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1、呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（2013）流行病学、诊断内容提要pVAP流行病学pVAP的定义pVAP的诊断 Trendsinhospitalizationsforpneumoniaamongpersonsaged65yearsorolderinUS,1988-2002FryAM,etal.JAMA,2005;194:2712Trendsinhospitalizationsforpneumoniaamongpersonsaged65yearsorolderinUS,1988-2002FryAM,etal.JAMA,2005;194:2712ProportionsofMajorComorb
2、idConditionsReportedatHospitalizationsWithPneumoniaastheFirst-ListedDiagnosisbyAgeGroupFryAM,etal.JAMA,2005;194:271265-7475-84851988-19902000-20026欧美国家VAP发病率p发生率927%p病死率3350%ScandJInfectDis.2007;39(8):676-82.Chest2002;122:2115-21.AmJRespirCritCareMed1999;159:1249-56.AmJRespirCritCareMed2005；171：3884
3、16.7亚洲各地VAP的发病率RakshitPetal.IndianJCritCareMed2005;9(4):211-6.KimJMetal.,AmJInfectControl2000;28:454-8pVAP(每1000个呼吸机使用日)印度46/1000韩国3.57.1/1000香港10.6/1000中国2.9/1000泰国10.8/1000VAP流行病学调查Am J Respir Crit Care Med 2002; 165: 867903亚洲各地HAP/VAP发病率和病死率AmJInfectControl2008;36:S93-100VAP-InternationalNosocomi
4、alInfectionControlConsortium-INICCacrosstheglobe：SouthAmerica,SoutheastAsia,EasternEurope，MiddleEast.173ICUs1000/机械通气日Rosenthaletal.,2010VAP-NHSNp1500UShospitalsin48statesEdwards et al. 2009VAP-NHSNTrendsCurrOpinInfectDis2012;25(2):176-82Why？ThisdifferecepVAPlackgoldstandardpTheINICCdirectlyadoptsth
5、eCDCdefinitionsofVAPnotrequiremicrobiologicVAP定义与分类p定义：呼吸机相关性肺炎（Ventilator-associatedpneumonia，VAP）是指气管插管或气管切开患者在接受机械通气48h后发生的肺炎或撤机拔管48h内出现的肺炎EurJInternMed.2010;21(5):360-368ExpertRevAntiInfectTher.2012;10(5),585596VAP:分类012345678Early-onset VAPLate-onset VAPTime from Intubation插管插管 (days)Am J Respi
6、r Crit Care Med 2005; 171: 388-416p分类早发VAP：机械通气5d，多由MDR或PDR引起VAP在国内外发病率、病死率高EurJInternMed.2010;21(5):360-368ExpertRevAntiInfectTher.2012;10(5),585596JHospInfect,2011,78:284-288国际呼吸杂志,2011,31:1010-1013中华医院感染学杂志,2010,20:3131-3133国外p发病率：6-52%1.6-52.7例/1000机械通气日p病死率：14-50%，当为MDR或PDR所致可高达76%VAP对患者预后的影响P3
7、8或10x109/L或72h的患者诊断方法：A组：行PSB&BAL&ETA定量检测；B组：只行ETA定量检测治疗：初始经验治疗+后期根据微生物学结果目标治疗结果：微生物培养阳性率：A组：PSB(58%),BAL(67%),ETA(67%)；B组：ETA(74%)培养结果一致率：A组：三种方法一致率为71%，21%患者ETA与PSB或BAL法结果一致，9%的患者ETA与PSB或BAL法结果不一致，PSB或BAL阳性者，ETA均阳性治疗方案更改率：A组：42%；B组：16%，p0.05预后：两组患者病死率、ICU留治时间、机械通气时间无明显差异AmJRespirCritCareMed1998;15
8、7:371376.指南推荐：与ETA相比，PSB和BAL取气道分泌物用于诊断VAP的准确性更高（1B）3.病原学诊断气道分泌物涂片检查p检测快速，可第一时间初步区分G+菌、G-菌和真菌气道分泌物定量培养需要48-72小时，耗时较长，不利于VAP的早期诊断和指导初始抗菌药物的选择以往研究显示，分泌物涂片阴性预测价值明显超过阳性（90%VS40%），因此对疑诊VAP患者，分泌物涂片阴性，特别是G+菌的涂片结果为阴性时，对除外VAP更有意义纳入21项研究的meta分析：NPV：91%PPV：40%ClinInfectDis.2012;55(4):551-61指南推荐：气道分泌物涂片检查，有助于VAP
9、诊断和病原微生物类型的初步判别(1C)4.感染的生物标志物p临床常用指标：C-反应蛋白(CRP)和前降钙素原(PCT)CRP对感染性疾病的诊断特异性较低PCT与肺部感染密切相关，但是由于其敏感性较低并缺乏高质量的RCT研究，目前还无证据支持PCT有助于VAP的诊断p还需更多证据支持的指标：人可溶性髓系细胞触发受体(sTREM-1)：对机械通气患者的前瞻性研究提示，sTREM-1的表达水平是肺炎非常强的独立预测因素，但是否有助于VAP的诊断，研究结果则差异较大，甚至相反1,3-D葡聚糖(BG)和半乳甘露聚糖(GM)：是目前协助临床诊断侵袭性真菌感染常用的生物标志物5.感染和定植的鉴别分析机械通气
10、患者临床征象（如发热、黄痰、白细胞增多或减少）影像学表现（肺部渗出）出现进行微生物学检查以明确病原菌分离的细菌菌落计数EAT：105CFU/mLPSB：103CFU/mLBAL：104CFU/mL细菌浓度低于微生物学诊断标准可考虑为致病菌仍需结合宿主因素、细菌菌属和抗菌药物使用情况综合评估6.血培养和胸腔积液的培养p血培养血培养是诊断菌血症的“金标准”，但对VAP诊断的敏感性一般不超过25%ICU患者常置入较多的导管，即使血培养阳性，细菌亦大部分来自于肺外，源自肺炎的菌血症不超过10%p胸腔积液若患者有胸腔感染的征象，则要进行诊断性胸腔穿刺以排除是否并发有脓胸或肺炎旁积液7.临床肺部感染评分（
11、CPIS）p可行性好，能对VAP的诊断量化，有助于临床诊断VAPCPIS综合了临床、影像学和微生物学的情况，用于诊断肺炎并评估感染的严重程度由6项内容组成体温外周血白细胞计数气管分泌物情况氧合指数（PaO2/FiO2）胸部X线片示肺部浸润进展气管吸出物微生物培养对CPIS在VAP诊断中的作用的meta分析结果显示：CPIS诊断VAP的敏感性为65%，特异性为64%，在VAP的诊断强度属于中等推荐：CPIS有助于诊断VAP（1C）肺部感染评分(CPIS)有助于诊断VAPp2011年纳入13项研究的meta分析结果显示：CPIS在VAP的诊断中属中度敏感RespirCare.2011;56(8):1087-94VAP指南推荐诊断诊断与ETA相比，PSB和BAL取气道分泌物用于诊断VAP的准确性更高1B气道分泌物涂片检查，有助于VAP诊断和病原微生物类型的初步判别1CCPIS有助于诊断VAP1C
