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1、甲状腺功能检测献县人民医院检验科孔维浩常用于甲状腺功能检测项目n n甲状腺素（T4）测定n n三碘甲状腺原氨酸（T3）测定n n游离T4（FT4）测定n n游离T3（ FT3）测定n n促甲状腺素（TSH）测定n n甲状腺球蛋白抗体（TGAb）测定n n甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）测定n n促甲状腺素受体抗体（TRAb)测定今天我们讨论三个问题n n甲状腺激素合成与分泌(对了解甲状腺疾病的机理诊断合治疗会有很大帮助）n n甲状腺激素的生物学效应（为什麽甲亢病人怕热、多汗、消瘦、心率加快等？n n甲状腺疾病实验室诊断（甲功八项在诊断甲状腺疾的临床价值）甲状腺激素的合成首先让我们复习一下甲状
2、腺的解剖与组织学甲状腺解剖与组织学n甲状腺位于颈部甲状软骨下方，气管两旁象一个蝴蝶形腺体，正常时很薄。n甲状腺有很多小叶组成，每个小叶有2040个滤泡组成甲状腺甲状腺滤泡滤泡细胞功能n合成甲状腺球蛋白n合成甲状腺腺素n甲状腺腺素合成过程见下图甲状腺素的合成n n甲状腺素的合成有以下几个步骤：n n1、碘的摄取n n2、碘的活化n n3、酪氨酸碘化作用n n4、T3、T4的合成n n5、甲状腺球蛋白的分解与T3、T4的释放1、碘的摄取n合成T3、T4所需的碘来自于食物，人体每天从食物中摄取的碘约100200ug，其中1/3被甲状腺摄取。n甲状腺对碘的摄取是由甲状腺腺泡上皮细胞膜上的碘泵来完成的。
3、2、碘的活化n由腺泡上皮细胞摄取的碘不能直接与酪氨酸结合，首先需要在过过氧化物酶氧化物酶的作用下氧化成具有活性的碘。这一过程称为碘的活化。3、酪氨酸碘化作用n n活化后的碘取代甲状腺球蛋白分子上酪氨酸酰基上氢原子的过程称为：酪氨酸碘化。n n活性的碘进入甲状腺腺腔后迅速与腺腔中的甲状腺球蛋白分子上的酪氨酸酰基结合，形成单碘酪氨酸（MIT）和双碘酪氨酸（DIT）4、T3、T4的合成n n在过氧化物酶的作用下，毗邻的碘化酪氨酸相互靠拢n n使DIT和DIT偶联成甲状腺素（T4）n n，MIT和DIT偶联成3，5，3-三碘甲状腺原氨酸（T3）n n贮存于甲状腺胶质腔中。抗甲状腺药物机理n作用机理作用
4、机理是：抑制甲状腺内抑制甲状腺内过氧化物酶过氧化物酶，从而阻止甲状腺内酪氨酸碘化及碘化酪氨酸的缩合，从而抑制甲状腺素的合成。 5、甲状腺球蛋白的分解和T3、T4的释放n在TSH的兴奋作用下，滤泡腔中的胶质，经过胞饮作用进入细胞。胶质由蛋白酶分解，从甲状腺球蛋白分子上释放出T4、T3。 T4、T3通过细胞基膜进入血液。FT3和FT4n进入血中的T3和T4大部分讯速与甲状腺结合蛋白（TBP）结合。n仅有一小部分以FT3和FT4的形式存在。nFT3和FT4具有生物活性，可和组织细胞膜上的T3和T4受体结合，产生生物效应甲状腺的组织效应n游离的甲状腺素，主要是FT3和各组织（垂体、肝、心、肾等）细胞核
5、中的T3受体（TR）结合而产生生物效应。nT3的生物效应有以下几种作用。1）、产热作用n n甲状腺素提高能量代谢，增加组织耗氧量，和产热量是它最明显的作用之一。1mg甲状腺素可使人体产热量增加4184KJ。n n甲状腺素的产热效应是由甲状腺素与靶器官的细胞受体结合后，刺激mRNA的形成，从而诱导Na+.K+.ATP的增多,这种酶增多的效应可促进细胞的K+_ Na+交换,能量代谢活动加强,于是氧耗增多,随之产热增多。n另外甲状腺素也能刺激脂肪酸氧化，产生大量热量。n因产热量增多造成病人怕热喜凉、多汗。基础代谢率超过正常的50100%。n甲状腺功能减退病人则产热量减少，喜热畏寒，基础代谢率低于正常
6、值3050%。n因此，对于异常怕冷或怕热人应做甲状腺素测定。以排除甲亢或甲减。2）、对蛋白、糖、脂类代谢 甲状腺素对三大营养物质的合成与分解代谢均有影响。但因血中激素浓度不同而效应有所差异。（1）、蛋白质代谢n n生理浓度的甲状腺素可促进蛋白质的合成，从而有利于机体的生长发育。n n但大量的甲状腺激素却使蛋白质的代谢显著增强，出显负氮平衡。因此，甲亢时使蛋白质的分解明显大于合成。特别是骨骼肌蛋白大量分解，以至于出现肌肉消瘦和肌无力。因此，对于原因不明的消瘦和肌无力病人应做甲状腺素测定。（2）、糖代谢n n甲状腺素可促进小肠粘膜对葡萄糖的重吸收，增强糖元的分解。并能促进肾上腺素、胰高血糖素、皮质
7、醇和生长素的生糖作用，使血糖升高。但生理浓度的甲状腺素对血糖的浓度影响不大。n n故甲亢患者可出现高血糖，甚至出现糖尿。因此，对于初次血糖、尿糖增高病人应做甲状腺素测定。排除甲亢性血糖、尿糖增高。特别是轻度血糖增高测甲状腺素更为重要。（3）、脂肪代谢n n甲状腺素既能促进脂肪和胆固醇的合成，又能加速脂肪的分解，但总的效应是促进分解大于合成。n n所以甲亢时血胆固醇下降，甲减时血胆固醇增高。对甘油三脂的代谢也有同样的作用。n n因此，对高血脂病人也应做甲状腺素测定。以排除甲减。3）、对生长发育的影响n n甲状腺激素是促进生长发育的重要激素。特别是对婴儿大脑和长骨的生长发育影响极大。n n甲状腺素
8、对生长发育的影响在出生后4个月内最为明显。一个先天性甲状腺功能不全的婴儿，出生时生长发育基本正常，但脑发育已受到不同程度的影响。如在4个月内得不到甲状腺激素的补充，则由于脑及骨生长发育的障碍而出现智力低下，身材矮小等现象，称为呆小症。n成人因脑已发育成熟，因此，甲减的患者仅表现为反应迟钝、记忆障碍，但智力基本不受影响。n因此，对于发生反应迟钝、记忆障碍患者也应做甲状腺素检查，以排除甲减。4）、对神经系统的影响n甲状腺素能提高中枢神经系统的兴奋性。因此，甲亢病人多有烦躁不安、多言多动、喜怒无常、失眠多梦等症状。n所以对出现以上症状病人，应进行甲状腺素检查，以排除甲亢。5）、对心血管系统n n甲状
9、腺激素可使心跳加快加强，心输出量增大，心血管扩张，外周阻力降低，结果收缩压增高，舒张压正常或降低，脉压差增大。n n心跳加快是甲亢的一大症状。因此，对于心跳加快病人，无其它病因时，应做甲状腺素检测。6）、维生素代谢n n甲状腺素促进维生素转化。甲减退时，体内的胡萝卜素转化为维生素A下降，而在组织堆积形成皮肤特殊黄色，但巩膜不黄。n n因此，如临床上遇见皮肤与巩膜黄色分离现象做甲状腺素检查。促甲状腺素n n促甲状腺素（TSH）是腺垂体合成并分泌的一种糖蛋白，是调节甲状腺功能的主要激素。n nTSH的主要作用是：1、刺激甲状腺腺泡细胞增生，2、促进甲状腺激素的合成与分泌。n n但甲状腺素对腺垂体的
10、功能又有抑制作用，当血中甲状腺素增高时，可抑制腺垂体对TSH的分泌。n当食物中缺碘造成甲状腺素合成减少时，甲状腺素对腺垂体的抑制作用减弱，使TSH分泌增加，TSH可刺激甲状腺细胞增生，(而导致腺体增大)T3、T4合成增加。n因此甲亢时可有甲状腺肿大甲状腺球蛋白抗体（TGAb)n n甲状腺球:是由甲状腺上皮细胞合成和分泌的碘化糖蛋白，由2748个氨基酸组成，是甲状腺素合成生物前体。n n甲亢时由于自身免疫功能异常，免疫系统产生了抗自身甲状腺球蛋的抗体n n因此TGAb+是诊断甲亢的一项重要指标甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb)n甲状腺过氧化物酶是甲状腺细胞内的一种生物酶，参于甲状腺素合成。n甲亢
11、时由于自身免疫功能异常，免疫系统产生了抗自身甲状腺细胞的过氧化物酶抗体n所以甲亢时 TPOAb+促甲状腺素受体抗体（TRAb)n nTRAbTRAb是由是由B B淋巴细胞产生，它不是一种均一性淋巴细胞产生，它不是一种均一性抗体。其中包括：抗体。其中包括：n n1 1、甲状腺刺激性抗体、甲状腺刺激性抗体n n2 2、促甲状腺素阻断型抗体、促甲状腺素阻断型抗体n n3 3、甲状腺生长刺激免疫球蛋白、甲状腺生长刺激免疫球蛋白n n4 4、甲状腺生长抑制免疫球蛋白、甲状腺生长抑制免疫球蛋白n n在正常人体这些抗体之间存在着动态平衡，平在正常人体这些抗体之间存在着动态平衡，平恒一旦破坏就会引起临床疾病。
12、我们今天主要恒一旦破坏就会引起临床疾病。我们今天主要讨论的是讨论的是甲状腺刺激性抗体甲状腺刺激性抗体（TSAbTSAb) )甲状腺刺激性抗体(TSAb)n nGraves病（毒性弥漫性甲状腺肿）病（毒性弥漫性甲状腺肿） 是一是一种器官特异性自身免疫性疾病种器官特异性自身免疫性疾病。 TSAb是Graves病产生的器官特异性自身免疫性病产生的器官特异性自身免疫性抗体。抗体。n n此抗体与甲状腺细胞的TSH 受体不同位点结合,通过不同信号传导途径, 引起甲状腺细胞增殖和功能改变而导致Graves病病。n n因此，TSAb 是是Graves病发病最主要的致病发病最主要的致病因子。病因子。甲状腺疾病的
13、实验室诊断n n临床上常见的甲状腺疾病有：n n内科：n n甲亢n n甲减n n外科：n n慢性淋巴细胞性甲状腺炎n n结节性甲状腺肿n n甲状腺肿瘤甲亢 在临床上有不明原因的体重下降、低热、在临床上有不明原因的体重下降、低热、腹泻、手抖、心动过速、心房纤颤、肌无力、腹泻、手抖、心动过速、心房纤颤、肌无力、月经紊乱、闭经等都是甲亢的症状体征。月经紊乱、闭经等都是甲亢的症状体征。1 1、GravesGraves病病2 2、T T3 3型甲亢型甲亢3 3、 T T4 4型甲亢型甲亢4 4、亚临床甲亢、亚临床甲亢5 5、结节性甲状腺肿伴甲亢、结节性甲状腺肿伴甲亢6 6、桥本氏甲状腺炎甲亢期、桥本氏甲
14、状腺炎甲亢期Graves病n nGravesGraves病：是甲亢的一个典型代表类型。又称病：是甲亢的一个典型代表类型。又称毒性弥漫性甲状腺肿。毒性弥漫性甲状腺肿。n n是一种伴甲状腺激素分泌增多的器官特异性自是一种伴甲状腺激素分泌增多的器官特异性自身免疫病。血中出现身免疫病。血中出现甲状腺刺激性抗体，甲状腺刺激性抗体，此抗此抗体有体有TSHTSH作用（他巴唑是抑制此抗体产生作用（他巴唑是抑制此抗体产生) )。n n有甲亢的临床表现：有甲亢的临床表现：n n1 1、甲状腺肿大、甲状腺肿大n n2 2、高代谢综合征高代谢综合征（突出表现）（突出表现）n n3 3、尚有突眼。、尚有突眼。突眼特点：
15、眼裂增宽，目光炯炯有神；上眼睑缩，向下看时不能随特点：眼裂增宽，目光炯炯有神；上眼睑缩，向下看时不能随眼球向下转动；两眼看近物时向内侧聚合不良；眼球向下转动；两眼看近物时向内侧聚合不良； 向上看时向上看时前额皮肤不能皱起。前额皮肤不能皱起。Graves病甲功指标n nT3、T4、FT3、FT4、n nTSHn nTSAb (甲状腺刺激性抗体）：+ TSAb具有TSH的作用，可和甲状腺细胞膜上的TSH受体结合，刺激甲状腺增生，甲状腺素合成分泌。这也是甲亢病人甲状腺素， TSH的主要原因。T3型甲亢n有甲亢的临床表现。n化验检查仅T3 、FT3；T 4、FT 4正常甚至偏低。T4型甲亢n nT4
16、型甲亢:临床表现与典型甲亢相同。n甲功检查： T4、 FT4；T 3、FT 3正常。n n此型应和急性应激性甲亢（假T4 型甲亢）相鉴别；急性应激性甲亢是由急性或慢性全身性疾病引起（血清T4、 FT4；T 3、FT 3正常或降低）。此病无甲亢的临床表现及证据。亚临床甲亢n甲功检查：T3 、FT3、T 4、FT 4正常；仅TSH桥本甲亢n n桥本甲亢：是慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本氏甲状腺炎）初期暫短的表现。n n桥本氏甲状腺炎：整个病程中甲功检查可表现三种类型，初期可呈甲亢型，随病程进展继而呈现甲功正常，最后呈甲减。n n初期： ：T3 、FT3、T 4、FT 4n n中期： T3 、FT3、
17、T 4、FT 4、TSH正常n n后期： T3 、T 4、 或正常，TSH 结节性甲状腺肿伴甲亢n n临床有甲状腺结节表现n n甲功检查：呈现甲亢指标，但甲亢症状较轻，无突眼。结节性甲状腺肿大其它类型甲亢n n新生儿甲亢n n药源性甲亢n n碘源性甲亢n n妊娠甲亢新生儿甲亢n很少见，缘于甲亢母体的甲状腺刺激性体抗体（TSab)通过胎盘进入胎儿体内所致。其特点是患儿出生时就有甲亢的表现，如肤色潮红、烦躁、多汗、食量大但体重不增加、心率快、甲状腺肿大等。 药源性甲亢n n是服含碘的药物引起，如抗心律失常药胺碘酮（含碘37%）。服药一段时间后可出现甲亢的症状。因此，服用此药应随时检查甲功及肝功。n
18、 n甲功检查：TSH，甲状腺素（和原发甲亢不同）n n药源性甲亢一般停药后可恢复，如病情不允许停药可加用治疗甲亢药物。碘源性甲亢n碘是合成甲状腺素的原料，过量的摄入碘会使甲状腺素合成增加造成甲亢n多见于缺碘地区过量的补碘。妊娠甲亢n n大多数妊娠合并甲亢属于一过性甲亢，发病原因是由于妊娠后雌激素水平增高，刺激肝脏合成甲状腺素结合蛋白增加一倍之多，从而使得血清甲状腺素（T4）和三碘甲腺氨酸（T3）水平均升高。此外，绒毛膜促性腺激素的刺激也可使得血清甲状腺素水平增高。 妊娠甲亢诊断n n主要是在妊娠早期出现怕热、心动过速、易激动等高代谢症状，以及有失眠、烦躁、乏力等植物神经症状。n n甲功检查：F
19、T4、FT3增高,TSH。n n若病人既往无甲亢，甲状腺无肿大，就可诊断为一过性的妊娠合并甲亢。一过性甲亢属于生理性，多于妊娠早期发生，至妊娠中期逐渐恢复正常。 甲亢对孕妇的影响 死胎、早产、先兆子痫、充血性心力衰竭、甲状腺危象、 流产、胎盘早剥和感染； 1、甲状腺体刺激性抗体（TSAb）能够通过胎盘进入胎儿，引起胎儿甲亢胎儿甲亢。2、妊娠母亲抗甲状腺药物应用过量能够引起胎儿甲减胎儿甲减。3、使胎儿宫内生长迟缓或出现早产儿。甲亢对胎儿影响 甲减n n甲减是由于甲状腺素缺乏或不足导致机体代谢活动下降而引起的一种内分泌疾病。n n婴幼儿发病：主要影响大脑发育、骨骼生长，导致智力障碍和身材矮小，又称
20、呆小病。n n成年人发病：表现畏寒、怕冷、乏力，动作缓慢，浮肿，声音嘶哑，便泌等症状。甲减类型n n原发性甲减；原发性甲减；（原发于甲状腺病变）约占甲减的（原发于甲状腺病变）约占甲减的96%96%。n n桥本氏甲状腺炎甲减桥本氏甲状腺炎甲减桥本氏甲状腺炎甲减桥本氏甲状腺炎甲减n n抗甲状腺药物治疗后甲减抗甲状腺药物治疗后甲减抗甲状腺药物治疗后甲减抗甲状腺药物治疗后甲减n n原因不明甲减原因不明甲减原因不明甲减原因不明甲减n n甲状腺肿瘤切除术后甲减甲状腺肿瘤切除术后甲减n n地方性甲状腺肿：缺碘使甲状腺素合成减少，地方性甲状腺肿：缺碘使甲状腺素合成减少，TSHTSH ； TSHTSH刺激甲状腺
21、增生，使甲状腺肿大（大脖子病）。刺激甲状腺增生，使甲状腺肿大（大脖子病）。n n遗传性甲状腺素合成障碍：呆小病遗传性甲状腺素合成障碍：呆小病n n新生儿甲减新生儿甲减n n继发性甲减继发性甲减：垂体性甲减：垂体性甲减原发性甲减甲功检查n甲状腺功能减退：T3 、FT3、T 4、FT 4或正常，TSH桥本氏甲状腺炎n n桥本氏甲状腺炎（慢性淋巴细胞性甲状腺炎，1921年由桥本发现）：病理组织学改变是甲状腺组织中有大量的淋巴细胞和浆细胞侵润，并可见淋巴滤泡。所以称作慢性淋巴细胞性甲状腺炎。n n是一种自身免疫性疾病，是由于抑制性T淋巴细胞遗传缺陷，使抑制B淋巴细胞产生自身功能缺陷致使：血中出现了抗自
22、身甲状腺球蛋白抗体（TGAb）和抗甲状腺细胞微粒体抗体（TPOAb）。临床表现n n慢性淋巴细胞性甲状腺炎多见于中年人，但任何年龄组均可累及。女性发病率显著高于男性，约为20:1。n n中年甲状腺多仅中度肿大，中等硬度，欠均匀，表面欠光滑。n n青少年发病者甲状腺呈弥漫性肿大为主，表面光滑。桥本氏甲状腺炎甲功检查n n甲功检查：可呈现三个阶段的表现：占短的甲功检查：可呈现三个阶段的表现：占短的甲甲亢期亢期- -正常期正常期- -亚临床亚临床甲减期甲减期- -甲减期甲减期。因此，。因此，甲功检查多呈现下列模式：n n亚临床亚临床甲减期甲减期T3 T3 、FT3 3、T 4T 4、FT 4 4正常
23、正常或或 ，TSHTSH ；TGAbTGAb+ +、TPOAbTPOAb+ +。甲减期甲减期T3 T3 、FT3 3、T 4T 4、FT 4 4 ，TSHTSH ；TGAbTGAb+ +、TPOAbTPOAb+ +。n n TGAbTGAb、TPOAbTPOAb是是诊诊断断桥桥本氏甲状腺炎最敏感本氏甲状腺炎最敏感指指标标。也是。也是桥桥本氏病的本氏病的标标志性抗体，更是志性抗体，更是导导致致甲减的主要机制。甲减的主要机制。桥本氏甲状腺炎B超n甲状腺肿，回声不均，可伴有多发性低回声或甲状腺结节。桥本氏甲状腺炎n nTGAb阳性率：4043%n nTPOAb阳性率：7380%n n抗体水平与桥本氏
24、甲状腺炎活动性成正相关，甲功减退主要是受抗体影响。桥本氏甲状腺炎其它化验n n血沉： 100mm/hn n球蛋白抗甲状腺药物治疗后甲减n n抗甲状腺药物：他巴唑、丙硫氧嘧啶的药理作用是抑制甲状腺细胞内过氧化物酶的作用，使碘的活化及酪氨酸的偶联受到抑制，从而阻碍了T3 、T 4的合成；由于T3 、T 4减少，对TSH的反馈抑制减弱使TSHn nT3 、FT3、T 4、FT 4或正常，TSH新生儿甲减n n病因：病因：多由于妊娠期服用抗甲状腺药物剂量过大，药物可以通过胎盘影响胎儿的甲状腺功能。n n新生儿甲减新生儿甲减：可引起生长速率减慢，智力发育迟缓。n n新生儿甲减表现新生儿甲减表现：患儿嗜睡
25、、便秘、吃奶差、腹胀、舌大、哭声嘶哑而低、反应差、痴呆等，还可伴耳聋。 n n甲功检查：T4、TSH。继发性甲减n n垂体性甲减：n n是由于垂体疾病使TSH分泌引起。如垂体肿瘤、垂体手术、垂体损伤、席汉（sheehan)综合征等，造成垂体功能减退或丧失。n临床出现促甲状腺激素不足症群：表情淡漠、智力减退、懒言、动作迟缓、食欲减退、畏寒、少汗、皮肤干燥、面部虚肿苍黄、甚至出现粘液性水肿等。 垂体甲减甲功检查特点：nT3 、FT3、T 4、FT 4 nTSH 甲亢的诊断n n 56565656字要诀字要诀字要诀字要诀 甲亢诊断要记熟甲亢诊断要记熟甲亢诊断要记熟甲亢诊断要记熟 女性病人把心留女性病人把心留女性病人把心留女性病人把心留 眼突颈粗长得丑眼突颈粗长得丑眼突颈粗长得丑眼突颈粗长得丑 好吃懒做不长肉好吃懒做不长肉好吃懒做不长肉好吃懒做不长肉 手颤多汗易发怒手颤多汗易发怒手颤多汗易发怒手颤多汗易发怒 夜晚睡觉常数数夜晚睡觉常数数夜晚睡觉常数数夜晚睡觉常数数 好事不来心忧忧好事不来心忧忧好事不来心忧忧好事不来心忧忧 吃碘基代记心头吃碘基代记心头吃碘基代记心头吃碘基代记心头请多提宝贵意见！谢谢！
