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1、浅谈浅谈(qin tn)糖尿病视网膜糖尿病视网膜病变（病变（DR）广州市中医医院 眼科(yn k)(yn k)李建良第一页，共五十五页。第二页，共五十五页。视网膜组织(zzh)结构内界膜内界膜神经纤维层神经纤维层节细胞层节细胞层内丛状层内丛状层内颗粒层内颗粒层外丛状层外丛状层外颗粒层外颗粒层外界膜外界膜视锥视杆层视锥视杆层色素色素(s s)上上皮层皮层脉络膜脉络膜神经节细胞神经节细胞(xbo)双极细胞双极细胞感光细胞感光细胞第三页，共五十五页。正常眼底(ynd)外观视盘视盘血管血管(xugun)视网膜视网膜黄斑黄斑第四页，共五十五页。糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变(bngbin)(bngbi
2、n)( (DR)DR)的的定义定义是指病程较长的糖尿病患者几乎都会出现的不同程度的视网膜血管疾病。 危害性：危害性： 1 1、DRDR是目前成人致盲的首要原因是目前成人致盲的首要原因 2 2、糖尿病患者失明、糖尿病患者失明(sh mng)(sh mng)的危险性比正常人高的危险性比正常人高2525倍倍 3 3、DRDR在我国的致盲病因的排位逐步靠前在我国的致盲病因的排位逐步靠前在我国的致盲病因的排位逐步靠前在我国的致盲病因的排位逐步靠前，约占糖尿，约占糖尿病患者病患者14%14%。第五页，共五十五页。DR患病率及发展(fzhn)状况:1型患者型患者(hunzh)(hunzh) 5年以上,约25
3、%出现眼底病变, 10年以上,约60出现眼底病变 15年以上,近80可见眼底病变 约25%出现PDR第六页，共五十五页。DR患病率及发展(fzhn)状况: 2 2型患者型患者型患者型患者 小于小于小于小于5 5年的年的, ,约约40%40%使用胰使用胰岛岛素和素和 24% 24% 未使用胰未使用胰岛岛素出素出现现眼底眼底(ynd)(ynd)病病变变, , 约约2%2%患者患者发发生生PDR PDR 19 19年以上年以上, ,约约84%84%使用胰使用胰岛岛素和素和 53% 53% 未使用胰未使用胰岛岛素出素出现现眼底病眼底病变变 2525年以上年以上, , 约约25%25%出出现现PDRPD
4、R第七页，共五十五页。DR患病率及发展(fzhn)状况:糖网患病糖网患病(hun bn )趋势趋势第八页，共五十五页。DR危险(wixin)因素血糖：是发生(fshng)(fshng)DR的可逆转的关键因素 血糖控制水平与血糖控制水平与DR的的发生、生、发展有关展有关 DCCT:证明明1 1型患者型患者型患者型患者强化治化治疗三年后三年后, 无无DR的患者的患者发生生DR的机率下降的机率下降75% 有有DR的患者的患者DR的的进展减少展减少50% UKPDS:2型患者型患者强化治化治疗后后,需要激光治需要激光治疗者者 较对照照组减少减少29%第九页，共五十五页。DR危险(wixin)因素血血压
5、： 收收缩压及舒及舒张压增高与增高与DR严重性有关重性有关联(gunlin) UKPDS:证明明严格控制血格控制血压DR进展的危展的危险降低降低34%, 视力下降力下降3行的危行的危险降低降低47%第十页，共五十五页。DR危险(wixin)因素血脂血脂：血脂水平与血脂水平与视网膜硬性渗出程度网膜硬性渗出程度(chngd)有关有关妊娠妊娠：加速：加速DR的的发生和生和发展展第十一页，共五十五页。DR的发病(f bng)机理及病理过程高血糖 视网膜缺血、缺氧(qu yn)周周细胞胞(xbo)丧失失内皮内皮细胞增生胞增生基底膜增厚基底膜增厚官腔狭窄官腔狭窄闭塞塞视网膜缺血网膜缺血缺氧缺氧新生血管新生
6、血管牵拉性拉性视网膜脱离网膜脱离出血出血青光眼青光眼第十二页，共五十五页。DR的基本(jbn)病变毛细血管内皮细胞破坏周细胞的选择性减少甚至消失细胞移行、增生新生血管形成出血、渗出、膜增殖、牵拉(qin l)性视网膜脱离第十三页，共五十五页。视网膜缺血区形成视网膜缺血区形成视网膜缺血区形成视网膜缺血区形成(xngchng)(xngchng)微血栓微血栓微血管瘤微血管瘤血管壁血管壁膨出膨出周细胞周细胞消失消失第十四页，共五十五页。DR早期眼底早期眼底(ynd)(ynd)表现表现视网膜血管异常视网膜血管异常 微血管瘤微血管瘤 出血（出血（点状、斑状、火焰(huyn)(huyn)状） 渗出（渗出（硬
7、性、软性）第十五页，共五十五页。视网膜病变的早期(zoq)变化正常(zhngchng)血管壁糖网血管(xugun)壁第十六页，共五十五页。毛细血管(mo x xu un)微血管瘤形成第十七页，共五十五页。第十八页，共五十五页。微血管瘤第十九页，共五十五页。血管瘤和视网膜缺血区的形成(xngchng)（早期）第二十页，共五十五页。血管瘤和视网膜缺血区的形成(xngchng)（后期）第二十一页，共五十五页。第二十二页，共五十五页。DR进展进展(jnzhn)(jnzhn)期眼底表现期眼底表现视网膜血管闭塞、视网膜缺血视网膜血管闭塞、视网膜缺血 视网膜内微血管异常网膜内微血管异常(ychng)（IRM
8、A） 静脉异常静脉异常：串珠、变窄、环状、有鞘 动脉异常脉异常：变窄、出现白鞘第二十三页，共五十五页。第二十四页，共五十五页。DR晚期晚期(wnq)(wnq)眼底表现眼底表现新生新生(xnshng)血管血管：视盘上（NVD） 视网膜 （NVE）纤维增殖膜形成纤维增殖膜形成牵引性视网膜脱离第二十五页，共五十五页。轻度非增殖性糖网：微血管瘤+出血(ch xi)/硬性渗出/棉毛斑出血(ch xi)硬性(yngxng)渗出棉毛斑微血管瘤第二十六页，共五十五页。第二十七页，共五十五页。第二十八页，共五十五页。增殖性糖网第二十九页，共五十五页。晚期糖尿病视网膜病变(bngbin)眼剖面第三十页，共五十五页
9、。糖尿病糖尿病非增殖性糖网非增殖性糖网增殖性糖网增殖性糖网致盲致盲高血压、高血糖、高血脂其他(qt)全身合并症微血管阻塞、微血管瘤、出血、静脉扩张黄斑水肿(shuzhng)影响视力新生血管(xugun)、大量玻璃体出血、眼内纤维化视网膜脱离其他并发症：白内障、青光眼、视神经病变视神经萎缩视网膜严重缺血q 糖尿病性视网膜病的进阶演变第三十一页，共五十五页。糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变(bngbin)(bngbin)分型分型 (国际国际)NPDR轻度度(qn d)NPDR：仅有微血管瘤，最少有1个中度中度NPDR：出血、微血管瘤、有轻度软性渗出、静脉串珠状、视网膜内微血管异常重度重度NPDR：
10、至少出现下列其中的一项：4个象限任何1个象限有20个以上视网膜内出血点两个以上象限出现静脉串珠状第三十二页，共五十五页。糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变(bngbin)(bngbin)分型分型 ( (国际国际国际国际) )PDR 具有下列各具有下列各项中一中一项或多或多项：新生新生(xnshng)血管形成血管形成视网网膜膜前前或或玻玻璃璃体体出出血血。第三十三页，共五十五页。糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变(bngbin)(bngbin)分型分型 ( (国内国内国内国内) )单纯性单纯性 有微动脉瘤、小出血点 有黄白色硬性(yngxng)(yngxng)渗出、出血 有白色软性渗出、出血斑 增殖
11、性增殖性 有新生血管、玻璃体出血 有新生血管和纤维增生 并发视网膜脱离第三十四页，共五十五页。中度(zhn d)非增殖性糖网：开始出现静脉血管扩张、串珠、微血管扩张第三十五页，共五十五页。DR致盲主要致盲主要(zhyo)(zhyo)原因原因黄斑病变黄斑病变 玻璃体出血玻璃体出血 视网膜脱离视网膜脱离(tul)(tul)(tul)(tul) 虹膜新生血管及新生血管性青光眼虹膜新生血管及新生血管性青光眼第三十六页，共五十五页。DRDR的筛检的筛检指南指南(zhnn)(zhnn)1 1 1、1 1型糖尿病者型糖尿病者发病发病5 5年后年后开始进行筛检开始进行筛检 2 2、2 2型糖尿病者在型糖尿病者
12、在糖尿病确诊后糖尿病确诊后即作筛检即作筛检 应用散瞳眼底镜作筛检，要每年检一次应用散瞳眼底镜作筛检，要每年检一次 初次确认七个标准初次确认七个标准(biozhn)(biozhn)区的立体照相无区的立体照相无病变，则在病变，则在4 4年内无须作检查，但年内无须作检查，但4 4年后必年后必须进行筛检，每年检查一次须进行筛检，每年检查一次第三十七页，共五十五页。DRDR的筛检的筛检指南指南(zhnn)(zhnn)2 患者持续患者持续(chx)(chx)高血糖或蛋白尿必须每年检高血糖或蛋白尿必须每年检查一次查一次 在在妊娠的头三个月妊娠的头三个月需做眼科检查，并在妊需做眼科检查，并在妊娠期需密切随访娠
13、期需密切随访第三十八页，共五十五页。眼底血管荧光(ynggung)造影的重要指导意义判断视网膜血管病变的 “金标准”全面发现普通眼底检查所不能发现的病变指导治疗方案(fng n)的制定第三十九页，共五十五页。第四十页，共五十五页。糖尿病视网膜病变(bngbin)的治疗糖网糖网治疗治疗(zhlio)药物药物(yow)手术手术原发病原发病控制控制激光激光第四十一页，共五十五页。糖网治疗(zhlio)的对策原发病原发病(f bng)非增殖性非增殖性 糖网糖网黄斑黄斑(hungbn)水肿水肿内科控制内科控制血糖血糖血压血压血脂血脂合并症合并症药物治疗药物治疗激光治疗激光治疗药物治疗药物治疗激光治疗激光
14、治疗手术治疗手术治疗手术治疗药手术治疗药物治疗物治疗激光治疗激光治疗增殖性增殖性 糖网糖网第四十二页，共五十五页。原发病(f bng)的控制控制高血糖、高血脂、高血压控制血糖抑制微血管阻塞的继续，改善视网膜的炎症状态控制血脂减少(jinsho)视网膜硬性渗出，减轻黄斑水肿控制血压血糖、血压对糖尿病视网膜病变的联合作用良好的控制甚至可以逆转糖网病！第四十三页，共五十五页。原发病(f bng)的控制血糖控制血糖控制: DCCT显示：一级预防可减少减少DR76% 二级预防要减缓DR发展 54% UKPDS表明：强化治疗可降低DR危险性25%血血压(xuy)控制控制: 减减缓DR发展展 34%、减少光
15、凝减少光凝35%血脂控制血脂控制：减少减少视网膜硬性渗出，保存网膜硬性渗出，保存视力力第四十四页，共五十五页。激光治疗的目的(md)激光(jgung)视网膜光凝封闭(fngb)视网膜缺血区封闭微血管瘤恢复细胞功能抑制眼内异常因子第四十五页，共五十五页。黄斑(hungbn)水肿光凝降低视网膜厚度提高视力(shl)延缓视力下降的速度第四十六页，共五十五页。全视网膜光凝第四十七页，共五十五页。玻璃体切割(qig)去除玻璃体积血及时完成激光治疗解除玻璃体牵拉恢复(huf)视网膜的正常解剖位置第四十八页，共五十五页。第四十九页，共五十五页。玻璃体切割(qig)去除对视网膜的牵拉第五十页，共五十五页。玻璃
16、体切割(qig)手术前后第五十一页，共五十五页。糖尿病视网膜病糖尿病糖尿病视视网网膜病膜病变变的的结结局局不及时治疗的话不及时治疗的话 第五十二页，共五十五页。总结(zngji)糖尿病是不可怕的出现并发症才是可怕的视网膜血管病变是从小到大的不管、不顾、不问的结局是致盲性的药物、激光、手术(shush)治疗一定有效的单靠眼科治疗视网膜病是片面的积极治疗前景是光明的第五十三页，共五十五页。 谢 谢！第五十四页，共五十五页。内容(nirng)总结浅谈糖尿病视网膜病变（DR）。5年以上,约25%出现眼底病变,。血脂：血脂水平(shupng)与视网膜硬性渗出程度有关。视网膜 （NVE）。轻度NPDR：仅有微血管瘤，最少有1个。4个象限任何1个象限有20个以上视网膜内出血点。糖尿病视网膜病变分型 (国内)。虹膜新生血管及新生血管性青光眼。1、1型糖尿病者发病5年后开始进行筛检。2、2型糖尿病者在糖尿病确诊后即作筛检。在妊娠的头三个月需做眼科检查，并在妊娠期需密切随访。谢 谢第五十五页，共五十五页。
