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1、腹腔镜下肾癌根治术腹腔镜下肾癌根治术 洛阳市中心医院泌尿外科 霍庆祥 主任医师 魏澎涛腹腔镜手术发展近史u70年代腹腔镜手术最早运用于妇科-德国妇产科医生Semm被誉为现代腹腔镜之父u1985年,德国的Muhe在腹腔镜下施行了全世界第一例胆囊切除手术u1987年法国的妇科医师Mouret在电视腹腔镜下完成了胆囊切除,外科手术史上具有划时代意义的微创伤手术时代真正开始2泌尿腹腔镜发展近史u1980s腹腔镜开始运用到小儿隐睾的探查u1989年Schuessler 首先运用腹腔镜进行盆腔淋巴清扫达到对前列腺癌的分期u1990年Clayman 施行首例腹腔镜肾切除u那彦群等于1993 年发表了国内首例
2、报告u2007年欧洲泌尿外科学会首次将腹腔镜下根治性肾切除术(LRN)列为肾癌的标准治疗方法3经腹入路腹腔镜优点u解剖标志更明显u工作空间大、视野清晰u工作通道间距较大、互相干扰少u术中出血少、术后恢复快、住院时间短u与腹膜后途径比较其并发症、死亡率、术后恢复情况等均无明显差异4我院已开展的腹腔镜手术u肾上腺囊肿切除术u肾上腺肿瘤切除术u肾囊肿去顶减压术u肾切除术(无功能肾、积水肾等)u肾癌根治术u输尿管切开取石术u精索静脉高位结扎术u隐睾探查固定术 07年3月08年12月我院已施行LRN 23例5腹腔镜下根治性肾切除术(LRN)适应症u用于T1和T2期肿瘤 u文献报道已有成功切除T3aN0M
3、0直径达16cm肿瘤u随着腹腔镜技术的不断发展,手术适应证也在逐渐扩大6禁忌症u肾静脉或下腔静脉存在癌栓的肾癌u侵犯到Gerotas筋膜的肾癌u患肾手术史u广泛腹腔内手术病史7术前评估及术前准备u完善检查、明确诊断u了解分肾功能u肠道准备u术前谈话(有转开放手术的可能,根据手术医师经验不同、总的转开放率小于5%8患者体位及穿刺针位置u插管全麻 ,留置胃管、尿管u患者取70健侧斜卧位、患侧向上u 三个基本通道: 脐旁(10mm) 患侧锁骨中线肋缘下(5mm) 腋前线平脐(10mm)9患者体位10患者体位11穿刺针位置12手术器械(5mm超声刀头)13手术器械(切割缝合器)14手术器械(12mm
4、tracor)15操作步骤(左侧 LRN)一、切开Toldt线并游离结肠 16操作步骤 二、显露并结扎输尿管17操作步骤 三、游离Gerota外的肾下极 Gerota筋膜外的肾下极应通过抬高输尿管来钝性游离 此时输尿管不应切断,否则肾脏移动性过大 18操作步骤四、显露肾门血管19操作步骤五、Endocut离断肾门血管20操作步骤五、游离肾上极保留或不保留肾上腺六、游离肾外侧缘21操作步骤七、离断输尿管并将标本装袋22操作步骤八、通过小切口将标本装入 Endocatch收集袋完整取出标本九、关闭穿刺创口23手术过程体会 一、止血要彻底,以保持手术野清晰,便于识别解剖标志 双极电凝 , 边切割边止
5、血 电剪,边凝、边剪、边游离 超声刀, 边切割、边凝固 创面用纤维蛋白凝胶覆盖 氧化还原型纤维素膜止血24手术过程体会 二、按解剖层次手术: 打开侧腹膜后于腰大肌内侧腹膜后脂肪中寻找中段输尿管 向上游离输尿管并向上外侧抬高完整的输尿管有助于暴露肾门,更好的游离肾门 25手术过程体会 三、寻找输尿管技巧 a. 寻找并追踪在中段输尿管前外侧的生殖静脉 b. 用无创钳击敲或钳夹腹膜后脂肪来发现输尿管蠕动 c. 在跨越髂血管处寻找输尿管 26手术过程体会 四、用超声刀头切断组织,可明显减少出血 a. 小的出血点用超声刀头压住慢档凝固止血 b. 15mm的静脉可先用慢档作用于拟切断处的两侧,直至血管变为
6、黄白色,然后再在中间切断 27手术过程体会 五、显露肾门血管技巧 分离时右侧应尽量靠近下腔静脉,左侧应尽量靠近腹主动脉,以减少游离血管的分支避免出血 游离时小心避免使用过多钛夹(可能妨碍用来离断血管的切割缝合器)28手术过程体会 六、肾动脉和静脉的处理方法 a. Endocut 安全、可靠 29手术过程体会b. Hem-o-lok 要求游离肾动脉和静脉23cm长,且血管与周围组织应完全游离 夹闭肾动脉和静脉时Hem-o-lok的2个尖端要看清楚再夹闭 30Hem-o-lock 离断肾动脉(1)31Hem-o-lock 离断肾动脉(2)32Hem-o-lock 离断肾静脉(1)33Hem-o-lock 离断肾静脉(2)34手术过程体会c. 利用钛夹分别处理动静脉35手术过程体会u用腔内切割缝合器结扎肾动、静脉,安全、可靠 u用Hem-o-lock分别处理肾动、静脉安,全、可靠u对于管径较小的肾上腺中央静脉和左侧生殖静可用钛夹处理 3637