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1、新农合补偿方案设计与调整新农合补偿方案设计与调整1农合补偿方案设计与调整主要内容主要内容一、补偿方案设计指导意见一、补偿方案设计指导意见二、补偿方案设计原则与基线调查二、补偿方案设计原则与基线调查三、补偿方案设计的内容三、补偿方案设计的内容四、四、补偿方案设计的测算步骤补偿方案设计的测算步骤五、补偿方案的调整五、补偿方案的调整六、补偿方案调整案例六、补偿方案调整案例2农合补偿方案设计与调整一、补偿方案设计指导意见（一、补偿方案设计指导意见（1） 逐步规范统筹模式逐步规范统筹模式 ，各省要统一到，各省要统一到12种模式。种模式。合理制订补偿方案合理制订补偿方案 ，主要包括起付线、封顶线、，主要包
2、括起付线、封顶线、补偿比例和补偿范围等。补偿比例和补偿范围等。要照以收定支、收支平衡、略有结余的原则制要照以收定支、收支平衡、略有结余的原则制订补偿方案，努力提高参合农民受益水平。订补偿方案，努力提高参合农民受益水平。规范基金使用，除医疗补偿基金和风险基金外，规范基金使用，除医疗补偿基金和风险基金外，不宜再单独设立其他基金。不宜再单独设立其他基金。3农合补偿方案设计与调整一、补偿方案设计指导意见（一、补偿方案设计指导意见（2） 明确基金补偿范围明确基金补偿范围 ，预防保健等不该列入，预防保健等不该列入内容的不得列入合作医疗补偿。内容的不得列入合作医疗补偿。 缩小规定补偿比与实际补偿比的差距，使
3、参缩小规定补偿比与实际补偿比的差距，使参合农民真正受益。合农民真正受益。规范住院补偿规范住院补偿 ，原则上不再实行分段补偿，原则上不再实行分段补偿 ，要合理拉开不同级别医疗机构的起付线和，要合理拉开不同级别医疗机构的起付线和补偿比例，引导病人到基层医疗机构就诊。补偿比例，引导病人到基层医疗机构就诊。4农合补偿方案设计与调整一、补偿方案设计指导意见（一、补偿方案设计指导意见（3） 加强门诊补偿管理和门诊医药费用控制，加强对加强门诊补偿管理和门诊医药费用控制，加强对定点医疗机构服务行为和农民就医行为的监督管定点医疗机构服务行为和农民就医行为的监督管理，探索支付方式改革。理，探索支付方式改革。提高基
4、金使用率，结余一般应不超过提高基金使用率，结余一般应不超过15%，二次，二次补偿不应作为常规补偿制度补偿不应作为常规补偿制度 。按照简化程序、方便群众的原则，完善农民转诊按照简化程序、方便群众的原则，完善农民转诊和报销补偿办法。和报销补偿办法。提高医疗救助覆盖范围和水平，合作医疗与医疗提高医疗救助覆盖范围和水平，合作医疗与医疗救助无缝衔接。救助无缝衔接。 5农合补偿方案设计与调整二、补偿方案设计原则与基线调查二、补偿方案设计原则与基线调查（一）补偿方案设计的基本原则（一）补偿方案设计的基本原则 1. 以收定支、收支平衡 2. 调节行为、优化分布 3. 尽力保障、略有结余 4.合作医疗与医疗救助
5、制度结合6农合补偿方案设计与调整（二）基线调查内容当地经济社会发展的基本情况当地经济社会发展的基本情况卫生资源总量及分布卫生资源总量及分布当地农村居民的人口学特征当地农村居民的人口学特征贫困人群的健康状况贫困人群的健康状况农民的疾病经济负担农民的疾病经济负担卫生服务需求与利用情况及其影响因素卫生服务需求与利用情况及其影响因素7农合补偿方案设计与调整（三）基线调查方法（三）基线调查方法（1）1. 疾病风险的度量疾病风险的度量 疾病风险疾病风险=疾病风险频度疾病风险频度疾病风险程度疾病风险程度8农合补偿方案设计与调整（三）基线调查方法（三）基线调查方法（2）2.2.疾病风险频度调查疾病风险频度调查
6、（1 1）门诊就诊率）门诊就诊率（2 2）住院率）住院率 两周就诊人次数调查人口数两周就诊率= 100%年住院人次数调查人口数年住院率= 100%9农合补偿方案设计与调整（三）基线调查方法（三）基线调查方法（3）3. 疾病风险程度调查疾病风险程度调查 县外、 县级、乡级及村级的次均门诊费和次均住院费。 4. 就医分布和费用分布调查就医分布和费用分布调查 就医分布：参合农民在不同级别医疗机构就医所占的比例。 费用分布：各费用段所占的比例。 10农合补偿方案设计与调整（四）调查抽样设计及样本1. 入户调查入户调查典型抽样与分层随机抽样相结合按经济水平高、中、低抽乡镇和村每村抽3050户2. 机构调
7、查机构调查随机抽样11农合补偿方案设计与调整三、新农合补偿方案设计的内容三、新农合补偿方案设计的内容（一）选择补偿模式（一）选择补偿模式（二）确定补偿范围和内容（二）确定补偿范围和内容（三）合理划分基金（三）合理划分基金（四）计算补偿参数（四）计算补偿参数12农合补偿方案设计与调整（一）选择补偿模式（一）选择补偿模式1. 补偿模式的类型补偿模式的类型2. 选择补偿模式的原则选择补偿模式的原则3. 关于门诊补偿方式关于门诊补偿方式13农合补偿方案设计与调整1.补偿模式的类型补偿模式的类型模式1住院统筹+门诊家庭帐户模式2住院统筹+门诊统筹模式3住院统筹模式1住院统筹+门诊家庭帐户+慢性病大额门诊
8、补偿模式2住院统筹+门诊统筹+慢性病大额门诊补偿模式3住院统筹+慢性病大额门诊补偿演变14农合补偿方案设计与调整2.选择补偿模式的原则选择补偿模式的原则（1）要符合国家的政策）要符合国家的政策（2）实现互助共济，共担疾病）实现互助共济，共担疾病风险风险（3）要体现效率原则）要体现效率原则（4）要充分利用合作医疗基金）要充分利用合作医疗基金（5）要因地制宜）要因地制宜（6）要尊重当地农民的意愿）要尊重当地农民的意愿15农合补偿方案设计与调整3.关于门诊补偿方式（关于门诊补偿方式（1）（1）门诊补偿分类）门诊补偿分类 门诊统筹：将门诊补偿基金集中统一使用，对门诊就诊的费用进行按比例补偿。 家庭帐户
9、：将门诊补偿基金以家庭为单位建立帐户使用。提示：提示：1.不提倡将个人缴纳的参合资金全部纳入家庭帐户； 2. 不提倡将中央财政和地方财政补助的统筹资金纳入家庭帐户。16农合补偿方案设计与调整3.关于门诊补偿方式（关于门诊补偿方式（2）门诊统筹补偿方式门诊统筹补偿方式家庭帐户补偿方式家庭帐户补偿方式优点优点充分发挥基金的互助共充分发挥基金的互助共济的作用，增强农民的济的作用，增强农民的互助共济意识，鼓励参互助共济意识，鼓励参合农民及时就医，有利合农民及时就医，有利于卫生服务利用。于卫生服务利用。有利于控制基金超支，有利于控制基金超支，迎合患者的个人利益迎合患者的个人利益缺点缺点门诊统筹的费用测算
10、和门诊统筹的费用测算和控制难度大，容易发生控制难度大，容易发生诱导需求诱导需求互助共济作用差，利用互助共济作用差，利用率低，易导致合作医疗率低，易导致合作医疗门诊基金的沉淀，门诊基金的沉淀，17农合补偿方案设计与调整（二）确定补偿范围和内容（二）确定补偿范围和内容（1）1.设计补偿的服务项目和药品目录设计补偿的服务项目和药品目录2.体现成本体现成本-效益原则最基本、效益原则最基本、最有效最有效3.慢性病大额门诊补偿应慎重选择病慢性病大额门诊补偿应慎重选择病种种18农合补偿方案设计与调整（二）确定补偿范围和内容（二）确定补偿范围和内容（2）提示：提示：属于公共产品的预防保健项目不宜纳入 补偿范围
11、；可以由合作医疗基金对平产住院分娩给予定额补助； 确定补偿范围，应考虑医疗机构支付方式对基金的影响。 19农合补偿方案设计与调整（三）合理划分基金（三）合理划分基金合作医疗基金合作医疗基金=医疗补偿金医疗补偿金+风险金风险金医疗补偿金医疗补偿金=住院补偿金住院补偿金+门诊补偿金门诊补偿金+慢性病大额门诊补偿金慢性病大额门诊补偿金20农合补偿方案设计与调整（四）计算补偿参数（四）计算补偿参数1. 补偿比补偿比2. 起付线起付线3. 封顶线封顶线4. 补偿因子补偿因子21农合补偿方案设计与调整1.补偿比（补偿比（1）名义补偿比：新农合管理机构确定的补偿名义补偿比：新农合管理机构确定的补偿比。比。设
12、定名义补偿比的方式：设定名义补偿比的方式： （1）按医疗机构级别设定补偿比 （2）按费用段设定补偿比 一般补偿比最高不宜高于80，最低不宜低于20。22农合补偿方案设计与调整1.补偿比（补偿比（2）实际补偿比：参合农民从合作医疗基金中实际实际补偿比：参合农民从合作医疗基金中实际获得补偿的部分占他们医疗消费总支出的比例。获得补偿的部分占他们医疗消费总支出的比例。实际补偿比要去除基本药物和诊疗目录之外的实际补偿比要去除基本药物和诊疗目录之外的诊疗项目和药品，还要扣除起付线以下和封顶诊疗项目和药品，还要扣除起付线以下和封顶线以上的自付部分。线以上的自付部分。23农合补偿方案设计与调整2.起付线（起付
13、线（1）起付线：也称免赔额（俗称门槛费），起付线：也称免赔额（俗称门槛费），是合作医疗基金对参合农民进行补偿是合作医疗基金对参合农民进行补偿的补偿费计算起点。设住院起付线的的补偿费计算起点。设住院起付线的目的主要是防止住院病人转门诊。目的主要是防止住院病人转门诊。24农合补偿方案设计与调整2.起付线（起付线（2）设定起付线，要考虑以下四个方面：设定起付线，要考虑以下四个方面：（1）住院起付线的设定应高于平均门诊费用（2）住院起付线不应定得太高，一般是同级医疗机构平均门诊费的23倍（3）住院不同级别的医疗机构应有不同的起付线，且要拉开足够的档次。（4）建议不设门诊起付线。25农合补偿方案设计与调
14、整3.封顶线封顶线封顶线：年度内新农合给予参合农民医疗费封顶线：年度内新农合给予参合农民医疗费用补偿的最高额度。用补偿的最高额度。住院封顶线的设定应根据本地的经济发展水住院封顶线的设定应根据本地的经济发展水平，一般可按人均年收入的平，一般可按人均年收入的4倍。倍。住院补偿的封顶线应以当年内实际获得补偿住院补偿的封顶线应以当年内实际获得补偿金额累计计算为宜金额累计计算为宜 。门诊补偿可以设定每次门诊补偿可以设定每次/每日平均门诊费用补每日平均门诊费用补偿的封顶额，也可设年门诊补偿总额封顶线。偿的封顶额，也可设年门诊补偿总额封顶线。26农合补偿方案设计与调整4.保险因子保险因子保险因子：是测量参合
15、农民在得到一定的医疗保保险因子：是测量参合农民在得到一定的医疗保障后，医疗卫生服务需求增加程度的一个参数。障后，医疗卫生服务需求增加程度的一个参数。根据根据90年代初四川眉山和简阳试验研究保险因子年代初四川眉山和简阳试验研究保险因子和补偿比有以下关系：和补偿比有以下关系： 乡门诊保险因子乡门诊保险因子11.96乡门诊补偿比乡门诊补偿比 县门诊保险因子县门诊保险因子11.31乡门诊补偿比乡门诊补偿比 乡住院保险因子乡住院保险因子11.19乡门诊补偿比乡门诊补偿比 县住院保险因子县住院保险因子11.10乡门诊补偿比乡门诊补偿比27农合补偿方案设计与调整四、补偿方案测算的具体步骤（四、补偿方案测算的
16、具体步骤（1）1. 根据入户调查资料计算出参合农民的根据入户调查资料计算出参合农民的住住院频度院频度。这里要分别计算出乡、县以及县。这里要分别计算出乡、县以及县以上医院的住院频度，或者分费用段计算以上医院的住院频度，或者分费用段计算出在各段中的住院频度。出在各段中的住院频度。2. 根据机构调查资料计算各级医疗机构的根据机构调查资料计算各级医疗机构的住院费用分布。住院费用分布。3. 根据机构调查资料计算根据机构调查资料计算次均住院费次均住院费。28农合补偿方案设计与调整四、补偿方案测算的具体步骤（四、补偿方案测算的具体步骤（2）4. 计算参合农民的计算参合农民的人均乡级住院费用人均乡级住院费用：
17、乡级住院频（概）率乡级住院频（概）率乡（镇）卫生院住院次均费用乡（镇）卫生院住院次均费用5. 计算参合农民的计算参合农民的人均县级住院费用人均县级住院费用：县级住院频（概）率县级住院频（概）率县级医疗机构住院次均费用县级医疗机构住院次均费用6. 计算参合农民的计算参合农民的人均县以上医院住院费人均县以上医院住院费用用：县以上住院频（概）率县以上住院频（概）率县以上机构住院次均费用县以上机构住院次均费用 4，5，6三项加起来，就是一个参合农民平均住院费用 29农合补偿方案设计与调整四、补偿方案测算的具体步骤（四、补偿方案测算的具体步骤（3）7. 根据各级医疗机构的住院费用分布情况根据各级医疗机构
18、的住院费用分布情况和门诊次均费用确定和门诊次均费用确定起付线起付线 根据经济发展水平和各级医疗机构的住根据经济发展水平和各级医疗机构的住院费用分布情况确定院费用分布情况确定封顶线封顶线30农合补偿方案设计与调整四、补偿方案测算的具体步骤（四、补偿方案测算的具体步骤（4）（1）只设定）只设定起付线起付线后的调整：后的调整：l设A为医疗服务消费额，起付线为d元。若Ad，合作医疗基金不必支付；若Ad，合作医疗基金只支付Ad的部分。l设住院率为x%，t%是住院支出d的部分，则x%t%便是合作医疗基金必须支付的部分。l设Ad后的平均值为E，补偿比为k，那么新农合平均为每位参合农民支付的费用为： （x%t
19、%） E k。31农合补偿方案设计与调整四、补偿方案测算的具体步骤（四、补偿方案测算的具体步骤（5）（2）只设定）只设定封顶线封顶线后的调整：后的调整：l设封顶线为D元，补偿比为k。 若AkD，则新农合的补偿额为Ak， 若AkD，则补偿额为D元。l住院率为x%，补偿额超过D的部分为F%，则新农合补偿的概率仍为x%。但对于F%的病例，只补偿D；对于x%F%的病例，则按AK补偿。于是，新农合的补偿额为： （ x%F% ） A k + F% D 32农合补偿方案设计与调整四、补偿方案测算的具体步骤（四、补偿方案测算的具体步骤（6）（3）同时设定）同时设定起付线起付线d和和封顶线封顶线D后的调整：后的
20、调整：l设补偿比为k；l计算d (D/k+d)的平均值，设为e；l计算d (D/k+d)的概率，设为y%；l计算A (D/k+d)的概率，设为F%。l补偿费为：(ey%) k + D F%，如下图所示：住院支出d(D/k+d)33农合补偿方案设计与调整四、补偿方案测算的具体步骤（四、补偿方案测算的具体步骤（7）8.初步设定补偿比并初步设定补偿比并计算出保险因子：计算出保险因子： Q= 乡（镇）卫生院得到补偿的住院频率乡（镇）住院保险因子扣除起付线和封顶线后的平均费用 B= 县级医疗机构得到补偿的住院频率县级住院保险因子扣除起付线和封顶线后的平均费用 C= 县以上医疗机构得到补偿的住院频率县级住
21、院保险因子扣除起付线和封顶线后的平均费用34农合补偿方案设计与调整四、补偿方案测算的具体步骤（四、补偿方案测算的具体步骤（8）9.计算合作医疗基金的补偿费计算合作医疗基金的补偿费：Q乡级补偿比乡级补偿比 + B 县级补偿比县级补偿比 + C县以县以上补偿比上补偿比 10. 考虑基本服务包的影响考虑基本服务包的影响 35农合补偿方案设计与调整基线调查机构+入户计算就诊频度（门诊、住院）各次均费用及分布选择按医院级别区分补偿比按费用段区分补偿比选定补偿模式补大？补小？计算总补偿费基金划分医疗补偿金+风险金设定补偿比并计算保险因子比较统筹基金与总补偿费，要调整吗？完成否设计统筹补偿范围（药品、项目）和支付方式统筹补偿方案制定程序是36农合补偿方案设计与调整谢谢！谢谢！37农合补偿方案设计与调整
