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1、2021 学校学生教职员工健康监测记录表外出报备信息登记表承诺书合辑姓姓名名日期8 月 16 日8 月 17 日8 月 18 日8 月 19 日8 月 20 日8 月 21 日健康检测记录8 月 22 日8 月 23 日8 月 24 日8 月 25 日8 月 26 日8 月 27 日8 月 28 日8 月 29 日8 月 30 日8 月 31 日班级班级( (七年级新生不填）七年级新生不填）体温是否有感冒、乏力、腹泻等疑似症状居家期间有否跟中高风险地区返兴人员接触史本人郑重承诺：本着对自己及他人负责的态度，以上所填信息真实无误，绝无虚假和瞒报。如有虚假和瞒报，一切责任自负。学生签字：家长签字：
2、1.填表日期从 2021 年 8 月 16 日开始，填报至学校开学为止。2.此表格可从学校微信公众号下载打印后手写记录，务必如实填写。3.请妥善保管此表，开学报名时需上交班主任。第 1 页 共 4 页说明20212021 年秋学期教职工返校健康情况登记表年秋学期教职工返校健康情况登记表学校：学校校长签字：开学前14天有无中高目前身体人员姓名现家庭住址：近 14 天如从外地返兴，提供在外居住地：具体岗位风险地区的旅居史健康状况备注承诺书承诺书本人及家庭成员没有隐瞒中高风险地区的旅居史和被卫生部门认定的疑似或确诊的新冠肺炎病例， 无发热、 咳嗽等症状且身体健康，开学前已按要求隔离 14 天以上，上
3、述内容客观、真实。复岗后严格执行疫情防控要求， 每天上班前在家进行体温检测， 若出现异常情况，不能上班会及时就诊，并在第一时间向学校领导报告。承诺人：2021 年 8 月日第 2 页 共 4 页中小学学生假期外出报备信息登记表中小学学生假期外出报备信息登记表【调查问卷模板】【调查问卷模板】1. 学校：_班级:_2. 姓名：_3. 性别：_男女4. 家庭住址：_5. 家庭住址详细到户：_6. 父母联系方式：_7. 暑假期间是否离青：_8. 返青时间：_9. 去往具体地址：_10. 乘坐交通工具：_11. 航班号/列车号：_12. 离省具体原因：_13. 接触人员健康状况：_14. 学生及同住人目前身体健康状况：_15. 是否接触中高风险地区：_16. 承诺本人承诺外出期间做好个人安全防护， 并如实上报行程，返青后自觉按要求积极配合上级部门做好防疫工作。第 3 页 共 4 页本人承诺以上信息真实可靠，如符合条件，申请正常返岗返学。申报人签名（幼儿、小学生可由家长代签） ：年月日第 4 页 共 4 页
