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1、 CRT植入技巧与窍门植入技巧与窍门 静脉途径静脉途径使用何种静脉及理由头静脉头静脉切开: + 外侧部位，减少锁骨下摩损 - 可能较静脉穿刺化时长锁骨下锁骨下静脉穿刺:+标准植入方法- 若使用同一静脉，需多次穿刺 (鼓励一次获得所有途径)腋静脉腋静脉:+ 容易进入- 腋下可能产生不适RV 电极导线植入电极导线植入模式与植入主动固定选择性植入 (i.e. 室间隔中部)严重三尖瓣返流时可以位置稳定被动固定植入于心尖部解剖观察如果RV电极导线先植入三尖瓣位置心脏位置，旋转程度右房右室大小根据线圈位置寻找CS开口心动过缓起搏后备RA 电极导线植入电极导线植入模式和植入主动固定选择性植入部位 (i.e.
2、 侧壁, Bachmans 束)位置稳定如果是外侧壁可降低远场感知被动固定医师选择何时植入?如果在LV 电极导线植入前： 可能阻碍LV电极导线植入如果在LV电极导线植入后：可能有 LV 电极导线脱位危险不要撤除LV递送鞘管直到RA电极导线植入右房解剖特性右房解剖特性三尖瓣环卵圆窝欧氏脊冠状窦冠状窦瓣欧氏窝下腔静脉定位冠状窦定位冠状窦:定位冠状窦定位冠状窦:三尖瓣环三尖瓣环定位冠状窦定位冠状窦:欧氏脊欧氏脊定位冠状窦定位冠状窦:CS 开口开口定位冠状窦定位冠状窦: 常接近常接近HVB coil的近端的近端定位冠状窦定位冠状窦: 在在RAO 30投射面投射面使用心外膜脂肪垫使用心外膜脂肪垫*脂肪垫
3、Coronary CalcificationsCS 开口定位冠状窦定位冠状窦:从右房进入窦口从右房进入窦口欧氏脊会阻碍从上方进入定位冠状窦定位冠状窦:从下方进入冠状窦从下方进入冠状窦冠状窦瓣可能会阻碍从下方进入定位冠状窦定位冠状窦: 从右室进入从右室进入欧氏脊和冠状窦瓣会形成袋型结构，可容纳鞘管头端最容易的进入途径逆时针旋转鞘管的效果逆时针旋转鞘管的效果电学标测定位电学标测定位:在在CS下下小“A” spike大的 “V” spike电学标测定位电学标测定位:在在CS上方上方中等 “A” spike无 “V” spike电学标测定位电学标测定位:在在CS 口口中等程度“A” spike中等程度
4、“V” spikeCS Angler.mpg进入进入CS的障碍的障碍进入进入CS的障碍的障碍重构对重构对CS的影响的影响CS Angler.mpg进入进入CS的障碍的障碍 CS 口位置的变异性口位置的变异性脊柱作为路标A.左B.右三尖瓣路标A.上B.下进入进入CS的障碍的障碍冠状窦瓣冠状窦瓣CS Human.mpgCS Hum.mpg进入进入CS的障碍的障碍垂直开口垂直开口 (90)解决方法解决方法:1.使用造影剂确认开口角度2.使用指引导丝克服开口3.沿指引导丝跟进鞘管到理想位置进入进入CS的障碍的障碍CS扭曲扭曲解决方案解决方案: :1.尝试使用鞘管进入CS时会比较困难，鞘管会盘曲在RA底
5、部。需要左右旋转鞘管使鞘向上进入CS2.需要使用catheter抻直CS主干3. 沿着抻直的catheter推送鞘管4. 如果扭曲部分较长需要反复操作，抵达目标位置进入进入CS的障碍的障碍 CS呈呈S型型解决方案解决方案:1.使用造影剂确认开口扭曲2.采用头端为J型的指引导丝3.沿指引导丝跟进鞘管到理想部位进入进入CS的障碍的障碍Vieussens瓣瓣解决方案解决方案:1.尝试将 导丝通过该瓣 (随心跳该瓣会开关)2.沿指引导丝跟进指引鞘管进入进入CS的障碍的障碍细，扭曲或狭窄，可能是由于先前的心脏手术细，扭曲或狭窄，可能是由于先前的心脏手术解决方案:1.先试图用指引导丝通过狭窄部位2.将鞘管
6、随导丝推送LV 电极导线植入电极导线植入RHandLs.mpgLV 静脉解剖静脉解剖 一条侧支一条侧支 解决解决:1.操作指引导丝进入靶血管深部2.通过指引鞘管选择静脉分支再推送指引导丝LV 静脉解剖静脉解剖扭曲程度扭曲程度解决解决:通过指引鞘管或与解剖结构平行的固定弧度鞘管选择静脉分支再推送指引导丝LV 静脉解剖结构静脉解剖结构 侧支开口呈负角度侧支开口呈负角度解决解决:1.开口呈负角度,操作指引导丝进入靶静脉深部 2.用固定弧度鞘管进行静脉分支选择，递送相应的电极导线LV 静脉解剖静脉解剖 角度较缓的角度较缓的 “Y” 开口开口解决解决:1.大血管: 操作电极 进入靶血管2.小血管: 操作
7、指引导丝和电极导线进入靶血管LV 静脉解剖静脉解剖前支和侧支开口前支和侧支开口解决解决:1.需要侧支开口放置电极导线到正确位置 (否则位于前方心尖部，无效)2.将鞘管 推送较深以对远端提供支持 3.操控导丝进入侧支开口沿导丝跟进电极Target VesselLV 静脉解剖静脉解剖前支和侧支开口前支和侧支开口提供CS后备支持拇指原则: 如果靶血管位置高于 2/3 of CS, 需要后备支持鞘管可以提供前外侧电极导线植入的支持CS OstiumTarget Vessel1/32/3LV 静脉解剖静脉解剖三种分支选项三种分支选项解决解决:1.选择扭曲最小，部位最外侧的血管作为理想的电极导线部位不透光
8、导线的重要性不透光导线的重要性鞘管鞘管 关键点关键点 “肘部肘部”0.0140.014” wire wire拉直扭曲部分拉直扭曲部分 “粗粗Buddy” 导丝的重要性导丝的重要性Wire #1Wire #1Wire #2Wire #2 亚选择与其他亚选择与其他一些工具的临床应用一些工具的临床应用亚选择：血管开口的角度亚选择：血管开口的角度钝角钝角通过导丝比较方便通过导丝比较方便有时需要一根内导管的支撑才有时需要一根内导管的支撑才能送入导丝能送入导丝解决方案解决方案:CPS Aim 钝角钝角亚选择器亚选择器亚选择：血管开口的角度亚选择：血管开口的角度90一根导丝通过较困难一根导丝通过较困难常常需
9、要一根可控的内导管常常需要一根可控的内导管解决方案解决方案: CPS Aim 90 灵活亚选择器灵活亚选择器 CPS Aim 90 标准亚选择器标准亚选择器 CPS Aim 90 支撑亚选择器支撑亚选择器亚选择：血管开口的角度亚选择：血管开口的角度CPS Aim 90 灵活的亚选择器灵活的亚选择器 导管的起始为导管的起始为90 CPS Aim 90 标准亚选择器标准亚选择器最佳的直接推送最佳的直接推送CPS Aim 90 支撑亚选择器支撑亚选择器提供一个后支撑，非常适合一提供一个后支撑，非常适合一个小直径解剖结构的冠状窦个小直径解剖结构的冠状窦90 的亚选择器的推荐亚选择：血管开口的角度亚选择
10、：血管开口的角度锐角锐角：一根导丝通过经常很困难一根导丝通过经常很困难常常需要一根可控的内导管常常需要一根可控的内导管解决方案解决方案:CPS Aim 锐角选择器锐角选择器CPS Luminary中空内腔的双可中空内腔的双可控导管控导管CPS Venture 导丝控制导管导丝控制导管亚选择亚选择: 血管开口的角度血管开口的角度CPS Aim 锐角选择器锐角选择器导管的角度适合开口为锐角的血管导管的角度适合开口为锐角的血管CPS Luminary中空内腔的双可控导中空内腔的双可控导管管对成锐角的血管可以选择对成锐角的血管可以选择特别适合用于较大直径的血管特别适合用于较大直径的血管CPS Vent
11、ure 导丝控制导管导丝控制导管对成锐角的血管可以选择对成锐角的血管可以选择特别适合用于小直径或扭曲的血管特别适合用于小直径或扭曲的血管锐角：锐角：CPS 对锐角开口血管的亚选择方案对锐角开口血管的亚选择方案亚选择：扭曲的静脉属支亚选择：扭曲的静脉属支扭曲的静脉属支扭曲的静脉属支导丝经常被缠住或打结导丝经常被缠住或打结可以应用一个导丝控制的导管进可以应用一个导丝控制的导管进行支撑行支撑解决方案解决方案:CPS Venture导丝控制导管导丝控制导管亚选择：间接的静脉属支亚选择：间接的静脉属支间接的静脉属支：间接的静脉属支：“间接间接”的静脉属支指一个分为很的静脉属支指一个分为很多分支的静脉多分
12、支的静脉.单纯运用一根导丝很难选择好的单纯运用一根导丝很难选择好的静脉分支静脉分支解决方案解决方案:CPS Venture 导丝控制导管导丝控制导管电极推送电极推送: Case Study电极无法跟踪导丝通过发卡状弯曲电极无法跟踪导丝通过发卡状弯曲使用具有使用具有Direct-to-Target 技术的技术的CPS Aim 鞘内指鞘内指引导管，可能会对递送电极带来很有效的帮助引导管，可能会对递送电极带来很有效的帮助 发卡弯发卡弯 电极无电极无法通过法通过最后的电极导线位置最后的电极导线位置AP viewLAO 40 viewLAO 40 显示左右心室导线分离良好AP 位显示 RV电极导线接近室间隔最后电极导线位置最后电极导线位置室间传导测试连接RV 导线到心室通道连接LV 导线到心房通道采用 PSA进行回传传导测试 左右室电信号大于100ms显示电极位置分离可接受最终电极导线位置最终电极导线位置大左前斜评估大左前斜评估LV 导线的松弛度导线的松弛度最后请注意植入工具的撤除最后请注意植入工具的撤除谢谢 谢谢
