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1、腹腔镜下肾癌根治术腹腔镜下肾癌根治术 洛阳市中心医院泌尿外科 霍庆祥 主任医师 魏澎涛腹腔镜手术发展近史u70年代腹腔镜手术最早运用于妇科-德国妇产科医生Semm被誉为现代腹腔镜之父u1985年，德国的Muhe在腹腔镜下施行了全世界第一例胆囊切除手术u1987年法国的妇科医师Mouret在电视腹腔镜下完成了胆囊切除，外科手术史上具有划时代意义的微创伤手术时代真正开始2泌尿腹腔镜发展近史u1980s腹腔镜开始运用到小儿隐睾的探查u1989年Schuessler 首先运用腹腔镜进行盆腔淋巴清扫达到对前列腺癌的分期u1990年Clayman 施行首例腹腔镜肾切除u那彦群等于1993 年发表了国内首例
2、报告u2007年欧洲泌尿外科学会首次将腹腔镜下根治性肾切除术(LRN)列为肾癌的标准治疗方法3经腹入路腹腔镜优点u解剖标志更明显u工作空间大、视野清晰u工作通道间距较大、互相干扰少u术中出血少、术后恢复快、住院时间短u与腹膜后途径比较其并发症、死亡率、术后恢复情况等均无明显差异4我院已开展的腹腔镜手术u肾上腺囊肿切除术u肾上腺肿瘤切除术u肾囊肿去顶减压术u肾切除术（无功能肾、积水肾等）u肾癌根治术u输尿管切开取石术u精索静脉高位结扎术u隐睾探查固定术 07年3月08年12月我院已施行LRN 23例5腹腔镜下根治性肾切除术（LRN）适应症u用于T1和T2期肿瘤 u文献报道已有成功切除T3aN0M
3、0直径达16cm肿瘤u随着腹腔镜技术的不断发展，手术适应证也在逐渐扩大6禁忌症u肾静脉或下腔静脉存在癌栓的肾癌u侵犯到Gerotas筋膜的肾癌u患肾手术史u广泛腹腔内手术病史7术前评估及术前准备u完善检查、明确诊断u了解分肾功能u肠道准备u术前谈话（有转开放手术的可能，根据手术医师经验不同、总的转开放率小于5%8患者体位及穿刺针位置u插管全麻 ，留置胃管、尿管u患者取70健侧斜卧位、患侧向上u 三个基本通道： 脐旁（10mm） 患侧锁骨中线肋缘下（5mm） 腋前线平脐（10mm）9患者体位10患者体位11穿刺针位置12手术器械（5mm超声刀头）13手术器械（切割缝合器）14手术器械（12mm
4、tracor）15操作步骤（左侧 LRN）一、切开Toldt线并游离结肠 16操作步骤 二、显露并结扎输尿管17操作步骤 三、游离Gerota外的肾下极 Gerota筋膜外的肾下极应通过抬高输尿管来钝性游离 此时输尿管不应切断，否则肾脏移动性过大 18操作步骤四、显露肾门血管19操作步骤五、Endocut离断肾门血管20操作步骤五、游离肾上极保留或不保留肾上腺六、游离肾外侧缘21操作步骤七、离断输尿管并将标本装袋22操作步骤八、通过小切口将标本装入 Endocatch收集袋完整取出标本九、关闭穿刺创口23手术过程体会 一、止血要彻底，以保持手术野清晰，便于识别解剖标志 双极电凝 ， 边切割边止
5、血 电剪，边凝、边剪、边游离 超声刀， 边切割、边凝固 创面用纤维蛋白凝胶覆盖 氧化还原型纤维素膜止血24手术过程体会 二、按解剖层次手术： 打开侧腹膜后于腰大肌内侧腹膜后脂肪中寻找中段输尿管 向上游离输尿管并向上外侧抬高完整的输尿管有助于暴露肾门，更好的游离肾门 25手术过程体会 三、寻找输尿管技巧 a. 寻找并追踪在中段输尿管前外侧的生殖静脉 b. 用无创钳击敲或钳夹腹膜后脂肪来发现输尿管蠕动 c. 在跨越髂血管处寻找输尿管 26手术过程体会 四、用超声刀头切断组织，可明显减少出血 a. 小的出血点用超声刀头压住慢档凝固止血 b. 15mm的静脉可先用慢档作用于拟切断处的两侧，直至血管变为
6、黄白色，然后再在中间切断 27手术过程体会 五、显露肾门血管技巧 分离时右侧应尽量靠近下腔静脉，左侧应尽量靠近腹主动脉，以减少游离血管的分支避免出血 游离时小心避免使用过多钛夹（可能妨碍用来离断血管的切割缝合器）28手术过程体会 六、肾动脉和静脉的处理方法 a. Endocut 安全、可靠 29手术过程体会b. Hem-o-lok 要求游离肾动脉和静脉23cm长，且血管与周围组织应完全游离 夹闭肾动脉和静脉时Hem-o-lok的2个尖端要看清楚再夹闭 30Hem-o-lock 离断肾动脉(1)31Hem-o-lock 离断肾动脉(2)32Hem-o-lock 离断肾静脉(1)33Hem-o-lock 离断肾静脉(2)34手术过程体会c. 利用钛夹分别处理动静脉35手术过程体会u用腔内切割缝合器结扎肾动、静脉，安全、可靠 u用Hem-o-lock分别处理肾动、静脉安，全、可靠u对于管径较小的肾上腺中央静脉和左侧生殖静可用钛夹处理 3637
