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1、AECOPD患者的机械通气治疗患者的机械通气治疗济南军区总医院呼吸内科张劭夫COPD与机械通气相关病生理改变n n通常，吸气时所储存在呼吸系统的弹性能量足够呼气之用。通常，吸气时所储存在呼吸系统的弹性能量足够呼气之用。因此，通常呼气末气流为零。此时，功能残气量相当于整因此，通常呼气末气流为零。此时，功能残气量相当于整个呼吸系统的弹力平衡容量或称松弛容量。个呼吸系统的弹力平衡容量或称松弛容量。n n气道阻力增加或呼气时间过短气道阻力增加或呼气时间过短呼气时间呼气时间肺内气体排空肺内气体排空时间时间气道在高肺容量位过早关闭气道在高肺容量位过早关闭 DHP DHP呼气末存在呼气末存在动态弹性回缩状态
2、动态弹性回缩状态PEEPiPEEPi。n n肺过度充气肺过度充气DPHDPH即即FPCFPC大于预计值大于预计值功能残气量增加功能残气量增加接近接近P-VP-V曲线高拐点曲线高拐点致气压伤致气压伤限气道压限气道压COPD与机械通气相关病生理改变n nDHPDHP之危害之危害n nDPHDPH肺动态顺应性降低肺动态顺应性降低其压力其压力- -容积曲线趋于平坦，容积曲线趋于平坦，在吸入相同容量气体时需要更大的压力驱动在吸入相同容量气体时需要更大的压力驱动使吸气负荷使吸气负荷增大。增大。n nDPHDPH时呼气末肺泡内残留的气体过多时呼气末肺泡内残留的气体过多内源性呼气末正内源性呼气末正压压PEEP
3、iPEEPi。患者必须首先产生足够的吸气压力以克患者必须首先产生足够的吸气压力以克服服PEEPiPEEPi才可能使肺内压低于大气压而产生吸气气流才可能使肺内压低于大气压而产生吸气气流增增大了吸气负荷。大了吸气负荷。n n肺容积增大肺容积增大胸廓过度扩张胸廓过度扩张膈肌处于低平位，造成曲率膈肌处于低平位，造成曲率半径增大半径增大从而使膈肌收缩效率降低，辅助呼吸肌也参与从而使膈肌收缩效率降低，辅助呼吸肌也参与呼吸呼吸但辅助呼吸肌的收缩能力差，效率低，容易发生疲但辅助呼吸肌的收缩能力差，效率低，容易发生疲劳，而且增加了氧耗量。劳，而且增加了氧耗量。COPD与机械通气相关病生理改变n n呼吸功主要消耗
4、在高气道阻力上。气道峰压呼吸功主要消耗在高气道阻力上。气道峰压IPAPIPAP显著增高，常大于显著增高，常大于35cmH2O35cmH2O，其与平台，其与平台压差显著增加，快频率呼吸时更为突出，故压差显著增加，快频率呼吸时更为突出，故COPDCOPD患者应以慢而深的呼吸频率为宜。其呼气患者应以慢而深的呼吸频率为宜。其呼气延长、有利于气体均匀分布、提高肺泡通气量，延长、有利于气体均匀分布、提高肺泡通气量，同时降低气道峰压和平台压。同时降低气道峰压和平台压。n n根据肺泡通气量与根据肺泡通气量与PACO2PACO2曲线的关系，当曲线的关系，当VAVA降降低使低使PACO2PACO280mmHG80
5、mmHG时，时，VAVA和和PACO2PACO2呈陡呈陡直关系，此时只要稍微增加肺泡通气量便可较大直关系，此时只要稍微增加肺泡通气量便可较大幅度降低幅度降低Pa CO2Pa CO2。故开始易用小潮气量。故开始易用小潮气量。n nAECOPDAECOPD呼吸衰竭：呼吸衰竭： 呼吸肌疲劳呼吸肌疲劳 痰液增多引流不畅痰液增多引流不畅n n呼吸肌疲劳原因：呼吸阻力增加，营养不良呼吸肌疲劳原因：呼吸阻力增加，营养不良n n呼吸肌疲劳是导致呼吸衰竭呼吸肌疲劳是导致呼吸衰竭无创通气无创通气n n合并痰液阻塞的合并痰液阻塞的AECOPDAECOPD有创通气。有创通气。无 创 通 气n nNPPV指征与争议n
6、n用于CAECOPD几乎无争议n nNPPV可作为AECOPD的一项常规治疗手段。早期成功率达93%，延迟那么降为67%。n n合作、神情、痰少n n机型n n面罩+头带头网！，头带？n n呼气装置n n呼气装置：目前国内临床上常用的呼气装置：目前国内临床上常用的NPPVNPPV呼气装置包括呼气装置包括n n 平台阀平台阀plateau valveplateau valven n 侧孔侧孔(port)(port)n n 静音阀静音阀(whisper swivel)(whisper swivel)。n n在防止在防止CO2CO2的重复呼吸方面，平台呼气阀应用价值最大。但平的重复呼吸方面，平台呼气
7、阀应用价值最大。但平台阀上的硅胶膜在长时间使用过程中可出现弹性降低、粘连等台阀上的硅胶膜在长时间使用过程中可出现弹性降低、粘连等情况，应定期检查并及时更换。情况，应定期检查并及时更换。n n将面罩自带的排气孔翻开也可在一定程度上防止将面罩自带的排气孔翻开也可在一定程度上防止CO2CO2的重复呼的重复呼吸，但会增加漏气。吸，但会增加漏气。n n国内设计制作的防重复呼吸面罩亦被证实有较好的减少重复呼国内设计制作的防重复呼吸面罩亦被证实有较好的减少重复呼吸的作用吸的作用COPD有创通气指征n n危及生命的低氧血症危及生命的低氧血症PaO2PaO2小于小于50mmHg50mmHg或或PaO2/FiO2
8、PaO2/FiO2200 200 mmHg)mmHg)，PaCO2PaCO2进行性升高伴严重的酸中毒进行性升高伴严重的酸中毒pH7.20pH7.20n n n n严重的神志障碍如昏睡、昏迷或谵妄严重的神志障碍如昏睡、昏迷或谵妄n n严重的呼吸窘迫病症如呼吸频率严重的呼吸窘迫病症如呼吸频率4040次次/ /分、矛盾呼吸等或呼吸抑分、矛盾呼吸等或呼吸抑制如呼吸频率制如呼吸频率8 8次次/ /分分n n血流动力学不稳定血流动力学不稳定n n气道分泌物多且引流障碍，气道保护功能丧失气道分泌物多且引流障碍，气道保护功能丧失n nNPPVNPPV治疗失败的严重呼吸衰竭患者治疗失败的严重呼吸衰竭患者关于人工
9、气道建立n n插管 OR 切开n n插管时间n n一个哲学问题关于人工气道建立n n人工气道应首选气管插管n n经鼻气管插管和经口气管插管？n n除需长期机械通气，无法脱机外，原那么上应尽量防止气管切开 原 那么n n帮助而不是替代n n 早通气模式的选择与参数调节n n1. 1. 通气模式的选择通气模式的选择n n先休息、后工作。先休息、后工作。n n 上机初始，目的旨在减少呼吸肌做功，使其得到良好的休息，故加上机初始，目的旨在减少呼吸肌做功，使其得到良好的休息，故加大支持力度为宜，选择使用控制通气较为适宜？，防止一开始就用低大支持力度为宜，选择使用控制通气较为适宜？，防止一开始就用低频率的
10、频率的SIMVSIMV。n n需尽量减少控制通气的时间，以防止大量镇静剂的使用和肺不张、通气血需尽量减少控制通气的时间，以防止大量镇静剂的使用和肺不张、通气血流比失调及呼吸肌废用性萎缩的发生。流比失调及呼吸肌废用性萎缩的发生。n n一旦患者的自主呼吸幅度有所恢复或增强，宜尽早采用辅助通气模式，保一旦患者的自主呼吸幅度有所恢复或增强，宜尽早采用辅助通气模式，保存患者的自主呼吸，使患者的通气能力得到锻炼和恢复，为撤机做好准备。存患者的自主呼吸，使患者的通气能力得到锻炼和恢复，为撤机做好准备。此时可以采用此时可以采用SIMVSIMVPSPS。n nn n常用的通气模式：常用的通气模式：n n包括辅助
11、控制模式包括辅助控制模式A/CA/Cn n同步间歇指令通气同步间歇指令通气SIMVSIMVn n压力支持通气压力支持通气PSVPSVn nSIMV+PSVSIMV+PSVn n其中其中SIMV+ PSVSIMV+ PSV和和PSVPSV已有较多的实践经验，临床最为已有较多的实践经验，临床最为常用。常用。PSVPSV的吸气触发、吸气流速和吸呼切换三个环节均的吸气触发、吸气流速和吸呼切换三个环节均由患者控制，人机协调性好，患者感觉舒适，所以上机早由患者控制，人机协调性好，患者感觉舒适，所以上机早期即可考虑单独应用，或与低频率的期即可考虑单独应用，或与低频率的SIMVSIMV联用，这样有联用，这样有
12、利于及时发动自主呼吸能力。利于及时发动自主呼吸能力。n n2 通气参数的调节 n n COPD存在DPH和PEEPi的特殊性。为缓解其不利影响可采取以下策略：n n 限制潮气量和呼吸频率n n 增加吸气流速等措施以促进呼气，n n 同时给予适宜水平的PEEPe，降低吸气触发功耗n n潮气量VT或气道压力Paw 目标潮气量到达68ml/kgn n 平台压不超过30cmH2On n 气道峰压不超过35-40cmH2On n 以防止DPH的进一步加重和气压伤的发生n n n n通气频率f 需与潮气量配合以保证根本的分钟通气量n n 同时注意过高频率可能导致DPH加重n n 使PaCO2值逐渐恢复到缓
13、解期水平n n 以防止PaCO2下降过快而导致的碱中毒的发生。 n n一般10-15次/分即可。n n吸气流速吸气流速flowflow 一般选择较高的峰流速一般选择较高的峰流速40-60L/min40-60L/min，使，使吸呼比吸呼比I:EI:E1:21:2，以延长呼气时间，同时满足，以延长呼气时间，同时满足AECOPDAECOPD患者较强的通气需求，降低呼吸功耗。减患者较强的通气需求，降低呼吸功耗。减少因所设流速过低所致的人机对抗。少因所设流速过低所致的人机对抗。n n临床中常用的流速波形主要是递减波、方波和正弦临床中常用的流速波形主要是递减波、方波和正弦波。对于波。对于COPDCOPD患
14、者，递减波与其他两种波形相比，患者，递减波与其他两种波形相比，具有能降低气道压、减少死腔量和降低具有能降低气道压、减少死腔量和降低PaCO2PaCO2等等 n n外源性外源性PEEPPEEPPEEPePEEPe 降低降低AECOPDAECOPD患者气道和肺泡之间的压差，患者气道和肺泡之间的压差，n n 从而减少患者的吸气负荷，降低呼吸功耗，从而减少患者的吸气负荷，降低呼吸功耗，n n 改善人机协调性改善人机协调性n n控制通气时控制通气时PEEPePEEPe一般不超过一般不超过PEEPiPEEPi的的80%80%，否那么会加，否那么会加重重DPHDPH。临床可采用呼气阻断法。临床可采用呼气阻断
15、法expiration holdexpiration hold测测量静态量静态PEEPiPEEPi。n n临床也可常采用以下方法进行设定：在定容通气条件下从临床也可常采用以下方法进行设定：在定容通气条件下从低水平开始逐渐地增加低水平开始逐渐地增加PEEPePEEPe，同时监测平台压，以不引，同时监测平台压，以不引起平台压明显升高的最大起平台压明显升高的最大PEEPePEEPe为宜为宜 n n吸氧浓度吸氧浓度FiO2FiO2 n n 通常情况下，通常情况下，AECOPDAECOPD只需要低水平的氧浓只需要低水平的氧浓度就可以维持根本的氧合。度就可以维持根本的氧合。n n n n 假设需要更高水平
16、的氧浓度来维持患者根本假设需要更高水平的氧浓度来维持患者根本的氧合，提示存在合并症和的氧合，提示存在合并症和/ /或并发症，如肺不张、或并发症，如肺不张、肺栓塞、气胸、心功能不全等。肺栓塞、气胸、心功能不全等。机械通气的监测机械通气的监测n n呼吸力学监测呼吸力学监测n n气道压：应严密监测和限制气道峰压气道压：应严密监测和限制气道峰压35-40cmH2O35-40cmH2O和平台压和平台压30cmH2O30cmH2O，以防止气压伤的发生。，以防止气压伤的发生。( (气道峰压的变化主要受气道气道峰压的变化主要受气道阻力、胸肺弹性阻力和阻力、胸肺弹性阻力和PEEPiPEEPi的影响，而平台压主要
17、受胸肺弹性阻力和的影响，而平台压主要受胸肺弹性阻力和PEEPiPEEPi的影响的影响) )n nPEEPi: PEEPi: n n 呼吸机检测示呼气末有持续的气流；呼吸机检测示呼气末有持续的气流；n n 患者出现吸气负荷增大的征象如患者出现吸气负荷增大的征象如“ “三凹征等以及由此产三凹征等以及由此产生的人机的不协调；生的人机的不协调；n n 难以用循环系统疾病解释的低血压；难以用循环系统疾病解释的低血压；n n 容量控制通气时峰压和平台压的升高。假设需准确地测量容量控制通气时峰压和平台压的升高。假设需准确地测量PEEPiPEEPi，可以采用呼气末气道阻断法，可以采用呼气末气道阻断法expir
18、ation holdexpiration hold和食道气囊和食道气囊测压法。测压法。n n气道阻力气道阻力RawRaw：气道阻力的变化往往通过上述气道压力的变化得：气道阻力的变化往往通过上述气道压力的变化得以反映。为准确测量，需在完全控制通气条件下通过吸气阻断法来测以反映。为准确测量，需在完全控制通气条件下通过吸气阻断法来测量。与气道压相比，影响量。与气道压相比，影响RawRaw的因素较少，能更准确地用于判断患者的因素较少，能更准确地用于判断患者对治疗的反响，如用于对支气管扩张剂疗效的判断。对治疗的反响，如用于对支气管扩张剂疗效的判断。n n气体交换监测气体交换监测常见并发症n n1 1、气
19、压伤、气压伤 气压伤的类型包括气压伤的类型包括n n 肺间质气肿肺间质气肿pulmonary interstial emphysemapulmonary interstial emphysema，PIEPIE、n n 皮下气肿、皮下气肿、n n 纵隔气肿纵隔气肿n n 气胸等。气胸等。n n 其中其中PIEPIE是气压伤的早期表现，在临床中会发现相当一是气压伤的早期表现，在临床中会发现相当一局部患者仅表现为局部患者仅表现为PIEPIE、纵隔气肿或皮下气肿而未出现气胸。、纵隔气肿或皮下气肿而未出现气胸。 n n 由于存在由于存在DPHDPH和肺组织本身的病变特点如肺气肿、和肺组织本身的病变特点如
20、肺气肿、肺大泡等，肺大泡等，AECOPDAECOPD患者发生气压伤的风险明显增加。因患者发生气压伤的风险明显增加。因此应在保证患者根本通气和氧合的条件下限制气道压力和潮此应在保证患者根本通气和氧合的条件下限制气道压力和潮气量，预防气压伤的发生。最近一项研究亦显示在对气道压气量，预防气压伤的发生。最近一项研究亦显示在对气道压和潮气量进行限制后，和潮气量进行限制后，COPDCOPD患者的气压伤的发生率可降至患者的气压伤的发生率可降至2.9%2.9%。n n2 2、呼吸机相关性肺炎、呼吸机相关性肺炎VAPVAPn nCOPDCOPD是发生是发生VAPVAP的一项独立危险因素，而且此类患者一的一项独立
21、危险因素，而且此类患者一旦行旦行IPPVIPPV，其气管插管的时间较长，易发生，其气管插管的时间较长，易发生VAPVAPn n由于由于VAPVAP使患者住使患者住ICUICU时间延长，死亡风险显著增加，因时间延长，死亡风险显著增加，因此预防此预防VAPVAP的发生对改善的发生对改善AECOPDAECOPD患者的预后具有重要意患者的预后具有重要意义。义。n nVAPVAP预防措施主要包括：经口气管插管，半卧位，声门下预防措施主要包括：经口气管插管，半卧位，声门下分泌物的引流，人工鼻分泌物的引流，人工鼻HMEHME，有创，有创- -无创序贯穿气辅无创序贯穿气辅助撤机等。助撤机等。n n3 3、人机
22、对抗、人机对抗AECOPDAECOPD患者出现人机对抗患者出现人机对抗n n 除与患者本身的病情变化和除与患者本身的病情变化和n n 呼吸机及人工气道故障有关外，呼吸机及人工气道故障有关外，n n 还常见于通气模式和参数设置的不当，包括还常见于通气模式和参数设置的不当，包括PEEPePEEPe、潮气量、峰流速和流速波形等。潮气量、峰流速和流速波形等。n n 人机不协调会进一步加重人机不协调会进一步加重DPHDPH，进而出现低血压、休，进而出现低血压、休克等严重的并发症；增加呼吸功耗，加重呼吸肌疲劳；呼克等严重的并发症；增加呼吸功耗，加重呼吸肌疲劳；呼吸频率增快，出现呼吸性碱中毒等。出现人机不协
23、调后，吸频率增快，出现呼吸性碱中毒等。出现人机不协调后，应在保证患者根本通气和氧合的条件下积极查找原因并加应在保证患者根本通气和氧合的条件下积极查找原因并加以处理。以处理。有创正压通气的撤离n n35%35%67%67%的的COPDCOPD患者存在撤机困难。其患者存在撤机困难。其59%59%的机械通气时间用于撤机，需逐步撤机。的机械通气时间用于撤机，需逐步撤机。n n撤机困难之原因：撤机困难之原因： 呼吸泵功能和呼吸负荷之间的不平衡呼吸泵功能和呼吸负荷之间的不平衡 撤机过程中呼吸肌肌力下降撤机过程中呼吸肌肌力下降 中枢驱动增强中枢驱动增强 PEEPi PEEPi 气道阻力增加等气道阻力增加等
24、营养不良、心功能不全和呼吸机依赖等全身因营养不良、心功能不全和呼吸机依赖等全身因素。素。 n n为撤机创造条件：为撤机创造条件：n n增强呼吸泵的功能：保持适宜的中枢驱动力、加强呼吸增强呼吸泵的功能：保持适宜的中枢驱动力、加强呼吸肌肌力和耐力的训练、防止电解质紊乱和酸碱失衡等；肌肌力和耐力的训练、防止电解质紊乱和酸碱失衡等；n n减少呼吸肌负荷：如降低减少呼吸肌负荷：如降低PEEPiPEEPi和气道阻力、减少和气道阻力、减少DPHDPH的形成、防止人工鼻的使用的形成、防止人工鼻的使用9494等；等；n n加强营养支持；加强营养支持；n n对于有心功能不全的患者，在撤机过程中可适当地使用对于有心
25、功能不全的患者，在撤机过程中可适当地使用扩血管、利尿等药物改善患者的心功能；扩血管、利尿等药物改善患者的心功能；n n加强心理支持，增强患者对撤机的信心。加强心理支持，增强患者对撤机的信心。有创正压通气的撤离n n当患者满足以下条件时，可考虑撤机当患者满足以下条件时，可考虑撤机n n引起呼吸衰竭的诱发因素得到有效控制：这是引起呼吸衰竭的诱发因素得到有效控制：这是撤机的先决条件撤机的先决条件n n神志清楚，可主动配合神志清楚，可主动配合n n自主呼吸能力有所恢复自主呼吸能力有所恢复n n通气及氧合功能良好：通气及氧合功能良好：PaO2/FiO2PaO2/FiO2250mmHg250mmHg，PE
26、EPPEEP5-8cmH2O5-8cmH2O，pHpH7.357.35，PaCO2PaCO2达缓解期水平达缓解期水平n n血流动力学稳定：无活动性心肌缺血，未使用血流动力学稳定：无活动性心肌缺血，未使用升压药治疗或升压药剂量较小。升压药治疗或升压药剂量较小。 n n常用的局部支持通气模式包括常用的局部支持通气模式包括SIMV+PSVSIMV+PSV和和PSVPSV模式。模式。在运用在运用SIMV+PSVSIMV+PSV模式撤机时，可逐渐降低模式撤机时，可逐渐降低SIMVSIMV的指令的指令频率，当调至频率，当调至2424次次/ /分后不再下调，然后再降低压力支分后不再下调，然后再降低压力支持水
27、平，直至能克服气管插管阻力的压力水平持水平，直至能克服气管插管阻力的压力水平57cmH2O57cmH2O，稳定，稳定4646小时后可脱机。小时后可脱机。n n单独运用单独运用PSVPSV模式撤机时，压力支持水平的调节可采取类模式撤机时，压力支持水平的调节可采取类似方法。似方法。n n与其他撤机方式相比，与其他撤机方式相比，SIMVSIMV可能会增加撤机的时间，不可能会增加撤机的时间，不宜单独运用于撤机宜单独运用于撤机8282，8383。n nSBTSBTn n 局部局部SBTSBT成功的成功的AECOPDAECOPD患者，尤其是长患者，尤其是长期机械通气者，在拔管后期机械通气者，在拔管后484
28、8小时内仍需重新气管小时内仍需重新气管插管。因此，插管。因此，SBTSBT只可作为只可作为AECOPDAECOPD撤机前的参撤机前的参考。考。n n无创通气撤机无创通气撤机n n 国内外已有多项国内外已有多项RCTRCT证实采取这种方法可证实采取这种方法可显著提高显著提高AECOPDAECOPD患者的撤机成功率，缩短患者的撤机成功率，缩短IPPVIPPV和住和住ICUICU的时间，降低院内感染率，增加患者存的时间，降低院内感染率，增加患者存活率。活率。 n n 拔管与脱机n n患者能脱离呼吸机并不意味着能拔除气管内导管。在拔管患者能脱离呼吸机并不意味着能拔除气管内导管。在拔管前应确认：前应确认
29、：n n 患者的咳嗽反射正常，可以有效地去除气管内分泌患者的咳嗽反射正常，可以有效地去除气管内分泌物和防止误吸，物和防止误吸，n n 无明显喉水肿等导致气道阻塞的临床倾向。无明显喉水肿等导致气道阻塞的临床倾向。n n拔管后需密切监测患者生命体征、神志和氧合状态的变化，拔管后需密切监测患者生命体征、神志和氧合状态的变化，鼓励患者咳嗽排痰，禁食鼓励患者咳嗽排痰，禁食2 2小时以上，以防止误吸的发生。小时以上，以防止误吸的发生。n n假设拔管后出现气道阻塞、呼吸窘迫、喘鸣、血气指标的假设拔管后出现气道阻塞、呼吸窘迫、喘鸣、血气指标的严重恶化等情况需及时重新气管插管。严重恶化等情况需及时重新气管插管。
30、 证 据 分 级n nA A 至少有至少有2 2项项I I级研究结果支持级研究结果支持n nB B 仅有仅有1 1项项I I级研究结果支持级研究结果支持n nC C 仅有仅有IIII级研究结果支持级研究结果支持n nD D 至少有至少有1 1项项IIIIII级研究结果支持级研究结果支持n nE E 仅有仅有IVIV级或级或V V研究结果支持研究结果支持研究课题分级n nI I 大样本，随机研究，结论确定，假阳性或假阴大样本，随机研究，结论确定，假阳性或假阴性错误的风险较低性错误的风险较低n nII II 小样本，随机研究，结论不确定，假阳性和小样本，随机研究，结论不确定，假阳性和/ /或假阴性
31、的风险较高或假阴性的风险较高n nIII III 非随机，同期对照研究非随机，同期对照研究n nIV IV 非随机，历史对照研究和专家意见非随机，历史对照研究和专家意见n nV V 系列病例报道，非对照研究和专家意见系列病例报道，非对照研究和专家意见AECOPD患者的机械通气指南的推荐患者的机械通气指南的推荐2007 n n推荐意见推荐意见1 1：NPPVNPPV是是AECOPDAECOPD的常规治疗手段。的常规治疗手段。 推荐级别：推荐级别：A A级级 n n推荐意见推荐意见2 2：对：对AECOPDAECOPD患者应用患者应用NPPVNPPV时，应注意意识、咳痰能力、血流时，应注意意识、咳
32、痰能力、血流动力学动力学 状态和主观及客观配合能力。状态和主观及客观配合能力。 推荐级别：推荐级别：E E级级 n n推荐意见推荐意见3 3：对于病情较轻动脉血：对于病情较轻动脉血pHpH7.357.35，PaCO2PaCO245mmHg45mmHg的的AECOPDAECOPD患者宜早期应用患者宜早期应用NPPVNPPV。 推荐级别：推荐级别：C C级级 n n推荐意见推荐意见4 4：对于出现轻中度呼吸性酸中毒：对于出现轻中度呼吸性酸中毒7.257.25pHpH7.357.35及明显及明显呼吸困难呼吸困难 辅助呼吸肌参与、呼吸频率辅助呼吸肌参与、呼吸频率2525次次/ /分的分的AECOPDA
33、ECOPD患者，患者，推荐应用推荐应用NPPVNPPV。 推荐级别：推荐级别：A A级级 n n推荐意见推荐意见5 5：对于出现严重呼吸性酸中毒：对于出现严重呼吸性酸中毒pHpH7.257.25的的AECOPDAECOPD患者，患者，在严密观察的前提下可短时间在严密观察的前提下可短时间1-2h1-2h试用试用NPPVNPPV。 推荐级别：推荐级别：C C级级 n n推荐意见推荐意见6 6：对于伴有严重意识障碍的：对于伴有严重意识障碍的AECOPDAECOPD患者不宜行患者不宜行NPPVNPPV。 推荐推荐级别：级别：DD级级 AECOPD患者的机械通气指南的推荐患者的机械通气指南的推荐2007
34、n n推荐意见推荐意见7 7：为成功施行：为成功施行NPPVNPPV，应注意选择适宜种类与型号，应注意选择适宜种类与型号的鼻罩和口鼻面罩。的鼻罩和口鼻面罩。 推荐级别：推荐级别：A A级级 n n推荐意见推荐意见8 8：对：对AECOPDAECOPD实施实施NPPVNPPV应配备必要监护设施以及应配备必要监护设施以及经过培训的医护人员，在应用经过培训的医护人员，在应用NPPVNPPV的早期应有专人床旁监的早期应有专人床旁监护。护。 推荐级别：推荐级别：E E级级 n n推荐意见推荐意见9 9：在：在AECOPDAECOPD应用应用NPPVNPPV治疗初期应密切监测生命治疗初期应密切监测生命体征
35、和血气，根据患者治疗反响调整治疗方案，体征和血气，根据患者治疗反响调整治疗方案，2-42-4小时仍小时仍无改善，那么考虑改换其他治疗方法。无改善，那么考虑改换其他治疗方法。 推荐级别：推荐级别：DD级级 n n推荐意见推荐意见1010：对于：对于AECOPDAECOPD患者建立人工气道应首选经口气患者建立人工气道应首选经口气管插管。管插管。 推荐级别：推荐级别：DD级级 AECOPD患者的机械通气指南的推荐患者的机械通气指南的推荐2007n n推荐意见推荐意见1111：对接受有创正压通气的：对接受有创正压通气的AECOPDAECOPD患者应尽患者应尽早选用辅助通气模式。早选用辅助通气模式。 推
36、荐级别：推荐级别：DD级级 n n推荐意见推荐意见1212：对接受有创正压通气的：对接受有创正压通气的AECOPDAECOPD患者应采患者应采取限制潮气量和呼吸频率、增加吸气流速等措施以促进呼取限制潮气量和呼吸频率、增加吸气流速等措施以促进呼气。气。 推荐级别：推荐级别：DD级级 n n推荐意见推荐意见1313：对接受有创正压通气的：对接受有创正压通气的AECOPDAECOPD患者应给患者应给予适宜水平的外源性予适宜水平的外源性PEEPPEEP。 推荐级别：推荐级别：DD级级 n n推荐意见推荐意见1414：对接受有创正压通气的：对接受有创正压通气的AECOPDAECOPD患者应防患者应防止止
37、PaCO2PaCO2值下降过快。值下降过快。 推荐级别：推荐级别：E E级级 AECOPD患者的机械通气指南的推荐患者的机械通气指南的推荐2007n n推荐意见推荐意见1515：对接受有创正压通气的：对接受有创正压通气的AECOPDAECOPD患者应加强患者应加强对气道压、对气道压、PEEPiPEEPi和气体交换功能的监测。和气体交换功能的监测。 推荐级别：推荐级别：E E级级 n n推荐意见推荐意见1616：AECOPDAECOPD患者撤机前应确保引起呼吸衰竭的患者撤机前应确保引起呼吸衰竭的诱发因素得到有效控制。诱发因素得到有效控制。 推荐级别：推荐级别：E E级级 n n推荐意见推荐意见1
38、717：对：对AECOPDAECOPD患者应注意纠正呼吸泵功能与呼患者应注意纠正呼吸泵功能与呼吸负荷间的失衡。吸负荷间的失衡。 推荐级别：推荐级别：E E级级 n n推荐意见推荐意见1818：在：在AECOPDAECOPD患者拔管前，应对其咳嗽功能进患者拔管前，应对其咳嗽功能进行评估。行评估。 推荐级别：推荐级别：E E级级 AECOPD患者的机械通气指南的推荐患者的机械通气指南的推荐2007n n推荐意见推荐意见1919：无创正压通气是：无创正压通气是AECOPDAECOPD患者早期拔管的患者早期拔管的有效手段。有效手段。 推荐级别：推荐级别：B B级级 n n推荐意见推荐意见2020：对于支气管：对于支气管- -肺部感染为诱发加重因素的肺部感染为诱发加重因素的AECOPDAECOPD患者患者, ,可以肺部感染控制窗作为有创通气与无创可以肺部感染控制窗作为有创通气与无创通气的切换点。通气的切换点。 推荐级别：推荐级别：B B级级
