《死亡病历讨论 ppt参考课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《死亡病历讨论 ppt参考课件（17页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、死亡病例讨论12020/3/15病史汇报韦XX，女，75岁，患者因“突发左侧肢体活动不利伴言语不清半天”于2017-12-31 12:31入院。现病史：半天前（约6小时）无明显诱因出现左侧肢体活动不利，伴言语不清，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无肢体抽搐发作，可简单对答，开始家属未于重视，家中观察，观察过程中患者临床症状未见改善故来院，急诊行头部CT检查示颅内低密度影。既往史：既往“高血压”病史20年，平素口服降压药物（具体药物不详）治疗，血压控制可，“糖尿病”病史10年，平素口服降糖药物治疗，血糖控制可，“心房颤动、心力衰竭”病史10年，未规范抗凝抗血小板治疗，否认外伤史，否认食物、药物过敏史
2、，否认肝炎、结核等传染病史，15年前曾行“疝囊高位结扎术”，无输血史，预防接种史随当地。22024/7/21病史汇报个人史：生于原籍，长期居于此地，无外地久居史，无吸烟、饮酒及其他不良嗜好。家族史：否认家族传染病及遗传病史。查体：T 36.7P 89次/分R 17次/分Bp 136/89mmHg，浅昏迷状态，双侧瞳孔等大同圆，瞳孔直径3.0mm，对光反射迟钝，颈软，无抵抗，左侧肢体肌力0级，肌张力不高，右侧肢体肌力5级，肌张力正常，生理反射存在，左侧巴氏征（+），右侧巴氏征（-）。32024/7/21辅助检查头部CT：脑组织内未见异常高密度影。心电图：房颤、完全性右束支传导阻滞、ST段改变。血
3、常规：中性粒细胞比率92.41%，血红蛋白91g/L，平均血红蛋白浓度274g/L，平均血红蛋白量23.59pg。凝血：D-二聚体5.05mg/L。生化：前白蛋白151mg/L，葡萄糖11.56mmol/L，钾4.28mmol/L，钠137mmol/L，糖化血红蛋白7.70%。心肌酶谱：肌酸激酶196U/L。Pro-BNP2053pg/ml。 42024/7/212017-12-3152024/7/21入院诊断右侧脑梗死高血压糖尿病心房颤动心力衰竭完全性右束支传导阻滞贫血62024/7/21诊断依据急性起病，出现左侧偏瘫、言语不清，既往“高血压、糖尿病、心房颤动、心力衰竭”病史。查体： 浅昏迷
4、状态，左侧偏瘫，左侧病理征阳性。辅助检查：头部CT：右侧脑组织内未见异常高密度影。心电图：房颤、完全性右束支传导阻滞。血常规示血红蛋白、平均血红蛋白浓度、平均血红蛋白量降低。D-二聚体升高。生化示葡萄糖、糖化血红蛋白升高。Pro-BNP升高。72024/7/21鉴别诊断急性缺血性脑卒中：是最常见的卒中类型，暂全部脑卒中的60%-80%，急性期一般指发病后2周内，院前处理的关键是迅速识别疑似脑卒中患者并快速送往医院，尽可能所有急性缺血性脑卒中患者尽早、尽可能收入卒中单元接受治疗，溶栓治疗是目前最重要的回复血流措施，重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）和尿激酶是我国目前使用的主要溶栓药物，现认为有
5、效抢救半暗带组织的时间窗为4.5h或6h，时间越早，获益越多，由于静脉溶栓具有严格的时间窗限制，可行血管内治疗，主要有动脉溶栓、机械取栓：可以在足量静脉溶栓基础上对部分适宜患者进行动脉溶栓，发病6h内的MCA供血区的AIS，当不适合静脉溶栓或静脉溶栓无效且无法实施机械取栓时，可严格筛选患者后实施动脉溶栓，急性后循环动脉闭塞患者，动脉溶栓时间窗可延长至24h；使用机械取栓治疗发病6h内的急性前循环大血管闭塞性卒中，发病4.5h内可在足量静脉溶栓基础上实施，如有静脉溶栓禁忌，建议将机械取栓作为大血管闭塞的可选择的治疗方案，有机械取栓指征时应尽快实施荐。有静脉溶栓指征时，机械取栓不应妨碍静脉溶栓，静
6、脉溶栓也不能延误机械取栓，不推荐影像提示大面积梗死的患者进行血管内治疗。脑出血：占脑卒中的20%-30%，急性期病死率为30%-40%，发病原因主要与高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、动脉粥样硬化有关，脑出血的患者往往由于情绪激动、用力时突然发病，出血前多无预兆，数分钟或数小时内出现神经系统局灶定位症状和体征，常有头痛、呕吐等颅内压增高症状及不同程度的意识障碍，血压增高明显，大面积脑梗死与脑出血症状相似，脑出血头部CT可见颅内高密度影，脑出血多见于丘脑、基底节区、脑叶、小脑、脑干。82024/7/21诊疗计划神经外科护理常规，级护理，流质饮食，吸氧，心电监护，血糖监测；考虑脑梗死早期，给予抗凝抗
7、血小板、改善微循环、降脂、脱水、营养神经、支持治疗；密切观察意识状态、瞳孔变化，动态复查头部CT，预约头部MRI，明确诊断。92024/7/2101-02 患者意识状态恶化，由浅昏迷转为中昏迷，瞳孔左：右=2.0:4.0mm，对光反射消失，复查头部CT示右侧大面积脑梗死，存在明显占位效应，脑室受压，中线结构移位，经科室讨论，患者具备手术指征，行术前准备，急诊行“右侧大面积脑梗死去骨瓣减压术”。102024/7/212018-01-02112024/7/21术中情况（01-02）气管插管、全麻成功后，患者取仰卧位、头左偏，常规消毒、铺巾，标记由额颞顶弧形切口，常规切开头皮、皮下、帽状腱膜、颞肌筋
8、膜、颞肌，皮瓣翻向颞底，颅骨钻孔5枚，铣刀成骨瓣，大小约15cm12cm。硬脑膜张力较高，向外膨隆，咬除蝶骨嵴及部分颞骨，直至颅底，悬吊周边硬脑膜，放射状剪开硬脑膜，可见脑组织膨隆，脑搏动微弱，脑表面未见明显异常，免缝合人工硬脑膜贴敷。皮下置引流管1根，彻底止血，清点无误后关颅，术后19:34患者带气管插管返回病房。122024/7/21术后情况01-02 术后20:00患者突发呼吸骤停，血氧饱和度下降，立即给予尼可刹米0.375g+洛贝林3mg iv，呼吸机辅助呼吸，患者血氧饱和度渐升至99%，后患者出现血压下降，给予多巴胺、去甲肾上腺素维持血压。术后第1天，患者昏迷状态，骨窗压力较高，气管
9、插管，呼吸机辅助呼吸，头部引流管引流约150ml血性液体，刺痛不睁眼、肢体过伸，双侧瞳孔不等大，瞳孔左：右=2.0:3.5mm，对光反射消失，生理反射减弱，双下肢病理征未引出。术后第2天，患者血压再次出现下降，给与升压药物维持。术后第3天，患者深昏迷状态，骨窗压力高，查体余同前，患者出现高热，给予冰毯物理降温。13:08 患者心跳骤停，血压测不出，患者家属放弃进一步抢救并签字，患者心电图呈直线、双侧瞳孔散大固定、对光反射消失、未触及大动脉搏动，宣布患者临床死亡。132024/7/21死亡原因脑干衰竭脑疝右侧大面积脑梗死142024/7/21讨论患者既往心房颤动病史，考虑患者脑梗死为心源性栓子脱
10、落堵塞所致，患者为右侧大脑中动脉、大脑前动脉栓塞所致右侧大面积脑梗死，在卒中病人中约占10%，死亡率达80%，主要死于严重的缺血后脑水肿颅内压升高脑疝手术适应症： 内科治疗无效；大面积脑梗死和脑水肿，中线移位5mm，环池受压，脑室明显受压；年龄70岁；无其他系统严重并发症； 非优势半球梗死更要优先考虑手术。152024/7/21与家属沟通后患者家属积极要求手术，术后患者血压下降，考虑可能为脑疝所致生命中枢衰竭，最终患者死于脑干衰竭。162024/7/21常规内科治疗是治疗脑梗死的主要手段，对一部分大面积脑梗死病人，虽然经过内科治疗，仍因颅内压增高而病情进行性加重，若不进行减压手术，病人有可能死亡，因此外科手术为常规内科治疗的必要补充。治疗目的有：保存生命、阻止梗死灶扩大，防止出现其他系统并发症，有利于康复。172024/7/21
