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1、头晕、脑供血不足Stillwatersrundeep.流静水深流静水深,人静心深人静心深Wherethereislife,thereishope。有生命必有希望。有生命必有希望引言引言头晕头晕/眩晕主要病因：前庭周围性、精神性和中枢性眩晕主要病因：前庭周围性、精神性和中枢性中枢性：比例中枢性：比例10，作为中枢性头晕，作为中枢性头晕/眩晕中后循环眩晕中后循环缺血所占比例更少缺血所占比例更少而目前在神经科就诊的大量头晕而目前在神经科就诊的大量头晕/眩晕患者被随意诊断眩晕患者被随意诊断为缺血所致，而这些被误诊的患者多数是焦虑为缺血所致，而这些被误诊的患者多数是焦虑/抑郁所抑郁所致或伴随明显的焦虑抑
2、郁致或伴随明显的焦虑抑郁 诊断脑缺血诊断脑缺血/脑供血不足证据的剖析脑供血不足证据的剖析1234经颅多普勒超声经颅多普勒超声(TCD)被误用和滥用被误用和滥用观念的落后与概念的混乱观念的落后与概念的混乱臆断某些异常检查结果与头晕臆断某些异常检查结果与头晕/眩晕之间的关系眩晕之间的关系重辅助检查而轻问诊重辅助检查而轻问诊后循环缺血后循环缺血(PCI)认识的历史认识的历史70年代年代明确颈动脉系统缺血只有明确颈动脉系统缺血只有TIA和梗死两种形式和梗死两种形式1990年年美国卒中分类中已将美国卒中分类中已将VBI等同于后循环等同于后循环TIA国际疾病分类中也不再使用国际疾病分类中也不再使用VBI2
3、000年年Caplan建议统称后循环缺血建议统称后循环缺血 颈动脉供血不足颈动脉供血不足(carotid insufficiency) 脑供血不足脑供血不足(cerebrovascular insufficiency) 椎基底动脉供血不足椎基底动脉供血不足(VBI)19911950年年我国仍将之定义为既非缺血又非正常的状态我国仍将之定义为既非缺血又非正常的状态(1998的脑血管疾病分类和的脑血管疾病分类和2004年脑血管疾病防治指南附录年脑血管疾病防治指南附录)后循环缺血的范围后循环缺血的范围后循环缺血包括后循环缺血包括-后循环短暂性脑缺血发作后循环短暂性脑缺血发作(TIA)-后循环脑梗死后循
4、环脑梗死号召不再使用：椎基底动脉供血不足号召不再使用：椎基底动脉供血不足(VBI)2006年中国后循环缺血专家共识，中华内科杂志年中国后循环缺血专家共识，中华内科杂志VBI与与PCI的不同之处的不同之处椎基底动脉供血不足椎基底动脉供血不足 (VBI)后循环缺血后循环缺血(PCI)缺血性头晕缺血性头晕/眩晕眩晕后循环后循环TIA后循环脑梗死后循环脑梗死诊断脑缺血诊断脑缺血/脑供血不足证据的剖析脑供血不足证据的剖析1234经颅多普勒超声经颅多普勒超声(TCD)被误用和滥用被误用和滥用观念的落后与概念的混乱观念的落后与概念的混乱臆断某些异常检查结果与头晕臆断某些异常检查结果与头晕/眩晕之间的关系眩晕
5、之间的关系重辅助检查而轻问诊重辅助检查而轻问诊TCD神经科门诊神经科门诊内科门诊内科门诊椎基底动脉椎基底动脉供血不足供血不足头晕或眩晕辅助检查头晕或眩晕辅助检查TCD被滥用和误用被滥用和误用在神经科被误用和滥用的检查方法之最就是经颅在神经科被误用和滥用的检查方法之最就是经颅多普勒超声（多普勒超声（TCD）而而TCD在中国所犯最严重的错误也是根据血流速在中国所犯最严重的错误也是根据血流速度的改变作出度的改变作出“脑供血不足脑供血不足”的诊断的诊断门诊就诊的头晕门诊就诊的头晕/眩晕病人中，有相当一部分是做眩晕病人中，有相当一部分是做过过TCD的的TCD被滥用和误用被滥用和误用病人常常已经被头晕病人
6、常常已经被头晕/眩晕折磨很久了，就诊时坐眩晕折磨很久了，就诊时坐下的第一句话是下的第一句话是“大夫我头晕大夫我头晕”，第二句话是，第二句话是“我有脑供血不足我有脑供血不足”。然后就会从包里拿出。然后就会从包里拿出TCD诊诊断报告，上面往往赫然写着断报告，上面往往赫然写着“椎基底动脉供血不椎基底动脉供血不足足”，有了这样的诊断报告不容病人不相信自己，有了这样的诊断报告不容病人不相信自己有供血不足有供血不足大夫，我头晕大夫，我头晕大夫，我有大夫，我有脑供血不足脑供血不足TCD被滥用和误用被滥用和误用Q：TCD能诊断能诊断脑供血不足吗？脑供血不足吗？A：不能：不能但麻烦的是但麻烦的是：有很多神经科医
7、生有很多神经科医生不知道不知道TCD不能诊断不能诊断脑供血不足，看到这脑供血不足，看到这样报告就认为样报告就认为TCD能能够诊断脑供血不足够诊断脑供血不足更严重的是更严重的是写脑供血不足写脑供血不足TCD报告的操作者报告的操作者不懂不懂TCD是不能诊是不能诊断脑供血不足的，如断脑供血不足的，如果知道的话这个技术果知道的话这个技术员就不会这样下诊断员就不会这样下诊断了了TCD简介简介TCD是通过超声检测到在血管中流动是通过超声检测到在血管中流动的血流，通过计算接收超声波和发射超的血流，通过计算接收超声波和发射超声波之间的频移，知道血液流动的速度声波之间的频移，知道血液流动的速度1982 年年,
8、挪威学者挪威学者Rune Aaslid发现发现2MHz的低频超声声束可以穿透颅的低频超声声束可以穿透颅骨较薄的部位进入颅腔骨较薄的部位进入颅腔脉冲多普勒距离选通使血管定位成脉冲多普勒距离选通使血管定位成为可能为可能TCD的临床应用或临床意义的临床应用或临床意义无缺血症状高危病人脑动脉狭窄的筛查无缺血症状高危病人脑动脉狭窄的筛查缺血性卒中缺血性卒中/TIA的病因诊断和发病机制诊断的病因诊断和发病机制诊断危重病人监护危重病人监护-颅脑外伤、颅脑外伤、SAH、颅内压增高、脑死亡、颅内压增高、脑死亡术中或术中或CAS监测监测急性溶栓病人的脑血流监测急性溶栓病人的脑血流监测增强溶栓效果增强溶栓效果应用应
9、用TCD进行临床研究的价值进行临床研究的价值大量文章发表在国际卒中杂志：大量文章发表在国际卒中杂志：Stroke还有很多文章发表在神经科杂志：还有很多文章发表在神经科杂志：-Neurology-Brain-Anals of Neurology-New England Journal of Medicine从从1994年年1月月-2009年年1月月(15年期间年期间),CHKD可以查到的可以查到的-TCD诊断椎基底动脉供血不足的文章有诊断椎基底动脉供血不足的文章有430篇篇 我国我国TCD应用情况应用情况八十年代末八十年代末TCD开始在我国临床应用开始在我国临床应用十几年过去了十几年过去了,在我
10、国大部分地方，临床医生常常看到的在我国大部分地方，临床医生常常看到的还是这样的还是这样的TCD报告：报告：-血流速度增快提示脑动脉痉挛血流速度增快提示脑动脉痉挛-血流速度减慢提示脑供血不足血流速度减慢提示脑供血不足 :TCD到底能不能诊断脑供血不足？到底能不能诊断脑供血不足？血流速度减慢提示脑供血不足为什么不对血流速度减慢提示脑供血不足为什么不对血流速度减慢脑供血不足？血流速度减慢脑供血不足？至少模糊了三个概念：至少模糊了三个概念：-动脉内血流速度动脉内血流速度-动脉内血流量动脉内血流量-脑血流量脑血流量 血流速度不等同于通过血管的血流量血流速度不等同于通过血管的血流量血流速度血流速度= =单
11、位时间内红细胞流动的距离单位时间内红细胞流动的距离(cm/s)(cm/s)通过血管的血流量通过血管的血流量= =单位时间内红细胞流动的体积单位时间内红细胞流动的体积(ml/s)(ml/s)在血管管径不变的情况下，血流速度与血流量成正比在血管管径不变的情况下，血流速度与血流量成正比-血流速度快血流速度快血流量大血流量大-血流速度慢血流速度慢血流量小血流量小未知血管截面积的情况下，血流速度不能反应血流量未知血管截面积的情况下，血流速度不能反应血流量血流速度血流速度通过血管的血流量通过血管的血流量 支架支架支架前支架前支架后支架后难道流过该动脉的血流量反而减少？难道流过该动脉的血流量反而减少？面积面
12、积 速度速度面积面积 速度速度一条动脉内的血流量不能代表供应该区域的一条动脉内的血流量不能代表供应该区域的脑血流量脑血流量脑血流量下降可以通过以下检查得知：脑血流量下降可以通过以下检查得知：-CT灌注，灌注，MRI灌注，灌注，SPECT，PET-动脉内的血流量下降动脉内的血流量下降,未必说明该动脉供应区域未必说明该动脉供应区域一定脑血流量下降一定脑血流量下降通过血管的血流量不等同于脑血流量通过血管的血流量不等同于脑血流量通过血管的血流量通过血管的血流量脑血流量脑血流量DSA(数字减影血管造影数字减影血管造影)TCD右大脑中动脉右大脑中动脉(RICA)闭塞闭塞 面积不变面积不变, ,速度速度流过
13、流过RMCA的血流量的血流量较好的前交通动脉左向右侧枝循环以较好的前交通动脉左向右侧枝循环以及部分后交通动脉有少量供血及部分后交通动脉有少量供血脑血流量完全正常！脑血流量完全正常！血流量正常血流量正常 血流容积正常血流容积正常 达峰时间延长达峰时间延长 常规检查中常规检查中血流速度血流速度通过血管的血流量通过血管的血流量脑血流量脑血流量血流速度血流速度脑血流量脑血流量诊断脑缺血诊断脑缺血/脑供血不足证据的剖析脑供血不足证据的剖析1234经颅多普勒超声经颅多普勒超声(TCD)被误用和滥用被误用和滥用观念的落后与概念的混乱观念的落后与概念的混乱臆断某些异常检查结果与头晕臆断某些异常检查结果与头晕/
14、眩晕之间的关系眩晕之间的关系重辅助检查而轻问诊重辅助检查而轻问诊被臆断的三个主要检查结果被臆断的三个主要检查结果腔隙性梗死腔隙性梗死灶灶颈椎骨质颈椎骨质增生增生脑动脉狭窄脑动脉狭窄被臆断的三个被臆断的三个主要检查结果主要检查结果TCD神经科门诊神经科门诊内科门诊内科门诊颈椎片颈椎片头晕或眩晕辅助检查头晕或眩晕辅助检查椎基底动脉椎基底动脉供血不足供血不足颈椎骨质增生颈椎骨质增生颈椎曲度变直颈椎曲度变直椎间隙窄椎间隙窄主观臆断的检查结果主观臆断的检查结果1：颈椎骨质增生：颈椎骨质增生门诊就诊的头晕门诊就诊的头晕/眩晕病人中，有相当一部分拍过眩晕病人中，有相当一部分拍过颈椎颈椎-X片，尤其是老年人片
15、，尤其是老年人颈椎颈椎-X片报告上常出现的诊断有颈椎曲度变直、片报告上常出现的诊断有颈椎曲度变直、椎间隙变窄、骨质增生等，这些病人自己都会问椎间隙变窄、骨质增生等，这些病人自己都会问“大夫，我脑供血不足是不是颈椎病引起的？大夫，我脑供血不足是不是颈椎病引起的？”大夫，我脑供血大夫，我脑供血不足是不是颈椎不足是不是颈椎病引起的？病引起的？颈椎检查对诊断椎基底动脉供血不足颈椎检查对诊断椎基底动脉供血不足有价值吗有价值吗?研究组研究组-32例临床诊断继发于颈椎骨质增生的例临床诊断继发于颈椎骨质增生的VBI对照组对照组-32例同年龄同性别无症状患者例同年龄同性别无症状患者平均年龄平均年龄-77岁岁结果
16、结果-椎间隙狭窄和骨质增生的程度无差别椎间隙狭窄和骨质增生的程度无差别结论结论-没有理由将颈椎没有理由将颈椎-X片检查作为常规检查片检查作为常规检查KR Adams, MW Yung, M Lye and GH Whitehouse. Age & Ageing, 1986; 15, 57-59头向一侧旋转时，会造成对侧椎动脉受压头向一侧旋转时，会造成对侧椎动脉受压1,108例患者，患有卒中，高血压，糖尿病，心脏例患者，患有卒中，高血压，糖尿病，心脏病等病等-136例有不明原因后循环症状：头晕、眩晕、意识丧失、例有不明原因后循环症状：头晕、眩晕、意识丧失、跌倒、视物模糊跌倒、视物模糊全部做了转颈
17、试验全部做了转颈试验Mechanical compression of the extracranial vertebral arteryduring neck rotation. Neurology 2003；61：845-847转颈试验中，颅外椎动脉转颈试验中，颅外椎动脉(ECVA)机械性受压机械性受压转颈试验中，颅外椎动脉机械性受压转颈试验中，颅外椎动脉机械性受压转颈试验的方法和结果的判定转颈试验的方法和结果的判定-平卧位，头向检查侧的对侧旋转平卧位，头向检查侧的对侧旋转-超声检测超声检测C4-C6段椎动脉段椎动脉-比较旋转之前和之后椎动脉血流的改变比较旋转之前和之后椎动脉血流的改变-椎
18、动脉颅外段受压的诊断标准椎动脉颅外段受压的诊断标准转颈后检查侧椎动脉舒张末血流降至零转颈后检查侧椎动脉舒张末血流降至零转颈前转颈前转颈中转颈中 病人出现视物模糊病人出现视物模糊 症状消失症状消失所有所有ECVA受压的患者比例受压的患者比例5%136例不明原因的后循环症状患者例不明原因的后循环症状患者ECVA受压的比例受压的比例28例转头时出现症状患者例转头时出现症状患者ECVA受压的比例受压的比例972例无症状与例无症状与108例未转头时出现症状的例未转头时出现症状的后循环症状者间后循环症状者间ECVA受压比率无差异受压比率无差异4.3%7.4%无症状无症状患者患者未转头时出现未转头时出现症状
19、的患者症状的患者结果结果9.6%18%结论：颈椎机械性压迫不是头晕或眩晕的主要原因结论：颈椎机械性压迫不是头晕或眩晕的主要原因比例极低比例极低颈椎骨质增生压迫椎动脉少见颈椎骨质增生压迫椎动脉少见且不是头晕且不是头晕/ /眩晕及后循环缺血的主要原因眩晕及后循环缺血的主要原因颈椎骨质增生与头晕颈椎骨质增生与头晕/眩晕眩晕1.颈椎骨质增生无差别（颈椎骨质增生无差别（X-片）片）2.转颈后椎动脉受压无差别（椎动脉超声）转颈后椎动脉受压无差别（椎动脉超声）3.骨质增生压迫椎动脉少见（骨质增生压迫椎动脉少见（CTA）颈椎骨质增生与头晕颈椎骨质增生与头晕/眩晕关系不明确，眩晕关系不明确，起码不是后循环缺血的
20、病因起码不是后循环缺血的病因TCD神经科门诊神经科门诊内科门诊内科门诊头头CT/MRI颈椎片颈椎片腔隙性梗死灶腔隙性梗死灶头晕或眩晕辅助检查头晕或眩晕辅助检查椎基底动脉椎基底动脉供血不足供血不足颈椎骨质增生颈椎骨质增生颈椎曲度变直颈椎曲度变直椎间隙窄椎间隙窄主观臆断的检查结果主观臆断的检查结果2：腔梗：腔梗在门诊看头晕在门诊看头晕/ /眩晕病人时还经常会遇到另一个现象，病人眩晕病人时还经常会遇到另一个现象，病人就诊时的第一句话是就诊时的第一句话是“大夫我头晕大夫我头晕”，第二句话可能就是，第二句话可能就是“我有脑梗我有脑梗”或或“我有腔梗我有腔梗”然后就会迫不及待地拿出头颅然后就会迫不及待地拿
21、出头颅CTCT片要给医生看。病人的意片要给医生看。病人的意思很明白，我的头晕思很明白，我的头晕/ /眩晕是脑部的腔梗引起的，大夫你看眩晕是脑部的腔梗引起的，大夫你看看怎么通过治疗我的腔梗来治疗我的头晕看怎么通过治疗我的腔梗来治疗我的头晕/ /眩晕吧眩晕吧大夫，我头晕大夫，我头晕我有脑梗我有脑梗我的头晕我的头晕/眩晕是脑部的眩晕是脑部的腔梗引起的，大夫你看看腔梗引起的，大夫你看看怎么通过治疗我的腔梗来怎么通过治疗我的腔梗来治疗我的头晕治疗我的头晕/眩晕吧眩晕吧腔梗与头晕腔梗与头晕/或眩晕无关或眩晕无关一个老年人，如果有高血压、高血脂、糖尿病或一个老年人，如果有高血压、高血脂、糖尿病或吸烟等危险因
22、素中的某一项或某几项，头颅吸烟等危险因素中的某一项或某几项，头颅CT或或者者MRI上有几个小的梗死灶或缺血灶并不奇怪上有几个小的梗死灶或缺血灶并不奇怪但这些小的梗死灶或缺血灶会引起脑供血不足吗？但这些小的梗死灶或缺血灶会引起脑供血不足吗？与病人的头晕与病人的头晕/ /眩晕症状有关吗？眩晕症状有关吗？腔梗的临床表现腔梗的临床表现纯运动性卒中：表现为面、舌、肢体不同程度瘫痪，而无纯运动性卒中：表现为面、舌、肢体不同程度瘫痪，而无感觉障碍、视野缺失、失语等。感觉障碍、视野缺失、失语等。纯感觉性卒中：半身麻木，受到牵拉、发冷、发热、针刺、纯感觉性卒中：半身麻木，受到牵拉、发冷、发热、针刺、疼痛、肿胀、
23、变大、变小或沉重感疼痛、肿胀、变大、变小或沉重感共济失调性轻偏瘫：病变对侧纯运动性轻偏瘫和小脑性共共济失调性轻偏瘫：病变对侧纯运动性轻偏瘫和小脑性共济失调，可有构音不全和眼震济失调，可有构音不全和眼震感觉运动性卒中：偏身感觉障碍，轻偏瘫感觉运动性卒中：偏身感觉障碍，轻偏瘫构音不全手笨拙综合征：构音不全，吞咽困难，手笨拙构音不全手笨拙综合征：构音不全，吞咽困难，手笨拙没有一条写着单纯头晕或眩晕没有一条写着单纯头晕或眩晕TCD神经科门诊神经科门诊内科门诊内科门诊头头CT/MRI血管影像血管影像超声超声MRACTA颈椎片颈椎片头晕或眩晕辅助检查头晕或眩晕辅助检查椎基底动脉椎基底动脉供血不足供血不足腔
24、隙性梗死灶腔隙性梗死灶脑动脉狭窄脑动脉狭窄颈椎骨质增生颈椎骨质增生颈椎曲度变直颈椎曲度变直椎间隙窄椎间隙窄主观臆断的检查结果主观臆断的检查结果3：脑动脉狭窄：脑动脉狭窄现在越来越多的医生都知道血管影像检查很重要，现在越来越多的医生都知道血管影像检查很重要，也有很多病人做了血管影像，那么有脑动脉狭窄也有很多病人做了血管影像，那么有脑动脉狭窄是否就能解释病人的头晕是否就能解释病人的头晕/眩晕呢？这里很容易又眩晕呢？这里很容易又会走入另一个误区会走入另一个误区后循环缺血的病因后循环缺血的病因 15%50%20-30%穿支小动脉病变穿支小动脉病变大动脉粥样硬化：大动脉粥样硬化：BA、VA、锁骨下、锁骨
25、下A、主动脉弓、主动脉弓心源性心源性美国新英格兰医学中心后循环登记美国新英格兰医学中心后循环登记(NEMC-PCR)，407例患者例患者后循环大动脉粥样硬化好发部位后循环大动脉粥样硬化好发部位基底动脉基底动脉椎动脉颅内段椎动脉颅内段椎动脉开口椎动脉开口锁骨下动脉锁骨下动脉不会出现后循环缺血不会出现后循环缺血大脑后动脉大脑后动脉(PCA)通过皮层软脑膜供双侧大通过皮层软脑膜供双侧大脑中动脉脑中动脉(MCA)，不容易出现后循环缺血，不容易出现后循环缺血不会出现后循环缺血不会出现后循环缺血可能会出现后循环缺血可能会出现后循环缺血不容易出现后循环缺血不容易出现后循环缺血后循环缺血的临床表现和诊断后循环
26、缺血的临床表现和诊断后循环缺血的主要临床表现后循环缺血的主要临床表现-PCI的常见症状：头晕的常见症状：头晕/眩晕、肢体眩晕、肢体/头面部麻木、肢体无力、头痛、头面部麻木、肢体无力、头痛、呕吐、复视、短暂意识丧失、视觉障碍、行走不稳或跌倒呕吐、复视、短暂意识丧失、视觉障碍、行走不稳或跌倒-PCI的常见体征：眼球运动障碍、肢体瘫痪、感觉异常、步态的常见体征：眼球运动障碍、肢体瘫痪、感觉异常、步态/肢体共肢体共济失调、构音济失调、构音/吞咽障碍、视野缺损、声嘶、吞咽障碍、视野缺损、声嘶、Horner综合征等。出现综合征等。出现一侧脑神经损害和另一侧运动感觉损害的交叉表现是一侧脑神经损害和另一侧运动
27、感觉损害的交叉表现是PCI的特征表现的特征表现5D: dizziness(头晕头晕), diplopia(复视复视)，dysphasia(构音障碍构音障碍), drop attack(跌倒发作跌倒发作), dystaxia(共济失调共济失调)PCI呈现多种重叠的临床表现呈现多种重叠的临床表现脑干结构的致密和血管支配与神经结构的非一一脑干结构的致密和血管支配与神经结构的非一一对应对应-绝大多数的绝大多数的PCI呈现为多种重叠的临床表现极少只表呈现为多种重叠的临床表现极少只表现为单一的症状或体征现为单一的症状或体征(在在NEMC-PCR中不到中不到1%) 单独的头晕、眩晕、晕厥、跌倒发作或短暂意识
28、丧失少见单独的头晕、眩晕、晕厥、跌倒发作或短暂意识丧失少见脑动脉狭窄与脑动脉狭窄与后循环缺血或头晕后循环缺血或头晕/眩晕的关系眩晕的关系前循环脑动脉狭窄前循环脑动脉狭窄与头晕与头晕/眩晕基本上眩晕基本上是无关的是无关的即使后循环动脉狭即使后循环动脉狭窄也未必一定是病窄也未必一定是病人头晕人头晕/眩晕的病因眩晕的病因后循环缺血导致的后循环缺血导致的头晕头晕/眩晕往往还伴眩晕往往还伴随有脑干或小脑损随有脑干或小脑损害的其他症状或体害的其他症状或体征，而征，而以头晕以头晕/眩晕眩晕为唯一临床表现的为唯一临床表现的后循环缺血极少见后循环缺血极少见 TCD神经科门诊神经科门诊内科门诊内科门诊头头CT/M
29、RI血管影像血管影像超声超声MRACTA上述结果不足以支持头晕上述结果不足以支持头晕/眩晕是脑缺血所致眩晕是脑缺血所致颈椎片颈椎片椎基底动脉椎基底动脉供血不足供血不足腔隙性梗死灶腔隙性梗死灶脑动脉狭窄脑动脉狭窄头晕或眩晕辅助检查头晕或眩晕辅助检查颈椎骨质增生颈椎骨质增生颈椎曲度变直颈椎曲度变直椎间隙窄椎间隙窄绝大多数以头晕为主诉的无症状性脑梗死绝大多数以头晕为主诉的无症状性脑梗死(ACI)患者按照患者按照VBI治疗半年以上无明显缓解治疗半年以上无明显缓解以头晕为主诉的以头晕为主诉的ACI患者按照患者按照VBI治疗治疗半年以上仍无明显缓解的比例半年以上仍无明显缓解的比例姜凤英姜凤英.中国心理卫生
30、杂志中国心理卫生杂志.2004;18(6):429-43176.6%患者入组情况患者入组情况-北京宣武医院神经内科门诊北京宣武医院神经内科门诊1999年年1月月 2002年年1月就诊的月就诊的98例患者例患者-以头晕为主诉，既往无脑卒中史，查以头晕为主诉，既往无脑卒中史，查体未见脑及视网膜症状体未见脑及视网膜症状-影像学和多谱勒超声检查见有局部腔影像学和多谱勒超声检查见有局部腔隙性脑梗死灶，以及颈动脉隙性脑梗死灶，以及颈动脉B超检出超检出异常异常-临床上可诊断为临床上可诊断为ACI，依照，依照VBI药物药物治疗半年以上，头晕症状无明显缓解治疗半年以上，头晕症状无明显缓解的患者的患者-排除甲亢，
31、低血糖，耳部疾病，冠心排除甲亢，低血糖，耳部疾病，冠心病，更年期综合症，酒精和药物戒断病，更年期综合症，酒精和药物戒断反应者反应者Q：如何明确头晕：如何明确头晕/眩晕的病因？眩晕的病因？诊断脑缺血诊断脑缺血/脑供血不足证据的剖析脑供血不足证据的剖析1234经颅多普勒超声经颅多普勒超声(TCD)被误用和滥用被误用和滥用观念的落后与概念的混乱观念的落后与概念的混乱臆断某些异常检查结果与头晕臆断某些异常检查结果与头晕/眩晕之间的关系眩晕之间的关系重辅助检查而轻问诊重辅助检查而轻问诊病例病例1：简单病史：简单病史患者，女性，患者，女性，75岁，主因岁，主因“发作性眩晕发作性眩晕3月余月余”入院入院现病
32、史现病史-2009-3-23晨起时无明显诱因出现头晕，伴视物旋转、恶心呕吐，晨起时无明显诱因出现头晕，伴视物旋转、恶心呕吐，大汗，与体位改变无明显关系，自服药物（具体不详），约大汗，与体位改变无明显关系，自服药物（具体不详），约1小小时后好转时后好转- 3个月内类似发作个月内类似发作9次，持续时间多数次，持续时间多数30分钟，也有分钟，也有3小时小时- 外院查体曾经有一次发现水平眼震，发作时血压外院查体曾经有一次发现水平眼震，发作时血压165-198/48-70mmHg- 左耳鸣半年，自感听力略下降，每次发作时无明显变化左耳鸣半年，自感听力略下降，每次发作时无明显变化- 每次发病意识清楚，无视
33、物模糊、无肢体麻木及活动障碍、无走每次发病意识清楚，无视物模糊、无肢体麻木及活动障碍、无走路不稳、无跌倒发作路不稳、无跌倒发作- 无焦虑抑郁情绪无焦虑抑郁情绪既往史既往史高脂血症高脂血症20年年1995年因预激综合征行射频消融治疗年因预激综合征行射频消融治疗2008-12行冠脉支架置入术（单支），现规律服用行冠脉支架置入术（单支），现规律服用阿乐、波立维、阿司匹林、康忻阿乐、波立维、阿司匹林、康忻Holter提示早搏多提示早搏多否认高血压、糖尿病病史否认高血压、糖尿病病史否认类似发作史否认类似发作史神经系统检查神经系统检查左耳听力减退左耳听力减退外院曾经有一次水平眼震外院曾经有一次水平眼震右侧
34、颈内动脉起始重度狭窄右侧颈内动脉起始重度狭窄右侧锁骨下动脉重度狭窄右侧锁骨下动脉重度狭窄左侧锁骨下动脉轻度狭窄左侧锁骨下动脉轻度狭窄右侧椎动脉起始狭窄右侧椎动脉起始狭窄70%左侧椎动脉起始迂曲左侧椎动脉起始迂曲即使有多发后循环动脉狭窄，即使有多发后循环动脉狭窄，此患者眩晕症状也不是后循此患者眩晕症状也不是后循环缺血导致环缺血导致Q：椎动脉和锁骨下动脉狭窄：椎动脉和锁骨下动脉狭窄是病人眩晕的原因吗？是病人眩晕的原因吗？5D(后循环缺血症状后循环缺血症状)：dizziness(头晕头晕)diplopia(复视复视)dysphasia(构音障碍构音障碍)drop attack(跌倒发作跌倒发作)dy
35、staxia(共济失调共济失调)四条四条都没有都没有病人眩晕发作特点病人眩晕发作特点频繁发作：频繁发作：3个月内发作个月内发作9次次持续时间短：多数持续时间短：多数30分钟内恢复，最长数小时分钟内恢复，最长数小时有耳蜗症状：耳鸣，听力下降，尽管晕时无加重有耳蜗症状：耳鸣，听力下降，尽管晕时无加重脑干缺血症状或体征：无。仅仅曾有水平眼震脑干缺血症状或体征：无。仅仅曾有水平眼震病因诊断：病因诊断：外周前庭性眩晕外周前庭性眩晕后循环动脉狭窄是伴随存在的疾病后循环动脉狭窄是伴随存在的疾病病因诊断的关键是病因诊断的关键是问诊问诊，是，是眩晕的发作形式眩晕的发作形式病例病例2：简单病史：简单病史女性，女性
36、，66岁，主因岁，主因“发作性眩晕一年余发作性眩晕一年余”入院入院现病史：现病史：第一次发作，去年第一次发作，去年3月份，清晨醒来，尚未起床，出现头晕，月份，清晨醒来，尚未起床，出现头晕，眩晕，呕吐，左侧卧严重，持续约一小时，不伴耳鸣，无眩晕，呕吐，左侧卧严重，持续约一小时，不伴耳鸣，无听力下降听力下降第二次，去年第二次，去年9月份，一躺下转，一起来恍，持续几十秒，月份，一躺下转，一起来恍，持续几十秒，不伴耳鸣。从第二次发作后未完全恢复正常，不敢快躺不伴耳鸣。从第二次发作后未完全恢复正常，不敢快躺辅助检查：辅助检查：- 颈椎颈椎MRI，曲度稍变直，曲度稍变直- 曾做头颅曾做头颅CT，右侧基底节
37、区小梗死灶，右侧基底节区小梗死灶病史主要考虑外周性眩晕，但一直被诊断为脑供血不足病史主要考虑外周性眩晕，但一直被诊断为脑供血不足焦虑和抑郁问诊焦虑和抑郁问诊失眠多年，失眠多年，50岁岁(16年前年前)更年期时曾有三个月整夜不能入更年期时曾有三个月整夜不能入睡，后有改善睡，后有改善从去年头晕发生后睡眠一直不好，用中药治疗，能部分缓从去年头晕发生后睡眠一直不好，用中药治疗，能部分缓解。偶服用安定，用安定后睡眠改善，头晕症状也有改善解。偶服用安定，用安定后睡眠改善，头晕症状也有改善病人还强调，用中药治疗后睡眠虽也能改善，但头晕不改病人还强调，用中药治疗后睡眠虽也能改善，但头晕不改善，只有用安定后头晕
38、可有部分改善。平时有耳鸣，但发善，只有用安定后头晕可有部分改善。平时有耳鸣，但发生眩晕时耳鸣无加重生眩晕时耳鸣无加重非常焦虑，希望确定是否有脑供血不足非常焦虑，希望确定是否有脑供血不足CTA:正常正常告诉她没有脑供血不足告诉她没有脑供血不足病人眩晕发作特点病人眩晕发作特点-频繁发作频繁发作-躺下易诱发躺下易诱发-持续几十秒持续几十秒-无耳鸣，无听力下降无耳鸣，无听力下降-与睡眠不好有关，用安定后头晕能改善与睡眠不好有关，用安定后头晕能改善病因诊断：病因诊断：外周前庭性眩晕，可能为外周前庭性眩晕，可能为BPPV合并焦虑合并焦虑/抑郁抑郁病因诊断的关键是病因诊断的关键是问诊问诊，是，是眩晕的发作形
39、式眩晕的发作形式病例病例3：简单病史：简单病史患者，男性，患者，男性，51岁，外地病人，挂了岁，外地病人，挂了1号，通宵排队了，号，通宵排队了，主因主因“头晕、站不稳、腿发沉头晕、站不稳、腿发沉2-3年年”入院入院现病史现病史躺着坐着不晕，站起来活动头晕，无眩晕，晕时走路不稳，腿发躺着坐着不晕，站起来活动头晕，无眩晕，晕时走路不稳，腿发软，有时发硬。眼睛发胀，但视物清楚。脖子不适。经常气短心软，有时发硬。眼睛发胀，但视物清楚。脖子不适。经常气短心慌，但每次心电图均未见异常。被诊断为脑供血不足，每年输两慌，但每次心电图均未见异常。被诊断为脑供血不足，每年输两次液，每次输次液，每次输10天，但输液
40、不缓解任何症状。有时胃胀不适天，但输液不缓解任何症状。有时胃胀不适既往史：否认既往史：否认HTN，否认，否认DM，不知是否有血脂高，不吸，不知是否有血脂高，不吸烟，否认卒中家族史烟，否认卒中家族史两次颈动脉超声未见异常两次颈动脉超声未见异常超声心动图：左室舒张功能超声心动图：左室舒张功能减低，主动脉瓣关闭不全减低，主动脉瓣关闭不全颈椎片：骨质增生颈椎片：骨质增生脑电图：轻度异常脑电图：轻度异常肌电图：双下肢肌电图肌电图：双下肢肌电图未见异常未见异常体感诱发电位：未见异常体感诱发电位：未见异常腰椎片：腰椎片：L4-5椎间盘中央型突出椎间盘中央型突出胃镜：慢性浅表性胃炎胃镜：慢性浅表性胃炎颈椎磁共
41、振：椎间盘突出颈椎磁共振：椎间盘突出压迫硬脊膜压迫硬脊膜头颅头颅CT：未见异常：未见异常头头MRI：未见异常：未见异常多系统症状多系统症状ECG、超声心动、超声心动心血管系统心血管系统消化系统消化系统胃镜胃镜中枢神经系统中枢神经系统EEG、头颅、头颅CT、头、头MRI颈椎病变颈椎病变颈椎片、颈椎颈椎片、颈椎MRI肢体肢体EMG、诱发电位、诱发电位还有哪项神经科无创检查没有做？还有哪项神经科无创检查没有做？睡眠和情绪睡眠和情绪睡眠可，但做恶梦睡眠可，但做恶梦近几年来情绪郁闷，心情高兴不起来，没兴趣看近几年来情绪郁闷，心情高兴不起来，没兴趣看电视，不愿与人交流电视，不愿与人交流这个病人我没有再给他
42、开任何检查单子，检查已经做得太多了这个病人我没有再给他开任何检查单子，检查已经做得太多了给病人开了抗抑郁药，病人及家属完全接受这个诊断给病人开了抗抑郁药，病人及家属完全接受这个诊断这个病人看病用了这个病人看病用了40分钟分钟2个月后复诊，上述症状缓解个月后复诊，上述症状缓解60%研究表明，头晕患者存在明显的抑郁焦虑研究表明，头晕患者存在明显的抑郁焦虑张爱芬等张爱芬等.临床医学临床医学.2004;24(9):12-13各量表评分各量表评分头晕患者的焦虑和抑郁评分均显著高于全国常模头晕患者的焦虑和抑郁评分均显著高于全国常模(N=614)SAS :焦虑自评量表焦虑自评量表SDS:抑郁自评量表抑郁自评
43、量表头晕组头晕组全国常模组全国常模组P0.01P0.01绝大部分以头晕为主诉的绝大部分以头晕为主诉的ACI患者存在患者存在抑郁焦虑症状抑郁焦虑症状姜凤英姜凤英.中国心理卫生杂志中国心理卫生杂志.2004;18(6):429-431患者比例患者比例(%)患者比例患者比例(%)绝大部分以头晕为主诉的绝大部分以头晕为主诉的ACI患者存在抑郁焦虑症状患者存在抑郁焦虑症状患者经抗抑郁治疗患者经抗抑郁治疗100%显效显效*显效显效：以治疗前，治疗以治疗前，治疗1个月，治疗个月，治疗3个月的汉密尔顿焦虑量表个月的汉密尔顿焦虑量表(HAMA)的减分率的减分率 来评定疗效：减分率来评定疗效：减分率75为痊愈，为
44、痊愈，50为显著进步，为显著进步，25 为进步，为进步， 50%总结总结(一一)头晕头晕/眩晕是神经科门诊患者非常常见的主诉，而目前在眩晕是神经科门诊患者非常常见的主诉，而目前在该领域的病因诊断上却存在着很大的混乱，以致大量患者该领域的病因诊断上却存在着很大的混乱，以致大量患者被误诊误治被误诊误治作为神经科医生，要做到三不要两要作为神经科医生，要做到三不要两要不要不要再把病人诊断为再把病人诊断为VBI不要不要轻易把病人诊断为轻易把病人诊断为PCI或缺血性头晕或缺血性头晕/眩晕眩晕不要不要把颈椎骨质增生和腔隙性脑梗死与头晕把颈椎骨质增生和腔隙性脑梗死与头晕/眩晕生拉硬扯到一起眩晕生拉硬扯到一起要
45、要慎重评估脑动脉狭窄尤其是椎和基底动脉狭窄在头晕慎重评估脑动脉狭窄尤其是椎和基底动脉狭窄在头晕/眩晕病因眩晕病因诊断中的价值诊断中的价值要要认识到认识到TCD是不能诊断脑供血不足的是不能诊断脑供血不足的总结总结(二二)想真正把头晕想真正把头晕/眩晕的病因诊断清楚并不容易，不眩晕的病因诊断清楚并不容易，不仅需要多学科知识，更需要认真仔细的问诊仅需要多学科知识，更需要认真仔细的问诊当注意了上述各种情况以后，就会发现头晕当注意了上述各种情况以后，就会发现头晕/眩晕眩晕的病因大多不是我们神经科的病，而是耳科疾病的病因大多不是我们神经科的病，而是耳科疾病和精神障碍和精神障碍 谢谢 谢！谢！没有一例患者表
46、现为不伴其他表现的单纯跌倒发作，因此单纯跌倒发作并不是PCI的常见表现。 后循环缺血的评估和诊断详细的病史、体格检查和神经系统检查是诊断的基础。要特别仔细地了解病史，特别是症状的发生、形式、持续时间、伴随症状、演变过程和可能的诱发因素；要注意了解各种可能的血管性危险因素；神经系统检查时，要特别重视对脑神经（视觉、眼球运动、面部感觉、听觉、前庭功能）和共济运动的检查。对以头晕/眩晕为主诉者，一定要进行Dix-Hallpike检查。良性发作性位置性眩晕（Benign Paroxysmal Positional Vertigo，BPPV）Dix-Hallpike试验诱发眩晕，伴有旋转和垂直眼震在Di
47、x-Hallpike试验完成到眩晕及眼震开始之前有一个潜伏期(一般是1-2秒)发作性特点:数秒-20秒,很少40秒.眩晕的疲劳性The Dix-Hallpike Test良性发作性位置性眩晕治疗良性发作性位置性眩晕治疗颗粒复位手法颗粒复位手法Particle repositioning maneuver对所有疑为PCI的患者应进行神经影像学检查，主要是MRI检查。DWI-MRI对急性病变最有诊断价值。头颅CT检查易受骨伪影影响，诊断价值不大，只适用于排除出血和不能进行MRI检查的患者。应积极开展各种血管检查，如数字减影血管造影（DSA）、CT血管造影（CTA）、MRI血管造影（MRA）和血管多
48、普勒超声检查等，均有助于发现和明确颅内外大血管病变。各种检查各有特点，不同检查间的相关研究还缺乏。经颅多普勒超声（TCD）检查在国内广泛使用，可发现椎动脉颅内段和基底动脉近段的狭窄或闭塞，但不能成为PCI的诊断依据。心电图、心动超声和心律检测是发现心脏或主动脉栓塞来源的重要检查，特别是对于不明原因、非高血压性PCI者重要。颈椎的有关影像学检查不是诊断PCI的首选或重要检查，主要用于鉴别诊断。四后循环缺血的治疗1. 后循环缺血的急性治疗目前仍缺乏专门针对PCI的大样本随机对照研究结果，因此对PCI的急性治疗应基本等同于前循环缺血性卒中的治疗。应积极开展卒中单元的组织化治疗模式。对起病3小时内的合
49、适患者可以开展静脉rt-PA溶栓治疗。有条件者可行动脉动脉溶栓治疗，治疗时间窗可适当放宽。对所有不适合溶栓治疗且无禁忌征者，应予以阿司匹林100-300mg/d治疗。其他治疗措施可参考国内外相关的治疗指南。2. 后循环缺血的预防对各种血管性危险因素的控制应参考国内外相关的防治指南。鉴于约40%的后循环缺血病因为栓塞，建议积极开展病因检查。诊断明确者应进行抗栓治疗。单用或联合使用抗血小板制剂（阿司匹林、氯吡格雷等）有一定的预防作用。应探索血管成形术、支架置入术、颅内外血管搭桥术等治疗方法的疗效。除非明确颈椎骨质增生与PCI的关系，否则不应该仅为治疗后循环缺血（PCI）而行颈椎手术。3. 后循环缺
50、血的宣教应积极开展PCI的医学教育，尤其是医师的继续再教育，更新观念、更新知识，不再使用VBI概念。应加强宣教，正确掌握PCI的早期表现，实现早发现、早诊断。应加强宣教，正确认识PCI的危险因素，建立科学的预防观。五PCI几个重要认识（小结）1 PCI包括后循环的TIA（即经典的VBI）和脑梗死。2PCI的主要病因与前循环缺血相同，颈椎病不是PCI的主要病因。3头晕/眩晕是PCI的常见表现，多伴有其他表现，单纯的头晕/眩晕极少是PCI。4转颈或体位变化后的头晕/眩晕的主要病因不是PCI。5对PCI的诊断检查、治疗和预防应与前循环缺血一致。 六.健康促进整体人群健康的生活方式（饮食、起居、健康的生活方式等）坚持锻炼平和的心态和谐稳定的家庭、社会环境腹型肥胖：心脑血管病危险腹型肥胖：心脑血管病危险 因素因素不不 戒烟戒烟（每天少一口，体重向下走每天少一口，体重向下走）1运动运动卒中防治存在的误区：头晕=脑供血不足=颈椎病每年定期输液就可以预防心脑血管病高血压、糖尿病、高脂血症没有症状不重视不吃药保健品代替药物治疗高血压、糖尿病、高脂血症等出现偏瘫、失语、偏盲、口眼歪斜等症状不马上就医误区全民行动全民行动 减少脑卒中减少脑卒中预防比治疗更重要预防比治疗更重要千里之行始于足下千里之行始于足下任重而道远任重而道远天天快乐天天快乐！
