哮喘的简介与防治

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1、哮喘的简介与防治哮喘的简介与防治主讲：主讲：*2015.04.101998年12月11日，在西班牙巴塞罗那举行的第二届世界哮喘会的开幕日上，全球哮喘病防治创议委员会（GINA）与欧洲呼吸学会（ERS）代表世界卫生组织（WHO）提出了开展世界哮喘日活动，并将该日作为第一个世界哮喘日。自2000年起，每年都举行同样活动。但此后每年的世界哮喘日为每年5月的第一个周二，而不是12月11日 世界哮喘病日世界哮喘病日 World Asthma DayWorld Asthma Day 哮喘是一种以慢性气道炎症为特征的异质哮喘是一种以慢性气道炎症为特征的异质性疾病；具有喘息、气促、胸闷和咳嗽的呼吸性疾病；具有

2、喘息、气促、胸闷和咳嗽的呼吸道症状病史，伴有可变的呼气气流受限，呼吸道症状病史，伴有可变的呼气气流受限，呼吸道症状和强度可随时间而变化道症状和强度可随时间而变化 哮喘是一种常见的慢性呼吸道疾病，在不同国哮喘是一种常见的慢性呼吸道疾病，在不同国家的发病率占人群的家的发病率占人群的1%-18%1%-18%，哮喘症状的特点，哮喘症状的特点为强度随时间变化，通常有触发因素为如抗原为强度随时间变化，通常有触发因素为如抗原或刺激物暴露、季节变化或病毒性呼吸道感染；或刺激物暴露、季节变化或病毒性呼吸道感染；Definition Definition 哮喘的定义哮喘的定义Definition of Asthm

3、a 支气管哮喘是由多种支气管哮喘是由多种炎性细胞炎性细胞参与的气参与的气道慢性炎症。道慢性炎症。 哮喘的本质是气道慢性变应哮喘的本质是气道慢性变应性性炎症炎症 细胞细胞: :嗜酸性粒细胞、肥大细胞、嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T T细胞细胞(Th2),B(Th2),B细胞细胞, ,嗜碱嗜碱细胞、中性粒细胞和居民细胞如上皮细胞和成纤维细胞细胞、中性粒细胞和居民细胞如上皮细胞和成纤维细胞InflammationInfectionInflammationInfection哮喘的本质哮喘的本质vInflammationv非特异性变态反应炎症嗜酸性细胞浸润为主v 吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗vInfecti

4、onv特异性炎症：红，肿，痛，热中性粒细胞浸润为主v 抗生素抗感染治疗为主主要特征主要特征：慢性气道炎症 ，气道对多种刺激因子产生的气道高反应性，广泛而多变的可逆性气流受限 ，气道结构改变-气道重塑。临床表现：为反复发作的喘息、气促、胸闷和/或咳嗽等症状，多在夜间或凌晨发生 ，可自然缓解或经治疗缓解 。根据全球哮喘防治指南规范化治疗和管理，80%可达到临床控制。Definition of Asthma哮喘常见表型哮喘常见表型1.过敏性哮喘过敏性哮喘2.非过敏性哮喘非过敏性哮喘3.迟发哮喘迟发哮喘4.伴固定性气流受限的哮喘伴固定性气流受限的哮喘5.肥胖伴哮喘肥胖伴哮喘 童年发病，常有过敏性疾病史

5、或童年发病，常有过敏性疾病史或相应家族史，如湿疹，过敏性鼻炎，相应家族史，如湿疹，过敏性鼻炎，食物或药物过敏史等。诱导痰或病理食物或药物过敏史等。诱导痰或病理学显示气道较多嗜酸性粒细胞浸润。学显示气道较多嗜酸性粒细胞浸润。这种哮喘常常对吸入激素治疗反应较这种哮喘常常对吸入激素治疗反应较好。好。过敏性哮喘：过敏性哮喘： 一些成人哮喘与过敏无关，此类一些成人哮喘与过敏无关，此类患者痰里细胞可为中性粒细胞、嗜酸患者痰里细胞可为中性粒细胞、嗜酸性粒细胞或只有很少量炎症细胞（粒性粒细胞或只有很少量炎症细胞（粒细胞缺乏性哮喘细胞缺乏性哮喘paucigranulocytic paucigranulocyti

6、c asthmaasthma）。此类患者吸入激素治疗效）。此类患者吸入激素治疗效果差一些。果差一些。非过敏性哮喘：非过敏性哮喘： 一些成人尤其女性哮喘患者，一些成人尤其女性哮喘患者，初次发生哮喘，这些患者多为非过初次发生哮喘，这些患者多为非过敏性哮喘，常需要大剂量吸入激素敏性哮喘，常需要大剂量吸入激素或对激素相对耐受。或对激素相对耐受。迟发哮喘：迟发哮喘： 一些患者长期哮喘，因气道重一些患者长期哮喘，因气道重塑产生固定气流受限。塑产生固定气流受限。伴固定性气流受限的哮喘：伴固定性气流受限的哮喘： 一些肥胖的哮喘患者，呼吸道一些肥胖的哮喘患者，呼吸道症状明显，但气道嗜酸性粒细胞性炎症状明显，但气

7、道嗜酸性粒细胞性炎症并不明显。症并不明显。肥胖伴哮喘：肥胖伴哮喘：哮喘的哮喘的病因病因 l遗传因素遗传因素： 多基因遗传多基因遗传 , , 家族聚集性。家族聚集性。 atopy：特应反应性体质：特应反应性体质/过敏体质，过敏性过敏体质，过敏性鼻炎过敏性皮炎、湿疹、食物或药物过敏等鼻炎过敏性皮炎、湿疹、食物或药物过敏等环境因素 Allergens （过敏原） Air Pollutants （空气污染） Respiratory infections （呼吸道感染） Exercise （运动） Weather changes （天气变化） Food, additives, drugs（食物、添加剂、

8、药物） etc.哮喘的哮喘的病因病因 炎炎 症症危危险因素因素( (哮喘的哮喘的发生生) )气道高反气道高反应性性危危险因素因素( (哮喘的哮喘的发作作) )症状症状气道阻塞气道阻塞环境因素境因素使易感的个体使易感的个体发生生哮喘，或哮喘，或诱发症状，症状，或使症状加重或使症状加重/ /持持续宿主因素宿主因素使个体易于或免于使个体易于或免于发生哮喘的因素生哮喘的因素哮喘发病机制哮喘发病机制 急性炎症急性炎症发发作作时间时间慢慢 性性 炎炎 症症气道重塑气道重塑哮喘炎症发展过程哮喘炎症发展过程急性急性炎症炎症慢性慢性炎症炎症气道气道重塑重塑增加炎症增加炎症细胞数量胞数量上皮上皮损伤支气管收支气管

9、收缩粘膜水粘膜水肿气道分泌增多气道分泌增多气道狭窄气道狭窄气道高反气道高反应性性降低气流可逆性降低气流可逆性症状症状哮喘哮喘恶化化/ /加重加重细胞增殖胞增殖细胞外基胞外基质增多增多哮喘的病理生理改变哮喘的病理生理改变 症状症状肺功能受损气道高反应性气道阻塞气道炎症（黏液分泌 水肿 血浆渗出）引起慢性气道炎症的危险因素哮喘的发病金字塔临床表现临床表现 一、症状一、症状典型的表现是发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难。常在夜间和(或)清晨发作、加剧 哮喘症状可在数分钟内发作，经数小时至数天，用支气管扩张药或自行缓解 临床表现临床表现 哮喘的发病特征是哮喘的发病特征是发作性：当遇到诱发因素时呈发作性加

10、重时间节律性：常在夜间及凌晨发作或加重。季节性：常在秋冬季节发作或加重。可逆性：平喘药通常能够缓解症状，可有明显的缓解期。不典型哮喘不典型哮喘: :发作性咳嗽和胸闷为主要表现。 咳嗽变异性哮喘，胸闷变异性哮喘 哮喘诊断哮喘诊断 患者有喘息等症状患者有喘息等症状 询问病史及辅助检查询问病史及辅助检查 排除其他疾病排除其他疾病 （否）（否） 肺功能或肺功能或PEF、舒张试验、激发试验、舒张试验、激发试验 确定诊断确定诊断一、哮喘特征性呼吸道症状1.以下症状超过一个，尤其成人：喘息、气短、咳嗽、胸闷；2.症状通常在夜间或凌晨恶化；3.症状随时间变化和强度变化；4.触发症状的因素：病毒感染（感冒）、运

11、动、过敏原暴露、气候变化、大笑、刺激性物质如汽车尾气、香烟及强刺激性气味。哮喘诊断哮喘诊断哮喘诊断哮喘诊断哮喘可能性较小的症状1.孤立性咳嗽（无其他呼吸道症状）；2.慢性咳痰；3.与头晕、头重脚轻、外周刺痛（感觉异常）等相伴随的气短；4.胸痛；5.运动诱发的呼吸困难伴喘鸣（即：运动的时候喘憋）哮喘诊断哮喘诊断二、肺功能测定支持哮喘（常见）：获得可逆性气流受限的证据（以下一项或多项阳性）1、支气管舒张实验阳性（停用SABA4小时以上、LABA 15小时以上），成人改善FEV1（第一秒用力呼气容积）12%且其绝对值增加200ml，儿童12%。2、两周PEF（呼气峰值流速）日变异率成人10%、儿童1

12、3%3、经4周抗炎治疗肺功能显著改善（成人FEV1较基线值改善12%、200ml，或PEF改善超过20%）哮喘诊断哮喘诊断4、运动诱发实验阳性（成人FEV1较基线降低10%、200mL，儿童FEV1降低12%以上，或PEF降低超过15%）。5、支气管激发试验阳性（仅用于成人）6、不同次就诊之间肺功能测定差异巨大：成人FEV1差异12%、200mL，儿童FEV1差别12%以上或PEF差异超过15%。实验室和其它检查实验室和其它检查1 1、血液检查：、血液检查：IgE测定，嗜酸性粒细胞增高 2 2、痰液检查：、痰液检查：显微镜下可见较多嗜酸性粒细胞如合并呼吸道细菌感染，痰涂片革兰染色、细胞培养及药

13、物敏感试验。3 3、肺功能检查：、肺功能检查：略实验室和其它检查实验室和其它检查激发试验激发试验 （bronchial provocation test)bronchial provocation test)目的：测定气道反应性吸入组胺或乙酰胆碱适应症: FEV170%，非哮喘发作期定性判断: FEV1下降20%-阳性实验室和其它检查实验室和其它检查舒张试验 （bronchial dilation test）目的：测定气流受限可逆性吸入沙丁胺醇20分钟后阳性：FEV1增加12%，且绝对值增加200ml实验室和其它检查实验室和其它检查4 4、动脉血气分析、动脉血气分析哮喘严重发作时可有缺氧，Pa

14、O2和SaO2降低，由于过度通气可使PaCO2下降，pH值上升，表现呼吸性碱中毒 5 5、胸部、胸部X X线检查线检查早期在哮喘发作时可见两肺透亮度增加，呈过度充气状态； 6 6、特异性变应原的检测、特异性变应原的检测测定特异性IgE，过敏性哮喘患者血清IgE可较正常人高26倍 哮喘的分期哮喘的分期哮喘的分级哮喘的分级哮喘的分级哮喘的分级临床特点轻度中度重度危重气短步行、上楼时稍事活动休息时体位可平卧喜坐位端坐呼吸讲话方式连续成句单词单字不能讲话精神状态可有焦虑，尚安静时有焦虑或烦燥常有焦虑、烦躁嗜睡或意识模糊出汗无有大汗淋漓呼吸频率轻度增加增加常30次/min辅助呼吸肌活动及三凹征常无可有常

15、有胸腹矛盾运动哮鸣音散在，呼气相末期响亮、弥漫响亮、弥漫减弱、乃至无脉率（次/min）100100120120脉率变慢或不规则奇脉无，10 mmHg可有，1025 mmHg常有，25 mmHg无，提示呼吸肌疲劳使用2激动剂后PEF预计值或个人最佳值%80%60%80%60%或100 L/min或作用时间2 hPaO2(吸空气,mmHg)正常60 60 PaCO2(mmHg)454545 SaO2（吸空气,%）95919590pH降低哮喘急性发作时病情严重程度的分级哮喘急性发作时病情严重程度的分级哮喘严重程度既涉及疾病本身的严重性，也涉及其对治疗的反应哮喘严重程度既涉及疾病本身的严重性，也涉及其

16、对治疗的反应哮喘严重程度既涉及疾病本身的严重性，也涉及其对治疗的反应哮喘严重程度既涉及疾病本身的严重性，也涉及其对治疗的反应哮喘严重程度既涉及疾病本身的严重性，也涉及其对治疗的反应哮喘严重程度既涉及疾病本身的严重性，也涉及其对治疗的反应根据临床控制水平对哮喘进行分类根据临床控制水平对哮喘进行分类临床特征临床特征控控 制制部分控制部分控制（任何（任何1 1周出现以下任何一项表现）周出现以下任何一项表现）未未 控控 制制白天症状白天症状无（2次/周）每周2次任何1周出现部分控制的表现3项活动受限活动受限无任何1次夜间症状夜间症状/ /憋醒憋醒无任何1次需要急救治疗需要急救治疗/ /缓缓解药物治疗解

17、药物治疗无（2次/周）每周2次肺功能（肺功能（PEFPEF或或FEVFEV1 1）正常80%预计值或个人最佳值（若已知）急性加重急性加重无每年1次任何1周有1次 分 级临 床 特 点间歇状态（第1级）症状每周1次短暂出现夜间哮喘症状每月2次FEV180%预计值或PEF80%个人最佳值，PEF或FEV1变异率20%轻度持续（第2级）症状每周1次，但每月2次，但30%重度持续（第4级）每日有症状频繁出现体力活动受限经常出现夜间哮喘症状FEV160%预计值或PEF30%病情严重程度的分级病情严重程度的分级小小 结结分期和分级是哮喘诊断中的一项重要内容分期和分级是哮喘诊断中的一项重要内容完整的诊断应包

18、括完整的诊断应包括疾病诊断疾病诊断 如：支气管哮喘如：支气管哮喘 分期分期 如：急性发作期（重度）如：急性发作期（重度）分级分级 如：未控制如：未控制所有的哮喘患者诊断均应包含上述三项所有的哮喘患者诊断均应包含上述三项哮喘治疗哮喘治疗(Treatment) 哮喘治疗模式：评估、治疗哮喘治疗模式：评估、治疗 GINA2014指南指出：指南指出：哮喘治疗的目标是达到并哮喘治疗的目标是达到并维持维持临床控制临床控制治治 疗疗 以达到哮喘控制以达到哮喘控制第二步第二步第一步第一步评评 估估哮喘控制水平哮喘控制水平哮喘治疗特点哮喘治疗特点1.1.不能根治不能根治2.2.长期规范化治疗使长期规范化治疗使8

19、0%80%的患者达到良好的患者达到良好或完全的临床控制或完全的临床控制哮喘治疗方法哮喘治疗方法一、确定并减少危险因素一、确定并减少危险因素脱离变应原二二. .药物治疗药物治疗 (Drug treatment)哮喘治疗的进展哮喘治疗的进展197519801985199019952000使用单一吸入器 吸入激素的基础上加用吸入激素的基础上加用 LAA Kips et al, AJRCCM 2000Pauwels et al, NEJM 1997 Greening et al, Lancet 1994支气管阻塞炎症气道重塑大量使用短效大量使用短效 2受受体激动剂体激动剂害怕使用短效2受体激动剂197

20、2年开始吸年开始吸入激素的治疗入激素的治疗第第1 1级级第第2 2级级第第3 3级级第第4 4级级第第5 5级级GINA GINA 20142014: : 治疗分级治疗分级 哮喘教育 环境控制按需使用速效按需使用速效2 2- -激动剂激动剂低剂量低剂量ICSICS可作为备选，尤可作为备选，尤其是存在急性发作风险其是存在急性发作风险按需使用速效按需使用速效2 2- -激动剂激动剂控制药物选择控制药物选择选择一种选择一种选择一种选择一种加用一种或更多加用一种或更多加用一种或两种加用一种或两种低剂量ICS低剂量ICS加LABA中或高剂量ICS加 LABA口服糖皮质激素(最低剂量)白三烯调节剂中或高剂

21、量ICS白三烯调节剂抗-IgE治疗低剂量ICS加白三烯调节剂缓释茶碱低剂量ICS加缓释茶碱降级降级升级升级ICS: ICS: 吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素LABA: LABA: 长效长效2 2- -激动剂激动剂不建议规律使用短效或长效不建议规律使用短效或长效2 2- -激动剂，除非同时规律使用吸入糖皮质激素激动剂，除非同时规律使用吸入糖皮质激素升级治疗升级治疗1 1）持续升级：升级治疗至少维持）持续升级：升级治疗至少维持2 23 3个月，而后再评估，个月，而后再评估，若无效则降至升级前级别，并考虑加用其他治疗方法；若无效则降至升级前级别，并考虑加用其他治疗方法；2 2）短期升级：一般）短期升级

22、：一般1 12 2周，主要是针对病毒感染或过敏季周，主要是针对病毒感染或过敏季节的来临；节的来临；3 3）每日剂量调整：主要是针对使用布地奈德）每日剂量调整：主要是针对使用布地奈德/ /福莫特罗或福莫特罗或者二丙酸倍氯米松者二丙酸倍氯米松/ /福莫特罗作为控制和缓解药物者，需要福莫特罗作为控制和缓解药物者，需要临时作为缓解药物应用时，可根据症状增加剂量，症状缓临时作为缓解药物应用时，可根据症状增加剂量，症状缓解后需恢复至维持剂量。解后需恢复至维持剂量。降级治疗降级治疗1 1）哮喘症状得到良好控制，且肺功能已稳定）哮喘症状得到良好控制，且肺功能已稳定3 3个月及以上，个月及以上，则考虑降级治疗。

23、如果存在急性发作或固定气流受限的危则考虑降级治疗。如果存在急性发作或固定气流受限的危险因素，无严密监管下不可降级治疗；险因素，无严密监管下不可降级治疗；2 2）选择适当时间（无呼吸道感染等）；）选择适当时间（无呼吸道感染等）；3 3）采用的各级治疗均为试验性治疗；）采用的各级治疗均为试验性治疗；4 4）每）每3 3个月降低个月降低ICSICS剂量剂量252550%50%，对于大多数患者是安全，对于大多数患者是安全可行的。对于停药，新版指南认为如果过去可行的。对于停药，新版指南认为如果过去6 61212个月内无个月内无症状，且无任何危险因素，可考虑停用控制药物。症状，且无任何危险因素，可考虑停用

24、控制药物。 22受体激动剂：受体激动剂：短效短效22受体激动剂（受体激动剂（SABASABA） 如沙丁胺醇（舒喘灵、喘乐宁），成人喷2下/次（共180 g）、3次/d4次/d，可有效治疗哮喘急性症状，也可即时预防运动不当引起的哮喘，同类的还有硫酸特布他林雾化吸入剂（博利康尼、喘康速）。长效长效22受体激动剂（受体激动剂（LABALABA） 有福莫特罗、沙美特罗等，需要指出的是并不推荐使用LABA单药治疗，可用固定剂量的LCS加LABA联用，以降低LCS的用量。 副作用副作用：震颤、焦虑、失眠、头痛、心悸、发热感、出汗等，短期反复使用可致快速耐受现象，甲亢、高血压、动脉硬化、心绞痛等病的患者禁用

25、。药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗目前，糖皮质激素是哮喘治疗中最有效的抗炎药物，研究证实它能改善肺功能，降低气道高反应，缓解症状，减少急性发作的频率和减轻严重程度，改善生活质量。ICS与吸入长效2受体激动剂（LABA）联合疗法，主要有氟替卡松加沙美特罗（舒利迭）、布地奈德加福莫特罗（信必可）等复方干粉吸入剂（DPI）。临床前期的研究表明LABA和LCS在分子、受体和细胞水平上有互补作用，临床研究也显示联合疗法增强了对中、重度哮喘的控制，并减少了中度哮喘者吸入激素的剂量，对轻度持续哮喘者，联合疗法也可用来加强症状的控制，最终减少吸入激素的剂量.中药治疗原则中药治疗原则治疗原则：治疗原则：针对哮喘

26、发病的因素，采取温肺散寒，疏散外邪，涤痰行瘀，温阳护卫等法，可分别使用，亦可联合运用。1.温肺散寒，疏散外邪法温肺散寒，疏散外邪法：常用于哮喘发作期，属寒哮，兼表者。2.涤痰行瘀法涤痰行瘀法：常用于慢性哮喘。3.温阳护卫法温阳护卫法：常用于哮喘缓解期，或慢性迁延期4.温补肺肾之阳温补肺肾之阳是温阳护卫的实质，而温补肺阳是基本立足点，温肾阳有助于肺之气阳的充实，温阳护卫总体上能取得温阳益气，调和营卫，振奋元气之效，达到增强御邪和抗敏能力，增强呼吸道对环境中刺激因子适应性，从而达到减少或减轻哮喘发作的目的。中药治疗中药治疗 既要重视对气道慢性炎症和炎性病灶的愈合性治疗，更要重视对机体功能的恢复。西药使用方便，可迅速起效，很快控制症状；中药对于机体恢复起了重要作用，避免哮喘的反复发作。结合治疗是未来医药治疗哮喘的必然趋势。中西治疗的展望中西治疗的展望谢谢聆听 OfficeMake Presentation much more funWPS官方微博kingsoftwps