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1、欧洲心血管疾病预防临床实践指南 （2012版）什么是心血管疾病（CVD）预防nCVD预防是指一系列针对大众和个体的综合行动，其目标为根除、消除或减少心血管疾病及其相关伤残导致的危害。n预防措施基于心血管流行病学和循证医学。指南目标n帮助医生和其它卫生工作者预防或降低冠心病、脑卒中和外周血管疾病的发生。n提供预防的基本理论、重点、目标、风险评估方法，以及包括生活方式指导和必要的药物应用的预防方法。本指南更新信息nCVD风险分为四级：极高危，高危，中危，低危n40岁以上男性、50岁以上或者绝经期女性应该进行危险因素筛查n大多数欧洲人群CVD的发病风险较低n危险年龄的概念n社会心理危险因素的重要性血
2、压更新n所有高血压患者需要生活方式评估n各类主要降压药物的临床应用有相同的地位n目标血压是140/90mmHgn急救车和家庭血压测量的目标值n新生物标记物的作用有限n拒绝被动吸烟n特定饮食方案的作用n多模式行为干预效果n项目实施的指导n全科医生是预防措施的主要提供者，护士对项目实施的协助作用非常重要糖尿病更新nCVD预防的糖化血红蛋白目标值：7%(53mmol/mol)n目标血压140/80mmHgn推荐使用他汀类药物，以降低糖尿病患者的CVD风险血脂更新nLDL-C的目标值：n极高危患者：1.8mmol/L(70mg/dl)n高危患者：2.5mmol/L(100mg/dl)n中危患者：3.0
3、mmol/L(115mg/dl)为什么要开展CVD预防n动脉粥样硬化性CVD，特别是冠心病和缺血性卒中是全球过早死亡的首要原因。nCVD对男女的健康都有影响。欧洲人群75岁前发生的死亡中，死于CVD的女性为42%男性为38%。n预防的效果：在已经下降的冠心病死亡率中，50%归因于危险因素的改变，40%归功于诊疗技术的进步。CVD预防的主要人群n危险因素筛查 应当在40岁以上男性、50岁以上或者绝经期女性中进行包括血脂谱的危险因素筛查n总体风险评估 推荐在尚无CVD证据的无症状成人中使用多重危险因素评分量表（SCORE）进行总体CVD风险的评估。n高危个体 包括已确诊的CVD、糖尿病、中等到严重
4、程度的肾脏疾病、单个危险因素水平极高或SCORE评分为高危。CVD危险分层极高危n具有任何以下特征的个体：经介入或非介入检查（如冠状动脉造影、核素成像、超声心动图负荷试验、超声提示颈动脉斑块）证实的CVD，以往心肌梗死病史、急性冠脉综合征、冠状动脉血运重建术（经皮冠状动脉介入治疗或搭桥手术）和其它动脉血管重建手术、缺血性脑卒中和外周动脉疾病。n糖尿病（1型或2型）同时伴1或多个心血管危险因素，和（或）伴有靶器官损害（如微量蛋白尿：30-300mg/24小时）。n严重的慢性肾脏疾病（CKD）肾小球滤过率（eGFR）30ml/min/1.73m2。nSCORE评分10%。高危n显著升高的单一的危险
5、因素，如家族性血脂异常和重度高血压。n糖尿病（1型或2型），但无其他心血管危险因素或靶器官损伤。n中度慢性肾脏疾病（CKD）肾小球滤过率（eGFR）30-59ml/min/1.73m2nSCORE评分10年发生致死性CVD的风险5%但10%。 中危 SCORE评分10年发生致命CVD的风险1%但5%时属于中度发病风险，大多数中年人属于此类。低危 低危人群的SCORE评分1%，不具有其他可能导致风险增加的指标SCORE评分图的使用n需要的参数：性别，年龄，吸烟史（吸/不吸），血压和总胆固醇（mmol/L）。n找出最接近个体年龄、胆固醇水平和血压值的小方格，记住若个体的年龄、胆固醇水平和血压值越靠
6、近高一级别，其患病风险越高。n核查其他可能导致危险增加的相关指标。n确定10年CVD死亡的绝对风险。SCORE评分表其他相关指标n医生应根据专业知识和判断能力因地制宜的使用危险评估图。n与所有其他的危险度评估系统一样，对心血管疾病死亡率呈下降趋势的国家，危险度可能会被高估；而对死亡率呈上升趋势的国家，危险度则会被低估。 若存在下列情况，实际危险可能会高于危险评分图所指示的危险：n久坐不动或者有肥胖，特别是中心型肥胖者。n有明确的早发心血管疾病家族史者。n社会贫困阶层。n低高密度脂蛋白胆固醇者或高甘油三酯者。n糖尿病患者（无其他危险因素或靶器官损伤）：与未患糖尿病人群相比，女性的危险度可能会高5
7、倍，男性会高3倍。n有亚临床动脉粥样硬化改变，踝臂指数降低或影像学（如颈动脉超声、CT扫描）的异常，但尚无症状。相对危险度评分 此量表主要用于评价CVD绝对低危风险的年轻人，与同年龄段人相比，其风险达到正常值的倍数。它有助于促进戒烟、健康饮食和体力锻炼的开展，同时筛检出需要使用药物治疗的人群。危险年龄 一个有多种危险因素者的危险年龄可能与无危险因素者相同，如下图所示。这有助于增加改变危险因素的改变的动力以降低危险年龄其他危险评估建议n危险度评估应当考虑社会心理因素。较低社会阶层的人危险会增加，且独立于其他危险因素水平n患有睡眠呼吸暂停或勃起功能障碍的患者应当进行危险度评估。n纤维蛋白原，高敏C
8、反应蛋白和/或同型半胱氨酸的测量可作为对异常或中危CVD患者精确评价其危险度的重要补充。n对CVD中危的人群可以考虑使用颈动脉IMT、ABI（踝臂指数）或者CT动脉钙化评分。n常见遗传变异的检测对CVD的危险度评估尚无价值帮助人们改变行为习惯的建议n与患者建立良好的关系。n确保患者理解生活方式与疾病间的关系。n和患者一起发现他们自身需要改变的危险因素。n探讨是否存在一些关键的障碍，或找到榜样。n制定个体化的生活方式调整计划，建立可实现的改变生活方式的目标。n增强患者改变的决心，定期监测进展情况。n需要时，获得其他卫生工作者的帮助（护士，理疗师，营养学家等）。如何进行心血管疾病预防 针对行为因素
9、改变生活方式的建议n采用认知-行为的干预措施（如激励性访谈）以促进生活方式改变。n当需要且可行时，应要求专业的卫生保健人员（例如护士、营养学家、心理学家等）参与干预。n对于极高风险的个体，应当进行多方面的干预，包括综合的健康生活方式指导和药物治疗、运动训练、压力调节并提供针对社会心理危险因素的咨询。社会心理危险因素的治疗建议n开展多模式的行为干预，综合健康教育，体育锻炼和进行针对社会心理危险因素以及如何应对疾病的心理疗法。n临床上有明显抑郁、焦虑、敌对等症状的病例，应考虑采用心理疗法、药物疗法或联合治疗。尽管没有证据显示患者可以在心血管终点事件上获益，但这种方法能够改善心理症状并且提高健康相关
10、的生活质量关于吸烟的建议n任何形式的吸烟都是心血管疾病独立且强关联的危险因素，因此必须戒除。n暴露于被动吸烟环境能增加心血管疾病的危险，因此必须避免。n鼓励年轻人应该远离烟草。n应该建议所有的吸烟者戒烟并对他们提供帮助：采用强化支持疗法进行戒烟，并给予有计划的随访可提高戒烟率。临床常规实践中戒烟的5A策略询问：抓住每一个机会系统地询问吸烟状况。建议：明确地建议所有吸烟者戒烟。评估：确定吸烟者成瘾的程度和戒烟的意愿。帮助：在戒烟策略上达成一致，包括确定戒烟日期，生活方式的建议和药物支持。计划：制定随访的日程表。关于膳食营养的建议n健康的饮食是预防心血管疾病的基石n通过多不饱和脂肪酸的替代，使饱和
11、脂肪酸摄入小于总能量的10%。n反式不饱和脂肪酸的摄入越少越好，最好不要从加工食品中摄入，从天然食品中的摄取量应小于摄入总能量的1%。n每天摄入的盐应25kg/m2）以及肥胖（BMI30kg/m2）人群应当减重，因为这将对血压和血脂异常产生有利影响，从而降低心血管疾病危险。n如果女性腰围在80-88厘米，男性腰围在94-102厘米，体重不能再增加。n如果女性腰围88厘米，男性腰围102厘米则建议减重。n超重和肥胖都会增加患心血管疾病死亡的风险。nBMI和全因死亡率之间存在J型关系曲线。nBMI范围在20-25kg/m2时全因死亡率最低。体力活动的建议n即使在训练效果显著之前，任何类型的体育锻炼
12、均可减少心血管疾病的风险。这是个好消息。n健康成年人每周进行体育活动或者中等强度以上的有氧运动时间应为2.5-5小时，或者每周1-2.5小时的高强度运动。n强烈建议久坐不动的人开始低强度的锻炼。n体育锻炼/有氧运动训练每次应该超过10分钟，每周均匀的分配时间，多次进行。n曾患急性心肌梗死，有CABG或PCI史，稳定型心绞痛或者慢性稳定性心衰的患者，应该在医生的指导下开展中等强度的有氧运动，每周不少于3次并且每次不少于30分钟。强烈建议久坐不动的患者在进行充分的运动相关风险评估后，开始低强度的体育锻炼。如何进行心血管疾病预防 针对危险因素 血压水平的定义与分类a BP=血压，a.未经治疗者的血压
13、水平。 不同时间地点的测量下高血压的定义 BP=血压；DBP=舒张期血压；SBP=收缩期血压血压控制的建议n所有高血压的患者及正常血压高值的个体都推荐采用改变生活方式的干预措施，比如控制体重、增加体育锻炼、限制饮酒、限制钠的摄入以及增加水果、蔬菜、低脂奶制品的摄入等。n所有高血压患者的目标收缩压应140mmHg，舒张压90mmHg。n主要的抗高血压药物（如利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、钙通道阻滞剂、血管紧张受体阻滞剂、受体阻滞剂）的降压效果无明显差别，均可在高血压的起始治疗和维持治疗中使用。n一级或二级高血压的患者伴中度的CVD危险的患者，应观察几周再行药物治疗。对于无任何危险因素的一级高血
14、压患者，需观察数月再行药物治疗，同时改变其生活方式控制血压。但大多数患者则需要一种以上的药物才能完全控制血压。n三级高血压患者和心血管病高危和极高危的一级或二级高血压患者，应该立即开始药物治疗。n每一位高血压患者，采用SCORE危险评分表来进行危险分层式最基本的要求。有证据表明亚临床阶段的器官损害对心血管病死亡风险的预测独立于SCORE评分，可以对低危或中危的高血压病人做是否存在亚临床器官损害的检查。n明确患有心血管疾病的高血压患者或者10年心血管疾病死亡风险5%（基于SCORE评分表）的高血压患者应采用他汀类药物治疗。n具有多种代谢危险因素的高血压患者，由于药物可能会增加新发糖尿病风险，不推
15、荐使用受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂。n糖尿病患者推荐使用血管紧张素转换酶抑制剂或肾素-血管紧张素受体阻滞剂。控制糖尿病的建议n加强糖尿病患者的血糖控制可以减少微血管并发症的风险，轻度减少心血管疾病的发生风险。糖尿病患者预防CVD的HbAIC目标水平为7.0%（53mmol/mol）。n控制HbAIC的水平至6.5% （48mmol/mol）（ HbAIC 的最低安全水平）对诊断糖尿病可能有所帮助。对于长期糖尿病患者，此目标可能降低微血管终点的发生风险。n如果患者耐受且无禁忌症，二甲双胍应作为糖尿病的一线治疗药物。n糖尿病患者推荐使用他汀类药物，降低心血管疾病风险。n糖尿病患者强化血压的控制可以降低
16、大血管和微血管病变的风险。糖尿病患者推荐的血压范围为12个月），推荐使用阿司匹林作为预防用药。n非心源性血栓短暂缺血性发作或缺血性脑卒中的病人，推荐使用双嘧达莫加阿司匹林或单独使用氯吡格雷作为二级预防用药。血脂异常的治疗建议病人长期用药的建议n医生应对患者用药的依从性进行评估，确定不能依从用药的原因，以便针对患者或高危人群的需要调整治疗措施。n在临床实践中，推荐将药物剂量降低到最低可接受剂量，并实施长期的监测和反馈。若可行，对依从性极差的病人应采用多途径或联合行为干预。应该在哪里开展CVD预防n预防CVD的行为应该融入到每个人的日常生活里，从童年时间开始，并一直持续整个成年期和老年期。n全科医生是开展CVD预防工作的关键，负责发起、协调并提供长期随访。n护士参与的预防工作应该整合到卫生保健服务体系中。n当出现预防用药使用不明确或常规预防措施无法实现时，应咨询心内科医生。n所有CVD患者出院时，必须接受明确的指南推荐的出院指导，最大程度避免不良事件的发生。n所有需要住院治疗或因急性缺血事件需要介入治疗的患者，都应该参加心脏康复项目，通过调整生活习惯和提高治疗依从性来改善预后。n心脏病患者应该参与自助项目，保持和增加对危险因素管理的意识。n非政府组织在促进预防心脏病方面是卫生保健工作者的重要合作伙伴。n欧洲心脏健康宪章开启了新的纪元，它标志着心脏病预防工作已列入政治议程。
