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1、 1实验诊断学2 第二章第二章 骨髓细胞学检查骨髓细胞学检查一、骨髓细胞学检查的适应症一、骨髓细胞学检查的适应症 诊断造血系统疾病诊断造血系统疾病 如对白血病的鉴别诊断，对各种贫如对白血病的鉴别诊断，对各种贫血的鉴别诊断、多发性骨髓瘤和血小板增多血的鉴别诊断、多发性骨髓瘤和血小板增多或减少性疾病的诊断。或减少性疾病的诊断。3骨髓检查骨髓检查对临床疾病诊断、疗效的观对临床疾病诊断、疗效的观察、预后的判断起着重要作用。察、预后的判断起着重要作用。对对血液病血液病的诊断的诊断首推首推骨髓涂片检查，骨髓涂片检查，这是其他检验方法所不能替代的。这是其他检验方法所不能替代的。4 助诊某些感染性疾病助诊某些
2、感染性疾病 如感染性心内膜炎时的骨髓培养如感染性心内膜炎时的骨髓培养有助于提高该病诊断的阳性率，在疟原虫有助于提高该病诊断的阳性率，在疟原虫和黑热病原虫感染时，骨髓检查有助于发和黑热病原虫感染时，骨髓检查有助于发现原虫并明确诊断。现原虫并明确诊断。5 助诊转移癌助诊转移癌 骨髓是许多恶性肿瘤转移的好发部骨髓是许多恶性肿瘤转移的好发部位。肺癌、乳腺癌、胃癌、前列腺癌易发位。肺癌、乳腺癌、胃癌、前列腺癌易发生骨髓转移，骨髓检查可发现相应的肿瘤生骨髓转移，骨髓检查可发现相应的肿瘤细胞。细胞。6 用于骨髓干细胞培养、染色体核型用于骨髓干细胞培养、染色体核型检查、骨髓细胞免疫学分型实验等。检查、骨髓细胞
3、免疫学分型实验等。72 2禁忌证：禁忌证：严重出血的严重出血的血友病患者血友病患者，禁忌作骨髓，禁忌作骨髓穿刺；穿刺；晚期孕妇晚期孕妇慎做；慎做；小儿小儿及及不合作者不合作者不宜作胸骨穿刺。不宜作胸骨穿刺。8 血细胞的生成血细胞的生成 血细胞的发育规律血细胞的发育规律 各系血细胞的形态特点各系血细胞的形态特点 二、血二、血细胞的生成、发育规律细胞的生成、发育规律9 造血造血干细胞干细胞 祖细胞祖细胞原始细胞原始细胞 幼稚细胞幼稚细胞 成熟细胞成熟细胞1.1.血血 细细 胞胞 的的 生生 成成早幼早幼C C 中幼中幼C C 晚幼晚幼C C10 血细胞发育过程中的形态演变规律血细胞发育过程中的形态
4、演变规律 血细胞的发育成熟实际上是一个连续的过血细胞的发育成熟实际上是一个连续的过程。我们根据血细胞在各阶段所表现出的形态程。我们根据血细胞在各阶段所表现出的形态特点，人为地将各系细胞划分成几个阶段。为特点，人为地将各系细胞划分成几个阶段。为使在辨认的时候有一个相对统一的标准。但在使在辨认的时候有一个相对统一的标准。但在细胞分类中必然会碰到中间阶段的细胞，一般细胞分类中必然会碰到中间阶段的细胞，一般可划入下一阶段。可划入下一阶段。11 原始原始C C 幼稚幼稚C C 成熟成熟C C 早幼早幼 中幼中幼 晚幼晚幼粒粒C C系列系列 原粒原粒 早幼粒早幼粒 中幼粒中幼粒 晚幼粒晚幼粒 粒粒C C红
5、红C C系列系列 原红原红 早幼红早幼红 中幼红中幼红 晚幼红晚幼红 红红C C 单核单核C C系列系列 原单原单 幼单幼单 单核单核C C巨核巨核C C系列系列 原巨原巨 幼巨幼巨 成熟巨核成熟巨核C C淋巴淋巴C C系列系列 原淋原淋 幼淋幼淋 淋巴淋巴C C 原浆原浆 幼浆幼浆 浆浆C C血血 细细 胞胞 的的 生生 成成 图图1213胞体胞体大小大小 大大 小小胞浆胞浆量量 少少 多多 染色性染色性 深蓝深蓝 浅、甚至淡红浅、甚至淡红 颗粒颗粒 无无 有有胞核胞核大小大小 大大 小小 核仁核仁 有有 无无 染色质染色质 细致细致 粗糙、致密粗糙、致密 核形核形 圆形圆形 椭圆形椭圆形
6、肾形肾形 杆状杆状 分叶分叶2.2.血细胞发育过程中形态演变的一般规律血细胞发育过程中形态演变的一般规律14 血细胞的分化、发育、成熟具有一定的规律性，我血细胞的分化、发育、成熟具有一定的规律性，我们在辨认细胞时需要掌握下列几个方面：们在辨认细胞时需要掌握下列几个方面： 1 1、细胞大小、细胞大小 2 2、核质比例、核质比例 3 3、胞质、胞质 量、颜色、内含物、量、颜色、内含物、 4 4、胞核、胞核 大小、形状、结构、颜色、核膜、核仁。大小、形状、结构、颜色、核膜、核仁。15（一）细胞体积（一）细胞体积原始细胞随着细胞的逐步成熟，其体积逐原始细胞随着细胞的逐步成熟，其体积逐渐变渐变小小。但巨
7、核细胞系例外，细胞由小变大；但巨核细胞系例外，细胞由小变大；粒细胞中，早幼粒细胞比原粒细胞略大。粒细胞中，早幼粒细胞比原粒细胞略大。16 胞体胞体：血细胞随着分化发育其体积逐渐变小：血细胞随着分化发育其体积逐渐变小 （巨核细胞系除外）（巨核细胞系除外）早期红细胞早期红细胞成熟红细胞成熟红细胞17 （二）（二）细胞质细胞质（1 1）细胞质的）细胞质的量量：由：由少少逐渐逐渐增多增多，但，但淋巴淋巴细细胞系例外；胞系例外；（2 2）胞质的）胞质的颜色颜色：从：从深蓝色深蓝色逐渐变成逐渐变成淡蓝淡蓝或或淡红色淡红色（粉红色粉红色），淋巴细胞仍保持淡蓝），淋巴细胞仍保持淡蓝色（嗜碱性）色（嗜碱性）（3
8、 3）胞浆的）胞浆的颗粒颗粒：从：从无无到到有有，由，由少少到到多多。粒细胞系的颗粒由非特异性到特异性，可粒细胞系的颗粒由非特异性到特异性，可分为分为嗜酸性嗜酸性、嗜碱性嗜碱性、中性中性三种颗粒。三种颗粒。红细胞红细胞无无颗粒。颗粒。18胞质胞质( (浆浆):): 血细胞随着分化发育其胞质血细胞随着分化发育其胞质 量量 由少到多由少到多 色色 由深蓝到浅蓝或灰（红）由深蓝到浅蓝或灰（红） 颗粒颗粒 由无到有（特异或非特异），但红细胞系由无到有（特异或非特异），但红细胞系 除外除外, ,小淋巴细胞可没有颗粒。小淋巴细胞可没有颗粒。原始细胞原始细胞幼稚细胞幼稚细胞成熟细胞成熟细胞19（三）（三）核
9、形及大小核形及大小（1 1）大小大小：细胞核一般由：细胞核一般由大大变变小小，但巨核细，但巨核细胞则由小变大胞则由小变大（2 2）核形核形：由：由圆形圆形或或卵圆形卵圆形逐渐变为有逐渐变为有凹陷凹陷甚至甚至分叶分叶（粒细胞、巨核细胞），但淋巴细（粒细胞、巨核细胞），但淋巴细胞和浆细胞变化胞和浆细胞变化不明显不明显，成熟红细胞，成熟红细胞核消失核消失（3 3）核质比例核质比例：一般由：一般由大大逐渐变逐渐变小小。20胞核胞核: : 血细胞随着分化发育其胞核血细胞随着分化发育其胞核 体积体积由大到小由大到小 形态形态由圆到不规则（或消失），淋巴细胞的由圆到不规则（或消失），淋巴细胞的 核型改变不明
10、显核型改变不明显 染色质染色质由疏松细致到紧密粗糙由疏松细致到紧密粗糙 颜色颜色由染淡紫色到深紫色由染淡紫色到深紫色成熟细胞成熟细胞幼稚细胞幼稚细胞原始细胞原始细胞21（四）（四）核染色质及核仁核染色质及核仁核染色质及核仁核染色质及核仁是衡量血细胞是否处于是衡量血细胞是否处于原原始和幼稚阶段始和幼稚阶段的重要指标之一。的重要指标之一。核染色质：由核染色质：由疏松疏松、细致细致到到粗糙粗糙、紧密紧密，并浓缩并浓缩成块成块，甚至，甚至脱核脱核（红细胞系）。（红细胞系）。核膜：一般由核膜：一般由不明显不明显到到明显明显。核仁：由核仁：由明显明显到到模糊模糊，最后，最后消失消失。22 核仁核仁: :血
11、细胞随着分化发育其胞核内的核仁血细胞随着分化发育其胞核内的核仁 从有到无。从有到无。 原始细胞原始细胞早期幼稚细胞早期幼稚细胞中晚期幼稚细胞中晚期幼稚细胞核仁核仁核仁核仁233.3.血细胞正常形态学特征血细胞正常形态学特征全部血细胞共分全部血细胞共分六个系统六个系统: : 红细胞系、粒细胞系、淋巴细胞系、红细胞系、粒细胞系、淋巴细胞系、 浆细胞系、单核细胞系、巨核细胞系浆细胞系、单核细胞系、巨核细胞系每个系统分为每个系统分为原始原始、幼稚幼稚、成熟成熟三大阶三大阶段段粒系和红系细胞形态比较复杂，粒系和红系细胞形态比较复杂， 其幼稚细胞又分为其幼稚细胞又分为早早、中中、晚晚三个阶三个阶段。段。2
12、4红细胞系列红细胞系列 胞体、胞核圆形胞体、胞核圆形 胞浆有明显的变化规律胞浆有明显的变化规律 胞浆中无颗粒胞浆中无颗粒25粒粒 细细 胞胞 系系 列列原粒原粒 早幼粒早幼粒 中幼粒中幼粒 晚幼粒晚幼粒 杆状核粒杆状核粒 分叶核粒分叶核粒26粒细胞系列粒细胞系列胞体圆形胞体圆形颗颗粒粒和和胞胞核核有有明明显显的的变变化规律化规律27淋巴细胞系列淋巴细胞系列 胞体、胞核小胞体、胞核小 胞浆量少胞浆量少28浆细胞系列浆细胞系列 胞核圆形、偏位胞核圆形、偏位胞浆丰富、深兰色、胞浆丰富、深兰色、 核旁淡染区、泡沫浆核旁淡染区、泡沫浆29单核细胞系列单核细胞系列胞体、胞核较大且不规则胞体、胞核较大且不规
13、则胞浆较丰富、灰兰色胞浆较丰富、灰兰色胞核染色质疏松胞核染色质疏松30巨核细胞系列巨核细胞系列胞体、胞核巨大且不规则胞体、胞核巨大且不规则胞浆量、颗粒极丰富胞浆量、颗粒极丰富31三、标本的采集三、标本的采集 （一）骨髓取材的部位（一）骨髓取材的部位 首选为首选为髂骨髂骨，其次是，其次是胸骨、棘突胸骨、棘突 由于胸骨穿刺有一定的危险性，故首选由于胸骨穿刺有一定的危险性，故首选髂髂前或髂后上棘前或髂后上棘。2 2岁以下岁以下小儿主张用小儿主张用胫骨粗隆胫骨粗隆穿刺。穿刺。必必要要时时应应多多部部位位取取材材，以以便便全全面面了了解解骨骨髓髓的造血情况。的造血情况。32例：例：髂后上棘穿刺术髂后上棘
14、穿刺术 髂髂后后上上棘棘明明显显突突出出于于臀臀部部之之上上，也也可可在在相相当当于于第第5 5腰腰椎椎水水平平，向向上上约约3 3cmcm，用用手手触触摸摸其其钝钝圆圆形形突突起起处处。此此处处骨骨密密质质薄薄，骨骨髓髓腔腔大大，容容易刺人。易刺人。 用用碘碘酒酒、酒酒精精消消毒毒局局部部，戴戴消消毒毒手手套套，将孔布的孔口对准并盖于已消毒的穿刺部位。将孔布的孔口对准并盖于已消毒的穿刺部位。 注注射射2%2%的的普普鲁鲁卡卡因因1 1-2m1-2m1，麻麻醉醉局局部部皮皮肤肤、皮皮下下组组织织并并深深至至骨骨膜膜，揉揉摩摩注注射射处处，使使药药液液扩扩大麻醉范围。大麻醉范围。 3334以以左
15、左手手拇拇指指和和示示指指将将穿穿刺刺部部位位的的皮皮肤肤压压紧紧固固定定，右右手手持持穿穿刺刺针针与与骨骨棘棘面面垂垂直直，旋旋转转刺刺人人髂髂后后上上棘棘，达达骨骨髓髓腔腔时时有有空空松松感感，深深度度约约为为针针头头达骨膜后再刺入达骨膜后再刺入lcmlcm左右。左右。拔拔出出针针芯芯，接接l0 l0 mlml干干燥燥注注射射器器，轻轻轻轻负负压压抽抽取取，抽抽取取骨骨髓髓液液不不超超过过0.20.2mlml，立立即即置置载载玻玻片上，并片上，并涂片涂片。必必要要时时再再取取骨骨髓髓液液0.50.5-2m1-2m1，置置肝肝素素抗抗凝凝管管内，作有核细胞计数等项检查。内，作有核细胞计数等项
16、检查。拔出穿刺针拔出穿刺针，压迫伤口，敷以消毒纱布。，压迫伤口，敷以消毒纱布。35（二）（二） 标本采集的质量保证标本采集的质量保证 骨髓穿刺一般由临床医生操作，其注意事项如下：骨髓穿刺一般由临床医生操作，其注意事项如下：1 1严严格格无无菌菌，预预防防感感染染。初初诊诊患患者者于于治治疗疗前前作作骨骨髓髓穿穿刺刺以以明明确确诊诊断断。死死亡亡病病例例需需检检查查时时，应应在在死死亡亡后后半小时内进行。半小时内进行。2 2抽抽吸吸骨骨髓髓液液的的动动作作要要缓缓慢慢，吸吸取取量量以以0.10.1-0.2m1-0.2m1为为宜宜，抽抽吸吸骨骨髓髓液液用用力力过过大大、过过快快，易易使使骨骨髓髓抽
17、抽吸吸量量过过多多（0.20.2m1m1）造造成成稀稀释释。如如需需作作有有核核细细胞胞计计数数、细细菌菌培培养养、造造血血细细胞胞培培养养、红红斑斑狼狼疮疮细细胞胞检检查查时时，再抽吸再抽吸0.50.5-2.0m1-2.0m1骨髓液肝素抗凝送检。骨髓液肝素抗凝送检。363 3多多部部位位穿穿刺刺可可提提高高某某些些疾疾病病的的诊诊断断率率，如如慢慢性性再再生生障障碍碍性性贫贫血血、恶恶性性组组织织细细胞胞病病等等。多多发发性性骨骨髓髓瘤瘤、转转移移癌癌等等，在在X X线线检检查查发发现现有有病病变或有骨压痛的部位穿刺，可提高阳性率。变或有骨压痛的部位穿刺，可提高阳性率。37满满意意的的骨骨髓
18、髓取取材材和和良良好好的的骨骨髓髓涂涂片片制制备备是是骨骨髓髓细细胞胞形形态态学学检检查查的的重重要要环环节节，必必须须加加以以重重视。视。 骨髓取材满意的指标：骨髓取材满意的指标：(1)(1)抽吸骨髓时，病人有抽吸骨髓时，病人有特殊的酸痛感特殊的酸痛感。(2)(2)骨骨髓髓液液抽抽取取应应在在0.20.2mlml以以内内，否否则则易易于于稀稀释。释。(3)(3)骨髓涂片中应含有骨髓涂片中应含有骨髓小粒或脂肪滴骨髓小粒或脂肪滴。38(4)(4)显显微微镜镜检检查查，可可见见骨骨髓髓的的特特有有细细胞胞，如如巨巨核核细细胞胞、浆浆细细胞胞、组组织织细细胞胞、组组织织嗜碱细胞、成骨细胞、破骨细胞等
19、。嗜碱细胞、成骨细胞、破骨细胞等。(5)(5)髓髓细细胞胞分分类类，中中性性杆杆状状核核粒粒细细胞胞与与分分叶核粒细胞叶核粒细胞之比大于血涂片。之比大于血涂片。39 2. 2. 取材失败取材失败 部部分分稀稀释释：骨骨髓髓有有核核细细胞胞减少，成熟细胞比例增加。减少，成熟细胞比例增加。 完完全全稀稀释释：无无骨骨髓髓成成分分，与血片一样。与血片一样。40（三）干抽（三）干抽干干抽抽（dry dry taptap）是是指指非非技技术术操操作作或或穿穿刺刺不不当当而而抽不出骨髓液或只抽到少量血液。常见于：抽不出骨髓液或只抽到少量血液。常见于： 原发性和继发性原发性和继发性骨髓纤维化症骨髓纤维化症。
20、骨骨髓髓极极度度增增生生，细细胞胞过过于于紧紧密密结结实实，如如白白血血病病、真性红细胞增多症等。真性红细胞增多症等。骨髓骨髓增生减低增生减低，如再生障碍性贫血。，如再生障碍性贫血。肿肿瘤瘤骨骨髓髓浸浸润润，包包括括恶恶性性淋淋巴巴瘤瘤、多多发发性性骨骨髓髓瘤、骨髓转移癌。瘤、骨髓转移癌。41当发生干抽时，有时在针头中可有少量当发生干抽时，有时在针头中可有少量骨髓组织，如用针心将其推出，可制作骨髓组织，如用针心将其推出，可制作一张涂片，仍可供检查。一般可更换部一张涂片，仍可供检查。一般可更换部位再行穿刺，部分病例（如骨髓纤维化）位再行穿刺，部分病例（如骨髓纤维化）必须作骨髓活检。必须作骨髓活检
21、。 42 三、骨髓涂片、染色及其质量保证三、骨髓涂片、染色及其质量保证 骨髓涂片及染色方法，与血片基本相同，骨髓涂片及染色方法，与血片基本相同，但含有骨髓小粒和脂肪，有核细胞量多，但含有骨髓小粒和脂肪，有核细胞量多，较血液浓稠，推片时角度要略小，速度较血液浓稠，推片时角度要略小，速度要慢，涂片过厚可影响细胞形态的观察。要慢，涂片过厚可影响细胞形态的观察。43骨髓的涂片和染色骨髓的涂片和染色注意事项注意事项：1.1.载玻片要载玻片要洁净洁净2.2.推玻片与载玻片之间呈推玻片与载玻片之间呈3030角为宜，角度越角为宜，角度越小，推片速度越小，推片速度越慢慢，骨髓涂片越，骨髓涂片越薄薄。3.3.抽取
22、骨髓液后应立即制备骨髓涂片。选择含抽取骨髓液后应立即制备骨髓涂片。选择含骨髓小粒多骨髓小粒多的标本作涂片效果更佳。的标本作涂片效果更佳。4.4.涂片一般不用抗凝剂。涂片一般不用抗凝剂。445.5.体积较大的特殊细胞多在片尾和边缘。体积较大的特殊细胞多在片尾和边缘。6.6.涂片制成后，应在空气中快速摇动或涂片制成后，应在空气中快速摇动或扇干，不能用火烤扇干，不能用火烤7.7.骨髓中有核细胞较多，涂片固定和染骨髓中有核细胞较多，涂片固定和染色时间较血片稍长，以保证幼稚细胞着色时间较血片稍长，以保证幼稚细胞着色均匀，结构清晰。染色时间的长短与色均匀，结构清晰。染色时间的长短与气温、染料的性质有关。气
23、温、染料的性质有关。458 8若染色太浅，可于涂片干燥后重染；若染色太浅，可于涂片干燥后重染； 染染色过深或有沉淀物，可干燥后滴加甲醇数滴，色过深或有沉淀物，可干燥后滴加甲醇数滴，稍停后冲洗。稍停后冲洗。9 9制备的骨髓涂片宜全部送检，供染色选制备的骨髓涂片宜全部送检，供染色选择、血细胞化学染色或会诊用，送骨髓涂片择、血细胞化学染色或会诊用，送骨髓涂片的最好的最好同时送血涂片同时送血涂片。46一、检查的步骤一、检查的步骤（一）（一）低倍镜观察低倍镜观察1.1.观察取材、涂片、染色情况是否满意。观察取材、涂片、染色情况是否满意。2.2.判判断断有有核核细细胞胞增增生生程程度度，低低倍倍镜镜下下选
24、选择择细细胞胞分分布布均均匀匀处处，根根据据骨骨髓髓片片中中有有核核细细胞胞的的密密度度或或有有核核细细胞胞与与成成熟熟红红细细胞胞的的比比例例来来估计骨髓有核细胞的增生程度。估计骨髓有核细胞的增生程度。四、四、 骨髓象检查的方法骨髓象检查的方法47 增生程度的判断一般采用增生程度的判断一般采用五级分类法五级分类法，即：增生极度活跃即：增生极度活跃 增生明显活跃增生明显活跃 增生活跃增生活跃 增生低下增生低下 增生极度低下增生极度低下48确定骨髓增生程度确定骨髓增生程度骨髓增生程度骨髓增生程度成熟红细胞：有核细成熟红细胞：有核细 胞胞有核有核细胞细胞%常见原因常见原因增生极度活跃增生极度活跃
25、1 ： 150%以上以上各类型白血病各类型白血病增生明显活跃增生明显活跃 10 ： 110%以上以上各类型白血症、增生性各类型白血症、增生性贫血、贫血、ITP增生活跃增生活跃 20 ： 15%左右左右正常骨髓或某些贫血正常骨髓或某些贫血增生减低增生减低 50 ： 11%以下以下再生障碍性贫血（慢性再生障碍性贫血（慢性型），粒细胞减少症或型），粒细胞减少症或缺乏症缺乏症增生极度减低增生极度减低 200 ： 10.5%以下以下典型的再生障碍性贫血典型的再生障碍性贫血（急性型）（急性型）49有核有核细胞增生极度活跃细胞增生极度活跃 有核细胞增生明显活跃有核细胞增生明显活跃50有核细胞增生活跃有核细胞
26、增生活跃51有核有核细胞增生减低细胞增生减低 有核细胞增生极度减低有核细胞增生极度减低52增生极度低下增生极度低下增生低下增生低下增生极度活跃增生极度活跃增生明显活跃增生明显活跃增生活跃增生活跃533.细胞的计数及分类：细胞的计数及分类：低倍镜下观察并计数低倍镜下观察并计数全片巨核细胞总数全片巨核细胞总数，如，如将骨髓膜标准化为将骨髓膜标准化为1.5cm3.0c则巨核细胞则巨核细胞参考值为参考值为735个个；血小板减少性紫癜或其他原因引起血小板减血小板减少性紫癜或其他原因引起血小板减少时，应进行巨核细胞分类，以油镜确定巨少时，应进行巨核细胞分类，以油镜确定巨核细胞的阶段，分类至少观察核细胞的阶
27、段，分类至少观察25个巨核细胞，个巨核细胞，求出巨核细胞求出巨核细胞各阶段百分率各阶段百分率。544. 4. 观察骨髓片观察骨髓片边缘边缘和和尾部尾部，注意寻找有无体积，注意寻找有无体积较大散在或成堆出现的特殊病理细胞较大散在或成堆出现的特殊病理细胞: :如转移癌细胞、恶性组织细胞等，但需油镜观如转移癌细胞、恶性组织细胞等，但需油镜观察加以确证。察加以确证。这些细胞的发现，对有关疾病具有肯定诊断的这些细胞的发现，对有关疾病具有肯定诊断的意义。意义。55(二二)油镜观察油镜观察骨骨髓髓细细胞胞分分类类先先浏浏览览一一下下该该涂涂片片上上各各类类细细胞胞的的形形态态学学特特点点，得得出出初初步步诊
28、诊断断意意见见, 再再进进行行细胞分类。细胞分类。白白血血病病细细胞胞形形态态学学不不容容易易识识别别时时,可可先先染染组组织织化学协助诊断化学协助诊断,然后再进行细胞分类。然后再进行细胞分类。如如有有的的标标本本形形态态学学不不典典型型时时，先先分分类类，再再结结合临床综合分析，描述骨髓形态学特点。合临床综合分析，描述骨髓形态学特点。 561. 1. 骨髓细胞分类先骨髓细胞分类先浏览浏览该涂片上各类细胞的该涂片上各类细胞的形态特点，看是否容易识别；形态特点，看是否容易识别；然后然后分类分类，要求，要求计数计数200200或或500500个有核细胞；个有核细胞；巨核细胞，破碎细胞，分裂象细胞不
29、计数在巨核细胞，破碎细胞，分裂象细胞不计数在有核细胞百分比内，对巨核细胞单独进行计有核细胞百分比内，对巨核细胞单独进行计数和分类数和分类 ；按各细胞的种类、发育阶段分别按各细胞的种类、发育阶段分别记录记录，并，并计计算出百分比值算出百分比值。572.2.各细胞系形态学观察仔细观察各系各阶各细胞系形态学观察仔细观察各系各阶段细胞的形态是否正常，例如：段细胞的形态是否正常，例如： 粒细胞系统：粒细胞系统： 粒细胞的粒细胞的增生情况增生情况，各阶段细胞所占的，各阶段细胞所占的比比例例，各期粒细胞的，各期粒细胞的大小形态、核形大小形态、核形、有无、有无双核粒细胞、双核粒细胞、核浆发育不平衡核浆发育不平
30、衡现象、成熟现象、成熟粒细胞有无粒细胞有无分叶过多或过少分叶过多或过少。核染色质核染色质结构；结构；核仁核仁大小、数量；大小、数量；胞质量胞质量的多少，颜色深浅；的多少，颜色深浅；颗粒颗粒的多少，有无的多少，有无中中毒性毒性颗粒及颗粒及空泡空泡变化。变化。58 红细胞系统：红细胞系统：各期各期幼红细胞幼红细胞的的增生情况增生情况，各阶段，各阶段幼红细幼红细胞胞所占的所占的比例比例，幼红细胞的幼红细胞的大小形态大小形态，有无，有无巨幼红细胞巨幼红细胞，有有无核形异常无核形异常（双核、多核、畸形核、核（双核、多核、畸形核、核碎裂、核固缩、核浆发育不平衡）。碎裂、核固缩、核浆发育不平衡）。核染质核染
31、质结构，有无核仁及其核仁数量的多结构，有无核仁及其核仁数量的多少。少。胞质量、颜色胞质量、颜色、有无、有无包涵物包涵物（豪（豪- -焦氏小体、焦氏小体、嗜碱性点彩）。嗜碱性点彩）。59成熟红细胞成熟红细胞的大小形态，的大小形态，有无有无异常异常红细胞（球形、椭圆形、镰刀形、红细胞（球形、椭圆形、镰刀形、靶形、盔形、三角形、棘形、泪滴样、大靶形、盔形、三角形、棘形、泪滴样、大红细胞、多色性红细胞、嗜碱性点彩红细红细胞、多色性红细胞、嗜碱性点彩红细胞、卡波氏环等）。胞、卡波氏环等）。 60巨核细胞系统：巨核细胞系统：全片全片巨核细胞的巨核细胞的数量数量，各阶段细胞的，各阶段细胞的比例比例，有无有无
32、成熟障碍成熟障碍现象，有现象，有无病理性改变无病理性改变，如，如微小巨核细胞、小巨核细胞、单圆核巨核微小巨核细胞、小巨核细胞、单圆核巨核细胞、多核巨核细胞。细胞、多核巨核细胞。同时观察同时观察血小板血小板的的数量数量、大小形态大小形态，是成是成簇还是散在簇还是散在，有无巨大血小板，畸形血小，有无巨大血小板，畸形血小板。板。61其它细胞系：其它细胞系：如如单核细胞单核细胞、淋巴细胞淋巴细胞、浆细胞浆细胞系统及其系统及其它细胞：它细胞：该类细胞所占有核细胞的该类细胞所占有核细胞的比例比例，细胞，细胞形态形态有无异常，有无异常，有无原幼阶段的细胞有无原幼阶段的细胞。如疾病与这类细胞无相关性，可作简要
33、描如疾病与这类细胞无相关性，可作简要描述，如有相关性要作为重点进行描述。述，如有相关性要作为重点进行描述。62 有无有无特殊细胞、特殊病理细胞特殊细胞、特殊病理细胞：如恶性组织细胞、转移性肿瘤细胞、恶性如恶性组织细胞、转移性肿瘤细胞、恶性淋巴瘤细胞。淋巴瘤细胞。 有无有无寄生虫寄生虫。63二、结果计算和报告单的书写二、结果计算和报告单的书写 （一）结果计算（一）结果计算 计计算算各各系系细细胞胞及及各各期期细细胞胞占占有有核核细细胞胞总总数的百分比（非红系细胞百分比）。数的百分比（非红系细胞百分比）。 并并算算出出各各阶阶段段粒粒细细胞胞总总和和与与各各阶阶段段有有核核红红细细胞胞总总和和，将
34、将粒粒细细胞胞总总和和除除以以有有核核红红细细胞总和为胞总和为粒：红比值粒：红比值。 计计算算各各期期巨巨核核细细胞胞百百分分比比或或各各期期巨巨核核细细胞的胞的个数个数。64（二）骨髓象报告单的填写（二）骨髓象报告单的填写应用简短的语言，突出重点，采用图文并应用简短的语言，突出重点，采用图文并茂的图文报告方式，分五部分填写：茂的图文报告方式，分五部分填写：1 1骨髓特征骨髓特征2. 2. 报告血涂片检查结果报告血涂片检查结果3 3报告组织化学染色结果报告组织化学染色结果4. 4. 填写诊断意见填写诊断意见5. 5. 打印骨髓图文报告单打印骨髓图文报告单65 骨髓细胞形态学检查报告单骨髓细胞形
35、态学检查报告单 姓 名：王某某 年 龄：30 岁 科 别：血液 病 区 ：内四 床 号：541 病历号：Z050492 抽取部位：右髂后上棘 抽取日期：2005-4-12 临床诊断：贫血待查 检查号： 05412 骨髓小粒：丰 富 涂片张数：10 张 涂片质量：较 佳 染色质量：好 附带血片：3 张 细 胞 名 称 血片 骨髓片 % 正常值 %原始细胞 原始粒细胞 0.42 0.42 0.5早幼粒细胞 1.27 0.81 1.0中性中幼粒细胞 7.23 2.77 4.0晚幼粒细胞 11.36 2.93 7.0杆状核细胞 2.0 2 0.01 4.47 15.0分叶核细胞 52.0 12.85
36、4.38 7.0嗜酸中幼粒细胞 0.5 0.49晚幼粒细胞 0.8 0.64杆状核细胞 1.06 0.95分叶核细胞 3.0 1.90 1.48 1.0嗜碱中幼粒细胞 0.01 0.03晚幼粒细胞 0.02 0.03杆状核细胞 0.03 0.07分叶核细胞 0.16 0.24原始红细胞 0.37 0.36 1.0早幼红细胞 1.34 0.88 3.0中幼红细胞 9.45 3.33 30.5晚幼红细胞 9.64 3.50 20.0原始淋巴细胞 0.01 0.01幼稚淋巴细胞 0.08 0.15成熟淋巴细胞 40.0 18.90 5.46 9.0原始单核细胞 0.01 0.02幼稚单核细胞 0.0
37、6 0.07成熟单核细胞 3.0 1.45 0.88 1.0原始浆细胞 0.002 0.01幼稚浆细胞 0.03 0.07成熟浆细胞 0.54 0.38组织细胞 0.20组织嗜碱细胞 0.03吞噬细胞 0.19内皮细胞 0.04脂肪细胞成骨细胞破骨细胞共计数有核细胞数 200 个粒红比例 0.65：1原始巨核细胞 幼稚巨核细胞 4.20 %颗粒巨核细胞 58.30 %产板巨核细胞 37.50 %裸 核 1个1. 骨髓增生明显活跃，粒红比例倒置。2. 红系增生明显活跃占54.5%，以中晚幼阶 段为主。幼红细胞胞体较小、边缘不整齐， 胞质量少、偏蓝。核浆发育失衡呈核老浆幼 状。成熟红细胞体积较小、
38、中央淡染区明显 扩大，多色性红细胞可见。红系分裂象较易 见。铁染色：外铁()内铁幼红细胞阳性率 3%，3. 粒系增生活跃，比例相对减低占35.5%， 各阶段粒细胞比例和形态未见明显异常。4. 巨核细胞全片计数见76个（增生明显活 跃），成蔟血小板可见，形态未见明显异 常。5. 淋巴细胞比例相对减少，形态未见明显异常。6. 单核细胞比例未见改变，形态未见明显异常。7. 未见其他异常细胞和寄生虫。 意见和建议：意见和建议： 请结合临床及其他铁代谢检查，考虑小细胞 低色素性贫血。 检 验 者： 李XX 检验日期：2007-6-11粒细胞系红细胞系淋巴系单核系浆细胞其 他巨核细胞系661.1.“骨髓特
39、征骨髓特征”一栏，其主要内容为：一栏，其主要内容为：(1)(1)对取材、涂片、染色的评价。对取材、涂片、染色的评价。(2)(2)骨髓骨髓有核细胞的增生程度有核细胞的增生程度和和粒红比值粒红比值。(3)(3)分别叙述分别叙述各系细胞的情况各系细胞的情况，一般粒、红两个主，一般粒、红两个主要系应说明其要系应说明其增生情况增生情况, , 成熟成熟情况（系内各阶段情况（系内各阶段细胞的细胞的比例比例是否大致正常，是否有成熟障碍）和是否大致正常，是否有成熟障碍）和细胞细胞形态形态有无异常（必要时作描述，对成熟红细有无异常（必要时作描述，对成熟红细胞形态一定要描述）。其他系如有明显异常改变，胞形态一定要描
40、述）。其他系如有明显异常改变，则应如粒、红系那样描述。则应如粒、红系那样描述。67(4)(4)巨核细胞巨核细胞和和血小板血小板的数量和形态是从全片的数量和形态是从全片来评估，如前述。来评估，如前述。(5)(5)是否见到是否见到特殊的病理细胞特殊的病理细胞和和寄生虫寄生虫。682. 2. 报告血涂片检查结果报告血涂片检查结果: :骨髓检查配合血涂片检查，对确定诊断和鉴别诊断骨髓检查配合血涂片检查，对确定诊断和鉴别诊断是十分必要的，其内容为：是十分必要的，其内容为：(1)(1)分类计数分类计数有核细胞（一般要求计数有核细胞（一般要求计数200200个细胞）个细胞） 注意有无各类注意有无各类幼稚细胞
41、幼稚细胞，形态有无异常。，形态有无异常。(2)(2)注意观察注意观察红细胞形态红细胞形态有无异常。有无异常。69(3)(3)有无其他有无其他异常细胞异常细胞出现。出现。(4)(4)观察观察血小板血小板有无数量、形态、颗粒、聚集有无数量、形态、颗粒、聚集性等异常。性等异常。(5)(5)观察有无血液观察有无血液寄生虫寄生虫，疑有血液寄生虫感，疑有血液寄生虫感染者，尤应集中注意仔细查找。染者，尤应集中注意仔细查找。703.3.报告报告组织化学染色结果组织化学染色结果。4.4.填写诊断意见填写诊断意见: : 综合骨髓象、血象，结综合骨髓象、血象，结合临床资料，客观地向临床提出细胞学诊断合临床资料，客观
42、地向临床提出细胞学诊断意见或可供临床参考的意见，一般有以下五意见或可供临床参考的意见，一般有以下五种情况：种情况：(1)(1)肯定性诊断肯定性诊断 细胞学特征与临床表现典型可作出肯定细胞学特征与临床表现典型可作出肯定诊断，如各种类型白血病。巨幼细胞贫血，诊断，如各种类型白血病。巨幼细胞贫血，多发性骨髓瘤、骨髓转移瘤、戈谢病、尼曼多发性骨髓瘤、骨髓转移瘤、戈谢病、尼曼- -匹克病等。匹克病等。71(2)(2)符合性诊断符合性诊断 如骨髓象、血象有形态学如骨髓象、血象有形态学改变。可以解释临床表现，如缺铁性贫血、改变。可以解释临床表现，如缺铁性贫血、再生障碍性贫血、溶血性贫血等。同时可建再生障碍性
43、贫血、溶血性贫血等。同时可建议作相应的检查议作相应的检查(3)(3)疑似性诊断疑似性诊断 骨髓象有部分变化或出现骨髓象有部分变化或出现少量异常细胞少量异常细胞, ,临床表现不典型临床表现不典型, ,可能是某些可能是某些疾病的早期或不典型病例疾病的早期或不典型病例, ,如早期骨髓增生如早期骨髓增生异常综合征、不典型再生障碍性贫血。此类异常综合征、不典型再生障碍性贫血。此类病例，需要密切观察血象、骨髓象变化。病例，需要密切观察血象、骨髓象变化。72(4)(4)阴性（或排除性）诊断阴性（或排除性）诊断 临床上对患临床上对患者怀疑有某些疾病，通过骨髓象检查结果者怀疑有某些疾病，通过骨髓象检查结果可除外
44、者，如恶性组织细胞病。可除外者，如恶性组织细胞病。 (5)(5)描述骨髓象特征描述骨髓象特征 对临床诊断提不出具对临床诊断提不出具体支持和反对意见，也不能用临床表现加体支持和反对意见，也不能用临床表现加以解释者，可直接描述骨髓象特点（如非以解释者，可直接描述骨髓象特点（如非血液系统疾病）。血液系统疾病）。对于复诊病例要与以前骨髓片进行比较，对于复诊病例要与以前骨髓片进行比较，得出疾病目前情况。得出疾病目前情况。735. 5. 将有诊断意义的典型将有诊断意义的典型骨髓细胞图像、骨髓细胞图像、 血涂片的细胞图像、组织化学染色图像血涂片的细胞图像、组织化学染色图像 录人计算机，同时将图文报告单内容存
45、人录人计算机，同时将图文报告单内容存人 计算机，最后计算机，最后打印骨髓图文报告单打印骨髓图文报告单74正常骨髓象应具备四项条件：正常骨髓象应具备四项条件：（1 1）有核细胞）有核细胞增生活跃增生活跃；（2 2）各系各阶段细胞所占有核细胞的）各系各阶段细胞所占有核细胞的比例比例大致在正常参考范围内。大致在正常参考范围内。（3 3）各系各阶段细胞）各系各阶段细胞形态形态上无明显异常；上无明显异常；（4 4）无特殊病理细胞及血液）无特殊病理细胞及血液寄生虫寄生虫。第三节第三节 正常骨髓象正常骨髓象751 1骨髓有核细胞增生活跃，粒红比例为骨髓有核细胞增生活跃，粒红比例为2-4:12-4:1。2 2
46、粒粒细细胞胞系系在在骨骨髓髓全全部部有有核核细细胞胞中中占占最最大大比比例例，约约1/21/2左左右右50% 50% - - 60%60%），原原粒粒2%2%，早早粒粒5%5%，中中晚晚幼幼粒粒15%15%，杆杆状状核核多多于于分分叶叶核核，嗜嗜酸酸粒粒5%5%，嗜嗜碱碱粒粒1%1%，细细胞胞形态无明显异常。形态无明显异常。3 3红红细细胞胞系系幼幼红红细细胞胞在在全全部部有有核核细细胞胞中中占占1/51/5左左右右（20%20%），原原红红1%1%，早早红红5%5%，以以中中、晚晚幼幼红红为为主主，各各为为10%10%，幼幼稚稚及及成成熟熟红细胞形态无异常红细胞形态无异常764 4、淋巴细胞
47、约占有核细胞的、淋巴细胞约占有核细胞的20%20%，单核细胞，单核细胞及浆细胞及浆细胞4%4%，以成熟细胞为主，形态无异，以成熟细胞为主，形态无异常常5 5 巨巨核核细细胞胞在在一一张张15*3cm15*3cm骨骨髓髓涂涂片片上上可可见见7-7-3535个个，原原巨巨0 0，幼幼巨巨0-5%0-5%，颗颗粒粒巨巨10-27%10-27%，产产板板巨巨44-60%44-60%，裸裸核核8-30%8-30%。血血小小板板成成堆堆可可见，形态正常。见，形态正常。6 6其他细胞少见，未见寄生虫和异常细胞。其他细胞少见，未见寄生虫和异常细胞。77.神经反射 管腔收缩 血流变慢 出血/停止 .内皮细胞分泌
48、vWF、Fn 促进plt粘附 .释放FIII 启动外源性凝血途径 .暴露内皮下胶原当血管壁受损后当血管壁受损后促进血小板粘附促进血小板粘附启动内源性凝血途径启动内源性凝血途径第三章第三章 止血与血栓检查止血与血栓检查7879止血与血栓检查止血与血栓检查本课目的：熟悉常见的止血凝血障碍检本课目的：熟悉常见的止血凝血障碍检测项目的临床意义及参考值。测项目的临床意义及参考值。要求：了解常见检测项目的原理、熟悉要求：了解常见检测项目的原理、熟悉其临床意义及参考值。其临床意义及参考值。 重点：各项检测的临床意义，出血性疾重点：各项检测的临床意义，出血性疾病检查要点。病检查要点。难点：即上述的重点内容。难
49、点：即上述的重点内容。80作为一个临床医生如何正确选择实验室检查项目如何正确选择实验室检查项目如何正确判断检验结果如何正确判断检验结果首先应弄清正常的凝血与抗凝机制首先应弄清正常的凝血与抗凝机制81第一节 止血机制正正常常止止血血机机能能两两个个方方面面四四个个因因素素止、凝血机制止、凝血机制抗凝、纤溶机制抗凝、纤溶机制血管壁血管壁血小板血小板凝血系统凝血系统抗凝及纤溶系统抗凝及纤溶系统82止、凝血障碍出血性疾病止、凝血障碍出血性疾病的发病机制的发病机制血管壁结构与功能异常血管壁结构与功能异常 血小板质与量异常血小板质与量异常 凝血因子质与量异常凝血因子质与量异常 循环中抗凝物质增加循环中抗凝
50、物质增加 纤溶系统纤溶系统综合因素综合因素一期止血缺陷一期止血缺陷二期止血缺陷二期止血缺陷纤溶系统缺陷纤溶系统缺陷83一、血管壁的止血与抗凝作用一、血管壁的止血与抗凝作用（一）血管壁的止血作用（一）血管壁的止血作用 1.1.血管壁的完整性血管壁的完整性 是防止出血的重要保证是防止出血的重要保证 血管内皮细胞之间及内皮下胶原血管内皮细胞之间及内皮下胶原 与与VitVit c c有关有关 血小板参与血管壁的完整性和维血小板参与血管壁的完整性和维持通透性持通透性84血管壁完整性破坏的出血机制血管壁完整性破坏的出血机制当Vit c 缺乏或plt 减少时，管壁抵抗力下降内皮细胞间隙增大内皮细胞间隙增大脆
51、性、通透性增加脆性、通透性增加RBCRBC及血液成分外溢及血液成分外溢出血出血85一、血管壁的作用一、血管壁的作用当血管受损时，血管平滑肌通过交感神经的轴当血管受损时，血管平滑肌通过交感神经的轴突反射使血管收缩。突反射使血管收缩。血管受损时，一些内皮下的组分就暴露出来，血管受损时，一些内皮下的组分就暴露出来，血管内皮细胞合成和释放血管内皮细胞合成和释放VWVW因子（因子（VWFVWF），就），就会使血小板粘附于暴露的血管内皮细胞下胶原；会使血小板粘附于暴露的血管内皮细胞下胶原；同时血小板释放血栓烷同时血小板释放血栓烷A2A2（TXA2TXA2）、）、5-5-羟色胺羟色胺（5-HT5-HT）等活
52、性物质，又会使血管发生收缩。）等活性物质，又会使血管发生收缩。 86 1.1.粘附功能（粘附功能（adhesion functionadhesion function） 指血小板具有粘附于血管内皮下胶原及其指血小板具有粘附于血管内皮下胶原及其他异物表面的能力他异物表面的能力 需要物质需要物质vWFvWF IIIIII型胶原型胶原纤维结合蛋白（纤维结合蛋白（FnFn）（二）血小板功能（二）血小板功能87 指活化后的血小板与血小板之间相互连接指活化后的血小板与血小板之间相互连接的特性的特性 参加因素参加因素参加因素参加因素 GPIIb/IIIaGPIIb/IIIaGPIIb/IIIaGPIIb/I
53、IIa 纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原 钙离子钙离子钙离子钙离子 聚集诱导剂：聚集诱导剂：聚集诱导剂：聚集诱导剂： ADPADPADPADP、肾上腺素、肾上腺素、肾上腺素、肾上腺素、TXA2TXA2TXA2TXA2、花生四烯酸、花生四烯酸、花生四烯酸、花生四烯酸2.2.聚集功能（聚集功能（aggregation aggregation functionfunction）IIb88血小板止血功能（小结）血小板止血功能（小结） 维持血管壁的完整性，毛细血管的通透性维持血管壁的完整性，毛细血管的通透性 粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓 释放活性物质，
54、促进血小板聚集，增强释放活性物质，促进血小板聚集，增强 血管收缩血管收缩 促进凝血过程促进凝血过程 血块收缩，形成稳固血栓血块收缩，形成稳固血栓89三、凝血因子与凝血过程三、凝血因子与凝血过程 分为三个阶段，两个途径（内源性、外源性）l第一阶段：凝血酶原激活物形成第一阶段：凝血酶原激活物形成l第二阶段：凝血酶形成第二阶段：凝血酶形成l第三阶段：纤维蛋白形成第三阶段：纤维蛋白形成90目前公认的凝血因子共目前公认的凝血因子共1414个，按罗马个，按罗马字命名的有字命名的有1212个，尚有高分子量激肽个，尚有高分子量激肽原原(HMWK)(HMWK)，激肽释放酶原，激肽释放酶原(PK)(PK)大多数由
55、肝脏产生，其中大多数由肝脏产生，其中IIII、VIIVII、IXIX、X X合成依赖于合成依赖于VitkVitk，称，称VitkVitk依赖因子依赖因子正常情况下，所有因子都处于无活性正常情况下，所有因子都处于无活性状态状态91四四 、正常抗凝及纤溶系统、正常抗凝及纤溶系统（一）细胞抗凝机制（一）细胞抗凝机制单核单核- -巨噬细胞巨噬细胞吞吞 噬噬清清 除除凝血过程有关凝血过程有关 物质和产物物质和产物92（二）体液抗凝机制（二）体液抗凝机制血液中存在多种抗凝物质及抗凝系统血液中存在多种抗凝物质及抗凝系统1抗凝血酶抗凝血酶III（antithrombin III，AT-III） AT-III
56、灭活灭活IIa、IXa、Xa、 a、 XIIa 、激肽释放酶、激肽释放酶肝素肝素93蛋白蛋白C C系统系统蛋白蛋白C C（Protein C, PCProtein C, PC）蛋白蛋白S S（Protein S, PS)Protein S, PS)血栓调节素（血栓调节素（thrombomodulinthrombomodulin, , TMTM）活化蛋白活化蛋白C C抑制物抑制物(activated (activated protein C inhibitor, APCI )protein C inhibitor, APCI )94血管内皮细胞血管内皮细胞蛋白蛋白C C蛋白蛋白C Ca a 凝血
57、酶凝血酶血栓血栓调节素调节素APCIAPCI灭活灭活VaVa、aa激活纤溶系统激活纤溶系统血管内皮细胞血管内皮细胞蛋白蛋白S S蛋白蛋白C C系统抗凝机制系统抗凝机制95 组织因子途径抑制物组织因子途径抑制物(tissue factor pathway inhibitor (tissue factor pathway inhibitor TFPI) TFPI) aa aTFPITFPI灭活灭活aa、TFTF、aa TF 96（三）纤维蛋白溶解系（三）纤维蛋白溶解系（fibrinolysisfibrinolysis，纤溶系统），纤溶系统） 主要作用：分解纤维蛋白（原），清除血管主要作用：分解纤维
58、蛋白（原），清除血管内由于纤维蛋白沉积引起的阻塞，保持血流通内由于纤维蛋白沉积引起的阻塞，保持血流通畅畅最重要的生理性抗凝系统最重要的生理性抗凝系统纤溶酶原纤溶酶原纤溶酶纤溶酶97纤维蛋白原纤维蛋白原 纤维蛋白单体纤维蛋白单体 稳固纤维蛋白稳固纤维蛋白 纤溶酶纤溶酶 纤溶酶纤溶酶 纤溶酶纤溶酶 BB1-421-42 B B15-42 15-42 D D二聚体、多聚体二聚体、多聚体A A、B B、C C、H AH A、B B、C C、H HX X、Y Y、D D、E XE X、YY、DD、E XE X、YY、DD、EE 被降解的纤维蛋白（原）产物统称为被降解的纤维蛋白（原）产物统称为FDPFDP
59、98FDP各组分的特性99一、毛细血管抵抗力试验一、毛细血管抵抗力试验(capillary resistance Test, CRT)(capillary resistance Test, CRT)又称毛细血管脆性试验或束臂试验又称毛细血管脆性试验或束臂试验 毛细血管壁完整性毛细血管壁完整性内皮结构与功能内皮结构与功能血小板质与量血小板质与量异常异常脆脆 性性通透性通透性压力压力易出血易出血 原原 理理 100方法：方法：在前臂屈侧面肘弯下在前臂屈侧面肘弯下4cm4cm处，划一直径处，划一直径5cm5cm的圆圈，用血压计袖带束于该侧上臂，的圆圈，用血压计袖带束于该侧上臂，先测定血压，然后使血压
60、保持在收缩压先测定血压，然后使血压保持在收缩压和舒张压之间，持续和舒张压之间，持续8 8分钟，然后解除压分钟，然后解除压力，待皮肤颜色恢复正常后，计数圆圈力，待皮肤颜色恢复正常后，计数圆圈内皮肤新出血点的数目。内皮肤新出血点的数目。 101【参考值】【参考值】5cm5cm直径的圆圈内新的出血点，直径的圆圈内新的出血点，成年男性低于成年男性低于5 5个，儿童和成年女性低个，儿童和成年女性低于于1010个。个。102【临临临临床床床床意意意意义义义义】新新新新的的的的出出出出血血血血点点点点超超超超过过过过正正正正常常常常范范范范围围围围高高高高限限限限值值值值为为为为该该该该试验阳性。见于试验阳
61、性。见于试验阳性。见于试验阳性。见于血血血血管管管管壁壁壁壁的的的的结结结结构构构构和和和和( ( ( (或或或或) ) ) )功功功功能能能能缺缺缺缺陷陷陷陷：如如如如遗遗遗遗传传传传性性性性出出出出血血血血性性性性毛细血管扩张症。毛细血管扩张症。毛细血管扩张症。毛细血管扩张症。血血血血小小小小板板板板数数数数量量量量和和和和功功功功能能能能异异异异常常常常：原原原原发发发发性性性性和和和和继继继继发发发发性性性性血血血血小小小小板板板板减减减减少少少少症症症症、血血血血小小小小板板板板增增增增多多多多症症症症以以以以及及及及遗遗遗遗传传传传性性性性和和和和获获获获得得得得性性性性血血血血小
62、小小小板功能缺陷症等。板功能缺陷症等。板功能缺陷症等。板功能缺陷症等。血管性血友病。血管性血友病。血管性血友病。血管性血友病。其他：如高血压、糖尿病等。其他：如高血压、糖尿病等。其他：如高血压、糖尿病等。其他：如高血压、糖尿病等。103（二）、出血时间测定（二）、出血时间测定（BTBT）原原理理： 将将皮皮肤肤刺刺破破后后，让让血血液液自自然然流流出出到到血血液液自自然然停停止止所所需需的的时时间间称称为为出出血时间血时间(bleeding time(bleeding time，BT)BT)。这这是是反反映映毛毛细细血血管管壁壁和和血血小小板板止止血血功功能能的的常常用用筛筛选选试试验验，它它
63、主主要要是是受受血血小小板板数数量量和和功功能能以以及及毛毛细细血血管管的的通通透透性性和脆性的影响。和脆性的影响。 104105 【参参考考值值】WHOWHO推推荐荐用用模模板板法法或或出出血血时时间间测测定定器器法法(template (template bleeding bleeding timetime，TBT)TBT)测定。测定。参参考考值值为为(6(692921)min1)min，超超过过9min9min为异常。为异常。 106【临床意义临床意义】BTBT延长见于：延长见于：血小板明显减少：如原发性和继发性血小板明显减少：如原发性和继发性血小板减少性紫癜。血小板减少性紫癜。血小板功
64、能异常：如血小板无力症和血小板功能异常：如血小板无力症和巨血小板综合征。巨血小板综合征。严重缺乏血浆某些凝血因子：如血管严重缺乏血浆某些凝血因子：如血管性血友病、弥散性血管内凝血。性血友病、弥散性血管内凝血。107血管异常：如遗传性出血性毛细血管血管异常：如遗传性出血性毛细血管扩张症。扩张症。药物影响：如服用抗血小板药物药物影响：如服用抗血小板药物( (阿司阿司匹林等匹林等) )、抗凝药、抗凝药( (肝素等肝素等) )和溶栓药。和溶栓药。BTBT缩短临床意义不大。缩短临床意义不大。108血小板计数血小板计数 血小板计数血小板计数(PC(PC或或PltPlt) )是计数单位容积是计数单位容积(L
65、)(L)周围血液中血小板的数量，可以采用周围血液中血小板的数量，可以采用镜下目视法，目前多用自动化血细胞分镜下目视法，目前多用自动化血细胞分析仪检测。析仪检测。正常参考值：（正常参考值：（100-300100-300）10109 9/L/L109【临床意义临床意义】 1 1血小板减少血小板减少 PCPC低于低于1001010010。I I称为血小板减少。可见于：称为血小板减少。可见于：（1 1）血小板的生成障碍：见于再生障碍性贫血、）血小板的生成障碍：见于再生障碍性贫血、急性白血病、巨幼细胞贫血、骨髓纤维化晚期急性白血病、巨幼细胞贫血、骨髓纤维化晚期等。等。（2 2）血小板破坏增多：见于原发性
66、血小板减少）血小板破坏增多：见于原发性血小板减少性紫癜性紫癜(ITP)(ITP)、SLESLE等。等。 110（3 3）血小板消耗增多）血小板消耗增多（4 4）血小板分布异常：如脾肿大、血液）血小板分布异常：如脾肿大、血液被稀释被稀释( (输入大量库存血或大量血浆输入大量库存血或大量血浆) )等。等。1112 2血小板增多血小板增多 血小板数超过血小板数超过40010400109 9L L为血小板增多。为血小板增多。原发性增多：见于骨髓增殖性疾病，如原发性增多：见于骨髓增殖性疾病，如真性红细胞增多症和原发性血小板增多真性红细胞增多症和原发性血小板增多症、骨髓纤维化早期及慢性粒细胞白血症、骨髓纤
67、维化早期及慢性粒细胞白血病等；病等；反应性增多：见于急性感染、急性溶血、反应性增多：见于急性感染、急性溶血、某些癌症患者，这种增多是轻度的，多某些癌症患者，这种增多是轻度的，多在在50010500109 9L L。以下。以下。112( (二二) )血小板平均容积和血小板分布宽度血小板平均容积和血小板分布宽度测定测定 【参考值参考值】 MPV MPV为为7-1lfL7-1lfL PDwPDw为为1515-17-17 113【临床意义临床意义】 1 1血小板平均容积代表单个血血小板平均容积代表单个血小板的平均容积。小板的平均容积。增加见于：增加见于：血小板破坏增加而骨髓代血小板破坏增加而骨髓代偿功
68、能良好者；偿功能良好者；造血功能抑制解除后，造血功能抑制解除后，MPVMPV增加是造血功能恢复的首要表现。增加是造血功能恢复的首要表现。减低见于：减低见于：骨髓造血功能不良，血小骨髓造血功能不良，血小板生成减少；板生成减少；有半数白血病患者有半数白血病患者MPVMPV减减低；低； MPV MPV随血小板数而持续下降，是骨随血小板数而持续下降，是骨髓造血功能衰竭的指标之一。髓造血功能衰竭的指标之一。1142 2血小板分布宽度反映血小板容积大小血小板分布宽度反映血小板容积大小的离散度，用所测单个血小板容积大小的离散度，用所测单个血小板容积大小的变易系数的变易系数(CV(CV) )表示。表示。PDw
69、PDw减少表明血小板的均一性高。减少表明血小板的均一性高。PDwPDw增高表明血小板大小悬殊，见于急性增高表明血小板大小悬殊，见于急性髓系白血病、巨幼细胞贫血、慢性粒细髓系白血病、巨幼细胞贫血、慢性粒细胞白血病、脾切除、巨大血小板综合征、胞白血病、脾切除、巨大血小板综合征、血栓性疾病等。血栓性疾病等。 115血凝块血凝块血小板血小板血栓收缩蛋白血栓收缩蛋白纤维蛋白网纤维蛋白网 收缩收缩血清被挤出血清被挤出血块缩小加固血块缩小加固 原理原理 四、血块退缩试验四、血块退缩试验（clot retraction test, CRTclot retraction test, CRT）116血小板收缩功能
70、的模式图血小板收缩功能的模式图117参考值 30min-1h 30min-1h 开始退缩开始退缩 18h-24h 18h-24h 完全退缩完全退缩 退缩完全：退缩完全： 析出的血清析出的血清 全血量全血量 40-50%40-50%118【临床意义临床意义】 1 1减低减低(40(40) ) 见于特发性血见于特发性血小板减少性紫癜小板减少性紫癜(ITP)(ITP)、血小板增多症、血小板增多症、血小板无力症、红细胞增多症、低血小板无力症、红细胞增多症、低( (无无) )纤维蛋白原血症、多发性骨髓瘤、原发纤维蛋白原血症、多发性骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症等。性巨球蛋白血症等。 2 2增高增高 见于先天
71、性和获得性因见于先天性和获得性因子缺陷症等。子缺陷症等。 119( (一一) )一期止血缺陷筛检试验的选择与应用一期止血缺陷筛检试验的选择与应用 1 1BTBT和和PLTPLT都正常都正常 除正常人外，多除正常人外，多数是由单纯血管壁通透性和数是由单纯血管壁通透性和( (或或) )脆性增加所脆性增加所致的血管性紫癜所致。临床上常见于过敏性致的血管性紫癜所致。临床上常见于过敏性紫癜等。紫癜等。 2 2BTBT延长，延长，PLTPLT减少减少 多数是由血小多数是由血小板数量减少所致的血小板减少症。临床上多板数量减少所致的血小板减少症。临床上多见于原发性和继发性血小板减少性紫癜。见于原发性和继发性血
72、小板减少性紫癜。 检测项目的选择和应用检测项目的选择和应用 1203 3BTBT延长、延长、PLTPLT增多增多 多数是由血小板数多数是由血小板数量增多所致的血小板增多症。临床上多量增多所致的血小板增多症。临床上多见于原发性和反应性血小板增多症。见于原发性和反应性血小板增多症。4 4BTBT延长、延长、PLTPLT正常正常 多数是由血小板多数是由血小板功能异常或某些凝血因子严重缺乏所致功能异常或某些凝血因子严重缺乏所致的出血病，如血小板无力症等。的出血病，如血小板无力症等。121122五、凝血时间（五、凝血时间（clotting time, CTclotting time, CT） 原理原理
73、观察血液自离体后，到玻璃试管中凝固所需时观察血液自离体后，到玻璃试管中凝固所需时观察血液自离体后，到玻璃试管中凝固所需时观察血液自离体后，到玻璃试管中凝固所需时间间间间血液血液从血管中从血管中抽出抽出与带负电荷与带负电荷表面接触表面接触内源性凝血途径启动内源性凝血途径启动纤维蛋白形成（血液凝固）纤维蛋白形成（血液凝固）XII XII XII XII XIIaXIIaXIIaXIIa123 参考值参考值 试试管管法法：4-12min4-12min；硅硅管管法法：15-32min15-32min；塑料管法：；塑料管法：10-19min10-19min 124 意意 义义 内源性途径因子测定的初筛试
74、验内源性途径因子测定的初筛试验1 1CTCT延长延长 见于：见于：因因子子、明明显显减减少少，即即依依次次分分别别为血友病为血友病A A、B B和因子和因子缺乏症。缺乏症。凝凝血血酶酶原原、因因子子V V、X X等等重重度度减减少少，如如严严重的肝损伤等。重的肝损伤等。纤纤维维蛋蛋白白原原严严重重减减少少，如如纤纤维维蛋蛋白白减减少少症、症、DICDIC等。等。应用肝素、口服抗凝药时。应用肝素、口服抗凝药时。125纤溶亢进使纤维蛋白原降解增加时。纤溶亢进使纤维蛋白原降解增加时。循环抗凝物质增加，如肝素和类物质增循环抗凝物质增加，如肝素和类物质增多等。多等。DICDIC，尤其在失代偿期或显性，尤
75、其在失代偿期或显性DICDIC时时CTCT延延长。长。2 2CTCT缩短见于高凝状态，但敏感度差。缩短见于高凝状态，但敏感度差。 126 原原 理理 XII 因子活化剂因子活化剂 Ca2+ 、磷脂（替代、磷脂（替代PF3） 血浆血浆 参考值参考值 手工法：为手工法：为31-43s31-43s 六、活化部分凝血活酶时间六、活化部分凝血活酶时间（activated partial activated partial thromboplastinthromboplastin time,APTTtime,APTT）127 与与CTCT意义相同意义相同 1 1、APTTAPTT延长延长 见于因子见于因子
76、、X X、V V、PKPK、HMwKHMwK和纤维蛋白原缺乏，和纤维蛋白原缺乏，尤其用于尤其用于FF、缺乏以及它们的抗缺乏以及它们的抗凝物质增多；此外，凝物质增多；此外，APTTAPTT是监测普通肝素是监测普通肝素和诊断狼疮抗凝物质的常用试验。和诊断狼疮抗凝物质的常用试验。2 2、APTTAPTT缩短缩短 血栓性疾病和血栓前状态，但血栓性疾病和血栓前状态，但灵敏度和特异度差。灵敏度和特异度差。 意 义128原原 理理 组织因子组织因子(兔脑粉等兔脑粉等) Ca2+ 血浆血浆 参考值参考值手工法和血液凝固仪法手工法和血液凝固仪法1113s或或(12士士1s) 七、血浆凝血酶原七、血浆凝血酶原（P
77、rothrombinProthrombin time, PT time, PT）129意 义 为外源性途径的筛选试验为外源性途径的筛选试验1 1PTPT延长延长 先天性凝血因子先天性凝血因子I(I(纤维蛋白原纤维蛋白原) )、(凝血酶原凝血酶原) )、V V、X X缺乏；获得性凝缺乏；获得性凝血因子缺乏，如严重肝病、维生素血因子缺乏，如严重肝病、维生素K K缺乏、缺乏、纤溶亢进、纤溶亢进、DICDIC、使用抗凝药物、使用抗凝药物( (如口服抗如口服抗凝剂凝剂) )和异常抗凝血物质等。和异常抗凝血物质等。1302 2PTPT缩短缩短 血液高凝状态如血液高凝状态如DICDIC早期、心早期、心肌梗死
78、、脑血栓形成、深静脉血栓形成、肌梗死、脑血栓形成、深静脉血栓形成、多发性骨髓瘤等，但敏感性和特异性差。多发性骨髓瘤等，但敏感性和特异性差。131( (二二) )二期止血缺陷筛检试验的选择与应二期止血缺陷筛检试验的选择与应用用 1 1APTTAPTT和和PTPT都正常都正常 除正常人外，除正常人外，仅见于遗传性和获得性因子仅见于遗传性和获得性因子缺陷症。缺陷症。 2 2APTTAPTT延长，延长，PTPT正常正常 多数是由多数是由内源性凝血途径缺陷所引起的出血病，内源性凝血途径缺陷所引起的出血病，如遗传性和获得性因子如遗传性和获得性因子、和和缺陷症等。缺陷症等。1323 3APTTAPTT正正常
79、常，PTPT延延长长 多多数数是是由由外外源源性性凝凝血血途途径径缺缺陷陷所所引引起起的的出出血血病病，如如遗遗传传性和获得性因子性和获得性因子缺陷症等。缺陷症等。4 4APTTAPTT和和PTPT都都延延长长 多多数数是是由由共共同同凝凝血血途途径径缺缺陷陷所所引引起起的的出出血血病病，如如遗遗传传性性和和获获得得性性因因子子X X、V V、凝凝血血酶酶原原( (因因子子)和和纤维蛋白原纤维蛋白原( (因子工因子工) )缺陷症。缺陷症。133134 血浆纤维蛋白原测定血浆纤维蛋白原测定 【原理原理】 在受检血浆中加入一在受检血浆中加入一定量凝血酶，后者使血浆中的纤维蛋白定量凝血酶，后者使血浆
80、中的纤维蛋白原转变为纤维蛋白，通过比浊原理计算原转变为纤维蛋白，通过比浊原理计算纤维蛋白原纤维蛋白原(fibrinogen(fibrinogen，FgFg) )的含量。的含量。 【参考值参考值】 WHO WHO推荐用推荐用ClaussClauss法法( (凝血酶比浊法凝血酶比浊法) )：2-4 g2-4 gL L。135【临床意义临床意义】 1 1增高增高 见于糖尿病、急性心肌梗见于糖尿病、急性心肌梗死、急性传染病、风湿病、急性肾小球肾死、急性传染病、风湿病、急性肾小球肾炎、肾病综合征、灼伤、多发性骨髓瘤、炎、肾病综合征、灼伤、多发性骨髓瘤、休克、大手术后、妊娠高血压综合征、急休克、大手术后、
81、妊娠高血压综合征、急性感染、恶性肿瘤等以及血栓前状态、部性感染、恶性肿瘤等以及血栓前状态、部分老年人等。分老年人等。 2 2减低减低 见于见于DICDIC、原发性纤溶症、原发性纤溶症、重症肝炎和肝硬化和低重症肝炎和肝硬化和低( (无无) )纤维蛋白原血纤维蛋白原血症。症。136 八、凝血酶凝固时间八、凝血酶凝固时间（thrombin clotting time, TTthrombin clotting time, TT） 原 理 标准凝血酶 血浆 参考值 16-18s 超过正常对照3s为延长137 意意 义义 主要检测凝血过程第三阶段主要检测凝血过程第三阶段 凝凝血血酶酶时时间间延延长长见见于
82、于DICDIC，低低（无无）纤纤维维蛋蛋白白原原血血症症及及异异常常纤纤维维蛋蛋白白原原血血症症，肝肝素素增多或类肝素抗凝物质存在等。增多或类肝素抗凝物质存在等。 138D D一二聚体定性试验一二聚体定性试验 【原理原理】D-D-二聚体二聚体(D-(D-dirnerdirner，D-D)D-D)是交联纤维蛋白降解产物之一，为是交联纤维蛋白降解产物之一，为继发性纤溶特有的代谢物。抗继发性纤溶特有的代谢物。抗DDDD单克单克隆抗体包被于胶乳颗粒上，受体血浆中隆抗体包被于胶乳颗粒上，受体血浆中如果存在如果存在D-D-二聚体，将产生抗原二聚体，将产生抗原- -抗体反抗体反应，胶乳颗粒发生聚集现象。应，
83、胶乳颗粒发生聚集现象。 【参考值参考值】胶乳颗粒比阴性对照胶乳颗粒比阴性对照明显粗大者为阳性，正常人为阴性。明显粗大者为阳性，正常人为阴性。 139【临床意义临床意义】 D-D D-D阴性是排除深静脉血栓阴性是排除深静脉血栓(DVT)(DVT)和肺血栓栓塞和肺血栓栓塞(PE)(PE)的重要试验，阳性的重要试验，阳性也是诊断也是诊断DICDIC和观察溶血栓治疗的有用试验。和观察溶血栓治疗的有用试验。 凡有血块形成的出血，本试验均可阳凡有血块形成的出血，本试验均可阳性，故其特异性低，敏感度高；但在陈旧性，故其特异性低，敏感度高；但在陈旧性血块时，本试验又呈阴性。性血块时，本试验又呈阴性。140血浆
84、纤维蛋白血浆纤维蛋白( (原原) )降解产物定性试验降解产物定性试验 【原理原理】 于受检血浆中加入血浆于受检血浆中加入血浆纤维蛋白纤维蛋白( (原原) )降解产物抗体包被的胶乳降解产物抗体包被的胶乳颗粒悬液，若血液中颗粒悬液，若血液中FDPsFDPs浓度超过或等浓度超过或等于于5 5g gmlml，胶乳颗粒发生凝集。根据，胶乳颗粒发生凝集。根据受检血浆的稀释度可以计算出血浆受检血浆的稀释度可以计算出血浆FDPsFDPs含量。含量。141【参考值参考值】胶乳凝集法：阴性。胶乳凝集法：阴性。【临床意义临床意义】 FDPs阳性或增高见于原发性阳性或增高见于原发性纤溶和继发性纤溶，后者如纤溶和继发性
85、纤溶，后者如DIC、恶性肿、恶性肿瘤、急性早幼粒细胞白血病、肺血栓栓塞、瘤、急性早幼粒细胞白血病、肺血栓栓塞、深静脉血栓形成、肾脏疾病、肝脏疾病、深静脉血栓形成、肾脏疾病、肝脏疾病、器官移植的排斥反应、溶血栓治疗等。器官移植的排斥反应、溶血栓治疗等。142v( (三三) )纤溶亢进筛检试验的选择与应用纤溶亢进筛检试验的选择与应用 1 1FDPsFDPs和和D-DD-D均正常均正常 表示纤溶活表示纤溶活性正常，临床的出血症状可能与纤溶症无关。性正常，临床的出血症状可能与纤溶症无关。 2 2FDPsFDPs阳性阳性D-DD-D阴性理论上只见于阴性理论上只见于纤维蛋白原被降解，而纤维蛋白未被降解，即
86、纤维蛋白原被降解，而纤维蛋白未被降解，即原发性纤溶。实际上这种情况多属于原发性纤溶。实际上这种情况多属于FDPsFDPs的假的假阳性，见于肝病、手术出血、重型阳性，见于肝病、手术出血、重型DIcDIc、纤溶、纤溶早期、剧烈运动后、类风湿关节炎、抗早期、剧烈运动后、类风湿关节炎、抗Rh(DRh(D) )抗体存在等。抗体存在等。 1433 3FDPsFDPs阴性，阴性，D-DD-D阳性阳性 理论上只见于纤维蛋理论上只见于纤维蛋白被降解，而纤维蛋白原未被降解，即继发性白被降解，而纤维蛋白原未被降解，即继发性纤溶。实际上这种情况多数属于纤溶。实际上这种情况多数属于FDPsFDPs的假阴性，的假阴性，见
87、于见于DICDIC、静脉血栓、动脉血栓和溶血栓治疗、静脉血栓、动脉血栓和溶血栓治疗等。等。4 4FDPsFDPs和和D-DD-D都阳性都阳性 表示纤维蛋白原和纤表示纤维蛋白原和纤维蛋白同时被降解，见于继发性纤溶，如维蛋白同时被降解，见于继发性纤溶，如DICDIC和溶血栓治疗后。这种情况临床最为多见。和溶血栓治疗后。这种情况临床最为多见。144复习题复习题 毛细血管抵抗力减低见于的疾病有哪些毛细血管抵抗力减低见于的疾病有哪些？外源性凝血活性综合性检查是什么？其外源性凝血活性综合性检查是什么？其延长时见于哪些原因？延长时见于哪些原因？参与外源性凝血、内源性凝血的因子有参与外源性凝血、内源性凝血的因子有哪些？哪些？145谢谢 谢谢146
