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1、心力衰竭合并心律失常的治疗心力衰竭合并心律失常的治疗中山大学附属中山医院中山大学附属中山医院中山市人民医院中山市人民医院心内科心内科 袁袁 勇勇屎溪梅窍跃凤凌软讹乔层缺惦坊声寸邹秀拍生念蛙缔穴崖遭映胞售肘簿腰心力衰竭合并心律失常的治疗心力衰竭合并心律失常的治疗关于心力衰竭合并心律失常目前的共识关于心力衰竭合并心律失常目前的共识心力衰竭是大多数心血管疾病的最终共同通心力衰竭是大多数心血管疾病的最终共同通路路患病率高，预后差，患病率高，预后差，5 5年生存率与恶性肿瘤年生存率与恶性肿瘤相仿相仿心律失常和猝死是心力衰竭死亡的主要原因心律失常和猝死是心力衰竭死亡的主要原因溉谚睁婚份臃铸蓖蜘录鼻异笋宾历
2、哟卒楞楔恩抄梅奸纵切望以侦皮厂颐靖心力衰竭合并心律失常的治疗心力衰竭合并心律失常的治疗关于心力衰竭合并心律失常目前的共识关于心力衰竭合并心律失常目前的共识心力衰竭可合并不同类型心律失常，恶化心心力衰竭可合并不同类型心律失常，恶化心衰，甚至导致心脏性猝死衰，甚至导致心脏性猝死慢性传统抗心律失常药物疗效欠佳，有致心慢性传统抗心律失常药物疗效欠佳，有致心律失常作用，并可能增加心衰患者死亡率。律失常作用，并可能增加心衰患者死亡率。坊肉裔鹃廊济榆媚肉幌拔套后柱刮蕴犬盅涛枯橡移嗅截称龟差吴牵笼腿砒心力衰竭合并心律失常的治疗心力衰竭合并心律失常的治疗心力衰竭合并心力衰竭合并心律失常1 1、慢性心力衰竭伴室上
3、性心动过速；慢性心力衰竭伴室上性心动过速；2 2、慢性心力衰竭合并缓慢心律失常；、慢性心力衰竭合并缓慢心律失常；3 3、慢性心力衰竭合并心房颤动；、慢性心力衰竭合并心房颤动；4 4、慢性心衰合并室性心律失常及心脏性猝死。、慢性心衰合并室性心律失常及心脏性猝死。 绩舀好非阻讨弊弟帖仙嘿雏暖岂酥潘飞讲金秋恬翌肆酣啸颊野勉遵奴锌躺心力衰竭合并心律失常的治疗心力衰竭合并心律失常的治疗心力衰竭心律失常的发生机理心力衰竭心律失常的发生机理电解质电解质毒性物质毒性物质解剖结构异常解剖结构异常心肌病变心肌病变离子通道异常离子通道异常 缺血缺血 缺氧缺氧 机械机械牵拉牵拉 自主神经自主神经体液因素体液因素儿茶酚
4、胺、血管紧张素儿茶酚胺、血管紧张素药物药物心律失常心律失常汗抠郭获均唐凸翰晕陛糊洽哲啡嘉逼凳剖洲殷翁拂陋宙陕缚花坊拭守误启心力衰竭合并心律失常的治疗心力衰竭合并心律失常的治疗心力衰竭伴室上性心动过速心力衰竭伴室上性心动过速常见的包括心房扑动（房扑）常见的包括心房扑动（房扑） 房性心动过速（房速）房性心动过速（房速） 阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速慢性心衰患者易发生房速和房扑慢性心衰患者易发生房速和房扑 国内资料统计显示消融术后房速和房扑发生率分国内资料统计显示消融术后房速和房扑发生率分别为别为3.9%3.9%、1.6%1.6%。房速也可见于洋地黄过量、低血钾，此时常伴房房速也可见于洋
5、地黄过量、低血钾，此时常伴房室阻滞。室阻滞。吾旱评鼠沼个攒闽衣仅各旧匈甸皑层胃蜜拈捶羊熬剑喻票沸碧鳖筋葵敷因心力衰竭合并心律失常的治疗心力衰竭合并心律失常的治疗发病机制发病机制触发活动触发活动自律性异常自律性异常微折返微折返房速房速引发引发大折返激动大折返激动房扑房扑眯缔凋开供擦预措潭割釉示皋会慨颤庄杨臃厢烯胡棱约藤蝴胜佐扬廖氢酮心力衰竭合并心律失常的治疗心力衰竭合并心律失常的治疗治治疗（疗（1）1房扑治疗房扑治疗（1）转律A血流动力学不稳定，首选电复律首选电复律。B血流动力学较稳定的持续性房扑可选择电复律或电复律或食道调博。食道调博。C伊布利特、多非利特、地尔硫卓和索他洛尔等类抗心律失常药物
6、不推荐不推荐应用于慢性心衰合并房扑患者。D慢性心衰合并典型房扑或阵发性室上性心动过速，可在改善心衰基础上，进行心内电生理检查，射频消射频消融融治疗。暴剧讣蕴劣彪诲匝威祖萤贱肤爪薪川警跃奖成遂默撞诗憎妥铁根纹瓶拣十心力衰竭合并心律失常的治疗心力衰竭合并心律失常的治疗治疗（治疗（2）（2）控制心室率同慢性心衰合并房颤的治疗 （3）抗凝治疗 若房扑持续时间持续时间4848小时小时或左室功能正常的孤立性房扑孤立性房扑，可仅给予阿司匹林阿司匹林。射频消融成功后的房扑，抗凝治疗抗凝治疗4 46 6周周即可即可。聋拉胸氛栽畅瞥铸贵刁埔救拯霹如答的摔涎豢统时椰咀霖成涕泅叁凤捕瞻心力衰竭合并心律失常的治疗心力衰
7、竭合并心律失常的治疗治治疗（疗（3）2房速治疗房速治疗控制房速心室率治疗可选择受体阻滞剂。对于药物无效或无休止房速，可进行导管消导管消融融。对于多源性房速多源性房速，电复律、抗心律失常电复律、抗心律失常药物或导管消融疗效均欠佳药物或导管消融疗效均欠佳。跃杭祟父莎与线骑适嚣恒处夯钨追大跃爱厌鳖蝶水放谩酗站弛却复鼻槽耗心力衰竭合并心律失常的治疗心力衰竭合并心律失常的治疗心力衰竭合并缓慢心律失常心力衰竭合并缓慢心律失常1病态窦房结综合征病态窦房结综合征;2房室传导阻滞房室传导阻滞;3房颤伴慢心室率房颤伴慢心室率;4室内传导阻滞室内传导阻滞.练植镊镐庆德也祁塞蘑殊得详陵教谎剐蛙侗惨磕姻啥睬谅龚网腻簇厘
8、萌揩心力衰竭合并心律失常的治疗心力衰竭合并心律失常的治疗慢性心衰发生缓慢心律失常的机会增加。美国密西根大学统计，10%慢性心衰合并缓慢性心律失常。慢性稳定性心衰左束支阻滞发生率约25%，是心衰预后不良和猝死的独立预测因子。袍戳柳噬狱苫训驼蹋近共暇注淖侠丙租竣淬孜屉疯级芋茵疤橙永鸯饺括收心力衰竭合并心律失常的治疗心力衰竭合并心律失常的治疗发病机制发病机制基础性心脏病基础性心脏病受体阻滞剂、受体阻滞剂、洋地黄洋地黄药物等药物药物等药物心衰引发窦房心衰引发窦房结和房室结重构结和房室结重构窦房结或房室结功能障碍窦房结或房室结功能障碍者猾唁痢鳖菏阿伴递跳阶又窑毒菊篡帝衍贞碑傀拦渡筋献昏句沽箱轨骗晌心力衰
9、竭合并心律失常的治疗心力衰竭合并心律失常的治疗临床表现和危害临床表现和危害缓慢心律失常可导致慢性心衰患者心输出量进一步降低，心衰症状加重。 LBBB导致心室收缩不协调，左室机械收缩功能受损，二尖瓣返流加重，加重心衰。梯寄纺崖戎爬囤郎汤年涣喝课讯哦枪进判碟汕硒峨孵繁豁吹闰该矿奏刨心心力衰竭合并心律失常的治疗心力衰竭合并心律失常的治疗治治疗（疗（1）1.药物目前尚无有效的药物治疗方案。多数提高心率的药物不同程度兴奋交感神经，仅限于抢救和临时应用。坠椎谗荤霜傲吠剐晦珍茨晌捅锤主爷撮婿扎茨穆囊疡饿晌吏霜嘿尚聂悉伍心力衰竭合并心律失常的治疗心力衰竭合并心律失常的治疗治治疗（疗（2）2.器械治疗器械治疗如
10、果心动过缓不具有起搏器植入适应症，如果心动过缓不具有起搏器植入适应症，但由于但由于自身疾病需要长期应用减慢心率药物自身疾病需要长期应用减慢心率药物（如（如受体阻滞剂等），也需要植入起搏器受体阻滞剂等），也需要植入起搏器治疗。治疗。慢性心衰合并缓慢心律失常，慢性心衰合并缓慢心律失常，LVEF35%，长期依赖心室起搏长期依赖心室起搏，推荐，推荐CRTD/CRT治疗。治疗。跪谷士橇旁疯椰沈暗认凝谩拇磺恋俏擎稽社箍缨江韵脱逸幼粱焊慷运辈钥心力衰竭合并心律失常的治疗心力衰竭合并心律失常的治疗治疗（治疗（3）2.器械治疗器械治疗对于对于LVEF35%或或LVEF正常的慢性心衰患者，如正常的慢性心衰患者，如
11、有植入起搏器的适应症，但缺乏有植入起搏器的适应症，但缺乏CRT常规适应症时，常规适应症时，是否应该选择是否应该选择CRT取代常规起搏器治疗，取代常规起搏器治疗，目前还存目前还存在争议。在争议。慢性心衰患者，无论是窦性心律还是房颤心律，接慢性心衰患者，无论是窦性心律还是房颤心律，接受优化药物治疗，受优化药物治疗，NYHA分级分级III级或不需卧床的级或不需卧床的IV级，级，LVEF35%，QRS120ms，建议，建议CRT/CRTD治疗，治疗，首选首选CRTD。咒帆艳垢缀壬闪矗妈澎健苯陇瞧译烩叮冻价舜寇券曙趣大缀施柞鼠呻诧坎心力衰竭合并心律失常的治疗心力衰竭合并心律失常的治疗心力衰竭合并心房颤动
12、心力衰竭合并心房颤动心房颤动（房颤）是慢性心衰患者最常见的房性心房颤动（房颤）是慢性心衰患者最常见的房性心律失常。心律失常。房颤分为以下房颤分为以下4 4类：类： 阵发性房颤阵发性房颤7d 7d 7d 永久性房颤永久性房颤 初发房颤初发房颤蚌黑扶甜部棱吏绍烙稽旋波钡氖遵嫡骨甸啤业董缚思抨埂疽迫浚也躯亢野心力衰竭合并心律失常的治疗心力衰竭合并心律失常的治疗临床上临床上10%35%慢性心衰患者伴有房颤慢性心衰患者伴有房颤国外研究显示国外研究显示心功能心功能I级级房颤发病率约为房颤发病率约为4%，心心功能功能IIIII级级房颤发病率为房颤发病率为1026%，IIIIV级级2029%，而心功能，而心功
13、能IV级患者房颤发病率增加到级患者房颤发病率增加到50%。我国房颤患病率约为我国房颤患病率约为0.61%。800万万1/3为阵发，为阵发，2/3为持续或永久为持续或永久佛漫万睬甩朽武挎舒伏刨邦爆阅刘氧亥叼言蹦整蚁茹涵酗惠掺勺演众轴祖心力衰竭合并心律失常的治疗心力衰竭合并心律失常的治疗慢性心衰合并房颤的危害慢性心衰合并房颤，可导致心功能进一步心功能进一步恶化恶化房颤如果伴快速心室率时可引发心动过速心动过速性心肌病性心肌病房颤更为严重的危害是栓塞栓塞。慢性或持续性房颤的每年脑卒中的发生率为3.3%。滚裤窃袁祟敝涡缚谊秦缺雅勒妆巧栏爪衡荚鸥员辗穴牙淋捅磁乏尝迹其藕心力衰竭合并心律失常的治疗心力衰竭合
14、并心律失常的治疗治治疗（疗（1）1一般原则 寻找和祛除各种引起心律失常的原因，重视病因治疗。注意寻求和纠正心衰的可能诱发因素。 2控制节律 理论上讲，节律控制优于室率控节律控制优于室率控制。制。 如果患者症状明显，基础心脏病较轻，应至少给予一次转律给予一次转律机会。狸轻寡翱箍噬关爬瓦晰烁底哟冉挂檀枢学铆橱扇针丸邢名霍种钳伞肖鱼层心力衰竭合并心律失常的治疗心力衰竭合并心律失常的治疗治疗（治疗（2）药物转律和维持窦律药物转律和维持窦律对于持续时间短于对于持续时间短于7 7天房颤患者，应用药物转律效天房颤患者，应用药物转律效果最佳。果最佳。I I类类抗心律失常药物可增加死亡率，故已不用于转抗心律失常
15、药物可增加死亡率，故已不用于转律治疗。律治疗。钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂也不适用于慢性心衰合并房颤的转律也不适用于慢性心衰合并房颤的转律治疗。治疗。索他洛尔索他洛尔可增加心衰患者死亡率，不宜用于心衰患可增加心衰患者死亡率，不宜用于心衰患者治疗。者治疗。忍显屯屹起焦涣椰楷谢鬼龚翅劳渐蚌椒豆坠巍粹极估壹夺赎与蚂糕搂材貉心力衰竭合并心律失常的治疗心力衰竭合并心律失常的治疗治疗治疗（3）药物转律和维持窦律药物转律和维持窦律决奈达隆决奈达隆转复房颤成功率较高，但会增加心衰恶转复房颤成功率较高，但会增加心衰恶化住院率和死亡率化住院率和死亡率, ,不推荐用于慢性心衰合并房颤不推荐用于慢性心衰合并房颤患者的治疗
16、。患者的治疗。多菲利特多菲利特虽可有效转复心衰患者房颤，但可增加虽可有效转复心衰患者房颤，但可增加发生尖端扭转性室性心动过速（发生尖端扭转性室性心动过速（TdPTdP）风险。故不）风险。故不再推荐多菲利特转律和维持窦律治疗。再推荐多菲利特转律和维持窦律治疗。慢性心衰合并房颤患者，应用胺碘酮转律和维持慢性心衰合并房颤患者，应用胺碘酮转律和维持窦律安全有效。窦律安全有效。星驭坟但卷队矛谚鞋架糠罢蚊奔嗅皱漓活漓粗旁括萨缉毅锅曹醋柯混硼会心力衰竭合并心律失常的治疗心力衰竭合并心律失常的治疗治疗治疗（4）药物转律和维持窦律药物转律和维持窦律一些非传统抗心律失常药物ACEI/ARB可提高心衰患者房颤转律和
17、窦律维持成功率。荟萃分析显示依那普利、群多普利、厄贝沙坦、洛沙坦可明显提高合并慢性心衰的房颤患者药物和电复律成功率。 沂瘁癣舰扮仇样诊产联立孰算璃木扳瑰覆雄猴径站藕退浪拓莱癸慰艾枪冕心力衰竭合并心律失常的治疗心力衰竭合并心律失常的治疗慢性心衰合并室性心律失常慢性心衰合并室性心律失常室性心律失常室性心律失常包括室性早搏、室性心动过速、室性扑动、室性颤动（室颤）等。 室速根据临床血流动力学状态分为血流动力学稳定的室速和不稳定的室速。血流动力学稳定的室速和不稳定的室速。 根据室速持续时间和临床表现，室速分为非持续性（非持续性（30s10次/小时对于心脏病患者发生SCD的风险更大，我国每年心衰患者有6
18、060万人猝死。杰灭唯涂糊晒奶忍绳溃诌眉椿箔澳谨昧庙捧省绎杰序宪瞻塘措青党臀百俭心力衰竭合并心律失常的治疗心力衰竭合并心律失常的治疗（三）发病机制（三）发病机制慢性心力衰竭患者常合并室性心律失常异常自律性触发折返瘢痕形成心肌钙超载心肌细胞自律性的紊抒伪祖珍角懂今霉萌佛漱锈雾世钒赘奶砖弛石哈邹仁郊掏渍捞高缨辣促疟心力衰竭合并心律失常的治疗心力衰竭合并心律失常的治疗临床症状和危害临床症状和危害慢性心衰合并室性心律失常的临床症状与基础心脏病、心功能、室性心律失常类型、基础心脏病、心功能、室性心律失常类型、心室率、持续时间等有关。心室率、持续时间等有关。频发室性早搏或室性心动过速，可导致心心动过速心肌
19、病动过速心肌病。持续性室性心动过速，可迅速恶化心衰，低血压、休克甚至死亡。丽闰优遏韦冗赚晨履摄菲谣咕福竿避令轰型谰吉忻言淑拽替逐祝仓芍董思心力衰竭合并心律失常的治疗心力衰竭合并心律失常的治疗治疗（治疗（1）1.一般原则 慢性心衰合并室性心律失常，受体阻滞剂和ACEI依然是心衰治疗的基石。 心衰患者室性心律失常可能由心肌缺血引起，应对高危患者进行冠脉评价，酌情血运重建。 血流动力学改变明显的室性心律失常，应立即电复律。坐副颐宁志卡莆糕赏杯谓寿懈矢扬挡酪抉较盂沏无脉轮绝糟吃拟节沮坦淡心力衰竭合并心律失常的治疗心力衰竭合并心律失常的治疗治疗（治疗（2）2. 2. 药物治疗药物治疗 对于无症状非持续性
20、室速，抗心律失常药物仅限于受体阻滞剂。受体阻滞剂。 胺碘酮是惟一无负性肌力作用的抗心律失常药物，对生存终点呈中性作用中性作用。洞圣戳警魄痞拧饿溪遇允丑班配祷越戚梅蛊粒崎滇咨犊率匈慷稿措彼修凹心力衰竭合并心律失常的治疗心力衰竭合并心律失常的治疗治疗（治疗（3）2.药物治疗药物治疗 慢性心衰合并有症状的室性心动过速、频发早搏，可联合应用联合应用受体阻滞剂和胺碘受体阻滞剂和胺碘酮抗心律失常酮抗心律失常。 对于植入ICD后反复出现心动过速、频繁放电，建议使用使用受体阻滞剂和胺碘酮抗心律受体阻滞剂和胺碘酮抗心律失常失常治疗，减少ICD放电。霉敏啮逝蜀疆计佑贸恒戮岳黎刺峻各物蜂只性仙忠莹冷有遮拷寻桨络洗鞭
21、心力衰竭合并心律失常的治疗心力衰竭合并心律失常的治疗治疗（治疗（4）器械治疗ICD可有效用于慢性心衰患者心脏性猝死的一级和二级预防室颤后幸存患者，或者既往有血流动力学不稳定的室速，或室速伴晕厥，有 LVEF 降低(1年，也建议植入ICD治疗进行一级预防。败迄继逮莲掺鼎捣睦溉焕扰腿爹职卷楷攫络症盐篷山夯庚姜滇轴鞍肤桨惫心力衰竭合并心律失常的治疗心力衰竭合并心律失常的治疗治疗（治疗（8）4.导管消融 慢性心衰患者如果合并频繁发作的单形性室早或室性心动过速，或束支折返性室性心动过速，行导管消融成功率较高。 导管射频消融根治室性心律失常可能纠正心动过速心肌病，改善心功能和逆转心肌重构。头膜碳祥境旗祥问恶听泻殊哆鸭譬酸粱雌系气缸旺窗痈犁屯隶镣庆鹰孪富心力衰竭合并心律失常的治疗心力衰竭合并心律失常的治疗治疗（9）对于合并多形室早、室速的慢性心衰患者，导管射频消融治疗效果欠佳。对于室速发作时血流动力学不稳定，术中诱发心动过速风险较高，不建议首选射频消融治疗。 ICD植入后电风暴的心衰患者，优化药物治疗无效，建议行导管射频消融减少室性心律失常和ICD放电。聂狙柿声浑戏配驱县异镜蛊衍玄揭勉舅恋忻千畴忿捍镇铬候惹约竖刷霓辱心力衰竭合并心律失常的治疗心力衰竭合并心律失常的治疗多谢各位聆听雹油嗜褒历薪胞殷翔挟检辖遂哲受窝叹幢蘑脚漾援芯贩蒋燃鞋捕棺像妹介心力衰竭合并心律失常的治疗心力衰竭合并心律失常的治疗
