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1、冠心病术后监护冠心病术后监护1编辑编辑版版ppt概概念念冠状动脉粥样硬化性心脏病指冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病， 简称冠心病，亦称缺 血性心脏病。 2编辑编辑版版ppt3编辑编辑版版ppt病理生理病理生理粥样斑块形成粥样斑块形成血小板聚积血小板聚积冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛4编辑编辑版版ppt病理生理病理生理冠状动脉梗塞。冠状动脉梗塞。左左冠冠状状动动脉脉前前降降支支闭闭塞塞，引引起起左左心心室室前前壁壁、心心尖尖部、下侧壁、前间隔梗死。部、下侧壁、前间隔梗死。右右冠冠状状动动脉脉闭闭塞塞，引引起起左左心心室室膈膈面面、后后间间隔隔和和右右心室梗死，可累及窦房结
2、和房室结。心室梗死，可累及窦房结和房室结。左左冠冠状状动动脉脉回回旋旋支支闭闭塞塞，引引起起左左心心室室高高侧侧壁壁、膈膈面和左心房梗死，可累及房室结。面和左心房梗死，可累及房室结。左冠状动脉主干闭塞，引起左心室广泛梗死。左冠状动脉主干闭塞，引起左心室广泛梗死。5编辑编辑版版ppt临床表现临床表现劳力型心绞痛劳力型心绞痛自发型心绞痛自发型心绞痛心肌梗死心肌梗死心律失常心律失常心力衰竭心力衰竭6编辑编辑版版ppt病 史心 电 图血清酶学检查冠状动脉造影诊诊 断断7编辑编辑版版ppt 全面了解患者的症状，疼痛或不适的发作特点，全面了解患者的症状，疼痛或不适的发作特点，常可以得出初步诊断常可以得出初
3、步诊断特别需注意症状以下特点：特别需注意症状以下特点： * * 部位部位 * * 诱因诱因 * * 休息后症状是否缓解休息后症状是否缓解 * * 危险因素：年龄、性别、吸烟、饮食习惯、高危险因素：年龄、性别、吸烟、饮食习惯、高血压、糖尿病、血脂异常、肥胖、家族史血压、糖尿病、血脂异常、肥胖、家族史病病 史史8编辑编辑版版ppt心电图特征性改变（心电图特征性改变（1 1）心心肌肌缺缺血血引引起起除除极极改改变变：静息时心电图 大多在正常范围，也可能有陈旧性心肌梗死的改变或非特异性ST段和T波异常，有时出现房室或束支传导阻滞或室性、房性期前 收缩等心律失常。9编辑编辑版版ppt心电图特征性改变心电
4、图特征性改变（2）有Q波心肌梗死者，表现为：宽而深的宽而深的Q波（病理性波（病理性Q波）波）ST段抬高呈弓背向上型段抬高呈弓背向上型T波倒置波倒置在无Q波的心肌梗死者中，心内膜下的心肌梗死的特点为：无病理性Q波，有普遍性ST段压低0.1mV，但aVR导联ST段抬高，或有对称性T波倒置。10编辑编辑版版ppt心电图特征性改变心电图特征性改变（3）根据出现特征性改变的导联数来判断心肌缺血的部位。前间隔13高侧壁I，AVL广泛前壁V1V5下壁aVF后壁V7V911编辑编辑版版ppt12编辑编辑版版ppt13编辑编辑版版ppt14编辑编辑版版ppt实验室检查实验室检查起病2448小时后白细胞可增至10
5、109/L；血沉增快。心肌酶出现（小时）出现（小时）高峰（小时）高峰（小时） 消失（天）消失（天）CK46123624CK-MB36122412AST68124835LDH818247241615编辑编辑版版ppt冠状动脉造影冠状动脉造影用特制的心导管经股动脉送到主动脉根部，分别插入左、右冠状动脉口，注入造影剂。一般认为，管腔直径减少7075以上会严重影响血供，5070者也有一定意义。16编辑编辑版版ppt17编辑编辑版版ppt分分 型型1.无无症症状状型型冠冠心心病病亦亦称称隐隐匿匿型型冠冠心心病病，患患者者无无症症状状，负负荷荷试试验验后后有有ST段段压压低低，T波波减减低低、变变平平或或
6、倒倒置置等等心心肌肌缺缺血血的的心心电图改变。电图改变。2.心心绞绞痛痛型型冠冠心心病病有有发发作作胸胸骨骨后后疼疼痛痛，为为一一时时心心肌肌供供血血不不足足引起。引起。3.心心肌肌梗梗死死型型冠冠心心病病症症状状严严重重，由由冠冠状状动动脉脉闭闭塞塞导导致致心心肌肌急急性缺血性坏死所致。性缺血性坏死所致。4.缺缺血血性性心心肌肌病病型型冠冠心心病病表表现现为为心心脏脏增增大大、心心力力衰衰竭竭和和心心律失常，为长期心肌缺血导致纤维化引起。律失常，为长期心肌缺血导致纤维化引起。5.猝猝死死型型冠冠心心病病因因原原发发性性心心脏脏骤骤停停而而猝猝然然死死亡亡，多多为为缺缺血血心心肌局部发生电生理
7、紊乱，引起严重的室性心律失常所致。肌局部发生电生理紊乱，引起严重的室性心律失常所致。18编辑编辑版版ppt心绞痛和心肌梗死区别心绞痛和心肌梗死区别19编辑编辑版版ppt鉴别诊断鉴别诊断项目心绞痛心梗疼痛部位胸骨上中段之后相同，但可在较低位置或上腹部性质压榨性或窒息性相似，但更剧烈时限短，15分或15分以内长，数小时或12天频率频繁发作不频繁硝酸甘油显著缓解作用较差血压升高或无改变常降低，甚至休克20编辑编辑版版ppt坏死物质吸收的表现坏死物质吸收的表现发热无常有白细胞增加无常有血沉增快无常有心肌酶增高无有心电图变化无变化或暂时性ST段和T波改变有特征性和动态性变化21编辑编辑版版ppt治疗原则
8、治疗原则 原则是改善冠状动脉的血供和减轻心肌耗氧量。药物治疗药物治疗手术治疗手术治疗介入治疗介入治疗 22编辑编辑版版ppt冠状动脉搭桥术（）冠状动脉搭桥术（） 一端常连于主动脉根部，一端常连于主动脉根部，一端绕过冠脉狭窄处连于狭一端绕过冠脉狭窄处连于狭窄远端血流通畅处。窄远端血流通畅处。23编辑编辑版版ppt常见冠状动脉搭桥部位常见冠状动脉搭桥部位右冠状动脉前降支系统回旋支系统 常用移植血管常用移植血管 大隐静脉大隐静脉乳内动脉乳内动脉桡动脉桡动脉24编辑编辑版版ppt冠状动脉搭桥术（）冠状动脉搭桥术（）非体外循环非体外循环术术体外循环体外循环术术25编辑编辑版版ppt非体外循环术非体外循环
9、术手术适应症手术适应症靶（准备在上做手术的）血管条件好，直径靶（准备在上做手术的）血管条件好，直径。窦性心律。窦性心律。心功能在心功能在级。级。心脏无明显扩大。心脏无明显扩大。不适于体外循环：慢性阻塞性或（及）老年肺病变、肾功能不适于体外循环：慢性阻塞性或（及）老年肺病变、肾功能不全、脑血管病变等。不全、脑血管病变等。不合并同期需要手术的病症，如室壁瘤切除、二尖瓣手术等。不合并同期需要手术的病症，如室壁瘤切除、二尖瓣手术等。26编辑编辑版版ppt非体外循环术非体外循环术术后恢复特点术后恢复特点气管插管辅助通气时间缩短，避免了体外循环对肺和血液气管插管辅助通气时间缩短，避免了体外循环对肺和血液的
10、损害，因此，更有利于术后呼吸功能的恢复。的损害，因此，更有利于术后呼吸功能的恢复。液体入量控制相对放宽。避免了体外循环对全身水、电解液体入量控制相对放宽。避免了体外循环对全身水、电解质平衡的干扰。质平衡的干扰。更早的下床活动。更早的下床活动。心脏的缺血和再灌注损伤较轻，减少术后并发症和用血量，心脏的缺血和再灌注损伤较轻，减少术后并发症和用血量，缩短住院时间，降低了医疗费用缩短住院时间，降低了医疗费用27编辑编辑版版ppt术后监测和护理术后监测和护理保持氧供和氧需的平衡保持氧供和氧需的平衡心电监测心电监测血压监测血压监测血流动力学监测血流动力学监测呼吸功能维护呼吸功能维护肾功能维护肾功能维护脑部
11、并发症的防治脑部并发症的防治维持水、电解质及酸碱平衡维持水、电解质及酸碱平衡保持血糖稳定保持血糖稳定患肢护理患肢护理28编辑编辑版版ppt保持氧供和氧需的平衡保持氧供和氧需的平衡增加氧供的方法增加氧供的方法提高氧浓度提高氧浓度提高通气量提高通气量提高血氧容量提高血氧容量降低氧耗的方法降低氧耗的方法维持合适心率维持合适心率镇静镇静降低外周血管阻力降低外周血管阻力改善心功能改善心功能29编辑编辑版版ppt心电监测（心电监测（1）维持心率和心律的稳定，及时发现可能发生的心维持心率和心律的稳定，及时发现可能发生的心率及心律异常率及心律异常保持心率最佳化保持心率最佳化60608080次次/min/min
12、，左心功能不全时，左心功能不全时100100次次/min/min左右左右术后常见心律失常：窦性心动过速、房颤、室上术后常见心律失常：窦性心动过速、房颤、室上性心动过速、室性心律失常、心动过缓性心动过速、室性心律失常、心动过缓30编辑编辑版版ppt心电监测（心电监测（2 2）尽早发现围术期心肌缺血及心梗发生尽早发现围术期心肌缺血及心梗发生将电极固定一个将电极固定一个R R波向上的导联，每波向上的导联，每12h12h描记描记1818导联导联ECGECG， 及时观察及时观察T T波及波及S-TS-T段改变。段改变。观察病人有无心绞痛发作及无原因的心率增快，血压下降。观察病人有无心绞痛发作及无原因的心
13、率增快，血压下降。化验检查特征：心肌肌钙蛋白（化验检查特征：心肌肌钙蛋白（cTn）在心肌损伤后）在心肌损伤后68h出现出现；CK-MB36h出现。出现。31编辑编辑版版ppt心电监测（心电监测（3）心肌梗死急性期心电动态改变心肌梗死急性期心电动态改变起病数小时内，可尚无异常或出现异常高大两肢不起病数小时内，可尚无异常或出现异常高大两肢不对称的对称的T波。波。数小时后，数小时后，ST段明显抬高，弓背向上，与直立的段明显抬高，弓背向上，与直立的T波连接，形成单相曲线。数小时波连接，形成单相曲线。数小时2天内出现病理性天内出现病理性Q波，同时波，同时R波降低。波降低。32编辑编辑版版ppt血压监测血
14、压监测保持血压稳定，控制血压保持血压稳定，控制血压100100140/60140/6090mmHg90mmHg高血压处理：镇静、镇痛，应用扩血管药物，硝高血压处理：镇静、镇痛，应用扩血管药物，硝酸甘油、硝普钠、合心爽等酸甘油、硝普钠、合心爽等低血压处理：补足血容量，应用多巴胺（首选）、低血压处理：补足血容量，应用多巴胺（首选）、肾上腺素、多巴酚丁胺等肾上腺素、多巴酚丁胺等33编辑编辑版版ppt血流动力学监测血流动力学监测有条件可放置有条件可放置Swan-GanzSwan-Ganz漂浮导管，通过监测心漂浮导管，通过监测心输出量（输出量（COCO）、心排指数（）、心排指数（CICI）、和肺循环阻力
15、）、和肺循环阻力（PVRPVR），尽早发现低心排，及时予以处理。），尽早发现低心排，及时予以处理。34编辑编辑版版ppt呼吸功能维护呼吸功能维护保持呼吸道通畅，加强体疗保持呼吸道通畅，加强体疗充分供氧，保持合适的动脉氧分压充分供氧，保持合适的动脉氧分压保持正常胶体渗透压，有效利尿保持正常胶体渗透压，有效利尿尽早下床活动尽早下床活动35编辑编辑版版ppt肾功能维护肾功能维护维持较高的动脉收缩压，确保肾血流灌注维持较高的动脉收缩压，确保肾血流灌注观察每小时尿量、尿色、尿比重，每日查肌酐、尿观察每小时尿量、尿色、尿比重，每日查肌酐、尿素氮素氮出现肾功能衰竭，进行肾替代治疗出现肾功能衰竭，进行肾替代治
16、疗36编辑编辑版版ppt脑部并发症的防治脑部并发症的防治临床表现临床表现：苏醒延迟、脑血栓、意识障碍、精神：苏醒延迟、脑血栓、意识障碍、精神 症状及昏迷症状及昏迷预防措施预防措施：保持较高水平动脉灌注压：保持较高水平动脉灌注压 充分供氧充分供氧 发生发生脑部并发症，应尽早脱水治疗脑部并发症，应尽早脱水治疗 应用改善脑细胞代谢药物应用改善脑细胞代谢药物37编辑编辑版版ppt保持血糖稳定保持血糖稳定术后常规检测术后常规检测若血糖高，可输入林格液并用胰岛素治疗若血糖高，可输入林格液并用胰岛素治疗胰岛素胰岛素50IU/50mlNS50IU/50mlNS持续泵入，用量持续泵入，用量5ml/h5ml/h，
17、2h2h查血糖；用量查血糖；用量5ml/h5ml/h，1h1h查血糖查血糖38编辑编辑版版ppt患肢护理患肢护理注意观察患肢循环、温度及颜色等情况，抬高注意观察患肢循环、温度及颜色等情况，抬高患肢患肢1530间断被动或主动活动患肢，防止血栓形成，术间断被动或主动活动患肢，防止血栓形成，术后小时松解弹力绷带后小时松解弹力绷带39编辑编辑版版ppt复习思考题复习思考题有有Q波心肌梗死的病人，心电图特征性表现是什么波心肌梗死的病人，心电图特征性表现是什么？降低机体氧耗的方法有哪些？降低机体氧耗的方法有哪些？患者患者术后一天，术后一天，CVPCVP正常，正常，BP80/50mmHgBP80/50mmHg，心率心率120120次次/ /分，心电监护仪示室早分，心电监护仪示室早6 68/分，请初步分，请初步判断患者的病情，还需要监测哪些指标以便确诊？判断患者的病情，还需要监测哪些指标以便确诊？需采取哪些护理措施？需采取哪些护理措施？40编辑编辑版版ppt
