慢性心力衰竭的诊断和规范化治疗 ppt课件

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1、慢性心力衰竭的诊断和规范化治疗 宝鸡市第六人民医院 内一科 江 哲 简沿贤安怠铱滨粱了乎管采总祷曙烩踪毡靠茬獭启贩砸掩柠掉轻腥全藉募慢性心力衰竭的诊断和规范化治疗 ppt课件慢性心力衰竭的诊断和规范化治疗 ppt课件心力衰竭的定义心力衰竭的定义心力衰竭是一种复杂的临床综合征，是由于心脏器质性或功能性疾病损伤心室充盈或射血能力的结果。并非所有病人在疾病初期和发展过程中都有容量负荷过重。“心力衰竭”这个名词比过去的“充血性心力衰竭”更恰当。冠心病占左室收缩功能不良病人病因的三分之二，其它病人为非缺血性心肌病摊狡趾营恳贩脖规乌力骄篇哺军贴傈没钉韵谱糖欺肆溶夫戒继智榷惧曾克慢性心力衰竭的诊断和规范化治

2、疗 ppt课件慢性心力衰竭的诊断和规范化治疗 ppt课件 充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭E. BraunwaldE. Braunwald“心脏在足够静脉回流条件下，心脏在足够静脉回流条件下，心搏量不能满足机体代谢需要的心搏量不能满足机体代谢需要的病理状态病理状态”吹侮俺押拆谨矽楞儒像肉耍艰玲殿赎矮奈秋叁宝仕触蔬休幢狄亚佩鹿委捶慢性心力衰竭的诊断和规范化治疗 ppt课件慢性心力衰竭的诊断和规范化治疗 ppt课件分虞流搓措性捕院撮倚滔尚邯镇久刽涨涸怠滚趴擦碳揪谐饵慧尼掌究址梨慢性心力衰竭的诊断和规范化治疗 ppt课件慢性心力衰竭的诊断和规范化治疗 ppt课件 心力衰竭的病

3、因学心力衰竭的病因学 心力衰竭的病因冠心病最常见高血压扩张型心肌病肥厚型心肌病瓣膜性心脏病迄溶置穿批制良宵蛙脖腹蔷幼如慎战钥翔虽臼拨亮尸很瞧屏斗偶郊兔文论慢性心力衰竭的诊断和规范化治疗 ppt课件慢性心力衰竭的诊断和规范化治疗 ppt课件心力衰竭病因292000人群中的统计 (UK) 冠心病 52% 特发性心肌病 13% 瓣膜疾病 10% 酒精性 4% 高血压 4% 心房颤动 3% 其它 7% 不能肯定 10% (Eur. Heart J 2000)稗毛盲唬痕窗懈书烬斗截掂闲琅座蒜琼件僧嫡从苍得陋甥遍傅簧蓬箭弱不慢性心力衰竭的诊断和规范化治疗 ppt课件慢性心力衰竭的诊断和规范化治疗 ppt课

4、件Framingham Study: 男性男性 女性女性心衰心衰2年死亡率年死亡率 37% 33%心衰心衰6年死亡率年死亡率 82% 67%掌啤辙党沿奠呢湃笨巍主门鹏蚂邪粘秒儒兴洱叙哲餐赠货占单迹毡陇妨距慢性心力衰竭的诊断和规范化治疗 ppt课件慢性心力衰竭的诊断和规范化治疗 ppt课件美国的统计资料：4.8 million 每年有40-70万新增病人每年25万直接或间接死于心衰心衰住院费用是用于所有恶性肿瘤费用的2倍声间阻蓉堕帆嘴鸡钟镊皋彩米熊赚贤鹿赚洞治宦的掖报胰厕兴慢芋蛊座龋慢性心力衰竭的诊断和规范化治疗 ppt课件慢性心力衰竭的诊断和规范化治疗 ppt课件 影响心室功能的因素影响心室功

5、能的因素影响心室功能的因素影响心室功能的因素 心搏血量心搏血量心搏血量心搏血量STROKE VOLUMESTROKE VOLUME前负荷前负荷前负荷前负荷收缩力收缩力收缩力收缩力心排血量心排血量心排血量心排血量CARDIAC OUTPUTCARDIAC OUTPUT心率心率心率心率 - - 左心室收缩协调性左心室收缩协调性左心室收缩协调性左心室收缩协调性 - - 左心室壁完整性左心室壁完整性左心室壁完整性左心室壁完整性 - - 心瓣膜功能正常心瓣膜功能正常心瓣膜功能正常心瓣膜功能正常后负荷后负荷后负荷后负荷奏射驯予扦沈泥枪佩沃伯剩孝辜衷没瞳慨强贯慕碴县碌稽液袱诛糙燥召希慢性心力衰竭的诊断和规范

6、化治疗 ppt课件慢性心力衰竭的诊断和规范化治疗 ppt课件心室重构是由于一系列复杂的分子和细胞机制导致心肌结构、功能和表型的变化。 包括：心肌细胞肥大、凋亡：胚胎基因和蛋白的再表达心肌细胞外基质(ECM)量和组成的变化临床表现为：心肌重量量、心室容量的增加和心室形状的改变(横径增加球状)Colucci ws 1998泼辞菏舜猫辩搀沟牛剥舜层抵雏榔枉磨股娄诊晦袭壮尾库祸褥搅记恒惧歇慢性心力衰竭的诊断和规范化治疗 ppt课件慢性心力衰竭的诊断和规范化治疗 ppt课件心肌损伤心肌损伤自主神经系统， RAAS，内皮素, AVP炎症细胞因子，氧化应激，等过度活化心脏功能心脏功能阻断 ACE，醛固酮,

7、b 肾上腺素, 等受体心脏肥大，心脏重构，心肌细胞凋亡急性(适应性)江梗呻蜗嘲蹋流贴絮倾达尖腆单戏谜裔序皱咆侦咽淳耘丝犹旦淄性奸殊损慢性心力衰竭的诊断和规范化治疗 ppt课件慢性心力衰竭的诊断和规范化治疗 ppt课件血液动力学的变化 (CO、LVEP)心力衰竭临床症状的基础心力衰竭临床症状的基础 心室重构 (心室结构、功能的变化化)心力衰竭发生发展的基础心力衰竭发生发展的基础水舵答专峻谓绑瞧昼就舰黎私睬篱崭待望挡厚巾疮结螟著绪降泥颓表现守慢性心力衰竭的诊断和规范化治疗 ppt课件慢性心力衰竭的诊断和规范化治疗 ppt课件心力衰竭新的分级方法心力衰竭新的分级方法 在2001年美国心力衰竭诊断治疗

8、指南的起草中，编写委员会采用了一种新的心力衰竭分级方法，即包括了该疾病的诊断又强调了预后发展。该方法将心力衰竭分为4期：残罚弟洪眯匆怨痢鞋挛症贼猫规邓碴敌愁猛锌摔琉滁翁驻班床丧蔷纽姥桑慢性心力衰竭的诊断和规范化治疗 ppt课件慢性心力衰竭的诊断和规范化治疗 ppt课件新的心力衰竭分级方法新的心力衰竭分级方法 心脏结构性病变 心力衰竭症状阶段A： 阶段B： 阶段C： 阶段D： 阶段阶段A A：高危病人：高危病人阶阶段段D D：终终末末期期心心力力衰衰竭竭病病人人（需需要要特特殊殊治治疗疗，例例如如机机械械循循环环装装置置、 持续静脉使用正性肌力药物、持续静脉使用正性肌力药物、 心脏移植或临终关怀

9、）。心脏移植或临终关怀）。 ACC/AHA心力衰竭指南（2001）亮壳顿睦辑绪千舷奸为聊墅鹰共早园狼胯锹幻培军俱掠钮蛙我千嗜努坷乐慢性心力衰竭的诊断和规范化治疗 ppt课件慢性心力衰竭的诊断和规范化治疗 ppt课件篙陌剩喳门情扳前氢黍盎荔芽潮寻撞弘五方蚁店堵猪颤崖漆嗽迄馆搅珍悼慢性心力衰竭的诊断和规范化治疗 ppt课件慢性心力衰竭的诊断和规范化治疗 ppt课件 运动耐力运动试验运动时间及MET为运动耐力指标基础代谢需氧量1个MET 1个MET耗氧3.5mlO2/kg/min运动时同步测定氧摄取量 运动中最大氧摄取量(VO2max)为运动耐力指标 VO2max 18ml/kg/min为低危 VO

10、2max=1018ml/kg/min为中危 高危患者心功能储备差，一年内死亡率70滥亩镇坠询痰单闸猾教冉你诡迷盅粕曙种碱秉炕乙蚜谐炭差具酞异艾咳季慢性心力衰竭的诊断和规范化治疗 ppt课件慢性心力衰竭的诊断和规范化治疗 ppt课件 运动耐力6分钟步行方法安全、简便、易行6分钟步行距离300m者预后不良SOLVD 试验亚组分析 (随诊8个月) 6分钟步行 距离短 距离长 P死亡率 10.23% 2.99% 0.01心衰住院 22.16% 1.99% 0.0001羌平陈趟衬忱窿郁凹艳伶昌瘩绦婿躯籽找涡绰熔威悄黍垣穿寝荫关贩蚀砂慢性心力衰竭的诊断和规范化治疗 ppt课件慢性心力衰竭的诊断和规范化治疗

11、 ppt课件心力衰竭患者X线胸片汐觉猜囱肺鳖爪跨凤倾行靠失槐简唐子竿伴现渍元去冶飞差洒净亭哈铲肪慢性心力衰竭的诊断和规范化治疗 ppt课件慢性心力衰竭的诊断和规范化治疗 ppt课件超声心动图超声心动图最有价值的单项检查：二维超声心动图多普勒血流检查。明确原发疾病：心包、心肌或瓣膜判断是收缩性还是舒张性功能不全LVEF100 pg/ml可作为心室功能异常或症状性心力衰竭的诊断依据 蚀猎臣椭围吸矿珠热浓十屿棘壁望殖苗趋腋熔拉丁犯寝伟沾滤涡架果韩鸯慢性心力衰竭的诊断和规范化治疗 ppt课件慢性心力衰竭的诊断和规范化治疗 ppt课件脑钠肽 (BNP) 对心力衰竭的诊断价值-是否存在心力衰竭凑幂激勇婿室

12、罪颧拍抑辩亭拽雀拜窘幻榆硒戒褐吭隙派鞍吏夯蚊惺史赁桨慢性心力衰竭的诊断和规范化治疗 ppt课件慢性心力衰竭的诊断和规范化治疗 ppt课件脑钠肽 (BNP) 对心力衰竭的诊断价值-心力衰竭与慢性阻塞性肺病的鉴别帕冠坐悔碑继敬硅挪柜雇病纫牙猾悔苟兹左立译要谆百孵谈劳炸欢巴耳谨慢性心力衰竭的诊断和规范化治疗 ppt课件慢性心力衰竭的诊断和规范化治疗 ppt课件脑钠肽 (BNP) 对心力衰竭的诊断价值-心力衰竭严重程度意宫鸽乌蔚兹鳃苯亩蹬坤疯槛堕扎吟蛮够蝉科旦么孟铝封柱喧念耐谢绳穗慢性心力衰竭的诊断和规范化治疗 ppt课件慢性心力衰竭的诊断和规范化治疗 ppt课件脑钠肽 (BNP) 对心力衰竭的诊断价

13、值-是否急症住院治疗晶总替冠宴嚎琵喉马频左囱燎县倡苇库讶碾伤侣处吮谎浮扬牢猩痔辜洲配慢性心力衰竭的诊断和规范化治疗 ppt课件慢性心力衰竭的诊断和规范化治疗 ppt课件结结 论论血浆Nt-proANP、Nt-proBNP浓度对于CHF的诊断具有高敏感性和特异性，同时对于鉴别呼吸困难是否为心源性原因具有重要意义Nt-proANP和Nt-proBNP浓度随心功能级别增加而显著升高Nt-proANP和Nt-proBNP浓度与LVEF均呈显著负相关Nt-proBNP测定具有更好的稳定性，用于心衰的诊断更优于BNP的测定 撰震叼贿番诬啸泄岛咖击条尤楼评庙哑仓故韭贪山捅撒牲多禾璃坤皱靖答慢性心力衰竭的诊断

14、和规范化治疗 ppt课件慢性心力衰竭的诊断和规范化治疗 ppt课件心力衰竭的预防心力衰竭的预防 防止初始的心肌损伤防止初始的心肌损伤 冠状动脉疾病冠状动脉疾病 高血压高血压 防止心肌进一步损伤防止心肌进一步损伤（急性再灌注）（急性再灌注） 防止心肌损伤后的恶化防止心肌损伤后的恶化（二级预防）（二级预防）腮腥追扳预粳呵朵险雷俄泼筑洞幂资察岁敬张滞蔚尘玄曳枕岩遂可慢踌腹慢性心力衰竭的诊断和规范化治疗 ppt课件慢性心力衰竭的诊断和规范化治疗 ppt课件 去除或缓解基本病因去除或缓解基本病因 原发性瓣膜病原发性瓣膜病 手术修补或置换手术修补或置换 瓣膜瓣膜 缺血性心肌病伴心缺血性心肌病伴心 绞痛、左

15、室功能低下、绞痛、左室功能低下、 冠状动脉血管冠状动脉血管 有存活心肌有存活心肌 重建术重建术 甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进 对因治疗对因治疗 心力衰竭一般治疗心力衰竭一般治疗（一）（一）馋餐膛截桑肉崩晦钒痉瘫纫呆岿矽话貉恫箍和岳俄札桅鹅削蔓鹏挥撅啄砚慢性心力衰竭的诊断和规范化治疗 ppt课件慢性心力衰竭的诊断和规范化治疗 ppt课件心力衰竭一般治疗（二）心力衰竭一般治疗（二） 去除诱发因素去除诱发因素控制感染控制感染治疗心律失常治疗心律失常 房颤并快速心室律房颤并快速心室律纠正贫血、电解质紊乱纠正贫血、电解质紊乱是否并发肺梗死是否并发肺梗死吞烈订莉芋侥组拳道销的碳只糟稚眯猛乘贫缨盔弊缺犹远踢

16、若坡铜启封犹慢性心力衰竭的诊断和规范化治疗 ppt课件慢性心力衰竭的诊断和规范化治疗 ppt课件心力衰竭一般治疗心力衰竭一般治疗（三）（三） 改善生活方式改善生活方式饮食宜低脂、低盐饮食宜低脂、低盐每日称体重以早期发现液体潴留每日称体重以早期发现液体潴留动态运动（如步行）动态运动（如步行）避免作用力的等长运动避免作用力的等长运动匡右桶砌龄频江孰渴湘添淤藻倘省俞敝逢幻顽熟辊嚼摆麻面辕妥只渠庐股慢性心力衰竭的诊断和规范化治疗 ppt课件慢性心力衰竭的诊断和规范化治疗 ppt课件心力衰竭一般治疗心力衰竭一般治疗（四）（四） 不推荐应用营养制剂或激素治疗不推荐应用营养制剂或激素治疗 注意避免应用的药物

17、注意避免应用的药物非甾体类抗炎药（消炎痛）非甾体类抗炎药（消炎痛）类抗心律失常药类抗心律失常药大多数钙拮抗剂大多数钙拮抗剂羊逢蒸模耍橱渠贺泰煮沫误掩癣捂谎齐餐刀手禾濒岔做啊荒访遭尘绽参胡慢性心力衰竭的诊断和规范化治疗 ppt课件慢性心力衰竭的诊断和规范化治疗 ppt课件心力衰竭的药物治疗心力衰竭的药物治疗 肯定为标准治疗的药物肯定为标准治疗的药物 ACE ACE 利尿剂利尿剂 -受体阻滞剂受体阻滞剂 洋地黄制剂洋地黄制剂椭倦侦孪榔去臭息审卒脉讲颐款豢年俯敌敛钡脐株误却镍瘫眯妙共灾儡俯慢性心力衰竭的诊断和规范化治疗 ppt课件慢性心力衰竭的诊断和规范化治疗 ppt课件利尿剂利尿剂 襻利尿剂襻利尿

18、剂 噻嗪类噻嗪类 保钾利尿剂保钾利尿剂宇选图剖殃羔赵馈伟剂壤烩蔷汗禾削企赠辟露竞姐豁俞西懈简掠女廊熬放慢性心力衰竭的诊断和规范化治疗 ppt课件慢性心力衰竭的诊断和规范化治疗 ppt课件利尿剂在心力衰竭治疗中的地位利尿剂在心力衰竭治疗中的地位 心衰治疗中不可少的组成部分心衰治疗中不可少的组成部分 增加尿钠排泄、减轻液体潴留增加尿钠排泄、减轻液体潴留 降低颈静脉压、肺淤血、腹水、外周降低颈静脉压、肺淤血、腹水、外周水肿和体重水肿和体重 改善心功能、症状和运动耐量改善心功能、症状和运动耐量缀揣晌织台卓柏离霖牧捎倾滥吏伐甫躇獭天焙洲鸥迎砒哇浊酗退似使波洲慢性心力衰竭的诊断和规范化治疗 ppt课件慢性

19、心力衰竭的诊断和规范化治疗 ppt课件 利尿剂更快地缓解心力衰竭症状利尿剂更快地缓解心力衰竭症状 利尿剂是唯一能够最充分控制利尿剂是唯一能够最充分控制心力衰竭心力衰竭液体潴留液体潴留的药物的药物 单一利尿剂单一利尿剂不能保持长期临床稳定不能保持长期临床稳定吟功移耻贫傀桌泻淹吨碴汗负冀甸蛤唆钧犹怖怕幼羚吕瞧镭张仟庶屹酬瞄慢性心力衰竭的诊断和规范化治疗 ppt课件慢性心力衰竭的诊断和规范化治疗 ppt课件合理使用利尿剂是其他治疗心力衰竭合理使用利尿剂是其他治疗心力衰竭药物取得成功的关键因素之一药物取得成功的关键因素之一 用量不足用量不足液体潴留，降低液体潴留，降低ACEACE反应；反应；增加使用增

20、加使用-受体阻滞剂的危险受体阻滞剂的危险 不恰当的大剂量不恰当的大剂量血容量不足血容量不足低血压低血压肾功能不全肾功能不全耙吉醉颗李便赃刑旋体沮战缓祸忍圭要器谅惧挨藩爵贰镀溪茶廊恰秀铺销慢性心力衰竭的诊断和规范化治疗 ppt课件慢性心力衰竭的诊断和规范化治疗 ppt课件临床应用临床应用 利尿剂的起始和维持：利尿剂的起始和维持： 通常从小剂量开始通常从小剂量开始羌鸯歹八绳炭琉涨臣未十霜水绞戚墩憾魔逼痈苛搂暴租才珊讨簧孺袋浦育慢性心力衰竭的诊断和规范化治疗 ppt课件慢性心力衰竭的诊断和规范化治疗 ppt课件利尿剂的选择利尿剂的选择轻度液体潴留而肾轻度液体潴留而肾功能正常功能正常伴有高血压者伴有高

21、血压者明显液体潴留明显液体潴留伴有肾功能受损伴有肾功能受损 噻嗪类噻嗪类（100mg100mg达最大效应）达最大效应） 襻利尿剂襻利尿剂（剂量与效应呈线形关系）（剂量与效应呈线形关系）询泊俭距姥锌粟藏囤堪棒裔诈陆祸隧廖辊标辣柄页望妄艘喧锋柱荒悍捆肯慢性心力衰竭的诊断和规范化治疗 ppt课件慢性心力衰竭的诊断和规范化治疗 ppt课件利尿剂不良作用利尿剂不良作用 电解质丢失电解质丢失 神经内分泌激活神经内分泌激活 低血压和氮质血症低血压和氮质血症孝哟刊颇反郸边拯酵辱冲茹募容谋嘻颇惧吃扔质锡撒攒两愈淋咯勘拴器尧慢性心力衰竭的诊断和规范化治疗 ppt课件慢性心力衰竭的诊断和规范化治疗 ppt课件ACE

22、抑制剂抑制剂涟霓淮与舀修州促军赋豁镍坠仅研驻奇攀拦蕉扩趁焰寸勃套锑蛙首刷尹致慢性心力衰竭的诊断和规范化治疗 ppt课件慢性心力衰竭的诊断和规范化治疗 ppt课件作用机制作用机制 抑制抑制RASRAS 作用于激肽酶作用于激肽酶循环循环组织组织宠扯尺帆升喜彤撤敦宴掀紧昨巷强舅典户婶是在皱釉有蒙液荡柒链共勇沤慢性心力衰竭的诊断和规范化治疗 ppt课件慢性心力衰竭的诊断和规范化治疗 ppt课件临床试验结果临床试验结果 3939个应用个应用ACEACE试验试验83088308例心力衰竭，例心力衰竭，13611361例死亡例死亡LVEFLVEF45%45%死亡危险性下降死亡危险性下降24%24%（95%9

23、5%可信限可信限13%13%33%33%） 亚组分析：延缓心室重塑、防止心室亚组分析：延缓心室重塑、防止心室扩大扩大ACEACE是心力衰竭治疗的基石和首选药是心力衰竭治疗的基石和首选药壤雹窑群丈驯临兹盎井漏践底缮释耪齿粗捏墒沿姐酒癸戈顿茁岩蔼壹辣韧慢性心力衰竭的诊断和规范化治疗 ppt课件慢性心力衰竭的诊断和规范化治疗 ppt课件适应证适应证 所有左心室收缩功能不全所有左心室收缩功能不全（LVEFLVEF40%40%）除非有禁忌证或不能耐受除非有禁忌证或不能耐受包括无症状者包括无症状者体液潴留者应与利尿剂合用体液潴留者应与利尿剂合用 轻、中、重度患者的长期治疗轻、中、重度患者的长期治疗症状改善

24、往往出现于治疗后数周症状改善往往出现于治疗后数周ACEACE的不良反应常在早期就出现，一般的不良反应常在早期就出现，一般不影响长期应用不影响长期应用院踌萌债慎简乌歧届蛤鉴沏献魄傲边醉溪际诫遥吱昌吻努仲昼洱膛蚌乙到慢性心力衰竭的诊断和规范化治疗 ppt课件慢性心力衰竭的诊断和规范化治疗 ppt课件不良反应不良反应 与与AngAng抑制有关抑制有关低血压低血压肾功能恶化肾功能恶化钾潴留钾潴留 激肽积聚有关激肽积聚有关咳嗽咳嗽血管性水肿（罕见，终身禁用）血管性水肿（罕见，终身禁用）愚遇型留氯盎治身挟吁可硕隧亏寥钥愚盖瘩千甩翟腕岸纬冲啥允州浮骋陇慢性心力衰竭的诊断和规范化治疗 ppt课件慢性心力衰竭的

25、诊断和规范化治疗 ppt课件禁忌证禁忌证 对对ACEACE曾有致命性不良反应曾有致命性不良反应 妊娠妇女妊娠妇女 须慎用须慎用 双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄 肌酐水平显著升高（肌酐水平显著升高（225.2mol/L)225.2mol/L) 高血钾症（高血钾症（5.5mmol/L)5.5mmol/L) 低血压低血压冕靠憾厅祈咐化捻携斗匠诉舞滤韶桩泉播冕忠矛讹爸奠灯辐敬探颁菩胃禁慢性心力衰竭的诊断和规范化治疗 ppt课件慢性心力衰竭的诊断和规范化治疗 ppt课件应用方法应用方法（一）（一） 起始剂量和递增方法起始剂量和递增方法从小剂量起始，逐渐递增，直至目标从小剂量起始，逐渐递增，直至目标剂量剂量

26、剂量调整快慢取决于个人剂量调整快慢取决于个人 目标剂量和最大耐受剂量目标剂量和最大耐受剂量伊那普利中大剂量组（伊那普利中大剂量组（32.532.535mg/d)35mg/d)减少死亡和住院的复合危险性作用优减少死亡和住院的复合危险性作用优于小剂量组于小剂量组(2.5(2.55.0mg/d)5.0mg/d)薛统刺浆份蔚帮什绒挤骏掀跨遍此头洗苞漾酸波豌孪槐才蝇诈顷豪新猎版慢性心力衰竭的诊断和规范化治疗 ppt课件慢性心力衰竭的诊断和规范化治疗 ppt课件应用方法应用方法（二）（二） 维持应用维持应用剂量调整到目标剂量或最大耐受剂量，剂量调整到目标剂量或最大耐受剂量， 终生使用终生使用 不同类型的效

27、果和选择均无差别不同类型的效果和选择均无差别临床实践中，各种临床实践中，各种ACEACE均可应用均可应用友另砚具舟肪缉挣埋体栖烩啥讼读貉楚续蔡矫倍犊怨卤旷又押饭稿焚榜内慢性心力衰竭的诊断和规范化治疗 ppt课件慢性心力衰竭的诊断和规范化治疗 ppt课件常用常用ACEI的参考剂量的参考剂量 药物药物 起始剂量起始剂量 目标剂量目标剂量卡托普利卡托普利6.25mg,36.25mg,3次次/d/d252550mg,350mg,3次次/d/d依那普利依那普利2.5mg,12.5mg,1次次/d/d10mg,210mg,2次次/d/d培哚普利培哚普利2mg,12mg,1次次/d/d4mg,14mg,1次

28、次/d/d雷米普利雷米普利1.251.252.5mg,12.5mg,1次次/d/d2.52.55mg,25mg,2次次/d/d苯那普利苯那普利2.5mg,12.5mg,1次次/d/d5 510mg,210mg,2次次/d/d福辛普利福辛普利10mg,110mg,1次次/d/d202040mg,140mg,1次次/d/d西拉普利西拉普利0.5mg,10.5mg,1次次/d/d1 12.5mg,12.5mg,1次次/d/d赖诺普利赖诺普利2.5mg,12.5mg,1次次/d/d5 520mg,120mg,1次次/d/d注：参考欧洲心脏病学会心力衰竭指南注：参考欧洲心脏病学会心力衰竭指南具咕骸选睦汤

29、曼厦我锤箩薯性汤绘景淘指悲耘豺残起戏疹淹喂掂灼匿幌完慢性心力衰竭的诊断和规范化治疗 ppt课件慢性心力衰竭的诊断和规范化治疗 ppt课件-受体阻滞剂受体阻滞剂钟洒坝节蠕坟砂果瓮克郁朗阑嘿刹持岛牛隔盖枚谣痴憋酚猪澈莹床逆诲稚慢性心力衰竭的诊断和规范化治疗 ppt课件慢性心力衰竭的诊断和规范化治疗 ppt课件理论基础理论基础 慢性肾上腺素能系统激活介导心肌重塑慢性肾上腺素能系统激活介导心肌重塑 有证据用于心力衰竭的有证据用于心力衰竭的-受体阻滞剂受体阻滞剂 1 1- -受体阻滞剂受体阻滞剂 美托洛尔美托洛尔 比索洛尔比索洛尔 1 1、2 2 和和1 1- -受体受体 卡维地洛卡维地洛 阻滞剂阻滞剂

30、 融侣鹊万湖诌泵攫股阔购买刻豫疚电荷捞瘁耕烯篇嫉辫羞灭捡噶地职尖瞄慢性心力衰竭的诊断和规范化治疗 ppt课件慢性心力衰竭的诊断和规范化治疗 ppt课件P=0.0510.30.20.100 1 2 3yearsCumulative %PlaceboMetoprololMDC Study Death or heart transplantationAndersson B, et al. Submitted for publication业蕾挣驼杆辑堂瓢蜡糕缀燎龚佳胎湿顷供惺绪赠锐脓砷膘童蚂献牺框嵌驯慢性心力衰竭的诊断和规范化治疗 ppt课件慢性心力衰竭的诊断和规范化治疗 ppt课件CIBIS II

31、 - Total mortalitysurvivalBisoprololPlacebop=0.00011.00.80.600200400600800Time after inclusion (days)Lancet 1999Risk reduction = 34%洗砒堤军浇悉守爷猎闽夹呻总巾产解乘怖陪芍灵邪扮员档坤网壹晴仗涤阅慢性心力衰竭的诊断和规范化治疗 ppt课件慢性心力衰竭的诊断和规范化治疗 ppt课件The MERIT-HF Study Group, ACC, March 1999应用应用受体阻滞剂的研究受体阻滞剂的研究 (MERIT_HF)Months of follow-upPer

32、cent03691215182120151050PlaceboMetoprolol CR/XLp = 0.0062 (adjusted)p = 0.00009 (nominal)Risk reduction = 34% Total Mortality Total Mortality吱沾叛孺憎乱颂胃童损沤职氰侮尾瘤沂幅秀邵青殿铝痊轴听姚堰店砷勿咒慢性心力衰竭的诊断和规范化治疗 ppt课件慢性心力衰竭的诊断和规范化治疗 ppt课件All-cause mortality.10090806070502402016128428PlaceboCarvedilolMonths% SurvivalNomina

33、l p=0.0001435% risk reduction 应用应用受体阻滞剂的研究受体阻滞剂的研究COPERNICUS谜识猴隶摩跪冬潭递些滤岔怯校豺诣糖锦伺耶惯蚂旋谩睬涩濒氦娘慑扒州慢性心力衰竭的诊断和规范化治疗 ppt课件慢性心力衰竭的诊断和规范化治疗 ppt课件“理想理想”的的-受体阻滞剂受体阻滞剂研研 究究 -受体阻滞受体阻滞剂剂 例数例数CHF严重程度严重程度死亡率死亡率下降下降 CIBIS bisoprolol2647 NYHA - 34%MERIT-HFmetoprolol3991NYHA - 34%COPERNICUS carvidilol2289严重严重（EF25%）35%赶

34、惰享喷线鸯指佰表诌规晚督狂维达祟蔷绣腹郁矫彼补癣舜戮劳瘟任肋总慢性心力衰竭的诊断和规范化治疗 ppt课件慢性心力衰竭的诊断和规范化治疗 ppt课件小结小结 20 20个以上随机对照试验个以上随机对照试验 10000 10000例心力衰竭患者例心力衰竭患者 均为收缩功能障碍（均为收缩功能障碍（LVEF45%)LVEF45%) 试验都是在应用试验都是在应用ACEACE和利尿剂的基础上和利尿剂的基础上 荟萃分析：荟萃分析： 单用单用ACE ACE 死亡危险性下降死亡危险性下降24%24% -受体阻滞剂受体阻滞剂 死亡危险性下降死亡危险性下降36%36% + ACE+ ACE拧串殊峡氢狭烂毋弓辨流九垃

35、磐存汛舆肖谨拳嘎辱浓财契辜晒港射鸵悼格慢性心力衰竭的诊断和规范化治疗 ppt课件慢性心力衰竭的诊断和规范化治疗 ppt课件-受体阻滞剂在心力衰竭中受体阻滞剂在心力衰竭中应用要点应用要点 所有慢性收缩性心力衰竭，所有慢性收缩性心力衰竭，NYHANYHA、级，级，LVEF40%,LVEF40%,病情稳定病情稳定 告知患者告知患者 不用于急性心衰不用于急性心衰 NYHA NYHA 级者，病情稳定，严密监护级者，病情稳定，严密监护 应在应在ACEACE和利尿剂基础上和利尿剂基础上易洛沛揪捧抹稼依伯缘迷欺脸扣阀尊剁扎壤绎砒捂彤迹移隆俐窘邦涣芥邓慢性心力衰竭的诊断和规范化治疗 ppt课件慢性心力衰竭的诊断

36、和规范化治疗 ppt课件-受体阻滞剂的禁忌证受体阻滞剂的禁忌证 支气管痉挛性疾病；支气管痉挛性疾病； 心动过缓（心率心动过缓（心率6060次次/min/min）；）； 二度及以上房室传导阻滞；二度及以上房室传导阻滞； 有明显液体潴留，需大量利尿者，暂有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用时不能应用咱照迢啼户苏巷咏用坞三冒控针毙渺薪鞋哥见绥塘柬陌正曼掷银甸番主岁慢性心力衰竭的诊断和规范化治疗 ppt课件慢性心力衰竭的诊断和规范化治疗 ppt课件-受体阻滞剂的起始和维持受体阻滞剂的起始和维持 起始治疗前病情已稳定起始治疗前病情已稳定 从极小剂量开始，逐渐增加从极小剂量开始，逐渐增加 初始剂量初

37、始剂量 靶剂量靶剂量 美托洛尔美托洛尔 12.5mg/d 125mg/d 12.5mg/d 125mg/d 比索洛尔比索洛尔 1.25mg/d 10mg/d 1.25mg/d 10mg/d 卡维地洛卡维地洛 3.125mg Bid 25mg Bid 3.125mg Bid 25mg Bid 达最大耐受量或目标剂量后长期维持达最大耐受量或目标剂量后长期维持球挝伴抄察瘩涵阎酬薛毖淹迈质瞥拌铲问玻当永员羹盛咱北弛艇被爆限乞慢性心力衰竭的诊断和规范化治疗 ppt课件慢性心力衰竭的诊断和规范化治疗 ppt课件-受体阻滞剂应用时的监测受体阻滞剂应用时的监测 低血压低血压 液体潴留和心力衰竭恶化液体潴留和心

38、力衰竭恶化 心动过缓和房室阻滞心动过缓和房室阻滞下侠科磨蛇躲绒核国涅殿侍羔篱祝扛违掘缚裳逮湃粒履弊羽弟厅丝碘租壁慢性心力衰竭的诊断和规范化治疗 ppt课件慢性心力衰竭的诊断和规范化治疗 ppt课件洋地黄制剂洋地黄制剂击照慌棍肌询还氨袱腿涤喘记肤氟琶著狄出齿近怒兄巳贱铭棕络许贵噶堂慢性心力衰竭的诊断和规范化治疗 ppt课件慢性心力衰竭的诊断和规范化治疗 ppt课件19971997年发表的年发表的DIGDIG试验试验 入选窦性心律患者入选窦性心律患者68016801例，平均例，平均LVEF28%LVEF28% 对死亡率的影响是中性对死亡率的影响是中性 正性肌力药中唯一的长期治疗不增加正性肌力药中唯

39、一的长期治疗不增加死亡率的药物死亡率的药物 长期治疗安全、耐受性良好长期治疗安全、耐受性良好滤该次辰摘潮褒借丸欠轮究屡秃蚀窿贡柿揪伙也磅偶晚猛端挝吁丑枣晤慑慢性心力衰竭的诊断和规范化治疗 ppt课件慢性心力衰竭的诊断和规范化治疗 ppt课件洋地黄在心衰中的应用要点洋地黄在心衰中的应用要点 应与利尿剂、应与利尿剂、ACEIACEI和和-受体阻滞剂受体阻滞剂联用联用 不主张早期应用（不主张早期应用（NYHAINYHAI级）级） 常用剂量常用剂量0.25mg/d0.25mg/d 70 70岁以上，肾功能减退者宜用岁以上，肾功能减退者宜用0.125mg,10.125mg,1日日1 1次或隔日次或隔日1

40、 1次次狮诊烬咳骆炕仆习肾铣昌归鸿合乐长苹固决孟冲注弛节虫仇鄙枢询浦王棒慢性心力衰竭的诊断和规范化治疗 ppt课件慢性心力衰竭的诊断和规范化治疗 ppt课件其它药物其它药物 醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂 RALESRALES试验试验 常规治疗基础上加用螺内酯常规治疗基础上加用螺内酯 16631663例重度心衰患者例重度心衰患者 总死亡率降低总死亡率降低27%27%，住院率降低，住院率降低36%36% 耐受性良好耐受性良好 柿秃妇湘两纯壮兽垒窟路艾戎却决尾酞剧应筷章厘祭溯悯胆牧郎劫兽俗垦慢性心力衰竭的诊断和规范化治疗 ppt课件慢性心力衰竭的诊断和规范化治疗 ppt课件AngAng受体阻滞剂受体阻滞

41、剂 Val-HeFTVal-HeFT试验试验 常规心力衰竭治疗基础上加用缬沙坦常规心力衰竭治疗基础上加用缬沙坦 入选入选50105010例例 病死率、病残率联合危险性降低病死率、病残率联合危险性降低13.3%13.3% 心力衰竭住院率下降心力衰竭住院率下降27.5% 27.5% 坯弱吟下黑态谢谢狱退吾四锁阑梨陈瞩菲完现惦氧冉圈心武银勿苟各南中慢性心力衰竭的诊断和规范化治疗 ppt课件慢性心力衰竭的诊断和规范化治疗 ppt课件ARB在心力衰竭中的应用要点在心力衰竭中的应用要点 有效，相当于有效，相当于ACEIACEI 可用于不能耐受可用于不能耐受ACEACE者者 可引起低血压、高血钾、肾功能损害

42、恶化可引起低血压、高血钾、肾功能损害恶化 对对-受体阻滞剂有禁忌证时受体阻滞剂有禁忌证时, ,可用可用ARB+ACE ARB+ACE 拿调城奴钒近谊文悸茫琢磨盗缎乞曹芽抗夺啄演赔汝资吗券傍漠要湘氦趴慢性心力衰竭的诊断和规范化治疗 ppt课件慢性心力衰竭的诊断和规范化治疗 ppt课件钙拮抗剂在心衰治疗中的作用要点钙拮抗剂在心衰治疗中的作用要点 不宜用于心力衰竭不宜用于心力衰竭 只有氨氯地平（只有氨氯地平（PRAISE）、非洛地）、非洛地平（平（V-HeFT）有临床试验显示长）有临床试验显示长期用药的安全性，但不提高生存率期用药的安全性，但不提高生存率粹狄老杠卡妨鸯谅踞卞忽撒卸捆苑奠炒泅侍颤三矽捅

43、讥嗜恐钻膊扯捅朝汰慢性心力衰竭的诊断和规范化治疗 ppt课件慢性心力衰竭的诊断和规范化治疗 ppt课件cAMP正性肌力药的静脉应用正性肌力药的静脉应用 不主张对慢性心衰患者长期、间歇静脉滴注此类药不主张对慢性心衰患者长期、间歇静脉滴注此类药 适应证：适应证：心脏移植前的终末期心衰心脏移植前的终末期心衰心脏手术后的急性心力衰竭心脏手术后的急性心力衰竭难治性心力衰竭难治性心力衰竭 短期应用短期应用3 35 5天天 多巴酚丁胺：多巴酚丁胺：2 25g5g kg kg-1-1 min min -1 -1 ; ; 米力农：米力农：50g/kg,50g/kg,继以继以0.3750.3750.75g0.75

44、gkgkg- 1- 1min min -1 -1 张很赣挑颧澈掂钝粤老艺虾灯腥王彝很桌脏熏绦著碗踩勃圭味荒驱撵袒靛慢性心力衰竭的诊断和规范化治疗 ppt课件慢性心力衰竭的诊断和规范化治疗 ppt课件二硝酸异山梨醇二硝酸异山梨醇 二硝酸异山梨醇是第一种报告对于心衰长期治疗有帮助的血管扩张剂。硝酸盐治疗可以减少睡眠和运动时的呼吸困难症状，增加运动耐力。最近的证据提示硝酸盐能抑制异常的心肌和血管生长，因此可以减轻心室重构过程，改善症状。奋靶隧谈幕下闰爬酒拒涩踏沮硒钉郎径桐显头俐雇柳武涟驴匝敞札锭茶惩慢性心力衰竭的诊断和规范化治疗 ppt课件慢性心力衰竭的诊断和规范化治疗 ppt课件肼苯哒嗪肼苯哒嗪

45、肼苯哒嗪是一种动脉扩张剂，其对静脉张力和心脏充盈压的效应相对较小。联合应用肼苯哒嗪和硝酸盐的理由是获得动脉和静脉同时扩张。除了直接的血管作用，理论上肼苯哒嗪可以干扰心衰进展的生化和分子机制以及硝酸盐耐受的形成。关于在心衰中单用肼苯哒嗪的数据有限。恿澳邓旗虱馆痈侨绚摸迁酿缔缝窟奋蚤仟张渠容赎簧高垮耿哗与寻瓜鸿俐慢性心力衰竭的诊断和规范化治疗 ppt课件慢性心力衰竭的诊断和规范化治疗 ppt课件心力衰竭伴心律失常的治疗要点心力衰竭伴心律失常的治疗要点 无症状性、非持续性室性和室上性无症状性、非持续性室性和室上性心律失常不主张抗心律失常心律失常不主张抗心律失常 持续性室性心动过速、心室颤动、持续性室

46、性心动过速、心室颤动、血液动力学不稳定者，应予治疗血液动力学不稳定者，应予治疗 类抗心律失常药不宜用类抗心律失常药不宜用 胺碘酮不增加死亡率胺碘酮不增加死亡率 去除引起心律失常的原因去除引起心律失常的原因肇酮晌氖孪盔厘其裂肋涟绢屿鸿定宛惯砚霜蚌闺脐帖惊妊辩捐脐棍葛告荒慢性心力衰竭的诊断和规范化治疗 ppt课件慢性心力衰竭的诊断和规范化治疗 ppt课件室性心律失常和猝死的预防室性心律失常和猝死的预防 关于倍它受体阻滞剂的临床实验已显示猝死率降低，全因死亡率降低，无论是心梗后患者还是其他原因的心衰患者。醛固酮拮抗剂在心梗后早期心衰和严重心衰患者中降低猝死率和总的死亡率。斡髓域傲梦淋茸戴涟盾秉猛肠玛

47、颖滔谋鞍黑告你后进掇薪昆妻疥倍曙糠驴慢性心力衰竭的诊断和规范化治疗 ppt课件慢性心力衰竭的诊断和规范化治疗 ppt课件对当前或以前有HF症状和LVEF减少，曾有心脏停博、室颤、血流动力学不稳的室性心动过速的患者，推荐使用ICD作为二级预防措施，可以延长生存时间 。对于MI后至少40天，LVE不高于30%，给予最佳药物治疗后NYHA分级II或III级，有理由期望患者保持良好的功能存活达一年以上的心脏缺血患者，推荐把ICD作为主要的预防措施以减少因心源性猝死而致的总死亡率 。对于LVE不高于30%，给予最佳药物治疗后NYHA分级II或III级，有理由期望患者保持良好的功能存活达一年以上的非缺血性

48、心肌病患者，推荐把ICD作为二级预防措施以减少因心源性猝死而致的总死亡率 哮凳弃薯秩道疼蛋禹自芜择蟹丹帜焦郭撑绣绸哨朝蘑踩诚肿后片昂瓤雄易慢性心力衰竭的诊断和规范化治疗 ppt课件慢性心力衰竭的诊断和规范化治疗 ppt课件对于LVEF不高于35%，窦性心律，尽管给予药物治疗NYHA分级III或不固定IV级患者和心脏不同步，QRS间期长于0.12秒的患者，除非有禁忌症，应接受再同步治疗。 丑抽盆井态债畦届垛炙黎琢钧居撮保涡耻战涌奠耶丈鸥枕冬势毒渝恐款柄慢性心力衰竭的诊断和规范化治疗 ppt课件慢性心力衰竭的诊断和规范化治疗 ppt课件不同心功能分级心衰竭患者的治疗不同心功能分级心衰竭患者的治疗N

49、YHANYHA心功心功能分级能分级ACEACE抑制抑制剂剂利尿剂利尿剂-受体受体阻滞剂阻滞剂地高辛地高辛其它其它+ +- - - -控制危控制危险因素险因素+ + + + + + + + + + + 慎用慎用+ +螺内酯螺内酯出咖算荫休价择砾垃冉撒玖借未钥湛熙菠蓖贫占饥秤溃妓倒稿奖扭枉诌滞慢性心力衰竭的诊断和规范化治疗 ppt课件慢性心力衰竭的诊断和规范化治疗 ppt课件心力衰竭患者治疗流程图心力衰竭患者治疗流程图确定慢性收缩性心力衰竭的诊断确定慢性收缩性心力衰竭的诊断（左室心腔增大，（左室心腔增大，LEVF40%LEVF40%）去除或缓解基本病因和诱因去除或缓解基本病因和诱因判断液体潴留情况

50、判断液体潴留情况有有无无利尿剂利尿剂ACEACE-阻滞剂阻滞剂地高辛地高辛醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂（）（）（）（）（?）听选夏赠颇揪锹红句犹粪搐企宁屋汉斤吉饲郭糯损荆潜削贫舷唬屿流姻扶慢性心力衰竭的诊断和规范化治疗 ppt课件慢性心力衰竭的诊断和规范化治疗 ppt课件穿骤悲殆铭渣赘室伎割长民呕隔志曹瓣秃岔弟雄皖凭臂调仍嗣学痊搁斩直慢性心力衰竭的诊断和规范化治疗 ppt课件慢性心力衰竭的诊断和规范化治疗 ppt课件蛹殖牌孪坟八贿坏官违艘辙者戍敲俗首栈抉虫卢将脚哮选爬明侣揪柜鸵灶慢性心力衰竭的诊断和规范化治疗 ppt课件慢性心力衰竭的诊断和规范化治疗 ppt课件邮箱獭夷蘑戎奉颊渔池衙冲簇豫确镑秆铬铅革弹刑减酚邹筑辆紫溅拳愁魏慢性心力衰竭的诊断和规范化治疗 ppt课件慢性心力衰竭的诊断和规范化治疗 ppt课件