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1、护理查房右肩关节脱位伴肱骨大结节撕脱性骨折及右耻骨下支骨折右肩关节脱位伴肱骨大结节撕脱性骨折及右耻骨下支骨折肱骨骨折1关节脱位2盆骨骨折3护理评估4导航导航健康指导5肱骨骨折常肱骨骨折常发发生于肱骨外科生于肱骨外科颈颈、肱骨干、肱骨、肱骨干、肱骨髁上、肱骨髁髁上、肱骨髁间间、肱骨外髁，肱骨内上髁。其、肱骨外髁，肱骨内上髁。其中，尤以前三者中，尤以前三者为为多，可多，可发发生于任何年生于任何年龄龄，多，多由直接暴力和由直接暴力和间间接暴力所引起，如重物撞、接暴力所引起，如重物撞、挤挤压压、打、打击击及扑倒及扑倒时时，手或肘部着地，暴力，手或肘部着地，暴力经经前前臂或肘部臂或肘部传传至各部位。至各
2、部位。X线检查线检查可明确可明确诊诊断，断，并提示骨折的并提示骨折的类类型。型。一一 肱骨骨折肱骨骨折肱骨前面观肱骨后面观上臂解剖示意图肱骨的解剖肱骨的解剖1肱骨外科颈骨折肱骨外科颈骨折2肱骨干骨折肱骨干骨折3肱骨踝上骨折肱骨踝上骨折4肱骨踝间骨折肱骨踝间骨折5肱骨外踝骨折肱骨外踝骨折6肱骨内上踝骨折肱骨内上踝骨折前三者为多肱骨骨折的分类肱骨骨折的分类1肱骨外科颈骨折肱骨外科颈骨折肱骨外科颈位于解剖颈下方23cm，是肱骨头松质骨和肱骨干皮质骨交界的部位，很易发生骨折。各种年龄均可发生，老年人较多。肱骨肱骨外科外科颈骨折骨折2肱骨干骨折肱骨干骨折肱骨外科颈远端1cm以下至肱骨髁部上方2cm以上为
3、肱骨干。肱骨干骨折多见于青壮年，好发于中部，其次为下部，上部最少。中下1/3骨折易合并桡神经损伤，下1/3骨折易发生骨不连。肱骨肱骨干干骨折骨折3肱骨踝上骨折肱骨踝上骨折指肱骨远端内外髁上方的骨折，以小儿最多见，占小儿四肢骨折的3%7%，肘部骨折的30%40%。其中伸直型占90%左右，多发年龄为512岁。肱骨肱骨踝上踝上骨骨折折1、肱骨外科、肱骨外科颈骨折骨折多多为间接暴力所致。按接暴力所致。按损伤机制可分机制可分为：（1）无移位骨折。无移位骨折。（3）内内收型骨折：跌倒收型骨折：跌倒时时上肢上肢内内收位，骨折收位，骨折远远端段端段内内收，近端段相收，近端段相应应外展。外展。两两骨折端向骨折端
4、向外成角移位，且常有互相嵌外成角移位，且常有互相嵌插插。（2）外展型骨折：跌倒）外展型骨折：跌倒时上肢外展位，骨折上肢外展位，骨折远端呈外展、近端相端呈外展、近端相应内内收，收，两两骨折端向骨折端向内内成角成角移位，且常有互相嵌移位，且常有互相嵌插插。（4）肱骨外科）肱骨外科颈骨折合骨折合并并肩肩关关节脱脱位。位。病因及类型病因及类型(1)直接暴力直接暴力常常发发生于交通及工生于交通及工伤伤事故事故,多多见见于中于中1/3，多，多为为粉碎或粉碎或横横行骨折。行骨折。(2)间间接暴力接暴力跌倒跌倒时时因手掌或肘部着地所致因手掌或肘部着地所致,多多见见于下于下1/3，骨折，骨折线为线为斜形或螺旋形
5、斜形或螺旋形2、肱骨干骨折、肱骨干骨折(3)旋旋转转暴力暴力常常发发生于新兵投生于新兵投掷训练掷训练中中,好好发发于中下于中下1/3处处，骨折，骨折线为线为螺旋形。螺旋形。3、肱骨、肱骨髁髁上骨折上骨折(1)(1)伸展型此型占伸展型此型占9595，由于跌倒时手着地，同时肘关，由于跌倒时手着地，同时肘关节过伸及前臂旋前致伤。骨折线斜向后上方，远骨折端向节过伸及前臂旋前致伤。骨折线斜向后上方，远骨折端向后上方移位，并可表现尺偏或桡偏及旋转。严重者骨折近后上方移位，并可表现尺偏或桡偏及旋转。严重者骨折近端向前方穿透骨膜，穿入肱前肌及肱二头肌，骨折远端前端向前方穿透骨膜，穿入肱前肌及肱二头肌，骨折远端
6、前部及骨折近端后部骨膜剥离。由于骨折端的严重移位，可部及骨折近端后部骨膜剥离。由于骨折端的严重移位，可造成正中神经、桡神经造成正中神经、桡神经( (偶有尺神经偶有尺神经) )及肱动脉的挫伤、压及肱动脉的挫伤、压迫及裂伤。迫及裂伤。 (2)(2)屈曲型约占屈曲型约占5 5。由于跌倒时肘关节屈曲，导致。由于跌倒时肘关节屈曲，导致远骨折端向前移位、近骨折端向后移位，远骨折端前侧远骨折端向前移位、近骨折端向后移位，远骨折端前侧的骨膜及近骨折端后部骨膜剥离，合并神经血管等软组的骨膜及近骨折端后部骨膜剥离，合并神经血管等软组织损伤较少。织损伤较少。1 1、肱骨、肱骨外科颈骨外科颈骨折折患肩肿胀，前、内侧常
7、出现患肩肿胀，前、内侧常出现瘀血斑。骨折有错位时，上瘀血斑。骨折有错位时，上臂较健侧略短，可有外展或臂较健侧略短，可有外展或内收畸形。大结节下部骨折内收畸形。大结节下部骨折处有明显压痛，肩关节活动处有明显压痛，肩关节活动受限。若骨折端有嵌插，在受限。若骨折端有嵌插，在保护下可活动肩关节。注意保护下可活动肩关节。注意与肩关节脱位鉴别。如合并与肩关节脱位鉴别。如合并臂丛、腋动静脉及腋神经损臂丛、腋动静脉及腋神经损伤，可出现相应体征。伤，可出现相应体征。临床表现和诊断临床表现和诊断2 2、肱骨、肱骨干骨折干骨折骨折局部肿胀，可有短骨折局部肿胀，可有短缩、成角畸形，局部压缩、成角畸形，局部压痛剧烈，有
8、异常活动及痛剧烈，有异常活动及骨擦音，上肢活动受限。骨擦音，上肢活动受限。合并桡神经损伤时，出合并桡神经损伤时，出现腕下垂等症状。现腕下垂等症状。3 3、肱骨、肱骨髁上骨折髁上骨折（1 1）伤后局部迅速肿胀，）伤后局部迅速肿胀，疼痛，功能丧失，压痛点明疼痛，功能丧失，压痛点明显，完全骨折者很易查觉骨显，完全骨折者很易查觉骨折摩擦征。折摩擦征。（2 2）肘部畸形：伸直型）肘部畸形：伸直型者，肘后突畸形，但仔细触者，肘后突畸形，但仔细触摸肘三点之正常关系未变。摸肘三点之正常关系未变。这与肘关节后脱位不同，以这与肘关节后脱位不同，以资鉴别。肘前窝很易触知向资鉴别。肘前窝很易触知向前移位之骨折近端。屈
9、曲型前移位之骨折近端。屈曲型者，肘后平坦，肘前饱满。者，肘后平坦，肘前饱满。有侧方移位者，肘尖偏向一有侧方移位者，肘尖偏向一侧。侧。正常关节至少包括两个骨端，相邻两骨的关节面呈一凸一凹正常关节至少包括两个骨端，相邻两骨的关节面呈一凸一凹的对合关系，关节可以产生运动，如屈、伸、收、展运动。的对合关系，关节可以产生运动，如屈、伸、收、展运动。二二 关节脱位关节脱位v关节脱位关节脱位骨的关节面失去正常的对合关系称为关节脱位。骨的关节面失去正常的对合关系称为关节脱位。概念概念创伤性脱位创伤性脱位1 先天性脱位先天性脱位2病理性脱位病理性脱位3习惯性脱位习惯性脱位4暴力作用正常关节引起暴力作用正常关节引
10、起胚胎发育异常或胎儿在胚胎发育异常或胎儿在母体内受受外界因素影母体内受受外界因素影响引起响引起关节结构遭受破坏引起关节结构遭受破坏引起创伤性脱位时创伤性脱位时, ,由于关节囊及由于关节囊及韧带在骨性附着处撕脱韧带在骨性附着处撕脱, ,关节关节存在不稳定因素存在不稳定因素, ,受轻微外力受轻微外力可反复致脱位。可反复致脱位。病因分类病因分类肩关节脱位肩关节脱位 解剖：由肩胛骨的关节解剖：由肩胛骨的关节盂和肱骨头构成，关节盂和肱骨头构成，关节盂浅肱骨头大，关节囊盂浅肱骨头大，关节囊和韧带薄弱松驰，关节和韧带薄弱松驰，关节活动范围大，易发生肩活动范围大，易发生肩关节脱位关节脱位。肩关节脱位肩关节脱位
11、病病 因因间接暴力间接暴力直接暴力直接暴力 病病 理理 l间接暴力所致的倒间接暴力所致的倒地时手掌撑地，肩地时手掌撑地，肩关节外展外旋，肱关节外展外旋，肱骨头突破关节囊的骨头突破关节囊的前壁，滑出肩胛盂前壁，滑出肩胛盂而致脱位。而致脱位。l直接暴力可致肩关直接暴力可致肩关节后方直接受到撞节后方直接受到撞伤，使肱骨头向前伤，使肱骨头向前下脱位。下脱位。 肩关节脱位肩关节脱位临床表现临床表现症状症状患肩疼痛患肩疼痛局部压痛局部压痛功能障碍功能障碍肿肿 胀胀 临床表现临床表现方肩畸形方肩畸形，关节盂空虚，肩锋突出，关节盂空虚，肩锋突出，搭肩试验（搭肩试验（DugasDugas征）阳性征）阳性。合并合
12、并臂丛神经损伤臂丛神经损伤三三 骨盆骨折骨盆骨折以局部疼痛、肿胀，会阴部、腹股沟部或腰部可出以局部疼痛、肿胀，会阴部、腹股沟部或腰部可出现皮下瘀斑，下肢活动和翻身困难，患侧下肢可有现皮下瘀斑，下肢活动和翻身困难，患侧下肢可有短缩畸形为主要表现，发生在包括骶骨、尾骨、髋短缩畸形为主要表现，发生在包括骶骨、尾骨、髋骨、耻骨、坐骨等部位的骨折。骨、耻骨、坐骨等部位的骨折。概念概念常见原因有交通事故、意外摔倒或高处坠落等。年轻常见原因有交通事故、意外摔倒或高处坠落等。年轻人骨盆骨折主要是由于交通事故和高处坠落引起。老人骨盆骨折主要是由于交通事故和高处坠落引起。老年人骨盆骨折最常见原因是摔倒。年人骨盆骨
13、折最常见原因是摔倒。病因病因【术前术前】v1.做好心理护理做好心理护理患者因意外再加上患肢疼痛，易产生恐惧和紧张的心患者因意外再加上患肢疼痛，易产生恐惧和紧张的心情，护士应以敏捷的动作和温和的语言安慰患者，取得患者的信任，情，护士应以敏捷的动作和温和的语言安慰患者，取得患者的信任，争取配合。对需手术的患者，应向患者讲清手术的必要性，术前及术争取配合。对需手术的患者，应向患者讲清手术的必要性，术前及术后的相关注意事项，让患者以良好的心理状态进入手术。后的相关注意事项，让患者以良好的心理状态进入手术。v2.移动患者或进行各种操作时，动作应轻柔准确，防止粗暴剧烈，加移动患者或进行各种操作时，动作应轻
14、柔准确，防止粗暴剧烈，加重患者的疼痛。重患者的疼痛。v3、观察局部血循环情况及手指活动情况。、观察局部血循环情况及手指活动情况。v4、手术前常规准备皮肤，更衣，备皮时注意勿损伤皮肤并做好皮肤、手术前常规准备皮肤，更衣，备皮时注意勿损伤皮肤并做好皮肤清洁工作。清洁工作。v5、备呼叫器于床旁，常用物品置病人床旁易取到的地方。、备呼叫器于床旁，常用物品置病人床旁易取到的地方。v1、监测血压，脉搏，呼吸。观察局部敷料包扎，伤口有无渗血。、监测血压，脉搏，呼吸。观察局部敷料包扎，伤口有无渗血。v2、麻醉恢复后可指导病人手及前臂的伸曲活动。、麻醉恢复后可指导病人手及前臂的伸曲活动。v3、术后应观察患肢有无
15、血管痉挛、肌肉供血不足的症状，肌肉缺血、术后应观察患肢有无血管痉挛、肌肉供血不足的症状，肌肉缺血6小时会小时会造成缺血性挛缩，这是一种严重的并发症，应密切观察，一旦发现应及时通造成缺血性挛缩，这是一种严重的并发症，应密切观察，一旦发现应及时通知医生，采取减压措施，挽救患肢。知医生，采取减压措施，挽救患肢。v4.饮食饮食给予高蛋白、高维生素、含钙丰富的食物，注意食物的色、香、味，给予高蛋白、高维生素、含钙丰富的食物，注意食物的色、香、味，增加患者的食欲。增加患者的食欲。v5、并发症的观察和护理、并发症的观察和护理v（1）骨筋膜室综合征）骨筋膜室综合征由于外固定过紧或肢体高度肿胀，而至骨筋膜室内压
16、由于外固定过紧或肢体高度肿胀，而至骨筋膜室内压力增高，前臂组织血液灌流不足引起。应密切观察患肢血供、感觉、肿胀、力增高，前臂组织血液灌流不足引起。应密切观察患肢血供、感觉、肿胀、活动、皮肤色泽情况，抬高患肢，利于血液循环，减轻肿胀。活动、皮肤色泽情况，抬高患肢，利于血液循环，减轻肿胀。v（2）肘内翻畸形）肘内翻畸形是由于骨折复位固定不佳，骨折远端内旋，两断端是由于骨折复位固定不佳，骨折远端内旋，两断端形成交叉，远端受重力影响向内倾斜而成。故应保持有效的内固定。形成交叉，远端受重力影响向内倾斜而成。故应保持有效的内固定。v（3）肘关节僵直）肘关节僵直肘关节功能锻炼时，以主动活动为主，被动活动以病
17、人不肘关节功能锻炼时，以主动活动为主，被动活动以病人不感到疼痛为宜。感到疼痛为宜。【术后术后】肩关节肩关节功能锻炼与指导功能锻炼与指导五五 健康指导健康指导肘关节肘关节v1、注意休息，抬高患肢。、注意休息，抬高患肢。v2、三个月内避免负重及剧烈活动。、三个月内避免负重及剧烈活动。v3、加强营养，促进骨质愈合、加强营养，促进骨质愈合。v4、出院指导、出院指导不适随访。不适随访。v5、定期复查，术后、定期复查，术后1月、月、3月、月、6月月X片检查。片检查。v6、加强患肢功能锻炼。、加强患肢功能锻炼。健康宣教健康宣教四四 护理评估护理评估病例：病例：v1134曹文清，女，曹文清，女，62岁。因外伤
18、致右肩、右髋、岁。因外伤致右肩、右髋、头面部头面部疼痛，活动受限疼痛，活动受限34小时，外院摄小时，外院摄X片示片示“右肩关节脱位伴右肩关节脱位伴肱骨大结节撕脱性骨折及右耻骨下支骨折肱骨大结节撕脱性骨折及右耻骨下支骨折”。在中医院门。在中医院门诊手法复位，后复查摄片诊手法复位，后复查摄片“右肱骨上端粉碎性骨折右肱骨上端粉碎性骨折”。于。于2013-09-06收入院，入院时收入院，入院时T:37.7，P88次次/分，分，BP130/80mmhg。完善各项检查，术前准备，于。完善各项检查，术前准备，于09-12日日08:00在全麻醉下行右肱骨上端粉碎性骨折切开复位内固在全麻醉下行右肱骨上端粉碎性骨
19、折切开复位内固定术。术后生命体征平稳。行抗炎，促进骨骼生长等治疗，定术。术后生命体征平稳。行抗炎，促进骨骼生长等治疗，术中留置切口引流管一根术中留置切口引流管一根,术后第一天引流血性液体术后第一天引流血性液体110ml，第二天引流出血性液体量少，后予拔除，现生命，第二天引流出血性液体量少，后予拔除，现生命体征平稳，功能锻炼康复中。体征平稳，功能锻炼康复中。既往史：阑尾炎手术史。既往史：阑尾炎手术史。过敏史：无。过敏史：无。饮食：正常。饮食：正常。睡眠：正常。睡眠：正常。排泄：正常。排泄：正常。嗜好：无。嗜好：无。心理社会评估：经济条件一般，家庭和睦。心理社会评估：经济条件一般，家庭和睦。辅助检
20、查：小三阳辅助检查：小三阳病例：病例：P1疼痛：与疼痛：与肱骨骨折肱骨骨折及手术创伤有关及手术创伤有关v预期目标：患者了解疼痛的原因及减轻疼痛的方法，积极应对，术后预期目标：患者了解疼痛的原因及减轻疼痛的方法，积极应对，术后一周内疼痛减轻到一周内疼痛减轻到23分。分。v护理措施：护理措施：v1、观察患者疼痛的性质、部位、程度、持续时间、伴随症状及诱发、观察患者疼痛的性质、部位、程度、持续时间、伴随症状及诱发因素，了解过去耐受疼痛的经历。因素，了解过去耐受疼痛的经历。v2、保持病室安静，舒适，使病人能得到充分休息、保持病室安静，舒适，使病人能得到充分休息v3、指导家属与患者交谈、按摩以分散患者注
21、意力。、指导家属与患者交谈、按摩以分散患者注意力。v4、教会病人采取放松的方法，如深呼吸，听轻音乐等转移注意力，、教会病人采取放松的方法，如深呼吸，听轻音乐等转移注意力，创造条件使病人有足够的休息和睡眠。创造条件使病人有足够的休息和睡眠。v5、遵医嘱使用镇痛药。、遵医嘱使用镇痛药。P2焦虑：与缺乏相关疾病知识及担心疾病预后有关焦虑：与缺乏相关疾病知识及担心疾病预后有关v预期目标：患者了解疾病及手术的相关知识，焦虑逐渐减轻，积极配预期目标：患者了解疾病及手术的相关知识，焦虑逐渐减轻，积极配合治疗合治疗v护理措施：护理措施：v1、评估患者焦虑的程度及原因、评估患者焦虑的程度及原因v2、向患者讲解疾
22、病相关知识，以减轻焦虑、向患者讲解疾病相关知识，以减轻焦虑v3、主动介绍病室环境及室友，消除其紧张感和陌生感、主动介绍病室环境及室友，消除其紧张感和陌生感v4、多与患者交流，建立良好医患关系，给予病人精神支持并倾听、多与患者交流，建立良好医患关系，给予病人精神支持并倾听患者的心声，鼓励其说出不良情绪。患者的心声，鼓励其说出不良情绪。v5、保持病室环境安静、整洁、舒适，作手术前指导，帮助患者消、保持病室环境安静、整洁、舒适，作手术前指导，帮助患者消除心理紧张和顾虑除心理紧张和顾虑v6、鼓励病人家属理解支持病人、鼓励病人家属理解支持病人P3自理能力缺陷：与自理能力缺陷：与术后术后疼痛，病情需要卧床
23、疼痛，病情需要卧床休息有关休息有关v预期目标：患者住院期间日常需要得到满足，病人能预期目标：患者住院期间日常需要得到满足，病人能达到病情允许下的最佳自理水平达到病情允许下的最佳自理水平v护理措施：护理措施：v1、评估患者躯体和四肢活动程度，患者的进食，洗漱，、评估患者躯体和四肢活动程度，患者的进食，洗漱，大小便均需协助。大小便均需协助。v2、教会病人使用床旁呼叫器，常用物品置病人床旁易、教会病人使用床旁呼叫器，常用物品置病人床旁易取到的位置。取到的位置。v3、保持床单元干燥、整洁、平整，增进病人的舒适度。、保持床单元干燥、整洁、平整，增进病人的舒适度。v4、每、每2小时协助患者翻身并按摩一次，
24、小时协助患者翻身并按摩一次，5、给予生活护理、给予生活护理v6.术后指导患者行功能锻炼，恢复最佳自理水平。术后指导患者行功能锻炼，恢复最佳自理水平。P4潜在并发症：电解质紊乱潜在并发症：电解质紊乱v预期目标：住院期间不发生电解质紊乱，或者出现电解质紊乱及时处预期目标：住院期间不发生电解质紊乱，或者出现电解质紊乱及时处理理v护理措施。护理措施。v1.密切观察患者有无乏力，恶心，呕吐现象。密切观察患者有无乏力，恶心，呕吐现象。v2监测尿量及有无浮肿情况。监测尿量及有无浮肿情况。v3.遵医嘱抽血复查电解质，观察有无低钠，低钾血症。遵医嘱抽血复查电解质，观察有无低钠，低钾血症。P5潜在并发症：感染潜在
25、并发症：感染v预期目标：患者未发生感染预期目标：患者未发生感染患者感染得到及时的观察和处理患者感染得到及时的观察和处理v护理措施：护理措施：1.评估患者的病情，易感部位和危险因素评估患者的病情，易感部位和危险因素v2.监测患者的体温监测患者的体温脉搏脉搏尿量尿量尿色尿色化验结果，听取患者的主诉，及时化验结果，听取患者的主诉，及时发现病情变化及感染先兆发现病情变化及感染先兆v3.观察有无咳嗽观察有无咳嗽咳痰，切口有无红肿咳痰，切口有无红肿渗出，保持切口敷料清洁渗出，保持切口敷料清洁干燥干燥v4加强生活护理，保持病房空气新鲜，床单元整洁加强生活护理，保持病房空气新鲜，床单元整洁干燥，注意患者皮干燥
26、，注意患者皮肤肤口腔口腔会阴部卫生会阴部卫生v5指导患者多饮水，每日大于指导患者多饮水，每日大于2000ML，进行深呼吸，进行深呼吸有效咳嗽有效咳嗽吹气球吹气球锻炼锻炼v6保持室内温度适宜保持室内温度适宜避免着凉，加强营养，增强抵抗能力避免着凉，加强营养，增强抵抗能力v7.遵医嘱使用抗生素，严格无菌技术操作遵医嘱使用抗生素，严格无菌技术操作P6睡眠形态紊乱：与术后被动体位，切口疼痛有关睡眠形态紊乱：与术后被动体位，切口疼痛有关v预期目标：睡眠时间延长预期目标：睡眠时间延长v护理措施：护理措施：1积极寻找并处理引起睡眠形态紊乱的客观因素积极寻找并处理引起睡眠形态紊乱的客观因素v2尽量提供安静舒适
27、无不良刺激的环境尽量提供安静舒适无不良刺激的环境v3各项治疗，护理，检查尽量集中进行，减少刺激各项治疗，护理，检查尽量集中进行，减少刺激v4告诉病人睡前避免喝浓茶，咖啡等刺激性饮料，宜喝热牛奶，告诉病人睡前避免喝浓茶，咖啡等刺激性饮料，宜喝热牛奶，听轻音乐或按摩以分散注意力促进睡眠听轻音乐或按摩以分散注意力促进睡眠v5必要时遵医嘱使用镇痛药缓解疼痛必要时遵医嘱使用镇痛药缓解疼痛P7知识缺乏：缺知识缺乏：缺乏乏手术手术.康复锻炼相关知识康复锻炼相关知识v预期目标：患者掌握宣教知识，血糖控制佳，配合锻炼。预期目标：患者掌握宣教知识，血糖控制佳，配合锻炼。v护理措施：护理措施：v1、评估患者对糖尿病饮食、评估患者对糖尿病饮食.康复锻炼知识的了解程度和知识接康复锻炼知识的了解程度和知识接受能力。受能力。2.做好术前，术后相关知识指导做好术前，术后相关知识指导v3、向患者讲解饮食控制，康复锻炼的重要性。、向患者讲解饮食控制，康复锻炼的重要性。v4指导糖尿病饮食，进食含钙丰富的饮食，补充维生素纤维指导糖尿病饮食，进食含钙丰富的饮食，补充维生素纤维素，保持大便通畅，保持体重，定期监测血糖。素，保持大便通畅，保持体重，定期监测血糖。谢谢谢谢 谢！谢！谢！谢！
