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1、 急性腹痛及鉴别急性腹痛及鉴别(jinbi)(jinbi)诊断诊断第一页，共四十页。 （一）概述（一）概述(i sh) （二）分类（二）分类(fn li)与临床特点与临床特点 （三）处理（三）处理(chl)原则原则 （四）常见腹痛临床特点与急诊处置（四）常见腹痛临床特点与急诊处置主要教学内容第二页，共四十页。急性腹痛-8-27概概 述述第三页，共四十页。急性腹痛-8-27脏器脏器(zn q)穿孔性腹痛穿孔性腹痛梗阻性腹痛梗阻性腹痛(f tn) 出血性腹痛出血性腹痛(f tn) 损伤性腹痛损伤性腹痛急性腹痛急性腹痛急性腹痛急性腹痛的分类的分类的分类的分类功能紊乱性或其他疾病所致腹痛功能紊乱性或其
2、他疾病所致腹痛炎症性腹痛炎症性腹痛 缺血性腹痛缺血性腹痛急性腹痛的分类急性腹痛的分类第四页，共四十页。急性腹痛-8-27分 类 临床基本特点 炎症性腹痛腹痛发热压痛或腹肌紧张脏器穿孔性腹痛突发持续性腹痛腹膜刺激征气腹梗阻性腹痛阵发性腹痛呕吐腹胀排泄障碍 出血性腹痛 腹痛隐性出血或显性出血失血性休克缺血性腹痛 腹痛随缺血坏死而出现的腹膜刺激征损伤性腹痛外伤腹痛腹膜炎或内出血症候群功能紊乱性或其他疾病所致腹痛腹痛无明确定位精神因素全身性疾病史不同不同(b tn)急性腹痛的临床特点急性腹痛的临床特点第五页，共四十页。急性腹痛-8-27炎症性腹痛炎症性腹痛(f tn) 临床基本特点临床基本特点 腹痛腹
3、痛+发热发热(f r)+压痛压痛 或腹肌紧张或腹肌紧张急性(jxng)阑尾炎急性胆囊炎急性胰腺炎急性坏死性肠炎急性盆腔炎第六页，共四十页。急性腹痛-8-27脏器穿孔脏器穿孔(chunkng)性腹痛性腹痛临床基本特点临床基本特点突发持续性腹痛突发持续性腹痛腹膜刺激征腹膜刺激征气腹气腹脏器穿孔性腹痛脏器穿孔性腹痛 病种及诊治病种及诊治 胃十二指肠胃十二指肠 溃疡穿孔溃疡穿孔 伤寒肠穿孔伤寒肠穿孔第七页，共四十页。急性腹痛-8-27梗阻性腹痛梗阻性腹痛(f tn)基本特点基本特点阵发性腹痛阵发性腹痛呕吐呕吐(u t)腹胀腹胀排泄障碍排泄障碍 胆绞痛胆绞痛(jio tn)胆道蛔虫病胆道蛔虫病 肠梗阻肠
4、梗阻 嵌顿性疝嵌顿性疝 肾、输尿管结石肾、输尿管结石肝内、外胆管结石肝内、外胆管结石 肠套叠肠套叠第八页，共四十页。急性腹痛-8-27出血性腹痛出血性腹痛(f tn)腹痛隐性出血或显性出血腹痛隐性出血或显性出血（呕血、便血（呕血、便血(bin xi)或或血尿）失血性休克血尿）失血性休克（1）胆道出血）胆道出血（2）肝癌破裂）肝癌破裂(pli)出血出血（3）腹主动脉瘤破）腹主动脉瘤破 裂出血裂出血（4）异位妊娠破裂）异位妊娠破裂临床临床特点特点常见常见病种病种第九页，共四十页。急性腹痛-8-27缺血性腹痛缺血性腹痛(f tn)缺血性腹痛缺血性腹痛第十页，共四十页。急性腹痛-8-27损伤损伤(sn
5、shng)性腹痛性腹痛临床基本特点临床基本特点(tdin) ： 外伤腹痛腹膜炎或内出血症候群外伤腹痛腹膜炎或内出血症候群注意事项：注意事项：1、诊断一般无困难，但腹部损伤强调、诊断一般无困难，但腹部损伤强调动态观察动态观察2、确定是实质性还是空腔脏器受损，并进一步确定损、确定是实质性还是空腔脏器受损，并进一步确定损 伤的具体脏器伤的具体脏器3、注意多发损伤的存在、注意多发损伤的存在第十一页，共四十页。急性腹痛-8-27功能紊乱性或其他疾病所致功能紊乱性或其他疾病所致(su zh)腹痛腹痛常见疾病：常见疾病： 肠易激综合征肠易激综合征 胆道运行功能障碍胆道运行功能障碍 慢性铅中毒慢性铅中毒 腹型
6、癫痫腹型癫痫 急性急性(jxng)溶血溶血 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 腹型紫癜腹型紫癜腹痛无腹痛无明确明确(mngqu)定位定位全身性全身性疾病史疾病史精神因素精神因素第十二页，共四十页。急性腹痛-8-27急诊急诊(jzhn)处理处理诊断诊断(zhndun)(zhndun)明确，采取相应手术明确，采取相应手术急急 症症 处处 理理 危重危重(wi zhng)情况的估计情况的估计 诊断不明确，边观察，边治疗诊断不明确，边观察，边治疗第十三页，共四十页。急性腹痛-8-27保守(boshu)治疗对症对症(du zhng)处理处理 胃肠减压胃肠减压(jin y)禁食禁食营养支持营养支持 重症监
7、护重症监护 抗感染抗感染 第十四页，共四十页。急性腹痛-8-27诊断明确的腹痛诊断明确的腹痛(f tn)治疗治疗v凡诊断凡诊断(zhndun)明确，非手术治疗不能遏制病情发明确，非手术治疗不能遏制病情发展者均应急诊手术。展者均应急诊手术。v暂时采用非手术治疗，应密切观察病情进展。根据暂时采用非手术治疗，应密切观察病情进展。根据病情变化决定是中转急诊手术、择期手术或无需手病情变化决定是中转急诊手术、择期手术或无需手术。术。第十五页，共四十页。急性腹痛-8-27诊断不明确的腹痛诊断不明确的腹痛(f tn)治疗治疗v无明显腹膜炎，可严密观察生命体征变化，给予必无明显腹膜炎，可严密观察生命体征变化，给
8、予必要的治疗；要的治疗；v观察期间定时重复检查患者，有可能逐步明确诊断；观察期间定时重复检查患者，有可能逐步明确诊断；v诊断不明应嘱随访，病情诊断不明应嘱随访，病情(bngqng)较重者切不可轻易较重者切不可轻易让患者离院，以免延误治疗；让患者离院，以免延误治疗；v腹痛持续加重，腹痛持续加重，有手术指征应及时有手术指征应及时剖腹探查。剖腹探查。第十六页，共四十页。急性腹痛-8-27剖腹剖腹(pu f)探查指征探查指征1.弥漫性腹膜炎而病因不明者。弥漫性腹膜炎而病因不明者。2.腹膜炎刺激征经观察腹膜炎刺激征经观察(gunch)无好转，反而恶化或加重者。无好转，反而恶化或加重者。3.腹部症状和体征
9、虽局限，但非手术治疗后，范围不断扩大和加重者。腹部症状和体征虽局限，但非手术治疗后，范围不断扩大和加重者。4.腹腔穿刺抽出不凝固血液，伴有失血性休克或休克再度出现者。腹腔穿刺抽出不凝固血液，伴有失血性休克或休克再度出现者。5.疑空腔脏器穿孔无局限趋势，且有明显转移性浊音者。疑空腔脏器穿孔无局限趋势，且有明显转移性浊音者。6.腹膜刺激征不典型，观察中腹痛、腹胀加重、体温和白细胞计数上升、脉速、腹膜刺激征不典型，观察中腹痛、腹胀加重、体温和白细胞计数上升、脉速、全身反应严重者。全身反应严重者。7.疑有脏器绞窄者。疑有脏器绞窄者。8.腹内病变明确，伴有感染性休克，尤其难于纠正或逐渐加重者。腹内病变明
10、确，伴有感染性休克，尤其难于纠正或逐渐加重者。第十七页，共四十页。急性腹痛-8-27治疗治疗(zhlio)过程中的动态观察过程中的动态观察v观察诊断是否正确，当出现新的症状、体征，或经特殊检查有观察诊断是否正确，当出现新的症状、体征，或经特殊检查有新的发现新的发现(fxin)，应及时补充或修正原来的诊断；，应及时补充或修正原来的诊断；v观察正在进行的治疗是否有效，如果无效应及时调整，包括从非手观察正在进行的治疗是否有效，如果无效应及时调整，包括从非手术疗法转为手术疗法；术疗法转为手术疗法；v观察治疗过程中症状、体征及其他化验指标的变化规律，为分观察治疗过程中症状、体征及其他化验指标的变化规律，
11、为分析疗效及进而探讨疗效机制提供依据。析疗效及进而探讨疗效机制提供依据。 第十八页，共四十页。急性腹痛-8-27常见疾病的临床特点与急诊常见疾病的临床特点与急诊(jzhn)处置处置v急性胃炎急性胃炎v胃十二指肠溃疡急性穿孔胃十二指肠溃疡急性穿孔v急性阑尾炎急性阑尾炎 v急性肠梗阻急性肠梗阻v急性胆囊炎急性胆囊炎v急性胰腺炎急性胰腺炎v腹部腹部(f b)的闭合性损伤的闭合性损伤v异位妊娠异位妊娠 第十九页，共四十页。急性腹痛-8-27 1 1 上腹不适上腹不适(bsh)、隐痛或无症状，突发呕血和、隐痛或无症状，突发呕血和（或）黑粪（或）黑粪 2 2 急诊胃镜检查急诊胃镜检查明确诊断明确诊断 3
12、3 针对原发病和病因采取防治措施针对原发病和病因采取防治措施H H2 2受体拮抗剂、质子泵抑制剂、黏膜保护受体拮抗剂、质子泵抑制剂、黏膜保护剂剂急性急性(jxng)胃炎胃炎第二十页，共四十页。急性腹痛-8-271溃疡病史溃疡病史突发上腹部突发上腹部刀割样疼痛，刀割样疼痛，严重者出现休严重者出现休克克 2“板状腹板状腹”，全腹压痛、反全腹压痛、反跳痛，跳痛，肝浊音肝浊音界缩小或消失界缩小或消失 3立位立位X线检查可线检查可见右膈下游离见右膈下游离气体影气体影胃十二指肠溃疡胃十二指肠溃疡(kuyng)急性穿孔急性穿孔 4非手术治疗非手术治疗（禁食、胃肠（禁食、胃肠减压、抑酸）减压、抑酸）手术（单纯
13、修手术（单纯修补补/彻底性手术）彻底性手术）第二十一页，共四十页。急性腹痛-8-27腹内游离气体腹内游离气体(qt)溃疡溃疡病穿孔病穿孔第二十二页，共四十页。急性腹痛-8-27急性急性(jxng)阑尾炎阑尾炎 手术治疗手术治疗转移性右下腹痛转移性右下腹痛非手术治疗非手术治疗血白细胞及中性粒比增高血白细胞及中性粒比增高恶心、呕吐、发热恶心、呕吐、发热右下腹压痛右下腹压痛 、 反跳痛、肌紧张反跳痛、肌紧张 第二十三页，共四十页。急性腹痛-8-27急性急性(jxng)肠梗阻肠梗阻肠肠梗梗阻阻 腹痛腹痛(f tn)呕吐呕吐腹胀腹胀 停止排气、停止排气、 排便排便一般一般(ybn)治疗治疗（胃肠减压、纠
14、正电解质紊乱、防治感染和中毒）解除梗阻解除梗阻（手术、针灸、颠簸等） 保守治疗保守治疗 手术治疗手术治疗第二十四页，共四十页。急性腹痛-8-27单纯性肠梗阻单纯性肠梗阻单纯性肠梗阻第二十五页，共四十页。急性腹痛-8-27绞绞窄性小窄性小肠肠梗阻梗阻v扩张肠扩张肠管呈花瓣状、同心管呈花瓣状、同心圆圆状、咖啡状、咖啡豆状或梳状排列而集中于腹部的某一豆状或梳状排列而集中于腹部的某一位置，即所位置，即所谓谓小跨度小跨度(kud)蜷曲蜷曲肠肠袢排列成多种特殊形袢排列成多种特殊形态态的的X线线表表现现，与与单纯单纯性小性小肠肠梗阻所形成大跨度梗阻所形成大跨度(kud)肠肠曲排列不同，大多数可曲排列不同，大
15、多数可诊诊断是断是绞绞窄性小窄性小肠肠梗阻。梗阻。第二十六页，共四十页。急性腹痛-8-27肠肠套套叠叠第二十七页，共四十页。急性腹痛-8-27肠肠道道蛔虫蛔虫(huchng)症症第二十八页，共四十页。急性腹痛-8-271.非手术治疗（全身支持，纠正水、电非手术治疗（全身支持，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，禁食，解痉止痛，解质和酸碱平衡紊乱，禁食，解痉止痛，抗生素使用抗生素使用(shyng)和严密的临床观察）和严密的临床观察）2. 手术治疗（手术治疗（胆囊切除术胆囊切除术/造瘘术）造瘘术）1. 进油腻食物进油腻食物(shw)2.右上腹部绞痛，向肩背放射右上腹部绞痛，向肩背放射3.白细胞计数及中性
16、粒细胞增高白细胞计数及中性粒细胞增高4. 超声检查有助于明确诊断超声检查有助于明确诊断临床临床(ln chun)(ln chun)特点特点急诊处理急诊处理急性胆囊炎急性胆囊炎 第二十九页，共四十页。急性腹痛-8-27急性急性(jxng)胰腺炎胰腺炎 临床临床(ln chun)分类分类 病理病理(bngl)分类分类病因分类病因分类轻型急性胰腺炎重症急性胰腺炎急性水肿性胰腺炎急性坏死性胰腺炎酒精性、胆源性高脂血症性损伤性、药物性妊娠性 临床表现临床表现临床表现临床表现 突然发生的剧烈腹痛，伴腹胀，恶心、呕吐，发热，黄疸突然发生的剧烈腹痛，伴腹胀，恶心、呕吐，发热，黄疸突然发生的剧烈腹痛，伴腹胀，恶
17、心、呕吐，发热，黄疸突然发生的剧烈腹痛，伴腹胀，恶心、呕吐，发热，黄疸 血、尿淀粉酶升高。超声、血、尿淀粉酶升高。超声、血、尿淀粉酶升高。超声、血、尿淀粉酶升高。超声、CTCT及及及及MRIMRI可显示病变程度可显示病变程度可显示病变程度可显示病变程度第三十页，共四十页。急性腹痛-8-27急性急性(jxng)胰腺炎胰腺炎第三十一页，共四十页。急性腹痛-8-27 非手术治疗非手术治疗非手术治疗非手术治疗vv禁食、胃肠减压禁食、胃肠减压禁食、胃肠减压禁食、胃肠减压vv解痉、镇痛解痉、镇痛解痉、镇痛解痉、镇痛vv抑制胰液分泌及抗胰酶的药物抑制胰液分泌及抗胰酶的药物抑制胰液分泌及抗胰酶的药物抑制胰液分
18、泌及抗胰酶的药物(yow)(yow)应用应用应用应用vv支持性治疗支持性治疗支持性治疗支持性治疗vv预防感染预防感染预防感染预防感染vv中药治疗中药治疗中药治疗中药治疗vv重症监护及器官功能支持重症监护及器官功能支持重症监护及器官功能支持重症监护及器官功能支持vv血滤治疗血滤治疗血滤治疗血滤治疗 手术治疗手术治疗手术治疗手术治疗 仅限于胆道有梗阻，包括：仅限于胆道有梗阻，包括：仅限于胆道有梗阻，包括：仅限于胆道有梗阻，包括： 解除胆道梗阻解除胆道梗阻解除胆道梗阻解除胆道梗阻 腹腔灌洗腹腔灌洗腹腔灌洗腹腔灌洗 胰腺床引流胰腺床引流胰腺床引流胰腺床引流 胰腺坏死胰腺坏死胰腺坏死胰腺坏死(hui s
19、(hui s ) )组织清除组织清除组织清除组织清除第三十二页，共四十页。急性腹痛-8-27异位异位(y wi)妊娠妊娠 停经史、停经史、下腹部撕裂样疼痛，常伴有下腹部撕裂样疼痛，常伴有恶心、呕吐。可有肛门坠胀感恶心、呕吐。可有肛门坠胀感弥漫弥漫性腹膜炎性腹膜炎阴道流血、腹腔出血阴道流血、腹腔出血失血性休克失血性休克妇检妇检阳性体征相符阳性体征相符血血-hCG测定、超声检查测定、超声检查确诊确诊后穹窿穿刺术，明确性质后穹窿穿刺术，明确性质生命体征不平稳生命体征不平稳者，积极者，积极(jj)(jj)准准备手术探查备手术探查第三十三页，共四十页。急性腹痛-8-271、钻顶样腹痛是哪种疾病特点腹痛是
20、哪种疾病特点 A、阑尾炎尾炎 B、胰腺炎、胰腺炎 C、胆道蛔虫病、胆道蛔虫病 D、溃疡病病 E、肝破裂、肝破裂2、女，、女，28岁，已婚，购物时突然岁，已婚，购物时突然(trn)跌倒，面色苍白，右下腹痛，血压跌倒，面色苍白，右下腹痛，血压 80/50mmHg,，HB 85g/L, 咳嗽时腹痛，应考虑咳嗽时腹痛，应考虑 A血管迷走性晕厥血管迷走性晕厥 B宫外孕宫外孕 C输尿管结石输尿管结石 D阑尾炎阑尾炎 E卵巢扭转卵巢扭转3、急性阑尾炎特征性主诉是、急性阑尾炎特征性主诉是 A全腹痛伴有腹泻全腹痛伴有腹泻 B脐周围痛脐周围痛 C下腹部痛伴腹胀下腹部痛伴腹胀 D转移性右下腹痛转移性右下腹痛 E腹痛
21、，呕吐，发热腹痛，呕吐，发热 4、男性，、男性，65岁，突发右上腹部阵发性绞痛，向右后肩背部放射，伴呕吐，寒颤高热，岁，突发右上腹部阵发性绞痛，向右后肩背部放射，伴呕吐，寒颤高热，黄疸黄疸2天，则可能诊断为天，则可能诊断为 A 急性胆管炎急性胆管炎 B 泌尿系结石泌尿系结石 C 急性阑尾炎急性阑尾炎 D 急性胃炎急性胃炎 E 急性胆道蛔虫梗阻急性胆道蛔虫梗阻思考题思考题 第三十四页，共四十页。急性腹痛-8-277、胃、十二指、胃、十二指肠急性穿孔急性穿孔(chunkng)施行非手施行非手术治治疗的最关的最关键的治的治疗措施是措施是 A 禁食禁食 B 胃胃肠减减压 C 补液、液、输血血 D 针灸
22、、中灸、中药 E 选用抗生素用抗生素8、腹部、腹部损伤行腹腔穿刺抽出不凝血液，行腹腔穿刺抽出不凝血液，应考考虑诊断断为： A 空腔空腔脏器破裂器破裂 B 实质脏器破裂器破裂 C 后腹膜血后腹膜血肿 D 误穿入腹腔血管穿入腹腔血管 E 腹壁血腹壁血肿9、诊断急性断急性肠梗阻首梗阻首选要做：要做： A 钡灌灌肠 B 结肠镜 C 腹部平片腹部平片 D 腹腔穿刺腹腔穿刺 E 体格体格检查10、胃十二指、胃十二指肠溃疡穿孔具有特征性的穿孔具有特征性的X线影象是：影象是： A 胃泡增大影象胃泡增大影象 B 膈下游离气体征象膈下游离气体征象 C 气液平面像气液平面像 D 两两侧隔肌升高像隔肌升高像 E 盆腔
23、盆腔积液液思考题思考题 第三十五页，共四十页。急性腹痛-8-27病例分析病例分析题题患者，男性，患者，男性，42岁，晚，晚饭后出后出现右上腹部右上腹部(f b)持持续性疼痛，伴性疼痛，伴右肩部酸右肩部酸胀难忍，伴忍，伴恶心、呕吐，呕吐物心、呕吐，呕吐物为胃内容物，呕吐后胃内容物，呕吐后稍有好稍有好转，发病六小病六小时急急诊入院，入院，查体：体：T 38.3.C，P96次次/分，分，R21次次/分，分，BP125/75mmHg，皮肤巩膜无黄染，右上腹部可触及包，皮肤巩膜无黄染，右上腹部可触及包块，表面光滑，触痛明，表面光滑，触痛明显，右上腹部，右上腹部压痛明痛明显，血常，血常规中中WBC1810
24、9/L，N85%。第三十六页，共四十页。急性腹痛-8-27问：(1)(1)初步初步(chb)(chb)诊断？断？(2)(2)诊断依据？断依据？(3)(3)进一步需要做哪一步需要做哪项检查？(4)(4)处理原理原则？第三十七页，共四十页。急性腹痛-8-27初步初步诊断：断：急性急性(jxng)胆囊炎胆囊炎(2) 诊断依据：断依据：右上腹部持右上腹部持续性疼痛，伴右肩部酸性疼痛，伴右肩部酸胀难忍、忍、恶心、呕吐，心、呕吐，查体：体：T T 38.338.3. .C C，右上腹部可触及包，右上腹部可触及包块，触痛明，触痛明显，右上腹，右上腹压痛明痛明显，血常，血常规：WBC18109/LWBC181
25、09/L，N85%N85%。(3) (3) 进一步需要做哪一步需要做哪项检查化化验室室检查：血常：血常规，尿尿.血淀粉血淀粉酶，凝血分析，肝凝血分析，肝肾功；功；影象学影象学检查：腹部：腹部B B超，超，CTCT(4)(4)处理原理原则非手非手术治治疗：禁食、解：禁食、解痉止痛、抗炎、止痛、抗炎、纠正水正水电解解质和酸碱平衡紊乱和酸碱平衡紊乱手手术治治疗：结石嵌石嵌顿急急诊手手术；非手非手术治治疗无效或病情无效或病情进展。展。第三十八页，共四十页。急性腹痛-8-27第三十九页，共四十页。内容(nirng)总结急性腹痛及鉴别诊断。突发(t f)持续性腹痛腹膜刺激征气腹。腹痛无明确定位精神因素全身性疾病史。根据病情变化决定是中转急诊手术、择期手术或无需手术。诊断不明应嘱随访，病情较重者切不可轻易让患者离院，以免延误治疗。腹腔穿刺抽出不凝固血液，伴有失血性休克或休克再度出现者。观察正在进行的治疗是否有效，如果无效应及时调整，包括从非手术疗法转为手术疗法。“板状腹”，全腹压痛、反跳痛，肝浊音界缩小或消失。损伤性、药物性妊娠性第四十页，共四十页。急性腹痛-8-27
