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1、病史病史(bn sh) 患者,男,48岁,以“解黑便2天,呕血1天”为主诉于2015.01.07 09:00送至我院急诊。 入院前2天无明显诱因反复解柏油样黑便,稀糊样,2-3次/日,量中(具体量不详),伴中上腹闷痛,阵发性,无向他处放射。未诊治。1天前呕吐咖啡样胃内容(nirng)物4次,量多,总量约1000ml,仍感中上腹闷痛,性质同前,伴头晕、乏力、纳差、口干。1小时前呕暗红色血液1次,量约200ml,可见新鲜血块,头晕、乏力、纳差、口干加剧。 既往无“肝炎”病史;吸烟20年,平均2包/日。 第一页,共二十六页。急性上消化道出血诊治体会查体查体 T:36.5,HR:125次/分,RR:2
2、5次/分,BP:78/54mmHg,神志清楚(qng chu),全身皮肤湿冷,贫血貌,睑结膜、口唇苍白,中上腹轻压痛,无反跳痛,肠鸣音10次/分,脉弱。第二页,共二十六页。急性上消化道出血诊治体会辅助辅助(fzh)检查检查血常规:HGB 55g/L,HCT 17.2%,PLT 125109/L。凝血检测:FIB 1.06g/L。急诊(jzhn)全套:Ca 1.99mmol/L,CREA 154umol/L,BUN 24.1mmol/L。肝功能:ALB 23.6g/L,TBIL 23umol/L,AST 41IU/L。第三页,共二十六页。急性上消化道出血诊治体会诊断诊断(zhndun)u急性(j
3、xng)上消化道大出血u失血性休克u失血性贫血(重度)u低白蛋白血症u急性肾功能不全u高氮质血症第四页,共二十六页。急性上消化道出血诊治体会处理处理(chl)积极液体复苏血管活性药物使用输红细胞、血浆、人血白蛋白PPI持续泵入止血 经处理后,患者血压上升,心率下降(xijing),生命征稳定。 第五页,共二十六页。急性上消化道出血诊治体会第二天 患者解黑色稀便1次,量约500ml,头晕、口干明显减轻,无呕血;测P75次/分,BP107/59mmHg,神清,全身(qun shn)皮肤湿度、温度正常。辅助检查:血常规:HGB 86g/L,HCT 24.1%,PLT 150109/L生化检查:BUN
4、15.9mmol/L,CREA60umol/L。凝血检测:FIB1.35g/L。 第六页,共二十六页。急性上消化道出血诊治体会第三天患者无呕血、解黑便,无口干、头晕。测P70次/分,BP110/60mmHg。辅助检查:血常规:HGB 83g/L,HCT 24%,PLT 160109/L生化检查:BUN10mmol/L。凝血检测:FIB1.54g/L。电子(dinz)胃镜:HP阳性,胃窦溃疡(A1期),(胃腔内见大量新鲜血迹残留)第七页,共二十六页。急性上消化道出血诊治体会第八页,共二十六页。急性上消化道出血诊治体会患者开始进食后,即予以“阿莫西林克拉维酸钾+克拉霉素+埃索美拉唑+枸橼酸铋钾”X
5、14天抗幽门螺杆菌治疗,住院20天其病情明显好转,办理出院,继续予以埃索美拉唑20mg Bid 磷酸(ln sun)铝凝胶20g Tid 口服,于两周后复查胃镜。 第九页,共二十六页。急性上消化道出血诊治体会出院(ch yun)2周后胃镜第十页,共二十六页。急性上消化道出血诊治体会出院(ch yun)1个月后胃镜第十一页,共二十六页。急性上消化道出血诊治体会 思考(sko)1、急性出血液体(yt)复苏要点2、制酸剂的应用3、内镜检查的时机4、介入、外科治疗的选择第十二页,共二十六页。急性上消化道出血诊治体会思考思考(sko)1液体复苏要点液体的选择血管活性药物复苏目标第十三页,共二十六页。急性
6、上消化道出血诊治体会u常用的液体有:晶体液、平衡液、人工胶体(jio t)、血液制品。u主张先晶体液,失血量较大时可输入胶体扩容剂。u紧急输血:收缩压30mmHg,心率120次/分,HGB70g/L,HCT25%。 不宜单独输血而不输注晶体、胶体液。第十四页,共二十六页。急性上消化道出血诊治体会血管活性药物血管活性药物u在积极补液的前提下,患者的血压仍不能达到正常水平,可以适当(shdng)的选择血管活性药物,以改善重要脏器的血液灌注。u常用药物:多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素。第十五页,共二十六页。急性上消化道出血诊治体会复苏目标:复苏目标:收缩压90-120mmHg脉搏40ml/h血钠1
7、20次/分收缩压90mmHg血红蛋白50g/L应先纠正循环(xnhun)衰竭,血红蛋白上升70g/L后再检查禁忌症禁忌症第二十三页,共二十六页。急性上消化道出血诊治体会急诊内镜下止血急诊内镜下止血(zh xu)方法方法 止血(zh xu)夹治疗 局部(jb)药物喷洒治疗 微波、激光、电凝治疗 联合治疗第二十四页,共二十六页。急性上消化道出血诊治体会内镜治疗内镜治疗(zhlio)方法方法止血(zh xu)夹治疗裸露的血管、粘膜的出血(ch xi)和渗血以及息肉切除后出血(ch xi)局部药物喷洒止血药有凝血酶、孟氏液、医用生物蛋白胶、去甲肾上腺素等微波、激光、电凝治疗小面积粘膜出血或小血管出血第二十五页,共二十六页。急性上消化道出血诊治体会内容(nirng)总结病史。测P70次/分,BP110/60mmHg。若24h内无法行内镜检查或内镜经验不足时,推荐尽早使用PPI。对于溃疡出血后具有高危再出血风险的患者,建议大剂量静脉使用PPI。如大剂量PPI治疗72小时后发生再出血,可采用大剂量持续治疗。PPI可作为内镜治疗后的重要辅助治疗手段。Ia 喷射状出血。裸露的血管、粘膜的出血和渗血以及息肉(xru)切除后出血。局部药物喷洒。小面积粘膜出血或小血管出血第二十六页,共二十六页。急性上消化道出血诊治体会