《骨盆髋臼入路选择（行业荟萃）》由会员分享，可在线阅读，更多相关《骨盆髋臼入路选择（行业荟萃）（107页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、骨盆髋臼骨折入路选择纪方上海第二军医大学 长海医院创伤骨科1资料借鉴1目 的骨盆髋臼的解剖特点及影像学评估骨盆髋臼骨折损伤机制及分类髋臼骨折处理策略髋臼骨折的手术入路髋臼骨折的复位固定技术典型病例介绍部分资料图片源于AO及OTC讲师和网络教育2资料借鉴1关于髋臼骨折至今有三个重要观点Pennal:疗效与复位满意度密切相关;Judet:复位满意度与手术暴露密切相关;Letournel:没有一个切口能暴露全部骨折。3资料借鉴1髋臼骨折常用手术入路Korcher-LangenbeckIlioinguinal（髂腹股沟入路）Extendediliofemoral(扩大髂股入路) 改良Stoppa入路S
2、urgicalhipdislocation（GANZ）联合入路4资料借鉴1髂腹股沟入路由Letournel提出针对前柱和前关节面的入路1960s,Letournel:Ilioinguinalapproach5资料借鉴1髂腹股沟入路：显露无法直接显露关节6资料借鉴1髂腹股沟入路：适应症前壁骨折前柱骨折横行骨折并前方移位后方移位前柱后半横行骨折双柱骨折7资料借鉴1髂腹股沟入路：体位和切口仰卧(0-30)能穿透射线的骨折床切口：-耻骨联合上12横指-顺延向髂前上棘-平行于髂嵴-至髂嵴前2/38资料借鉴1手术步骤切开腹外斜肌腱膜-从髂前上棘到中线-腹股沟韧带近端1cm打开腹股沟管的上顶暴露腹股沟管的底
3、分辨精索或圆韧带沿髂嵴剥离腹部肌肉及髂骨沿内侧髂窝剥离髂骨9资料借鉴1手术步骤从耻骨到髂前上棘沿腹股沟韧带切开腹内斜肌筋膜在髂前上棘远端找到股外侧皮神经用橡皮条保护好股外侧皮神经在腰大肌鞘中找到股神经确认股动静脉寻找“ 死亡之冠”10资料借鉴1手术步骤切开髂耻筋膜：-将血管腔隙与肌腔隙分离开切开髂耻筋膜11资料借鉴1窗口操作1st wind3rd window2nd windowow三窗口1st window12资料借鉴1窗口操作13资料借鉴1优点:(1)与Langer氏皮纹平行, 手术疤痕小美观(2)臀肌未剥离, 术后功能恢复快(3)几乎无HO,关节活动满意(4)不切开关节囊, 手术创伤小(
4、5)易于显露和固定作为髋臼延伸段的髂骨骨折, 有利于髋臼的解剖复位14资料借鉴1缺 点入路不熟悉不能直接显露关节-尤其在骨折复位时达不到后壁无法直接达到后柱15资料借鉴1关于死亡之冠游离并切开髂耻梳筋膜，暴露出第二个窗口，显露前壁在暴露过程中一定要注意髂外与闭孔之间的血管吻合支CoronaMortis通过第二个窗口可进入真骨盆检查后柱的复位情况16资料借鉴1如何避免损伤?熟悉解剖特点，术中能够分辨，了解处理原则骨膜下剥离，不必刻意寻找如有损伤，立即压住，结扎17资料借鉴1并发症50% 1 %股外侧皮神经损伤其他-损伤髂/股动静脉-髂/股静脉血栓形成-股神经损伤-感染-异位骨化-疝气形成18资料
5、借鉴1Kocher-Langenbeck入路针对后柱及后关节面由两人提出- Kocher(1874)- Langenbeck(1904)1958s,JudetandLagrange:Kocher-LangenbeckApproaches19资料借鉴1Kocher Langenbeck入路: 显露整个后柱坐骨大切迹、坐骨小切迹坐骨棘反髋臼面坐骨结节20资料借鉴1适应症后壁骨折-合并股骨头后脱位-后柱骨折-横行骨折-横行+后壁骨折-T形骨折21资料借鉴1体位与切口俯卧或侧卧位骨科床类似髋关节后入路切口：-平行于股骨干-过大转子尖-弧形转向髂后上嵴22资料借鉴1手术步骤切开髂胫束钝性分离臀大肌纤维-
6、上1/3：臀上动脉-下2/3：臀下动脉分离至臀下神经分支23资料借鉴1手术步骤在股方肌上找出坐骨神经注意：不要用橡皮条固定，保持肌肉覆盖松弛梨状肌和联合腱离大转子1cm以上（保护旋股内侧动脉，并固定）无需切除方肌（保护旋股内侧动脉）24资料借鉴1手术步骤探查外旋肌群与关节囊之间的间隙骨膜下剥离：-坐骨大切迹-四边形-臀小肌，以暴露关节囊和反髋臼面保护关节囊在骨折块上的附着防止周围血管离断清理骨折缘25资料借鉴1Kocher-Langenbeck入路: 并发症8-25%3-5%异位骨化坐骨神经麻痹（神经失用）感染26资料借鉴1改良Stoppa入路Cole JD,Bolhofner BR.Acet
7、abular fracture fixation via a modified stoppa limitedintrapelvicapproach:descriptionofoperativetechniqueandpreliminarytreatmentresults.ClinOrthop1994;305:2030.体位：仰卧位/漂浮体位皮肤切口：下腹正中耻骨联合上2厘米处横切口27资料借鉴1历史回顾1968-1989年法国Stoppa使用该入路修补复杂的腹股沟疝、切口疝。RivesJ,StoppaR.DacronpatchesandtheirplaceinSurgeryofgroinher
8、nia:65casescollectedfromacompleteseriesof274HerniaoperationsinFrench.AnnChir.1968;22:159171.StoppaRE.Thetreatmentofcomplicatedgroinandincisionalhernias.WorldJSurg.1989Sep-Oct;13(5):545-54.28资料借鉴1历史回顾1993年芬兰Hirvensalo采用下腹正中切口固定骨盆骨折HirvensaloE,LindahlJ,BostmanO.Anewapproachtotheinternalfixationofunsta
9、blepelvicfractures.ClinOrthopRelRes.1993;297.2832.29资料借鉴1历史回顾1994年美国南佛罗里达大学的Cole利用改良Stoppa复位固定髋臼骨折ColeJD,BolhofnerBR.AcetabularfracturefixationviamodifiedStoppalimitedintrapelvicapproach.ClinOrthop1994;305:11223.30资料借鉴1StoppaApproach2006年荷兰Kees-Jan使用下腹正中切口Stoppa治疗骨盆髋臼骨折。,PieterJoosse,MD,InternalFrac
10、tureFixationUsingtheStoppacetabularFractures:TechnicalAspectsandOperativeResults.TheJournalofTRAUMA.2006:662-66731资料借鉴12007年芬兰Hirvensalo采用下腹正中切口固定骨盆骨折EeroHirvensalo.ModifiedandnewapproachesforpelvicandAcetabularsurgery.Injury,Int.J.CareInjured(2007)38,43144132资料借鉴1StoppaApproach显露范围33资料借鉴1体位大腿垫枕，患侧屈
11、曲34资料借鉴1术者位于患髋对侧35资料借鉴11、皮肤-腹直肌前鞘、腹白线36资料借鉴12、切开腹白线、腹直肌37资料借鉴12、切开腹白线、腹直肌38资料借鉴1钝性分离39资料借鉴1电刀切口韧带、骨膜、复位、固定40资料借鉴1电刀切口韧带、骨膜41资料借鉴1复位、固定42资料借鉴1缝合43资料借鉴1手术显露-简便、快捷44资料借鉴1www.themegallery.cIliacfossaStoppaApproach髂窝入路：暴露范围45资料借鉴StoppaApproach46资料借鉴四边体的复位47资料借鉴148资料借鉴1H. Claude SagiJ Orthop Trauma Volume
12、 24, Number 5, May 201049资料借鉴150资料借鉴1Safe ZonePierre GuyJ Orthop Trauma Volume 24, Number 5, May 201051资料借鉴1Comparison of Acetabular Fracture Reduction Quality by the Ilioinguinal or the Anterior Intrapelvic (Modified RivesStoppa) Surgical ApproachesConclusions: The AIP approach is a safe alternativ
13、e that offers better exposure andpossibly improved reduction quality of acetabular fractures compared with the ilioinguinal approach. We believe that the major advantage of the AIP approach is that it enables reduction of the posterior column and the uadrilateral plate from the contralateral side an
14、d enables application of a buttress plate below the pelvic brim.J Orthop Trauma 2014;28:31331952资料借鉴1Randomized, Controlled Trial of the Modified Stoppa Versus the Ilioinguinal Approach for Acetabular FracturesORTHOPEDICS |H 2013 | Volume 36 Number 10The study showed no significant differences in al
15、l measured preoperative variables between the 2 groups (all P.05). In addition, no significant differences were found in the intraoperative complication rate, early operative complication rate, late operative complication rate, quality of reduction, radiological results, and clinical outcomes (all P
16、.05). However, compared with the ilioinguinal approach, the modified Stoppa approach reduced intraoperative blood lossand in doing so decreased wound drainage and the need for blood transfusionand shortened operative time (all P,.05).53资料借鉴1截骨自大粗隆后上缘至股外侧肌后缘 厚度不超过1.5cm在外旋肌群外侧，不影响肌群止点二附肌截骨European Jou
17、rnal of Trauma 2002 No. 4 . Urban & Vogel改良K-L/Gibson（Berneapprach/GANZ入路）54资料借鉴1直视髋臼Surgicalhipdislocation55资料借鉴1其他：扩展的髂股入路extensileIliofemoralapproach优点：同时显露双柱缺点：入路相关的合并症：-延长手术时间-增加失血-增加感染率-神经麻痹-外展减弱-关节僵硬-异位骨化1974s,Letournel:extensileIliofemoralapproach56资料借鉴1显露：沿髂翼的外侧面剥离肌肉直到坐骨大切迹的上缘和髋关节囊的前上部分。扩展髂
18、股入路57资料借鉴1扩展髂股入路extensileIliofemoralapproach显露：髂骨内外板、后柱、坐骨和髋关节优点：消毒一次铺单，术中无需更换体位缺点：肌肉剥离范围大，易产生异位骨化注意：保护股外侧皮神经、臀部血管神经束后柱、髂骨、前柱骨折、骶髂关节58资料借鉴1前后联合入路侧卧悬浮体位Kocher-Langenbeck+髂腹股沟入路适应于：前方伴后方半横形骨折双柱骨折T形骨折横断骨折59资料借鉴1前后联合入路前后同时消毒铺单，术中自由变换体位，一般先争取利用一个切口解决问题，实在复位困难再决定做第二切口60资料借鉴1Stoppa联合髂窝入路61资料借鉴1显露：整个真骨盆缘全程，
19、能得到骨盆前环及四边体的完整信息优点：操作简单，显露充分，复位方便，固定满意，软组织修复容易缺点：不能显露髋臼关节面、有时需联合其他入路，髂外血管损伤风险注意：既往有下腹部手术史，腹膜外粘连可能非常严重前壁，前柱，前柱伴后半横双柱，T型，骶髂关节和耻骨联合骨折脱位改良Stoppa入路62资料借鉴1手术入路选择骨折类型局部软组织条件相关系统损伤年龄及相关功能手术时机满足关节面解剖复位和固定要求!63资料借鉴1关节面压缩的处理典型病例64资料借鉴1后壁撞击压缩骨折Kocher-Langenbeck approach65资料借鉴1A2-3后柱后壁：预后完全不同典型病例66资料借鉴1Kocher-La
20、ngenbeck approach67资料借鉴1A3前柱前A3前柱前A3前柱前A3前柱前壁Ilioinguinal approach典型病例68资料借鉴1.A3前柱前壁典型病例69资料借鉴1经stoppa入路70资料借鉴1.经stoppa入路71资料借鉴1.经stoppa联合髂窝入路72资料借鉴1B1横行骨折APandJudetfilms前方移位大典型病例73资料借鉴1前方重灾区： 74资料借鉴1后方移位大伴后壁典型病例B1APandJudetfilms75资料借鉴1B1AP and Judet films后方移位大Kocher-Langenbeckapproach76资料借鉴1男患，30岁，
21、多发伤典型病例77资料借鉴1经stoppa入路78资料借鉴15mons Fu79资料借鉴1CTscanand3Dreconstructionimages.B2T型骨折典型病例80资料借鉴1浮动体位，两手准备Kocher-Langenbeckapproach.81资料借鉴1T-type withassociatedposteriorwall典型病例82资料借鉴1CT images of the acetabulum demonstrating the transverse aspect of the fracture and the posterior lesion.B2T型后壁骨折83资料借鉴
22、1ORIF throughKocher-Langenbeck approach.84资料借鉴1Anteroposterior and Judet films demonstrating a T-type posterior wall acetabular fracture典型病例85资料借鉴1B2T型后壁骨折:高位86资料借鉴1Through an extensile approach87资料借鉴13D reconstruction imagesT-type fracture with associated comminution of the anterior wall.B2T型前壁骨折88
23、资料借鉴1Kocher-Langenbeck + ilioinguinal a pproach sequential approach89资料借鉴1T-型骨折典型病例90资料借鉴1改良K-L:Surgical hip dislocation91资料借鉴1T-型骨折伴臼顶压缩92资料借鉴1改良Stoppa93资料借鉴1改良Stoppa+改良Gibson入路OperOrthopTraumatol2009;21:25169DOI10.1007/s00064-009-1803-7OperativeTreatmentofT-TypeFracturesoftheAcetabulumviaSurgicalH
24、ipDislocationorStoppaApproach.MoritzTannast,Klaus-ArnoSiebenrock194资料借鉴1A-P and Judet anterior column posterior hemitransverse acetabular fracture.典型病例95资料借鉴1CT and 3D filmsB3前柱后半横96资料借鉴1ORIF:anilioinguinalapproach97资料借鉴1Anteroposterior and Judet filmsTypeC2典型病例98资料借鉴1CT and 3D99资料借鉴1an extensile ap
25、proach.100资料借鉴1spur signAP and Judetboth column acetabular fractureTypeC3典型病例101资料借鉴1CT scan demonstrates extensive comminution of the left Iliac wing and displacement of the columns.102资料借鉴1ORIF through an ilioinguinal approach.103资料借鉴1spursignTypeC典型病例104资料借鉴1TypeC105资料借鉴1小联合入路：短IlioinguinalK-Lapproach钢板+ 螺钉+CabelTypeC106资料借鉴1谢谢！107资料借鉴1
