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1、结直肠癌的放化疗结直肠癌的放化疗第一页，共二十三页。结直肠癌的放化疗概述概述(i sh)(i sh)n n结直肠癌占恶性肿瘤的结直肠癌占恶性肿瘤的结直肠癌占恶性肿瘤的结直肠癌占恶性肿瘤的1010101015151515，发病率及死亡率在发达国家占据第发病率及死亡率在发达国家占据第发病率及死亡率在发达国家占据第发病率及死亡率在发达国家占据第二、三位，二、三位，二、三位，二、三位，我国第五，六位，近几十年来有上升趋势我国第五，六位，近几十年来有上升趋势我国第五，六位，近几十年来有上升趋势我国第五，六位，近几十年来有上升趋势n n发病原因与饮食因素（高脂低纤维），遗传因素（遗传性非家族性息发病原因与
2、饮食因素（高脂低纤维），遗传因素（遗传性非家族性息发病原因与饮食因素（高脂低纤维），遗传因素（遗传性非家族性息发病原因与饮食因素（高脂低纤维），遗传因素（遗传性非家族性息肉病和多发性家族性息肉病），生活方式等密切相关肉病和多发性家族性息肉病），生活方式等密切相关肉病和多发性家族性息肉病），生活方式等密切相关肉病和多发性家族性息肉病），生活方式等密切相关n n发病部位：右半结肠发病部位：右半结肠发病部位：右半结肠发病部位：右半结肠3030303040404040，乙状结肠，乙状结肠，乙状结肠，乙状结肠37373737，直肠癌，直肠癌，直肠癌，直肠癌16161616，多部位发生，多部位发生，多部位
3、发生，多部位发生0.50.50.50.5，国内发病多在，国内发病多在，国内发病多在，国内发病多在45454545岁左右，低位多见岁左右，低位多见岁左右，低位多见岁左右，低位多见n n病理类型包括：管状腺癌（病理类型包括：管状腺癌（病理类型包括：管状腺癌（病理类型包括：管状腺癌（60-70%60-70%60-70%60-70%），黏液腺癌（），黏液腺癌（），黏液腺癌（），黏液腺癌（15-20%15-20%15-20%15-20%），乳头状腺），乳头状腺），乳头状腺），乳头状腺癌（癌（癌（癌（7-10%7-10%7-10%7-10%），印戒细胞癌（），印戒细胞癌（），印戒细胞癌（），印戒细胞癌（3
4、-4%3-4%3-4%3-4%），未分化癌（），未分化癌（），未分化癌（），未分化癌（0-2%0-2%0-2%0-2%），其他），其他），其他），其他(qt)(qt)(qt)(qt)（小细胞癌、腺鳞癌、鳞型细胞癌、类癌）（小细胞癌、腺鳞癌、鳞型细胞癌、类癌）（小细胞癌、腺鳞癌、鳞型细胞癌、类癌）（小细胞癌、腺鳞癌、鳞型细胞癌、类癌）n n6060606070707070患者患者患者患者可接受根治性手术可接受根治性手术可接受根治性手术可接受根治性手术，5 5 5 5年生存率年生存率年生存率年生存率5050505060606060第二页，共二十三页。结直肠癌的放化疗诊断诊断(zhndun)(zhn
5、dun)临床表现临床表现n n右右右右半半半半结结结结肠肠肠肠癌癌癌癌：贫贫贫贫血血血血、黑黑黑黑便便便便、乏乏乏乏力力力力、疲疲疲疲劳劳劳劳、消消消消化化化化不不不不良良良良、腹腹腹腹部部部部持持持持续续续续性性性性隐隐隐隐痛痛痛痛不不不不适适适适(bsh)(bsh)。n n左半结肠癌：左半结肠癌：左半结肠癌：左半结肠癌：排便习惯的改变，间歇性便秘和便频，可有黏液血便或血便。排便习惯的改变，间歇性便秘和便频，可有黏液血便或血便。排便习惯的改变，间歇性便秘和便频，可有黏液血便或血便。排便习惯的改变，间歇性便秘和便频，可有黏液血便或血便。n n直肠癌：直肠癌：直肠癌：直肠癌：便血或黏液血便，大便
6、次数增多伴里急后重感，大便变形、变细。便血或黏液血便，大便次数增多伴里急后重感，大便变形、变细。便血或黏液血便，大便次数增多伴里急后重感，大便变形、变细。便血或黏液血便，大便次数增多伴里急后重感，大便变形、变细。n n肿瘤侵及肛管或原发于肛管时肿瘤侵及肛管或原发于肛管时肿瘤侵及肛管或原发于肛管时肿瘤侵及肛管或原发于肛管时：可出现肛门疼痛。：可出现肛门疼痛。：可出现肛门疼痛。：可出现肛门疼痛。n n早期结直肠癌：早期结直肠癌：早期结直肠癌：早期结直肠癌：常无明显症状常无明显症状常无明显症状常无明显症状n n中晚期：中晚期：中晚期：中晚期：腹部可触及肿物，当癌肿导致肠梗阻时可出现相应的体征。腹部可
7、触及肿物，当癌肿导致肠梗阻时可出现相应的体征。腹部可触及肿物，当癌肿导致肠梗阻时可出现相应的体征。腹部可触及肿物，当癌肿导致肠梗阻时可出现相应的体征。n n直肠癌肛诊：直肠癌肛诊：直肠癌肛诊：直肠癌肛诊：可发现距肛门可发现距肛门可发现距肛门可发现距肛门1010cmcm之内的直肠肿物。随着病情进展，患者可出之内的直肠肿物。随着病情进展，患者可出之内的直肠肿物。随着病情进展，患者可出之内的直肠肿物。随着病情进展，患者可出现慢性消耗症状，如贫血、消瘦、乏力等，晚期患者可呈恶病质状态。现慢性消耗症状，如贫血、消瘦、乏力等，晚期患者可呈恶病质状态。现慢性消耗症状，如贫血、消瘦、乏力等，晚期患者可呈恶病质
8、状态。现慢性消耗症状，如贫血、消瘦、乏力等，晚期患者可呈恶病质状态。 第三页，共二十三页。结直肠癌的放化疗诊断诊断辅助辅助(fzh)(fzh)检查检查n n结直肠镜：结直肠镜：结直肠镜：结直肠镜：确诊直肠癌最可靠的方法，可发现确诊直肠癌最可靠的方法，可发现确诊直肠癌最可靠的方法，可发现确诊直肠癌最可靠的方法，可发现606070%70%以上的大肠癌以上的大肠癌以上的大肠癌以上的大肠癌n n气钡双重气钡双重气钡双重气钡双重(shungchng)(shungchng)(shungchng)(shungchng)对比造影技术：对比造影技术：对比造影技术：对比造影技术：最常用而有效的方法，但小于最常用而
9、有效的方法，但小于最常用而有效的方法，但小于最常用而有效的方法，但小于0.80.8cmcm的的的的扁平腺瘤和早期结直肠癌，仍需做进一步内镜检查，以明确诊断扁平腺瘤和早期结直肠癌，仍需做进一步内镜检查，以明确诊断扁平腺瘤和早期结直肠癌，仍需做进一步内镜检查，以明确诊断扁平腺瘤和早期结直肠癌，仍需做进一步内镜检查，以明确诊断n n钡剂灌肠钡剂灌肠钡剂灌肠钡剂灌肠X X X X线检查：线检查：线检查：线检查：对较小的病变尤其是小于对较小的病变尤其是小于对较小的病变尤其是小于对较小的病变尤其是小于2 2cmcm肿物和大肠腺瘤显示有困难肿物和大肠腺瘤显示有困难肿物和大肠腺瘤显示有困难肿物和大肠腺瘤显示有
10、困难n n内视超声：内视超声：内视超声：内视超声：对直肠癌的术前分期优于对直肠癌的术前分期优于对直肠癌的术前分期优于对直肠癌的术前分期优于CTCTn n其他其他其他其他： CT CT，MRIMRI，PETPET，实验室检查等，实验室检查等，实验室检查等，实验室检查等第四页，共二十三页。结直肠癌的放化疗诊断诊断(zhndun)(zhndun)临床分期临床分期第五页，共二十三页。结直肠癌的放化疗治疗治疗(zhlio)(zhlio)治疗方法治疗方法n n手术：手术：根治性手术（首选的治愈根治性手术（首选的治愈根治性手术（首选的治愈根治性手术（首选的治愈(zh y)(zh y)手段）和姑息性手术手段）
11、和姑息性手术手段）和姑息性手术手段）和姑息性手术（减少负荷，缓解症状）（减少负荷，缓解症状）（减少负荷，缓解症状）（减少负荷，缓解症状）n n化疗：化疗：术前化疗，术中化疗，术后辅助化疗术前化疗，术中化疗，术后辅助化疗术前化疗，术中化疗，术后辅助化疗术前化疗，术中化疗，术后辅助化疗n n放疗：放疗：术前放疗、术中放疗、术后放疗术前放疗、术中放疗、术后放疗术前放疗、术中放疗、术后放疗术前放疗、术中放疗、术后放疗n n其他其他：生物靶向、中药等生物靶向、中药等生物靶向、中药等生物靶向、中药等第六页，共二十三页。结直肠癌的放化疗治疗治疗(zhlio)(zhlio)手术手术n nMilesMiles手
12、术：手术：腹会阴联合直肠癌根治术，适用于腹膜返折以下腹会阴联合直肠癌根治术，适用于腹膜返折以下腹会阴联合直肠癌根治术，适用于腹膜返折以下腹会阴联合直肠癌根治术，适用于腹膜返折以下的直肠癌低位直肠癌的直肠癌低位直肠癌的直肠癌低位直肠癌的直肠癌低位直肠癌( (距肛门距肛门距肛门距肛门5cm5cm以内以内以内以内) )n nDixonDixon手术：手术：直肠前切除术，适用于距肛缘直肠前切除术，适用于距肛缘直肠前切除术，适用于距肛缘直肠前切除术，适用于距肛缘5 5厘米以上的直肠癌，厘米以上的直肠癌，厘米以上的直肠癌，厘米以上的直肠癌，目前比较推荐的手术方式目前比较推荐的手术方式目前比较推荐的手术方式
13、目前比较推荐的手术方式n nTMETME手术：手术：直肠全系膜切除术直肠全系膜切除术直肠全系膜切除术直肠全系膜切除术 ，19821982年年年年HealdHeald等提出等提出等提出等提出(t ch)(t ch)来，来，来，来，优点：优点：优点：优点：1. 1.能全部切除原发灶并防止远处转移，提高术后生存率；能全部切除原发灶并防止远处转移，提高术后生存率；能全部切除原发灶并防止远处转移，提高术后生存率；能全部切除原发灶并防止远处转移，提高术后生存率；2. 2.强调是环绕剥离直肠系膜，降低局部复发率；强调是环绕剥离直肠系膜，降低局部复发率；强调是环绕剥离直肠系膜，降低局部复发率；强调是环绕剥离直
14、肠系膜，降低局部复发率；3. 3.有利于骨盆神有利于骨盆神有利于骨盆神有利于骨盆神经丛的保护；经丛的保护；经丛的保护；经丛的保护；4. 4.能够增加保肛率能够增加保肛率能够增加保肛率能够增加保肛率( (提高近提高近提高近提高近20%)20%)；5. 5.骶前出血的概率骶前出血的概率骶前出血的概率骶前出血的概率明显减少，手术的安全性增加明显减少，手术的安全性增加明显减少，手术的安全性增加明显减少，手术的安全性增加 第七页，共二十三页。结直肠癌的放化疗治疗治疗放疗放疗(fn lio)(fn lio)原则原则n n结肠癌不敏感，直肠癌较敏感结肠癌不敏感，直肠癌较敏感n n术前放疗：术前放疗：提高手术
15、切除率，减少局部提高手术切除率，减少局部提高手术切除率，减少局部提高手术切除率，减少局部(jb)(jb)复发率复发率复发率复发率 n n术中放疗：术中放疗： 控制不能切除病灶或残留亚临床病灶，减少正控制不能切除病灶或残留亚临床病灶，减少正控制不能切除病灶或残留亚临床病灶，减少正控制不能切除病灶或残留亚临床病灶，减少正常组织损伤常组织损伤常组织损伤常组织损伤n n术后放疗：术后放疗：减少局部复发率，提高生存率减少局部复发率，提高生存率减少局部复发率，提高生存率减少局部复发率，提高生存率n n单纯放疗：单纯放疗：姑息减症，或者术后复发再程治疗姑息减症，或者术后复发再程治疗姑息减症，或者术后复发再程
16、治疗姑息减症，或者术后复发再程治疗第八页，共二十三页。结直肠癌的放化疗放疗放疗(fn lio)(fn lio)术前放疗术前放疗n n适应症：适应症：分期为分期为II II，IIIIII期的患者期的患者n n剂量：剂量：可分为低、中、高三种剂量可分为低、中、高三种剂量n n小剂量：小剂量：小剂量：小剂量：5GY/1F5GY/1F次日手术或者次日手术或者(huzh)(huzh)25GY/525GY/5、10F10F，1212周后手周后手术术n n中剂量：中剂量：中剂量：中剂量：3040GY/1520F3040GY/1520F，2323周后手术周后手术n n高剂量：高剂量：高剂量：高剂量：5060G
17、Y/2530F5060GY/2530F，4646周后手术周后手术n n中晚期推荐高剂量，早期推荐中剂量，低剂量一般不推荐中晚期推荐高剂量，早期推荐中剂量，低剂量一般不推荐第九页，共二十三页。结直肠癌的放化疗放疗放疗(fn lio)(fn lio)术中放疗术中放疗n n适应症：适应症：术中未能切除的肿瘤，术中肉眼术中未能切除的肿瘤，术中肉眼(ruyn)(ruyn)残存的病灶，残存的病灶，切缘阳性，有癌性粘连切缘阳性，有癌性粘连n n剂量：剂量：电子线（电子线（615Mev615Mev），小残留灶：），小残留灶：1015GY1015GY；12CM12CM的病灶：的病灶：1820GY1820GY；未
18、能切除的病灶：；未能切除的病灶：2025GY2025GYn n一般不超过一般不超过25GY25GY第十页，共二十三页。结直肠癌的放化疗放疗放疗(fn lio)(fn lio)术后放疗术后放疗n n适应症：适应症：T34N0T34N0（肿瘤侵透肌层达直肠旁组织或浆膜外，肿瘤（肿瘤侵透肌层达直肠旁组织或浆膜外，肿瘤侵透肌层达直肠周围组织或器官并固定），区域淋巴结阳性侵透肌层达直肠周围组织或器官并固定），区域淋巴结阳性(yngxng)(yngxng)n n剂量：剂量：4550GY/2528F4550GY/2528F，局部酌情加量，局部酌情加量1020GY1020GY第十一页，共二十三页。结直肠癌的放
19、化疗放疗放疗(fn lio)(fn lio)技术技术解剖解剖第十二页，共二十三页。结直肠癌的放化疗放疗放疗(fn lio)(fn lio)技术技术常规放疗常规放疗n nAP-PA FieldsAP-PA Fields：n n (1)(1)上界：上界：L5/S1L5/S1之间之间n n (2) (2)下界下界: :n n DixonDixon手术手术: :闭孔下缘闭孔下缘n n MileMile s s手术手术: :切口下方切口下方(xi fn)(xi fn)11.5cm11.5cmn n (3) (3)侧界侧界: :髋骨盆外髋骨盆外1.52cm1.52cmn n2. Lateral field
20、s2. Lateral fieldsn n (1) (1)后界后界: :骶尾骨外侧皮质骶尾骨外侧皮质n n (2) (2)前界前界: :耻骨联合耻骨联合( (包括髂外包括髂外LN)LN)第十三页，共二十三页。结直肠癌的放化疗放疗技术放疗技术(jsh)(jsh)常规放疗常规放疗第十四页，共二十三页。结直肠癌的放化疗化疗化疗(hu lio)(hu lio)术前化疗术前化疗l l适应症：适应症：病变广泛，估计手术困难，拟行保肛手术病变广泛，估计手术困难，拟行保肛手术 目的：目的：缩小缩小(suxio)(suxio)肿瘤，利于手术切除；抑制癌细胞活性，肿瘤，利于手术切除；抑制癌细胞活性，减少术中播散；
21、消灭亚临床病灶，减少术后复发减少术中播散；消灭亚临床病灶，减少术后复发 缺点：缺点：延误手术时机，化疗不良反应可能导致感染、伤口愈合困延误手术时机，化疗不良反应可能导致感染、伤口愈合困难难第十五页，共二十三页。结直肠癌的放化疗化疗化疗(hu lio)(hu lio)术中化疗术中化疗l l适应症：适应症：肿瘤肿瘤(zhngli)(zhngli)已浸润浆膜外，或肉眼可判断淋巴结转移，已浸润浆膜外，或肉眼可判断淋巴结转移，腹膜播散种植，估计有残留病灶等腹膜播散种植，估计有残留病灶等l l目的：目的：消灭残存病灶；提高术后生存率消灭残存病灶；提高术后生存率l l方法：方法：多采用多采用5-FU5-FU
22、、DDPDDP等腹腔或动脉给药等腹腔或动脉给药第十六页，共二十三页。结直肠癌的放化疗化疗化疗(hu lio)(hu lio)术后化疗术后化疗l l适应症：适应症：侵及浆膜层以外侵及浆膜层以外(ywi)(ywi)，有淋巴或血型转移，切缘阳性或，有淋巴或血型转移，切缘阳性或有淋巴管有淋巴管/ /血管癌栓血管癌栓l l目的：目的：防止复发和转移，提高防止复发和转移，提高5 5年生存率年生存率 时机：时机：一般与术后一般与术后2424周开始周开始第十七页，共二十三页。结直肠癌的放化疗化疗化疗(hu lio)(hu lio)化疗药物化疗药物n n有效的药物：有效的药物：5-FU5-FU类、类、MMCMM
23、C、亚硝脲、亚硝脲、DDPDDP、草酸铂、草酸铂、CPT-11CPT-11等等n n氟脲嘧啶氟脲嘧啶-结肠癌化疗结肠癌化疗(hu lio)(hu lio)(hu lio)(hu lio)的基石的基石第十八页，共二十三页。结直肠癌的放化疗化疗化疗(hu lio)(hu lio)化疗药物化疗药物n n进一步优化进一步优化5Fu5Fu类药物的策略：类药物的策略：n改变给药效能：改变给药效能：n生物调节：醛氢叶酸（生物调节：醛氢叶酸（LV）n改推给药方法：改推给药方法：n注为持续输注：注为持续输注：LV5FU2n改变药物结构：改变药物结构：n开发可口服开发可口服(kuf)前体药物前体药物n改变给药配伍
24、：改变给药配伍：n联合给药联合给药第十九页，共二十三页。结直肠癌的放化疗化疗化疗(hu lio)(hu lio)共识共识n n术后术后5-FU/LV5-FU/LV辅助化疗优于单纯手术辅助化疗优于单纯手术n n5-FU/LV5-FU/LV辅助化疗辅助化疗6 6个月疗效等于个月疗效等于1212个月个月n n5Fu5Fu推注与静脉滴注效果相当，但是静脉滴注安全性高推注与静脉滴注效果相当，但是静脉滴注安全性高n n口服给药（希罗达）较静脉有效、安全，且减少住院时间口服给药（希罗达）较静脉有效、安全，且减少住院时间n n身体能耐受的患者首选联合身体能耐受的患者首选联合(linh)(linh)化疗（两药）
25、化疗（两药）n n根治性手术后应进行根治性手术后应进行6 6个月的辅助化疗，标准方案为个月的辅助化疗，标准方案为FOLFOXFOLFOXn n不推荐伊立替康用于术后辅助化疗不推荐伊立替康用于术后辅助化疗n n卡培他滨和卡培他滨和FLFL可考虑作为老年人或难以耐受可考虑作为老年人或难以耐受OxaOxa化疗的化疗的期结肠癌期结肠癌患者的术后辅助化疗方案患者的术后辅助化疗方案n n可行可行MMRMMR（错配修复蛋白（错配修复蛋白 ）预测）预测5-FU5-FU化疗疗效化疗疗效第二十页，共二十三页。结直肠癌的放化疗化疗化疗(hu lio)(hu lio)共识共识n n无高危因素无高危因素无高危因素无高危
26、因素IIIIIIII期大肠癌（期大肠癌（期大肠癌（期大肠癌（T3,N0,M0,T3,N0,M0,T3,N0,M0,T3,N0,M0,有高危复发的可能：病理有高危复发的可能：病理有高危复发的可能：病理有高危复发的可能：病理3-43-43-43-4级，淋巴管级，淋巴管级，淋巴管级，淋巴管/ / / /血管侵犯，肠梗阻，血管侵犯，肠梗阻，血管侵犯，肠梗阻，血管侵犯，肠梗阻，检查的淋巴结个数检查的淋巴结个数检查的淋巴结个数检查的淋巴结个数12121212个；或个；或个；或个；或T4,N0,M0T4,N0,M0T4,N0,M0T4,N0,M0；或；或；或；或T3T3T3T3并局部穿孔或接近切缘、切缘不确
27、定或切缘阳性并局部穿孔或接近切缘、切缘不确定或切缘阳性并局部穿孔或接近切缘、切缘不确定或切缘阳性并局部穿孔或接近切缘、切缘不确定或切缘阳性）不建议常）不建议常）不建议常）不建议常规辅助化疗规辅助化疗规辅助化疗规辅助化疗n n晚期或转移性肠癌：晚期或转移性肠癌：晚期或转移性肠癌：晚期或转移性肠癌：n n删除了删除了删除了删除了FOLFOX4FOLFOX4，LV5FU2LV5FU2n n推荐推荐推荐推荐5-FU5-FU剂量更大的剂量更大的剂量更大的剂量更大的mFOLFOX6mFOLFOX6，LV5FU2LV5FU2n n靶向治疗靶向治疗靶向治疗靶向治疗n n个体化日趋鲜明，可行疗效及预后预测个体化
28、日趋鲜明，可行疗效及预后预测个体化日趋鲜明，可行疗效及预后预测个体化日趋鲜明，可行疗效及预后预测n n联合检测联合检测联合检测联合检测KRASKRAS基因及基因及基因及基因及BRAFBRAF基因突变基因突变基因突变基因突变(j yn t bin)(j yn t bin)情况情况情况情况n nKRASKRAS野生型：抗野生型：抗野生型：抗野生型：抗EGFREGFR治疗疗效佳治疗疗效佳治疗疗效佳治疗疗效佳n nBRAFBRAF突变：预后不良，与疗效可能相关突变：预后不良，与疗效可能相关突变：预后不良，与疗效可能相关突变：预后不良，与疗效可能相关n n不推荐用于辅助治疗不推荐用于辅助治疗不推荐用于辅
29、助治疗不推荐用于辅助治疗n n不推荐联用不推荐联用不推荐联用不推荐联用VEGRAVEGRA单抗和单抗和单抗和单抗和EGFREGFR单抗单抗单抗单抗n n尚无资料证实帕尼单抗或西妥昔单抗任何一种治疗失败后另一种有效尚无资料证实帕尼单抗或西妥昔单抗任何一种治疗失败后另一种有效尚无资料证实帕尼单抗或西妥昔单抗任何一种治疗失败后另一种有效尚无资料证实帕尼单抗或西妥昔单抗任何一种治疗失败后另一种有效第二十一页，共二十三页。结直肠癌的放化疗Thank you for your attention!第二十二页，共二十三页。结直肠癌的放化疗内容(nirng)总结结直肠癌的放化疗。Miles手术：腹会阴联合直肠癌根治术，适用于腹膜返折以下的直肠癌低位直肠癌(距肛门5cm以内)。术中放疗： 控制不能切除病灶或残留亚临床病灶，减少正常组织(zzh)损伤。12CM的病灶：1820GY。5-FU/LV辅助化疗6个月疗效等于12个月。或T4,N0,M0。不推荐用于辅助治疗。不推荐联用VEGRA单抗和EGFR单抗。尚无资料证实帕尼单抗或西妥昔单抗任何一种治疗失败后另一种有效第二十三页，共二十三页。结直肠癌的放化疗
