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1、 继发性甲状旁腺功能亢进继发性甲状旁腺功能亢进围手术期管理围手术期管理1XIQI内容提要内容提要继发性甲状旁腺功能亢性甲状旁腺功能亢进定定义继发性甲状旁腺功能亢性甲状旁腺功能亢进治治疗继发性甲状旁腺功能亢性甲状旁腺功能亢进围手手术管理管理手手术指征及禁忌症指征及禁忌症手手术方式方式术前准前准备术中注意事中注意事项术后管理后管理2XIQI继发性甲状旁腺功能亢性甲状旁腺功能亢进定定义 继发性甲状旁腺功能亢进继发性甲状旁腺功能亢进(secondary hyperpara-(secondary hyperpara-thyroidismthyroidism，SHPT)SHPT)是指各种原因所致的低血钙或
2、高血是指各种原因所致的低血钙或高血磷刺激甲状旁腺过度分泌甲状旁腺素磷刺激甲状旁腺过度分泌甲状旁腺素(parathygland(parathygland，PTH)PTH)引发的综合征引发的综合征 SHPT SHPT是矿物质代谢紊乱的重要表现类型之一，也是是矿物质代谢紊乱的重要表现类型之一，也是CKD-MBDCKD-MBD患者中最常见的异常表现之一患者中最常见的异常表现之一3XIQISHPT在在CKD患者中大量存在患者中大量存在1.A Levin et al., Kidney International 2007; 71: 31-38.2.WH Hrl. Nephrol Dial Transpla
3、nt 2004; 19(Suppl 5): v2-v8.3.M Michael and D Garcia. Nephrology Nursing Journal. FindA. 26 Apr, 2011.CKD患者血钙、血磷和血患者血钙、血磷和血iPTH异常的患病率异常的患病率随疾病进展而不断升高随疾病进展而不断升高1钙8.4 mg/dl磷4.6 mg/dliPTH65 pg/mlGFR水平（水平（ml/min /1.73m2）CKD：慢性肾病；：慢性肾病；GFR：肾小球滤过率；：肾小球滤过率；iPTH：全段甲状旁腺激素。：全段甲状旁腺激素。lSHPT以PTH水平过度升高、甲状旁腺增生和钙磷代
4、谢失衡为特征2。lSHPT严重程度随CKD患者GFR水平的下降而不断加重，至病情发展至第5期及开始透析治疗时，几乎所有患者均有受累3。4XIQI弥漫性增生弥漫性增生单个结节单个结节甲状旁腺甲状旁腺结节结节早期甲状旁腺早期甲状旁腺结节结节正常正常 分泌性分泌性细胞细胞甲状旁腺体积甲状旁腺体积Rodriguez M, et al. Am J Physiol Renal Physiol. 2005;288:F253-F264.Pavlovic D, et al. Sci World J. 2006;6:1599-1608. Copyright 2006.可逆性改变阶段可逆性改变阶段不可逆性改变阶段不
5、可逆性改变阶段SHPT未被控制导致的后果：甲状旁腺不可逆性增生未被控制导致的后果：甲状旁腺不可逆性增生5XIQI继发性甲状旁腺功能亢性甲状旁腺功能亢进（SHPT） PTH水平的明显增高与患者死亡、住院治疗和骨折的发生率增加显著相关3。1.活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识, Chin J Nephrol 2005, 21(11): 698-699.2.JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525.3.Francesca Tentori, et al., Am J Kidney Dis 2008;
6、52:519-530.4.Kidney International 2009; 76 (Suppl 113): S22-S49.PTH的合成和分泌增强SHPT的发病机制的发病机制1,46XIQI内容提要内容提要继发性甲状旁腺功能亢性甲状旁腺功能亢进定定义继发性甲状旁腺功能亢性甲状旁腺功能亢进治治疗继发性甲状旁腺功能亢性甲状旁腺功能亢进围手手术管理管理手手术指征及禁忌症指征及禁忌症手手术方式方式术前准前准备术中注意事中注意事项术后管理后管理7XIQISHPT的治的治疗降低血磷降低血磷纠正低血钙纠正低血钙药物治疗药物治疗活性维生素活性维生素D D的应用的应用介入治疗介入治疗甲状旁腺组织注射酒精或甲
7、状旁腺组织注射酒精或1,25(OH)1,25(OH)2 2D D3 3甲状旁腺切除术甲状旁腺切除术( (次全及全切术加自体移植次全及全切术加自体移植) )始终贯穿充分透析始终贯穿充分透析8XIQISHPT治治疗建建议中国中国专家共家共识专家共识建议的专家共识建议的SHPT治疗原则治疗原则活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识, Chin J Nephrol, Nov. 2005, Vol 21, No. 11.CKD 3-5期的患者，血浆iPTH超过相应目标范围（CKD 3期70 pg/ml，CKD 4期110 pg/ml，CKD 5期或透析300 pg/ml）时，需给予活性
8、Vit D制剂；治疗前必须纠正钙、磷水平异常，使钙磷乘积小于55 mg2/dl2。9XIQISHPT治治疗建建议JSDT指南指南JSDT控制慢性透析患者甲状腺功能的临床实践指南控制慢性透析患者甲状腺功能的临床实践指南JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525.10XIQISHPT治治疗建建议KDIGO指南指南重症SHPT药物治疗失败者，建议行甲状旁腺切除术CKD 3-5期患者CKD 5D患者KDIGO, Kidney International (2009) 76 (Suppl 113): s50-s99.11XIQ
9、IPTXPTX术后术后术后术后5 5年随访年随访年随访年随访12XIQI内容提要内容提要继发性甲状旁腺功能亢性甲状旁腺功能亢进定定义继发性甲状旁腺功能亢性甲状旁腺功能亢进治治疗继发性甲状旁腺功能亢性甲状旁腺功能亢进围手手术管理管理手手术指征及禁忌症指征及禁忌症手手术方式方式术前准前准备术中注意事中注意事项术后管理后管理13XIQI中日友好医院指征中日友好医院指征 严重的骨痛、肌痛、皮肤瘙痒重的骨痛、肌痛、皮肤瘙痒 药物治物治疗抵抗的高血抵抗的高血钙症或高血磷症症或高血磷症 持持续性性iPTH 800pg/ml800pg/ml 甲状旁腺超声甲状旁腺超声显示至少一个甲状旁腺增大示至少一个甲状旁腺增
10、大 并且直径并且直径1cm1cm，伴血流丰富，伴血流丰富 99m 99m锝甲氧异晴双甲氧异晴双时相相扫描（描（99mTc99mTcMIBIMIBI）显示高密度示高密度浓聚影聚影14XIQI手手术禁忌症禁忌症 术后围手术期死亡术后围手术期死亡1 1例，该患者胸廓严重畸形，心肺代偿例，该患者胸廓严重畸形，心肺代偿功能差，术后第功能差，术后第3 3天在天在 ICU ICU死亡死亡葛益飞，甲状旁腺全切除加前臂移植术治疗尿毒症 中华肾脏病杂 志2013，29：16-20对于严重的对于严重的SHPTSHPT，已发生明显的骨骼畸形、骨折及血管、，已发生明显的骨骼畸形、骨折及血管、心瓣膜等转移性钙化者，由于增
11、加了病人的手术并发症和病心瓣膜等转移性钙化者，由于增加了病人的手术并发症和病死率且术后难以逆转这些病变，故不宜手术治疗死率且术后难以逆转这些病变，故不宜手术治疗此外，若此外，若PTHPTH水平增高而无纤维性骨炎影像学改变，且骨显水平增高而无纤维性骨炎影像学改变，且骨显像无高代谢骨转化改变时应禁行手术治疗。因为此时可能存像无高代谢骨转化改变时应禁行手术治疗。因为此时可能存在高铝血症，手术治疗可能导致在高铝血症，手术治疗可能导致ABD ABD 代文杰，继发性甲状旁腺功能 亢进外科治疗中国实用外科杂志 2014， 34 ：314-31715XIQI内容提要内容提要继发性甲状旁腺功能亢性甲状旁腺功能亢
12、进定定义继发性甲状旁腺功能亢性甲状旁腺功能亢进治治疗继发性甲状旁腺功能亢性甲状旁腺功能亢进手手术治治疗手手术指征及禁忌症指征及禁忌症手手术方式方式术前准前准备术中注意事中注意事项术后管理后管理16XIQI甲状腺旁腺切除方式甲状腺旁腺切除方式甲状旁腺全摘除术（甲状旁腺全摘除术（tPTX） 甲状旁腺次全摘除术（甲状旁腺次全摘除术（sPTX） 切除三个半腺体，原位保留相对增生程度轻最小腺体的半个或三切除三个半腺体，原位保留相对增生程度轻最小腺体的半个或三分之一分之一甲状旁腺全摘除后前臂自体移植术甲状旁腺全摘除后前臂自体移植术17XIQI甲状腺旁腺切除方式甲状腺旁腺切除方式三种方式均安全有效，但缺乏比
13、较的前瞻对照研究三种方式均安全有效，但缺乏比较的前瞻对照研究tPTX复发率低于其他两种术式，但有低转运性骨复发率低于其他两种术式，但有低转运性骨病风险病风险 有肾移植要求的病人，选择有肾移植要求的病人，选择sPTX，或保留最小的，或保留最小的18XIQIS-PTX术后后iPTH变化化19XIQITPTX+AT术后后iPTH变化化20XIQIT-PTX术后后iPTH变化化21XIQI内容提要内容提要继发性甲状旁腺功能亢性甲状旁腺功能亢进定定义继发性甲状旁腺功能亢性甲状旁腺功能亢进治治疗继发性甲状旁腺功能亢性甲状旁腺功能亢进围手手术管理管理手手术指征及禁忌症指征及禁忌症手手术手手术方式方式术前准前
14、准备术中注意事中注意事项术后管理后管理22XIQI甲状旁腺解剖图甲状旁腺解剖图23XIQI甲状旁腺的分布甲状旁腺的分布规律律24XIQI异位甲状旁腺异位甲状旁腺据统计，据统计，2 25 5一一1515的患者存在异位甲状旁的患者存在异位甲状旁腺，以胸腺舌叶异位最多，其次为纵隔。腺，以胸腺舌叶异位最多，其次为纵隔。25XIQI甲状旁腺的甲状旁腺的术前影像定位前影像定位术前术前B超定位与术中切除甲状旁腺结节与完全一致，超定位与术中切除甲状旁腺结节与完全一致，符合率为符合率为83.3CT 检查符合率为检查符合率为77.8ECT同位素扫描甲状旁腺符合率为同位素扫描甲状旁腺符合率为88.9颈部增强颈部增强
15、CT检查符合率为检查符合率为9526XIQI甲状旁腺超声甲状旁腺超声检查增生甲状旁腺均表现为低回声增生甲状旁腺均表现为低回声腺体血流丰富程度与血清腺体血流丰富程度与血清PTHPTH值呈正相关值呈正相关结节增生者直径结节增生者直径1cm1cm，血流丰富，血流丰富弥漫增生者直径弥漫增生者直径0.5cm0.5cm超声需要描述增生甲状旁腺超声需要描述增生甲状旁腺数目数目位置位置大小大小( (长长宽宽厚厚) )边界边界形态形态回声回声钙化及血流情况钙化及血流情况27XIQIECT检查超声定位准确时可不做超声定位准确时可不做第一次手术可不做第一次手术可不做对于直径对于直径5mm者因其摄取率者因其摄取率低不
16、如超声准确低不如超声准确可发现异位甲状旁腺可发现异位甲状旁腺刚开展手术单位刚开展手术单位手术后复发再次手术者手术后复发再次手术者28XIQI术前准前准备实验室检查实验室检查血液分析（血色素血液分析（血色素90g/l90g/l）生化全项（注意钙、磷、碱性磷酸酶）生化全项（注意钙、磷、碱性磷酸酶）iPTHiPTH血型、合血血型、合血病毒学检查病毒学检查术前八项术前八项凝血四项凝血四项甲状腺功能甲状腺功能注意甲亢患者术后甲亢危象注意甲亢患者术后甲亢危象29XIQI术前准前准备辅助检查辅助检查心电图心电图心脏超声心脏超声胸片胸片肺功能肺功能喉镜检查喉镜检查双手、头颅、腹部双手、头颅、腹部X X线线评价
17、麻醉方式及能否安全拔管评价麻醉方式及能否安全拔管评判喉返神经损伤情况评判喉返神经损伤情况若已有单侧喉返神经损伤手术需慎重若已有单侧喉返神经损伤手术需慎重因双侧损伤时可能出现呼吸困难因双侧损伤时可能出现呼吸困难评价心功能情况能否耐受手术评价心功能情况能否耐受手术30XIQI术前准前准备临床准备临床准备患者患者术前前1天以天以钙离子离子浓度度为1.5 mmol/L的透析的透析液液进行血液透析或腹膜透析行血液透析或腹膜透析务必达到干体重必达到干体重术前前 1 周开始口服元素周开始口服元素钙 1.8 g/d 及骨化三醇及骨化三醇 0.5 g/d务必达到干体重务必达到干体重-减轻组织水肿减轻组织水肿31
18、XIQI术前准前准备多科多科协助助 统一内外科统一内外科SHPT的诊治流程的诊治流程 多学科会诊（麻醉科、外科、耳鼻喉科、心内科、多学科会诊（麻醉科、外科、耳鼻喉科、心内科、呼吸科、超声、影像科、病理科、实验室）呼吸科、超声、影像科、病理科、实验室）术前医患详细的病情沟通、术式的介绍、并发症术前医患详细的病情沟通、术式的介绍、并发症内外科沟通手术事宜内外科沟通手术事宜32XIQI术前准前准备麻醉方法的麻醉方法的选择 局部麻醉局部麻醉 颈丛阻滞颈丛阻滞 全身麻醉全身麻醉33XIQI内容提要内容提要继发性甲状旁腺功能亢性甲状旁腺功能亢进定定义继发性甲状旁腺功能亢性甲状旁腺功能亢进治治疗继发性甲状旁
19、腺功能亢性甲状旁腺功能亢进围手手术管理管理手手术指征及禁忌症指征及禁忌症手手术手手术方式方式术前准前准备术中注意事中注意事项术后管理后管理34XIQI术中注意事中注意事项左叶甲左叶甲状腺状腺左下极左下极增生甲增生甲状旁腺状旁腺左叶甲左叶甲状腺状腺左上极左上极增生甲增生甲状旁腺状旁腺 术中术中35XIQI术中注意事中注意事项术者查看甲状旁腺影像学定位，做到胸有成竹术者查看甲状旁腺影像学定位，做到胸有成竹避免术中遗留甲状旁腺避免术中遗留甲状旁腺自体前臂移植避免术后自体前臂移植避免术后SHPT的复发和低转运性的复发和低转运性骨病的发生（移植于皮下，若移植在肌肉易扩散骨病的发生（移植于皮下，若移植在肌
20、肉易扩散在切除困难）在切除困难）注意血压不要太低，防止内瘘堵塞注意血压不要太低，防止内瘘堵塞注意不要在内瘘侧手臂注意不要在内瘘侧手臂36XIQI术中注意事中注意事项术中甲状旁腺应有病理证实，特别是移植甲状术中甲状旁腺应有病理证实，特别是移植甲状旁腺旁腺移植选择无弥漫增生或最小的移植移植选择无弥漫增生或最小的移植安放引流管安放引流管基础疾病多、多合并凝血异常基础疾病多、多合并凝血异常喉返神经保护喉返神经保护次全切时银夹标记次全切时银夹标记37XIQI手手术治治疗成功的关成功的关键 SHPT手手术的的总体原体原则为： 确确认所有甲状旁腺，包括异位的和所有甲状旁腺，包括异位的和额外的外的较低的手低的
21、手术并并发症症发生率、可接受的复生率、可接受的复发率率 手手术治治疗成功的关成功的关键是要保是要保证没有残留没有残留结节状增生的甲状旁腺状增生的甲状旁腺组织，同，同时确定需要被移确定需要被移植的植的组织为非非结节状增生的甲状旁腺状增生的甲状旁腺 38XIQI内容提要内容提要继发性甲状旁腺功能亢性甲状旁腺功能亢进定定义继发性甲状旁腺功能亢性甲状旁腺功能亢进治治疗继发性甲状旁腺功能亢性甲状旁腺功能亢进围手手术管理管理手手术指征及禁忌症指征及禁忌症手手术手手术方式方式术前准前准备术中注意事中注意事项术后管理后管理39XIQI术后管理后管理术后后观察察 通常为一过性声音嘶哑，仔细观察病情变化，通常为一
22、过性声音嘶哑，仔细观察病情变化，无需特别处理无需特别处理喉返神经损伤喉返神经损伤术后出血术后出血 床头备气管切开包，定期观察引流情况及呼吸床头备气管切开包，定期观察引流情况及呼吸情况情况40XIQI术后管理后管理钙剂补充充充足补钙，防止充足补钙，防止“骨饥饿骨饥饿”临床上低钙血症的发生率可以达到临床上低钙血症的发生率可以达到97%，但有症状，但有症状的低钙血症发病率并不高，约占的低钙血症发病率并不高，约占 1/31/2有症状的低钙血症主要表现为烦躁，口唇或四肢末有症状的低钙血症主要表现为烦躁，口唇或四肢末梢发麻；少数患者表现为心悸、多汗、肌肉痉挛梢发麻；少数患者表现为心悸、多汗、肌肉痉挛值得注
23、意的是，个别患者表现为腹痛、腹泻，还有值得注意的是，个别患者表现为腹痛、腹泻，还有表现为心力衰竭症候群表现为心力衰竭症候群喘憋、大汗淋漓、心率增喘憋、大汗淋漓、心率增快、双肺水泡音快、双肺水泡音警惕低钙血症以及其带来的低血压导致患者动静脉警惕低钙血症以及其带来的低血压导致患者动静脉内瘘的堵塞内瘘的堵塞41XIQI术后管理后管理钙剂补充充 补钙原则： 术后每隔4-6 h监测血钙，保持血清总钙在1.8mmolL以上常用的校正方法为：血白蛋白每下降1g/dl，血总钙下降0.2mmol/L 术后1周内每日监测血钙 术后1周每周监测血钙至1个月 术后1个月后每个月监测血钙 监测很重要42XIQI术后管理
24、后管理钙剂补充充如血清钙低于1.8 mmolL或出现抽搐： 立即予以静脉补充葡萄糖酸钙给予1g静脉推注(每g葡萄糖酸钙含元素钙90mg) 常规120 ml生理盐水( 5%葡萄糖）加入10葡萄糖酸钙12 g，以1g/h(20 mlh)的速度持续静脉泵入43XIQI术后管理后管理钙剂补充充根据血钙水平调整滴速（速度以每小时不超过元素钙4mg/kg体重为宜）术后第3天开始口服补钙12 gd，逐渐减少静脉补钙，至停用补钙期间，可加用骨化三醇0.25-0.5ugd，至最大量4 u gd 如血清钙大于2.8mmolL，减半量或停用钙制剂及骨化三醇 1.82.2 mmolL44XIQI术后管理后管理钙剂补充
25、充监测血镁、血磷变化监测血镁、血磷变化注意高钙高磷饮食注意高钙高磷饮食注意询问患者是否使用洋地黄制剂注意询问患者是否使用洋地黄制剂( (若使用，勿静推）若使用，勿静推）血钙低于血钙低于0.87mmol/l0.87mmol/l时为低钙危象时为低钙危象尽可能选择大血管或深静脉泵入钙剂，防止钙剂尽可能选择大血管或深静脉泵入钙剂，防止钙剂外渗损伤外渗损伤一般不常规使用高钙透析液进行透析一般不常规使用高钙透析液进行透析45XIQI术后管理后管理手手术效果效果评价价所有患者在术后所有患者在术后1 1天内骨痛及皮肤瘙痒症状戏剧性天内骨痛及皮肤瘙痒症状戏剧性缓解，肌无力、不安腿、失眠、燥热等征状在术缓解，肌无
26、力、不安腿、失眠、燥热等征状在术后后1 1月内快速改善月内快速改善iPTHiPTH下降率术前下降率术前50%50%（手术成功）（手术成功）46XIQI 于术后第于术后第2 2、3 3、7 7、1414天分别在双上肢肘部天分别在双上肢肘部 ( (移植物的近心端移植物的近心端) )采血检测采血检测iPTHiPTH的水平，的水平，若移植侧为对侧的若移植侧为对侧的1 15 5倍以上，表明移植倍以上，表明移植物存活物存活术后管理后管理移植物是否存活移植物是否存活47XIQI术后管理后管理术后复后复发手术成功后手术成功后6 6个月血清个月血清iPTHiPTH逐渐升高至逐渐升高至300 ng300 ngL
27、L，并出现骨痛、，并出现骨痛、 皮肤瘙痒等症状定义为复发皮肤瘙痒等症状定义为复发若双前臂采血检测若双前臂采血检测iPTHiPTH差异差异5050。且影像学检查。且影像学检查证实移植侧前臂存在增生的甲状旁腺组织则考虑移证实移植侧前臂存在增生的甲状旁腺组织则考虑移植物增生导致的复发植物增生导致的复发Tominaga Y，Matsuoka S，Uno N，et a1Removal of autografted parathyroid tissue for recurrent renal hyperparathyroidism in hemodialysis patientsWorld J Surg，2010，34：1312-131748XIQI 小小 结重视重视SHPT早诊断、早治疗早诊断、早治疗严格掌握SHPT手术治疗的适应症充分做好术前准备重视术后低钙血症49XIQI
