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1、急 诊 分 诊急诊科 周映霞第一页,共四十六页。急诊分诊3月份主要(zhyo)内容1、急诊分诊流程2、急诊患者病情分级及依据标准(biozhn)3、 病例分析第二页,共四十六页。急诊分诊3月份急诊(jzhn)分诊护理流程是什么?急诊(jzhn)(jzhn)接诊 急诊分诊第三页,共四十六页。急诊分诊3月份什么(shn me)是急诊接诊?急诊接诊 :是指医护人员对到达医院急诊科的急诊病人,以最短的时间,用最精练的医学技巧,迅速(xn s)对病人的病情作出一个较明确的判断。接诊方法:望闻问切法、谈心解释法、事例举证法、心理调控法、最佳时机法、利用威信法、选择诊治法。最常用的是:望闻问切法、选择诊治法
2、。第四页,共四十六页。急诊分诊3月份急诊接诊可以(ky)怎样去做?用眼去看看病人的面色,有无苍白、发绀、颈静脉怒张。用鼻去闻有无异样的呼吸气味,如酒精味、烂苹果味、大蒜味、化脓性伤口的气味。用耳去听听病人的呼吸、咳嗽、有无异常的杂音。用手去摸测脉搏,可了解心率、心律及周围血管充盈度;可探知体温(twn),毛细血管充盈度;触疼痛部位,可了解疼痛范围及程度。第五页,共四十六页。急诊分诊3月份诱导问诊可得到最有价值的主诉,诱问的基础在于护士的观察,用这种方法来证实可能的判断。简要了解病情(bngqng),重点观察体征。除注意病人的主诉外,要用眼、耳、鼻、手进行辅助分析判断,使之保持成为一种观察的习惯
3、。第六页,共四十六页。急诊分诊3月份腹痛(f tn)问诊技巧腹痛时间问诊三句话:(1)肚子疼从什么(shn me)时候开始的?(2)在那以前疼不疼?(3)确实不疼吗?腹痛部位具体的问法:(1)开始哪痛?(2)后来呢?(3)现在哪痛?(4)(如果有转移时)从这到这大概(dgi)有多长时间?(5)哪最痛?(6)除了肚子外,别的地方疼吗?譬如肩、背、腰、腿?第七页,共四十六页。急诊分诊3月份腹痛(f tn)性质的问诊:(1)刚开始时疼的厉害吗?这种问法比“刚开始时疼的轻还是疼的重?”更直接,病人更容易回答。不是疼的重,那就是疼的轻啦。(2)后来是轻了还是重了?主要是用其问清楚是持续性加重,还是没变化
4、。(3)是一直疼,还是一阵一阵的?看看是不是绞痛。(4)有不疼的时候吗?主要是想了解疼痛是不是持续性的。(5)如果有阵发性疼痛,还要问清楚之间的时间间隔。譬如“两阵疼痛之间有多长时间?”第八页,共四十六页。急诊分诊3月份其他情况问诊小结:(1)除了肚子疼,还有别的不舒服吗?譬如发烧、恶心呕吐、腹胀、大小便怎们样,育龄期妇女要问月经。(2)开始肚子疼的时候,你在干什么?肚子痛怎么引起来的,自己知道吗?肚子疼之前感冒过吗?(3)原来闹过这个病吗?(4)平常有什么病吗?譬如糖尿病、心脏病、结核、皮疹、精神方面等。如果(rgu)有,要问清楚。第九页,共四十六页。急诊分诊3月份设计这个程序的目的(md)
5、:是为了防止在遇到急性腹痛的病人时,挂一漏万,该问的没问,不该问的却问了一大堆。费时费力效果又不好。第十页,共四十六页。急诊分诊3月份什么(shn me)是急诊分诊?1、分诊定义: 是指根据病人主诉及主要症状和体征,分清疾病的轻、重、缓、急及隶属专科,进行(jnxng)初步诊断,安排救治程序及分配专科就诊的技术。第十一页,共四十六页。急诊分诊3月份大家一起来(q li)分析:2分诊对象分析 急诊病人来源于社会各个阶层,他们的知识程度、经济能力、社会背景(bijng)不同、对疾病的看法与承受能力会有很大差异。 病人普遍存在着急噪、忧虑、恐惧心理状态。就诊病人多有他人陪伴,陪伴者多以自己对疾病的认
6、识代为主诉发病过程,难免会出现错误倾向而干扰正确分诊。急诊病人的共有心理特点是,认为自己的病是最严重的,能得到医生的尽快处理,症状就会很快缓解。分诊护士必须理解病人的心理状态,方能进行有效的协调工作,安排好病人就诊秩序。第十二页,共四十六页。急诊分诊3月份到底(do d)如何分诊呢?3分诊方法 :“一询问、二看诊、三分诊”重视病人(bngrn)的主诉,简要了解病情;重点要用眼、耳、鼻、手去观察病人的体征,进行综合分析判断。根据病情需要进行护理体检,测体温、呼吸、心律、血压,查瞳孔、血尿粪常规、血糖、血尿淀粉酶,急腹症时应进行腹部触诊。初步判断病人的病情级别后,安排病人就诊。第十三页,共四十六页
7、。急诊分诊3月份对到达急诊科的危重患者(hunzh)采用“绿色通道”的方式进行救治,实施“先抢救后挂号,先抢救后付费”的制度。第十四页,共四十六页。急诊分诊3月份分诊护士(h shi)到底有何意义? 分诊护士的作用: 1 、迅速判断病情; 2、进行早期(zoq)抢救; 3、组织协调作用。第十五页,共四十六页。急诊分诊3月份该怎样判断(pndun)患者的病情级别呢?一般在分诊时将病人分为5 5个级别: 1 1级(急危患者):有生命危险,生命体征不稳定,病情随时可能危及生命,需立即抢救,即刻治疗。如:心跳呼吸骤停、有或紧急需要插管、剧烈胸痛、持续严重的心律失常、严重呼吸困难、休克、昏迷、反复抽搐、
8、血糖60mg/dL60mg/dL(3.3mmoL/L3.3mmoL/L)? ?、重度创伤大出血、老年复合伤、急性(jxng)重度中毒、致命性的创伤、大面积烧伤等。分诊处理立即进入抢救室。第十六页,共四十六页。急诊分诊3月份 2 2级(危重患者):生命体征不稳定,有潜在生命危险,病情有可能进展至生命危险和致残危险,需紧急处理。如脑血管意外,腹痛持续3636小时(xiosh)(xiosh)以上、突发剧烈头痛、胸痛怀疑心梗、严重骨折、烧伤、开放性创伤、活动性出血、儿童高热等。(前瞻性)分诊处理立即监护重要生命体征,安排患者优先诊治(1 10 0分钟)。第十七页,共四十六页。急诊分诊3月份 3级(紧急
9、患者):生命体征尚稳定(wndng),但可能病情转重,急性症状持续不缓解的患者。如高热、寒颤、呕吐、剧烈腹痛、闭合性骨折等。分诊处理安排急诊流水优先诊治(30分钟)第十八页,共四十六页。急诊分诊3月份4级(不紧急患者):有急诊情况但病情稳定,生命体征平稳,没有严重并发症。如:慢性(mn xng)疾病急性发作的病人,如哮喘急性发作、小面积烧伤并感染、轻度变态反应等。分诊处理安排急诊流水顺序就诊(2h内),护士每30分钟评估候诊患者病情。除非病情变化,否则候诊时间较长。第十九页,共四十六页。急诊分诊3月份 5级(非紧急患者):轻症患者或患者的医疗问题不属于真正的急诊范畴。可在其他医疗场所包括社区医
10、院、门诊(mnzhn)等解决。如低热、感冒、便秘、慢性背痛、月经不调、更换敷料、开药等。患者无需急诊处理,但要求在急诊处理,可等待就诊。第二十页,共四十六页。急诊分诊3月份病例(bngl)分析【病例一】 患者男性,64岁,因呼吸困难喘息1天,轮椅入急诊,查:T38.3,P96次/分,R23次/分,BP154/82mmhg,血氧94,呼吸费力(fi l),有喘鸣音,言语断续,既往有慢性阻塞性肺疾病。您判断该患者病情属于几级?第二十一页,共四十六页。急诊分诊3月份【实践操作】(一)问诊思路: 1既往史、了解发病季节。2症状体征:T38.3、P96次/分、R 23次/分、血氧94,呼吸费力、有喘鸣音
11、,言语(yny)断续。(二)分诊思路:病情分诊思路:此病人呼吸困难,生命体征不稳定,有潜在生命危险,病情有可能急剧变化,需紧急处理,病情属2级,应在10分钟内得到救治。第二十二页,共四十六页。急诊分诊3月份【病例二】 患者女性,30岁,因发热、手脚酸痛入急诊,主诉2天前有流鼻涕及咳嗽症状(zhngzhung)未改善,查:T38.5、P84次/分、R 18次/分、BP124/76mmhg,血氧98。您判断该患者病情属于几级?第二十三页,共四十六页。急诊分诊3月份【实践操作(cozu)】(一)问诊思路:1流行病学史:起病时间、季节、接触史、2症状:高热的程度及规律?伴随症状的严重程度?(二)分诊思
12、路:病情分诊思路:此病人T38.5属中热,病情属4级即有急诊情况但病情稳定,生命体征平稳,没有严重并发症。属呼吸科疾病应分到隔离室排除传染病再到内科诊治。第二十四页,共四十六页。急诊分诊3月份【病例三】患者男性,58岁,因腹痛剧烈(jli)由120送入急诊,查:P126 次/分、R 23 次/分、BP 88/64mmhg,血氧94,患者手抱腹部,皮肤冰冷冒汗,呻吟,既往有高血压病史。您判断该患者病情属于几级?第二十五页,共四十六页。急诊分诊3月份【实践操作】(一)问诊思路1腹痛的程度(chngd)、性质、特点,既往高血压病史。2症状体征:手抱腹部,皮肤冰冷冒汗,呻吟,P126 次/分、BP 8
13、8/64mmhg。(二)分诊思路1病情分诊思路:此病人已经处于休克状态,病情属1级即随时有生命危险,需即刻救治,应立即入抢救室。2急诊护理处理:到抢救室给于吸氧、建立两组留置针通道,快速补液。 第二十六页,共四十六页。急诊分诊3月份【病例四】 患者男性,52岁,因头晕(tu yn)、血压高步行入急诊,查:血糖为7.8mmol/L,T36、P64次/分、R 12次/分、BP160/100mmhg,无头痛、呕吐或其他症状,既往有高血压、糖尿病病史。您判断该患者病情属于几级?第二十七页,共四十六页。急诊分诊3月份【实践操作】(一)问诊思路1头痛的程度、性质、特点,既往高血压、糖尿病病史。2症状体征:
14、头晕、血糖7.8mmol/L,BP 160/100mmhg。(二)分诊思路病情分诊思路:此病人除血压高外无头痛、呕吐或其他症状,病情可能会转重,属3级,应安排到神经内科,在30分钟内给予(jy)处理。第二十八页,共四十六页。急诊分诊3月份【病例四】 患者女性,34岁,淋巴癌,3天前刚接受第五次化疗,因突发高热、畏寒,全身无力入急诊,查T38.8、P98次/分、BP104/68mmhg,精神差。您判断该患者病情(bngqng)属于几级?第二十九页,共四十六页。急诊分诊3月份【实践操作】(一)问诊思路1病史:有淋巴癌,已化疗5次,既往有无出现相同情况。2症状体征:突发高热、畏寒,全身无力,T38.
15、8、P98次/分、BP104/68mmhg,精神差。(二)分诊思路病情分诊思路:该患者是恶性肿瘤患者,多次化疗,高热,精神差,病情有可能急剧恶化需马上(mshng)处理,属2级,应安排在抢救室10分钟内给予处理。第三十页,共四十六页。急诊分诊3月份【病例六】患者男性,53岁,因突发嘴巴歪斜,口齿不清,右侧肢体麻木无力轮椅入急诊(jzhn),查神志清醒,左侧肢体肌力正常,T36.4、P80次/分、R18次/分、BP188/100mmhg。您判断该患者病情属于几级?第三十一页,共四十六页。急诊分诊3月份【实践操作】(一)问诊思路1病史:有无高血压病史。2症状体征:BP 188/100mmhg,右侧
16、肢体(zht)乏力。(二)分诊思路 病情分诊思路:该患者属于高血压2-3级,已出现了右侧肢体乏力的并发症,有潜在生命危险,病情有可能急剧变化,属于2级,需在10分钟内处理。第三十二页,共四十六页。急诊分诊3月份【病例七】 患者男性,19岁,因车祸伤担架入急诊,不能动弹(dng tn),主诉腹痛,左上肢多处撕裂伤。查:BP101/88 mmHg,P90 次/分、R 28 次/分、血氧 96 %。您判断该患者病情属于几级?第三十三页,共四十六页。急诊分诊3月份【实践操作】(一)问诊思路1病史:车祸发生的时间,交通工具,受伤机制,受伤部位。2症状体征:腹痛,左上肢多处撕裂伤,BP101/88 mmH
17、g,P90 次/分、R 28 次/分、血氧 96 %。(二)分诊思路 病情(bngqng)分诊思路:该患者属多发伤,呼吸快,病情随时发生变化,进展至生命危险,属于2级,需安排在抢救室,吸氧,监测生命体征,建立留置针通道,协助医生包扎伤口,止血等处理。第三十四页,共四十六页。急诊分诊3月份【病例八】 患者女性,26岁,因餐后全身痒不舒服,外观眼睑肿胀,身体多处红疹块,并且感觉皮肤发热、红、肿入急诊,查:T37.1、P108 次/分、弱且规则,R 26 次/分、浅、不规则,BP 100/60 mmhg。您判断该患者病情(bngqng)属于几级?第三十五页,共四十六页。急诊分诊3月份【实践操作】(一
18、)问诊思路1病史:有无过敏史,用餐食物,其他(qt)接触史等。2症状体征:外观眼睑肿胀,身体多处红疹块,P108 次/分、弱且规则,R 26 次/分、浅、不规则,BP 100/60 mmhg。(二)分诊思路 病情分诊思路:该患者,呼吸浅快、不规则,血压低,脉搏快、弱,眼睑水肿是属于过敏症状,随时可能休克,判断为2级,需紧急处理。应安排在抢救室吸氧、建立静脉通道,心电监测、遵医嘱尽早应用抗过敏药物。第三十六页,共四十六页。急诊分诊3月份【病例九】 患者(hunzh)男性,因解尿不顺、血尿2天入急诊,伴右侧腰轻微疼痛。查:T37 、P84 次/分、R 16 次/分、 BP 142/84 mmhg。
19、您判断该患者病情属于几级?第三十七页,共四十六页。急诊分诊3月份【实践操作】 病情分诊思路:该患者有急诊情况但病情稳定,生命体征平稳,腰轻微疼痛没有严重并发症。属于4级,可以(ky)安排急诊流水顺序就诊(2h内),护士每30分钟评估患者病情。第三十八页,共四十六页。急诊分诊3月份【病例(bngl)十】Xxx,女,38岁,主诉:心慌、气短6h,有风湿性心脏病史。观察:意识清楚、面色苍白、杵状指、间隙脉。查体:T 36.4、HR 110次/分、R 26次/分、BP 90/60mmHg、 心电图:房颤 。您判断该患者病情属于几级?第三十九页,共四十六页。急诊分诊3月份【实践操作】(一)问诊思路1发作
20、诱因(yuyn)、时间、频率、病程、既往史。(二)分诊思路:1病情分诊:心慌、气短6h、面色苍白、HR 110次/分、R 26次/分、BP 90/60mmHg、心电图:房颤,属于2级,病情随时可能发生变化。第四十页,共四十六页。急诊分诊3月份【病例(bngl)十一】 Xxx,女,40岁,主诉:突发视物旋转伴恶心、呕吐、出冷汗、闭目怕光6h,发作前有耳鸣。观察:意识清楚、频繁恶心、呕吐为胃液,痛苦表情、脉搏有力。查体:T 36.4、HR 100次/分、R 14次/分、BP 90/60mmHg、水平眼震(+)既往有晕车史。 您判断该患者病情属于几级?第四十一页,共四十六页。急诊分诊3月份【实践操作
21、】(一)问诊思路1发作时间、诱因、病程、意识状态(zhungti)、特点、既往史。(二)分诊急救思路:病情分诊:耳鸣、视物旋转伴恶心、呕吐、水平眼震,生命体征未明显改变,属于3级:急性症状不能缓解的病人,分到耳鼻喉科诊室进行确诊。第四十二页,共四十六页。急诊分诊3月份【病例十二】 Xxx 女 38岁 主诉咳嗽咳脓痰3天,2小时前咯血约100ml。观察:面色苍白、精神紧张、口周发绀、脉数。查体:T 37.6、HR 110次/分、R 14次/分、BP 100/60mmHg、肺部有湿性罗音。化验:WBC 18109/L、N 87.8%、RBC 3.50/L、HGB 10.5g/L、SpO290%,患
22、支气管扩张(kuzhng)10余年。您判断该患者病情属于几级?第四十三页,共四十六页。急诊分诊3月份【实践操作】(一)问诊思路1确定是否咯血:前驱症状、咯血性状、颜色以及量、既往史。2伴随症状以及末梢循环的状态、生命(shngmng)体征是否稳定?化验指标SpO2、RBC、 HGB异常的程度?(二)分诊急救思路:1病情分诊:咯血、口周发绀、面色苍白、脉数等症状属于1级如不紧急救治会危急生命,必须分到抢救室进行急救,因为无论咯血量多少均可引起窒息。因此保持呼吸道通畅、用留置针建立输液通道给予止血药为首先。2疾病分诊:前驱症状是咳嗽咳脓痰,继之咯血,有支气管扩张病史,WBC高、中性高、SpO2 下降,最大可能支气管扩张引起咯血。第四十四页,共四十六页。急诊分诊3月份提问: 1、急诊(jzhn)分诊可将病人分为哪几级? 2、病情分级标准是什么?第四十五页,共四十六页。急诊分诊3月份内容(nirng)总结急 诊 分 诊。最常用的是:望闻问切法、选择诊治法。用手去摸测脉搏(mib),可了解心率、心律及周围血管充盈度。触疼痛部位,可了解疼痛范围及程度。分诊处理立即监护重要生命体征,安排患者优先诊治(10分钟)。分诊处理安排急诊流水顺序就诊(2h内),护士每30分钟评估候诊患者病情。1病史:有无高血压病史。2、病情分级标准是什么第四十六页,共四十六页。急诊分诊3月份