的落实情况应当接受工会实情况应当接受工会和职工的监督。和职工的监督。安全生产监督管理部安全生产监督管理部门和负有安全生产监门和负有安全生产监督管理职责的有关部督管理职责的有关部门应当对事故发生单门应当对事故发生单位落实防范和整改措位落实防范和整改措施的情况进行监督检施的情况进行监督检查查。（。（33条）条）7/21/20247/21/2024
