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1、Contact Us哈尔滨市南岗区学府路246号 邮政编码:150001耿英杰耿英杰 The Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology Consensus Statement on the Management of Cardiac Arrest in Pregnancy(Anesth Analg 2014;118:100316)背景l这个指南是美国产科麻醉学会与围产医学会共同发布最新指南，以提高孕产妇心跳停搏后的CPR质量，优化孕产妇及新生儿预后l孕产妇心跳停搏，同时威胁母体和胎儿的健康。因为孕产妇心跳停搏发生率低，导致医务工作者对孕
2、产妇心跳停搏缺乏处理经验，即使是完成CPR课程的专业产科队伍，由于知识衰退和知识差异在产科患者中也没有优势l以前只有在2010年美国心脏协会（AHA）的复苏指南中提到了关于孕产妇心跳骤停的CPR，但其孕产妇复苏技术有明显缺陷新指南的新指南的目标目标和特点和特点根据最新有效证据根据最新有效证据（现存指南、多学科专家意见、文献综现存指南、多学科专家意见、文献综述、模拟数据和病案报道述、模拟数据和病案报道）形成了此）形成了此专家共识专家共识提炼提炼AHAAHA指南的关键元素，评估产妇心脏停搏过程中的关指南的关键元素，评估产妇心脏停搏过程中的关键技术、认知和行为干预，并且突出键技术、认知和行为干预，并
3、且突出孕孕产妇产妇CPRCPR与常规与常规CPRCPR的差异的差异强调产妇心跳停搏后，自主循环（强调产妇心跳停搏后，自主循环（ROSCROSC）没有恢复之前，）没有恢复之前，快速胎儿娩出的重要性快速胎儿娩出的重要性提供一个提供一个孕孕产妇心跳停搏期间简明的产妇心跳停搏期间简明的操作流程，操作流程，以提高团以提高团队协作效益队协作效益为医疗机构和组织的继续教育、应急准备、优化产妇及新为医疗机构和组织的继续教育、应急准备、优化产妇及新生儿预后生儿预后，提高提高其其生存质量提供帮助生存质量提供帮助孕产妇复苏的关键技术孕产妇复苏的关键技术立刻进行基础生命支持（BLS）并寻求帮助 高质量的胸外按压 准备
4、除颤器或体外自动除颤器（AED），开放患者气道并进行通气 启动产科急救团队（护理、产科、新生儿、麻醉和成人代码团队，其中新生儿团队 ，常延误时间）胸外按压胸外按压 部位：部位：妊娠晚期患者妊娠晚期患者，按压的部位应胸骨上，较，按压的部位应胸骨上，较正常人高正常人高2 23 cm 3 cm 深度：近深度：近5cm5cm次数：次数：100100次次/min/min电复律时，中断时间应电复律时，中断时间应限制在限制在5s5s，除颤后立即除颤后立即重新按压重新按压 ，不检查脉搏，不检查脉搏呼吸管理呼吸管理无气管插管：无气管插管：推荐推荐3030次胸外按压后呼吸次胸外按压后呼吸2 2次作为一个连续的循次
5、作为一个连续的循环，且保持每分钟环，且保持每分钟100100次按压。医务人员应每次按压。医务人员应每2 2分钟交换一次按分钟交换一次按压职责压职责有气管插管连续按压有气管插管连续按压孕产妇是适合孕产妇是适合C-A-BC-A-B还是还是A-B-CA-B-C该专家共识推荐该专家共识推荐AHAAHA的的C-A-BC-A-B方案方案C-A-BC-A-B方案强调以最小干扰方案强调以最小干扰，并，并及时提供高质量胸及时提供高质量胸外按压外按压，最初呼吸道管理的重点可能是为了减少最初呼吸道管理的重点可能是为了减少胸部按压的直接损伤胸部按压的直接损伤，足够的通气应在有效的胸足够的通气应在有效的胸外按压和除颤后
6、立即进行外按压和除颤后立即进行呼吸是心跳骤停的始动因素时，建议行呼吸是心跳骤停的始动因素时，建议行C-A-B方方案案（或按压、呼吸及除颤同时进行），因为（或按压、呼吸及除颤同时进行），因为心律心律失常会在呼吸停止后同时或者稍后立即发生失常会在呼吸停止后同时或者稍后立即发生PETCO2监测监测指南推荐监测指南推荐监测P PETETCOCO2 2的方式，以确定正确的气管插的方式，以确定正确的气管插管位置及评估胸外按压的效率管位置及评估胸外按压的效率高于高于10mmHg10mmHg的的PETCO2或上升或上升PETCO2水平提示有水平提示有效的胸外按压，能够预测自主循环恢复效的胸外按压，能够预测自主
7、循环恢复 （ROSCROSC）使用绝不能影响高质量胸外按压，也不能延迟无使用绝不能影响高质量胸外按压，也不能延迟无ROSCROSC时围死亡期分娩的准备时围死亡期分娩的准备 患者体位和子宫左侧移位患者体位和子宫左侧移位按压时按压时孕产妇仰卧，背部放置硬背孕产妇仰卧，背部放置硬背板板，可以减少胸外按压可以减少胸外按压时时患者的移动患者的移动，防止胸壁移动防止胸壁移动。如果心跳骤停现场没有如果心跳骤停现场没有硬硬背背板应该立即进行按压，同时指定人员寻找一个板应该立即进行按压，同时指定人员寻找一个硬背硬背板板子宫可见、能触及或者高于脐子宫可见、能触及或者高于脐者，减轻子宫压迫腔静脉造者，减轻子宫压迫腔
8、静脉造成静脉回流受阻和心排血量降低，应子宫左侧移位（成静脉回流受阻和心排血量降低，应子宫左侧移位（ Left uterine displacement Left uterine displacement ，LUDLUD）手动手动LUDLUD并仰卧于硬板床上时，胸外按压的心排血量最佳并仰卧于硬板床上时，胸外按压的心排血量最佳手动手动LUDLUD最好在患者左侧进行，医务人员双手向左上方牵拉子宫最好在患者左侧进行，医务人员双手向左上方牵拉子宫患者向左侧倾斜患者向左侧倾斜3030（如，骨盆倾斜）能使子宫左侧倾斜（如，骨盆倾斜）能使子宫左侧倾斜LUD在孕妇心跳骤停中是最有效的为什么是手动子宫左侧移位（为
9、什么是手动子宫左侧移位（LUDLUD），而不是倾斜），而不是倾斜骨盆或者患者？骨盆或者患者？虽然最近的人体模型研究表明，胸外按压可以同时在虽然最近的人体模型研究表明，胸外按压可以同时在仰卧和倾斜位置上很好的完成仰卧和倾斜位置上很好的完成倾斜的胸外按压产生的缺点是传输的力量不再是垂直倾斜的胸外按压产生的缺点是传输的力量不再是垂直于胸部于胸部倾斜还可能造成潜在的困难气道倾斜还可能造成潜在的困难气道一项研究发现，与使用一项研究发现，与使用1515度的左倾斜相比，手动子宫度的左倾斜相比，手动子宫左侧移位更能降低脊髓性低血压的发生率左侧移位更能降低脊髓性低血压的发生率心脏除颤 指南指南强烈建议将除颤仪和
10、强烈建议将除颤仪和AEDAED应用所有心跳停搏的患者应用所有心跳停搏的患者心脏除颤仪应尽早用于可电击复律患者心脏除颤仪应尽早用于可电击复律患者对于因室颤突发心脏停搏患者，持续胸外按压联合尽早的对于因室颤突发心脏停搏患者，持续胸外按压联合尽早的心脏除颤，心脏除颤成功以及心脏除颤，心脏除颤成功以及ROSCROSC的几率越大的几率越大AHAAHA比较了比较了AEDAED与手动除颤仪的使用：与手动除颤仪的使用：“尽管有限的证据，尽管有限的证据，AEDAED是医疗机构实施早期除颤的有效工具（心跳停止后是医疗机构实施早期除颤的有效工具（心跳停止后3 3分分钟之内），尤其适用于非专业以及很少应用除颤仪的专业
11、钟之内），尤其适用于非专业以及很少应用除颤仪的专业人员人员心脏除颤对产妇腹中的胎儿是安全的心脏除颤对产妇腹中的胎儿是安全的 心脏除颤能量与正常患者一致心脏除颤能量与正常患者一致 电极衬片替代电击板电极衬片替代电击板 电击前应断开胎儿电极和外部胎儿监护仪电击前应断开胎儿电极和外部胎儿监护仪 在除颤之前是否应该撤掉胎儿监护在除颤之前是否应该撤掉胎儿监护胎儿监护仪同时接触母体和胎儿胎儿监护仪同时接触母体和胎儿。产妇除颤时胎儿监产妇除颤时胎儿监护仪还在工作，有可能出现电灼伤护仪还在工作，有可能出现电灼伤产妇心脏骤停时胎心监护的设置是不现实产妇心脏骤停时胎心监护的设置是不现实、不、不合理合理的，的，且对
12、于母体或胎儿没有任何临床益处的且对于母体或胎儿没有任何临床益处的在孕妇心跳骤停时专注于胎心监护很可能导致医护人在孕妇心跳骤停时专注于胎心监护很可能导致医护人员的注意分配不当，并且影响关键的干预措施员的注意分配不当，并且影响关键的干预措施如果在复苏的最初几分钟，自主循环没有恢复，目前如果在复苏的最初几分钟，自主循环没有恢复，目前的建议是快速产妇分娩而不用监测胎心率的建议是快速产妇分娩而不用监测胎心率气道管理和通气气道管理和通气不能干扰胸外心脏按压不能干扰胸外心脏按压托上颌，抬下巴托上颌，抬下巴面罩通气（口咽通气道）面罩通气（口咽通气道）每每3030次按压次按压2 2次呼吸为一个循环次呼吸为一个循
13、环每次呼吸时间超过每次呼吸时间超过1 1秒钟秒钟用用100%100%氧气通氧气通气气准备与体位准备与体位寻求气道管理专家和推困难气道车寻求气道管理专家和推困难气道车便携式吸引器及气道准备便携式吸引器及气道准备气管内导管（型号要小，如气管内导管（型号要小，如6mm)6mm)移动体位使其最佳移动体位使其最佳不能干扰胸外心脏按压不能干扰胸外心脏按压第一次尝试第一次尝试直接或可视喉镜检查直接或可视喉镜检查如有，使用插管探条如有，使用插管探条第二次尝试第二次尝试备用喉镜检技术备用喉镜检技术如果已应用，调整或释放环状软骨加压如果已应用，调整或释放环状软骨加压如果不成功恢复面罩通气如果不成功恢复面罩通气准备
14、声门上通气准备声门上通气备用气道控制备用气道控制插入声门上通气装置（如喉罩）插入声门上通气装置（如喉罩）如果通气不足，恢复面罩通气如果通气不足，恢复面罩通气如果面罩通气不足如果面罩通气不足 ，行环甲膜切开，行环甲膜切开受控制的气道受控制的气道确认进行气管插管确认进行气管插管确认气管内插管或声门上通气是否安全确认气管内插管或声门上通气是否安全每分钟呼吸每分钟呼吸1010次，每次潮气量次，每次潮气量500500700ml700ml气道管理注意的问题气道管理注意的问题无高级气道管理经验的施救者必须为患者补充氧气无高级气道管理经验的施救者必须为患者补充氧气口咽通气道优于鼻咽通气道，妊娠患者存在鼻出血风
15、险口咽通气道优于鼻咽通气道，妊娠患者存在鼻出血风险尽量避免重复气道操作，以减少气道创伤和胸外按压的中尽量避免重复气道操作，以减少气道创伤和胸外按压的中断断有高级气道管理经验的施救者应对患者实行喉镜检查有高级气道管理经验的施救者应对患者实行喉镜检查，必必须尽量避免采用单一的某种气道管理须尽量避免采用单一的某种气道管理，声门上气道装置声门上气道装置（如，喉罩）应该被考虑（如，喉罩）应该被考虑证据表明环状软骨加压可能对误吸预防无效，而且还妨碍证据表明环状软骨加压可能对误吸预防无效，而且还妨碍通气和喉镜检查通气和喉镜检查，AHA2010AHA2010年指南中不建议将环状软骨按年指南中不建议将环状软骨按
16、压用于非妊娠患者，但是妊娠患者的应用也没有特殊的提压用于非妊娠患者，但是妊娠患者的应用也没有特殊的提及及静脉通路静脉通路 （IVIV）多个大血管通路，手动按压肝下主动脉多个大血管通路，手动按压肝下主动脉困难外周静脉通路：肱骨近端骨髓通路困难外周静脉通路：肱骨近端骨髓通路（IO)IO)、超声引导下外周或中心静脉通路、超声引导下外周或中心静脉通路推荐膈上推荐膈上IVIV或或IOIO通路，以避免腔静脉压迫通路，以避免腔静脉压迫产生的潜在的危害，增加药物或者液体到产生的潜在的危害，增加药物或者液体到达心脏的时间，甚至完全阻断循环达心脏的时间，甚至完全阻断循环复苏药物和其他药物复苏药物和其他药物 复苏药
17、物的使用应该依照复苏药物的使用应该依照AHAAHA指南指南复苏药物：肾上腺素、胺碘酮等复苏药物：肾上腺素、胺碘酮等不是禁忌不是禁忌局麻药中毒导致的心脏停搏，脂肪乳剂治疗局麻药中毒导致的心脏停搏，脂肪乳剂治疗剂量：参考非妊娠患者的用量剂量：参考非妊娠患者的用量脂肪乳剂的主要并发症是感染脂肪乳剂的主要并发症是感染脂肪乳剂治疗对于胎儿的风险仍然不明，但在任何产妇心跳骤脂肪乳剂治疗对于胎儿的风险仍然不明，但在任何产妇心跳骤停，对胎儿的最佳处理就是管理好母体停，对胎儿的最佳处理就是管理好母体医务人员应该熟悉常用子宫收缩药的禁忌和副作医务人员应该熟悉常用子宫收缩药的禁忌和副作用用脂肪乳剂量标准脂肪乳剂量标
18、准初始负荷剂量初始负荷剂量：2020脂肪乳剂脂肪乳剂1.5ml/kg1.5ml/kg（理想体重理想体重）维持剂量维持剂量：0.25ml/kg/min0.25ml/kg/min，并且应该持续至少，并且应该持续至少1010分分钟钟如果循环如果循环不不稳定，再次负荷量在稳定，再次负荷量在1.5ml/kg1.5ml/kg，增加维持增加维持剂量剂量0.5ml/kg/min0.5ml/kg/min初始剂量的上限是约初始剂量的上限是约10ml/kg10ml/kg脂肪乳剂（脂肪乳剂（3030分钟分钟内）内）丙泊酚有循环抑制作用而不能代替脂肪乳丙泊酚有循环抑制作用而不能代替脂肪乳剖宫产术或阴道分娩 目前指南和病
19、例回顾目前指南和病例回顾均均支持对支持对CPRCPR无反应的心脏停无反应的心脏停搏孕妇行快速的胎儿分娩，当经阴道分娩不可行搏孕妇行快速的胎儿分娩，当经阴道分娩不可行时，需进行围死亡期剖宫产（时，需进行围死亡期剖宫产（ perimortem cesarean delivery，PMCDPMCD） 指南中建议在分娩过程中应该持续指南中建议在分娩过程中应该持续CPRCPR，并且心脏，并且心脏停搏后停搏后4min4min内开腹，内开腹，5min5min内取出胎儿，这样能增内取出胎儿，这样能增加加ROSCROSC的机会以及母体及胎儿的存活率的机会以及母体及胎儿的存活率PMCD PMCDPMCD后缓解腔静
20、脉阻塞，改善静脉回流和回心血量量、减少后缓解腔静脉阻塞，改善静脉回流和回心血量量、减少需氧量、改善肺通气需氧量、改善肺通气 很很多文章多文章报道分娩后报道分娩后，恢复自主循环以及血流动力学稳定恢复自主循环以及血流动力学稳定并并且没有任何危害且没有任何危害强调五分钟内分娩出胎儿，长强调五分钟内分娩出胎儿，长时间的低灌注状态增加了孕产时间的低灌注状态增加了孕产妇和新生儿永久的残疾或死亡妇和新生儿永久的残疾或死亡，但是这个时限很难达到但是这个时限很难达到。在在理想的模拟情况下，只有理想的模拟情况下，只有14%14%的团队的团队5 5分钟内完成分娩分钟内完成分娩分娩的时机比分娩的场所更重要分娩的时机比
21、分娩的场所更重要 寻找并治疗可能的致病因素A A 麻醉并发症：椎管内阻滞平面过高（麻醉并发症：椎管内阻滞平面过高（high neuraxial block）、气管、气管导管脱落、误吸、呼吸抑制、低血压及局麻药中毒导管脱落、误吸、呼吸抑制、低血压及局麻药中毒B B 出血：凝血功能障碍、子宫收缩乏力、胎盘置入、胎盘早剥、前置出血：凝血功能障碍、子宫收缩乏力、胎盘置入、胎盘早剥、前置胎盘、子宫破裂、外伤、手术和输血反应胎盘、子宫破裂、外伤、手术和输血反应C C 循环系统疾病：心肌病、心肌梗死、主动脉夹层动脉瘤和心律失常循环系统疾病：心肌病、心肌梗死、主动脉夹层动脉瘤和心律失常D D 药物：过敏反应、
22、非法药物、误用药物及药物过量（镁剂、阿片类药物：过敏反应、非法药物、误用药物及药物过量（镁剂、阿片类 药物、胰岛素及催产素）药物、胰岛素及催产素）E E 栓塞：肺动脉栓塞、羊水栓塞和空气栓塞栓塞：肺动脉栓塞、羊水栓塞和空气栓塞F F 发热：感染及脓毒血症发热：感染及脓毒血症G G 其他：不明原因的心脏停搏其他：不明原因的心脏停搏H H 高血压、先兆子痫、子痫及颅内出血高血压、先兆子痫、子痫及颅内出血心跳停搏复苏后管理心跳停搏复苏后管理复苏后管理应该旨在预防孕妇病情再次恶化分娩后仍未恢复分娩后仍未恢复ROSCROSC的患者，在条件允许的情况下，推的患者，在条件允许的情况下，推荐使用机械循环支持，
23、例如体外膜肺或体外循环荐使用机械循环支持，例如体外膜肺或体外循环去除引起心跳停搏的可逆病因，加快分娩后心排血量的去除引起心跳停搏的可逆病因，加快分娩后心排血量的恢复，要恢复，要管理管理好好心脏停搏后患者的子宫出血量心脏停搏后患者的子宫出血量如复苏有效，孕妇觉知可能恢复，需要镇痛和遗忘药物如复苏有效，孕妇觉知可能恢复，需要镇痛和遗忘药物PMCDPMCD完成后，孕妇应尽快转移到完成后，孕妇应尽快转移到ICUICU子宫膨胀或增厚的腹壁持续阻碍静脉回流至心脏及未分子宫膨胀或增厚的腹壁持续阻碍静脉回流至心脏及未分娩患者娩患者ROSCROSC后，应继续实施后，应继续实施LUDLUD关于关于低温治疗低温治疗
24、没有关于低温疗法在临近预产期没有关于低温疗法在临近预产期孕妇孕妇中的应用报道中的应用报道对于前半孕期的孕妇，有几例报道。这几例都没有对胎儿对于前半孕期的孕妇，有几例报道。这几例都没有对胎儿产生影响，只有一例由于有其它产生影响，只有一例由于有其它原因原因而出现死胎而出现死胎低温疗法一直应用于孕妇心脏和神经外科手术低温疗法一直应用于孕妇心脏和神经外科手术强烈建议将低温疗法应用在心跳停搏后强烈建议将低温疗法应用在心跳停搏后孕孕产妇产妇关于产妇低温对胎儿的影响还是未知的关于产妇低温对胎儿的影响还是未知的产妇低温期间有胎儿心动过缓的报道，所以必须采用连续胎儿心电监测产妇低温期间有胎儿心动过缓的报道，所以
25、必须采用连续胎儿心电监测产妇产妇有有出血或凝血障碍出血或凝血障碍者者，应该谨慎应用低温疗法，应该谨慎应用低温疗法。低温会影响凝血功能，低温会影响凝血功能，恶化或加剧进一步出血恶化或加剧进一步出血孕孕产产妇复苏中的关键行为干预妇复苏中的关键行为干预 组织医疗反应团队组织医疗反应团队推荐紧急呼叫系统，并立即同时动员所有孕妇推荐紧急呼叫系统，并立即同时动员所有孕妇/ /新生儿复苏团队成新生儿复苏团队成员（护理、产科、新生儿、麻醉和成人代码团队）员（护理、产科、新生儿、麻醉和成人代码团队），呼叫内容应呼叫内容应该在床旁（该在床旁（POCPOC）检测清单上列出）检测清单上列出复苏期间医疗团队的交流复苏期
26、间医疗团队的交流危机期间危机期间各团队之间注意各团队之间注意交流技巧交流技巧工作委派和角色分配工作委派和角色分配紧急事件出现的前几分钟，需要完成关键角色委派和分配紧急事件出现的前几分钟，需要完成关键角色委派和分配。例如，例如，计时员计时员/ /资料员、气道管理、轮换施行胸外按压的第二个人、执行资料员、气道管理、轮换施行胸外按压的第二个人、执行LUDLUD的人的人等等 领导领导有妊娠患者管理经验的医师有妊娠患者管理经验的医师应该有效的指导干预和交流，周期性地再评估管理目标和转归应该有效的指导干预和交流，周期性地再评估管理目标和转归强调强调能够能够立即获得关键任务的清单立即获得关键任务的清单。指定一个团队成员在孕妇心指定一个团队成员在孕妇心脏停搏期间作为脏停搏期间作为“朗读者朗读者”，以便大声读出并交叉核对清单上的，以便大声读出并交叉核对清单上的干预措施干预措施这些系统应该常规检查，定期这些系统应该常规检查，定期进行进行多学科多学科训练训练，产科紧急产科紧急情况模拟情况模拟练习，并找出不练习，并找出不足之处进行改进足之处进行改进 谢谢！谢谢！
