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1、外科实习作业Stillwatersrundeep.流静水深流静水深,人静心深人静心深Wherethereislife,thereishope。有生命必有希望。有生命必有希望一般资料一般资料姓名：唐某某姓名：唐某某性别：男性别：男年龄：年龄：57岁岁籍贯：陕西省合阳县籍贯：陕西省合阳县职业：司机（已退休）职业：司机（已退休）主诉主诉：发现左腹股沟区肿块发现左腹股沟区肿块2年余。年余。现病史现病史：2年前感左腹股沟区皮肤刺痛且发年前感左腹股沟区皮肤刺痛且发 现左腹股沟区肿块，约核桃大小，平卧时消现左腹股沟区肿块，约核桃大小，平卧时消失，站立、咳嗽时出现，有便秘，无腹痛、失，站立、咳嗽时出现，有便秘
2、，无腹痛、腹泻，无发热，无胸闷、气短，于私人医院腹泻，无发热，无胸闷、气短，于私人医院就诊，诊断就诊，诊断“腹股沟斜疝（左）腹股沟斜疝（左）”，建议住，建议住院治疗，未治疗，自购疝腹带治疗。院治疗，未治疗，自购疝腹带治疗。1年前年前于县医院就诊，建议住院治疗，未治疗，一于县医院就诊，建议住院治疗，未治疗，一直佩戴自购疝腹带治疗。为进一步诊治，今直佩戴自购疝腹带治疗。为进一步诊治，今来我院，门诊以来我院，门诊以“腹股沟斜疝（左）腹股沟斜疝（左）”收住。收住。发病以来，夜休食纳均可，二便如常，无明发病以来，夜休食纳均可，二便如常，无明显体重变化。显体重变化。既往史既往史：既往体检，否认：既往体检，
3、否认“结核，肝炎结核，肝炎”等等传染病，否认传染病，否认“糖尿病糖尿病”等慢性疾病，发现等慢性疾病，发现血压高，最高达血压高，最高达140mmHg/110mmHg，有，有吸烟史。否认重大外伤，吸烟史。否认重大外伤，30年前因腰椎骨软年前因腰椎骨软骨瘤行手术治疗，无特殊食物及药物过敏史，骨瘤行手术治疗，无特殊食物及药物过敏史，无输血史。无输血史。家族史家族史：家族中无：家族中无“结核病结核病”“糖尿病糖尿病”“肿瘤肿瘤”“高血压高血压”等病史，无类似病史，无等病史，无类似病史，无精神病及家族遗传史。精神病及家族遗传史。 体格检查体格检查：体温体温36.4，脉搏，脉搏71次次/分，呼吸分，呼吸20
4、次次/分，分，血压血压170/110mmHg，体重，体重65kg，发育正常，营养中等，甚至清，发育正常，营养中等，甚至清晰，精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜颜色正常，晰，精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜颜色正常，无黄染、水肿、皮疹、瘀点、紫癜及皮下结节，无蜘蛛痣、无黄染、水肿、皮疹、瘀点、紫癜及皮下结节，无蜘蛛痣、肝掌，毛发分布无异常。全身及局部淋巴结未触及。头颅大肝掌，毛发分布无异常。全身及局部淋巴结未触及。头颅大小及形状如常，无肿块、压痛、瘢痕，巩膜无黄染，双侧瞳小及形状如常，无肿块、压痛、瘢痕，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约孔等大等圆，直径约3.5mm，对光反射及辐
5、辏反射存在，耳，对光反射及辐辏反射存在，耳廓无畸形，乳突无压痛，鼻外形无异常。咽无充血，扁桃体廓无畸形，乳突无压痛，鼻外形无异常。咽无充血，扁桃体无肿大，颈项对称，无颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阴性，无肿大，颈项对称，无颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阴性，颈软无强直，气管居中，甲状腺不大，质中，无压痛，随吞颈软无强直，气管居中，甲状腺不大，质中，无压痛，随吞咽上下移动，未闻及血管杂音。胸廓对称无畸形，胸壁无静咽上下移动，未闻及血管杂音。胸廓对称无畸形，胸壁无静脉曲张及皮下气肿，双肺呼吸运动对称，语颤无增强或减弱，脉曲张及皮下气肿，双肺呼吸运动对称，语颤无增强或减弱，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干
6、、湿性罗音和胸膜摩叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音和胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心浊音界不大，心率，未触及震颤，心浊音界不大，心率71次次/分，律齐，分，律齐，心音不亢，各瓣膜区未闻及杂音和心包摩擦音。脉搏有力，心音不亢，各瓣膜区未闻及杂音和心包摩擦音。脉搏有力，脉率规则，无奇脉和交替脉，无水冲脉和动脉异常搏动。腹脉率规则，无奇脉和交替脉，无水冲脉和动脉异常搏动。腹部及外生殖器查体见专科检查。肛门、直肠未检查。脊柱无部及外生殖器查体见专科检查。肛门、直肠未检查。脊柱无畸形、压痛
7、和叩击痛，四肢对称无畸形，双下肢无浮肿，四畸形、压痛和叩击痛，四肢对称无畸形，双下肢无浮肿，四肢肌力正常。跟腱及膝腱反射正常，肢肌力正常。跟腱及膝腱反射正常，babinski征，征，brudzinski征、征、chaddock征，征，gordon征等病理征均未引出。征等病理征均未引出。 专科检查专科检查：腹平坦，腹壁静脉未见曲张，未腹平坦，腹壁静脉未见曲张，未见明显胃肠型及蠕动波，服软无肌紧张，肝见明显胃肠型及蠕动波，服软无肌紧张，肝脾未触及肿大，全腹无压痛及反跳痛，未触脾未触及肿大，全腹无压痛及反跳痛，未触及异常包块，移动性浊音阴性，叩诊呈鼓音，及异常包块，移动性浊音阴性，叩诊呈鼓音，双肾区
8、无叩击痛，肠鸣音正常，约双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，约3-4次次/分。分。站立位见站立位见左侧腹股沟区左侧腹股沟区有一肿块突出，呈有一肿块突出，呈球球形形，皮肤无红肿，肿块，皮肤无红肿，肿块未降入阴囊未降入阴囊，约，约3*3*3cm，质软，质软，可还纳可还纳，无压痛，外环口，无压痛，外环口可容一指半，可容一指半，按压内环口，嘱其咳嗽，肿块按压内环口，嘱其咳嗽，肿块不突出，不突出，有冲击感。有冲击感。双侧睾丸可触及。双侧睾丸可触及。辅助检查辅助检查：超声示：左侧腹股沟疝（左侧腹超声示：左侧腹股沟疝（左侧腹股沟区可探及一大小约股沟区可探及一大小约35*14mm异常回声，异常回声，边界清晰，形态欠规
9、则，内部回声欠均匀，边界清晰，形态欠规则，内部回声欠均匀，与腹腔相通，可随呼吸运动而移动。右侧腹与腹腔相通，可随呼吸运动而移动。右侧腹股沟区未探及异常回声。双侧腹股沟区未探股沟区未探及异常回声。双侧腹股沟区未探及明显肿大淋巴结。）及明显肿大淋巴结。） 初步诊断： 腹股沟斜疝（左） 高血压病2级（高危）修正诊断：修正诊断： 腹股沟直疝（左）腹股沟直疝（左） 高血压病高血压病2级（高危）级（高危） 诊断依据：诊断依据： 1.男，男，57岁；岁； 2.站立位见左侧腹股沟区有一肿块突出，站立位见左侧腹股沟区有一肿块突出，呈球形，质软，可还纳，无压痛，平卧时呈球形，质软，可还纳，无压痛，平卧时消失；消失
10、； 3.肿块未降入阴囊。肿块未降入阴囊。 1.体格检查血压体格检查血压170/110mmHg； 2.男性，男性，57岁；岁； 3.有吸烟史。有吸烟史。所行手术所行手术：左侧腹股沟斜疝填充式无张力修补术左侧腹股沟斜疝填充式无张力修补术手术指征：手术指征：左侧腹股沟区可复性肿块左侧腹股沟区可复性肿块术前评估：术前评估：1.有慢性便秘，但近来有好转；无腹水、有慢性便秘，但近来有好转；无腹水、慢性咳嗽、排尿困难等腹内压增高的情况，无慢性咳嗽、排尿困难等腹内压增高的情况，无腹部损伤及手术史；腹部损伤及手术史； 2.无因疝发生嵌顿或绞窄引起的肠梗阻，无电无因疝发生嵌顿或绞窄引起的肠梗阻，无电解质紊乱及中毒
11、症状；解质紊乱及中毒症状； 3.无糖尿病及其他疾病，无特殊药物过敏史；无糖尿病及其他疾病，无特殊药物过敏史； 4.综上，无特殊手术禁忌，术前谈话已进行，综上，无特殊手术禁忌，术前谈话已进行，术中术后风险与意外已经告知，患者及家属同术中术后风险与意外已经告知，患者及家属同意手术。意手术。 术中注意事项：术中注意事项：术中轻柔操作，严密止血，防止副损术中轻柔操作，严密止血，防止副损伤，严格无菌无瘤操作；术后给予抗炎止血等对症伤，严格无菌无瘤操作；术后给予抗炎止血等对症支持治疗。支持治疗。麻醉方式：麻醉方式：全麻全麻术中可能出现的意外及预防措施：术中可能出现的意外及预防措施：麻醉以外可能导致麻醉以外
12、可能导致呼吸心跳骤停；术中术后出血，量大可以导致失血呼吸心跳骤停；术中术后出血，量大可以导致失血性休克；术中损伤其他血管脏器引起相应并发症，性休克；术中损伤其他血管脏器引起相应并发症，必要时二次手术；术后伤口感染，延迟愈合；双下必要时二次手术；术后伤口感染，延迟愈合；双下肢静脉栓塞血栓形成引起肢体坏死，肺栓塞；手术肢静脉栓塞血栓形成引起肢体坏死，肺栓塞；手术可能诱发或加重自身潜在性疾病；术后腹腔感染，可能诱发或加重自身潜在性疾病；术后腹腔感染，肠梗阻，肠粘连，泌尿功能可能受影响；肺部感染肠梗阻，肠粘连，泌尿功能可能受影响；肺部感染泌尿系感染发生；术后疝复发。如发生上述意外及泌尿系感染发生；术后
13、疝复发。如发生上述意外及并发症，因积极采取相应措施处理。并发症，因积极采取相应措施处理。术后评估术后评估：手术施行成功，无手术以外发生，：手术施行成功，无手术以外发生，无疝复发，手术切口愈合良好，无感染。无疝复发，手术切口愈合良好，无感染。护理诊断：护理诊断：1.知识缺乏：缺乏预防腹内压升知识缺乏：缺乏预防腹内压升高的有关知识；高的有关知识；2.潜在并发症：术后切口感染引起疝复发。潜在并发症：术后切口感染引起疝复发。护理措施：护理措施：1.进行健康教育，提供病人预防腹内压升高的相关知进行健康教育，提供病人预防腹内压升高的相关知识。识。（1）体位与活动：平卧三日，膝下垫一软枕，使髋）体位与活动：
14、平卧三日，膝下垫一软枕，使髋关节微屈，减少腹壁张力；关节微屈，减少腹壁张力；（2）保持排便通畅：建议其多食水果蔬菜，如需要）保持排便通畅：建议其多食水果蔬菜，如需要则给予通便药物，嘱病人勿用力排便；则给予通便药物，嘱病人勿用力排便；（3）防止剧烈咳嗽：注意保暖，防止受凉引起咳嗽；）防止剧烈咳嗽：注意保暖，防止受凉引起咳嗽；指导病人咳嗽时用手掌按压、保护切口，以免缝线撕指导病人咳嗽时用手掌按压、保护切口，以免缝线撕脱造成手术失败；脱造成手术失败；2.保持切口敷料清洁干燥，避免污染，若发现敷料污保持切口敷料清洁干燥，避免污染，若发现敷料污染或脱落，应及时更换；注意观察体温脉搏有无变化染或脱落，应及时更换；注意观察体温脉搏有无变化及切口有无红、肿、痛。避免切口感染引起疝复发。及切口有无红、肿、痛。避免切口感染引起疝复发。
