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1、多重耐药菌医院感染多重耐药菌医院感染预防与控制预防与控制1什么是多重耐药菌什么是多重耐药菌？p多重耐药菌（多重耐药菌（Multidrug-Resistant Organism，MDRO）：）：主要是指对临床主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。药物同时呈现耐药的细菌。2p常见多重耐药菌包括：常见多重耐药菌包括：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSAMRSA）耐万古霉素肠球菌（耐万古霉素肠球菌（VREVRE）产超广谱产超广谱-内酰胺酶（内酰胺酶（ESBLsESBLs）细菌）细菌耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌耐碳青霉烯类抗菌药
2、物肠杆菌科细菌（CRECRE）（如产）（如产型新德里金属型新德里金属-内内酰胺酶（酰胺酶（NDM-1NDM-1）3产碳青霉烯酶（产碳青霉烯酶（KPCKPC）的肠杆菌）的肠杆菌科细菌科细菌耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（杆菌（CR-ABCR-AB）多重耐药多重耐药/ /泛耐药铜绿假单胞菌泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PAMDR/PDR-PA) )和多重耐药结核和多重耐药结核分枝杆菌（分枝杆菌（MDR-TBMDR-TB）等。）等。4p泛耐药菌（泛耐药菌（PDRPDR） 是指对除是指对除多粘菌素多粘菌素外的所有临外的所有临床上可获得抗菌药物均耐药。床上可获得抗菌药
3、物均耐药。比如泛耐药不动杆菌，对氨基比如泛耐药不动杆菌，对氨基糖苷、青霉素、头孢菌素、炭糖苷、青霉素、头孢菌素、炭青霉烯青霉烯 、四环素类、氟奎诺、四环素类、氟奎诺酮及磺胺类等耐药。酮及磺胺类等耐药。 5卫生部要求加强监测的多重耐药菌株卫生部要求加强监测的多重耐药菌株1) 1) MRSAMRSA（耐甲氧西林金葡菌）（耐甲氧西林金葡菌）2) 2) VREVRE（耐万古肠球菌）（耐万古肠球菌）3)3) ESBLsESBLs（产超广谱（产超广谱-内酰胺酶的内酰胺酶的肠杆菌科细菌）肠杆菌科细菌）4)4)耐碳青霉烯的鲍曼不动杆菌耐碳青霉烯的鲍曼不动杆菌（CR-CR-ABAB）5)5)多重耐药多重耐药/
4、/泛耐药铜绿假单胞菌泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PAMDR/PDR-PA) )和肠杆菌科细菌。和肠杆菌科细菌。6河北省三级综合医院评审标准实施细则评评审结果判定：审结果判定：项目类别第一章至第六章基本标准其中，48 项核心条款 C 级B 级A 级C 级B 级A 级甲等90%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%100%60%l0%7河北省三级综合医院评审标准实施细则 w医院感染管理与持续改进医院感染管理与持续改进 4.20.5 有多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进活动。 4.20.5.1 有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改
5、进。（）4.20.5.2 有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。（）4.20.5.3 有预防多重耐药感染措施培训。（）8核心条款可以查到的地方：1、河北省三级综合医院评审标准实施细则 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 P252 2542、医院感染管理工作手册 P34 353、以后在“杏苑论坛”“创建三级医院专题” 栏里9w卫生部办公厅关于印发卫生部办公厅关于印发多重耐药菌医院多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）感染预防与控制技术指南（试行）的通的通知知一、加强多重耐药菌医院感染管理一、加强多重耐药菌医院感染管理（一）重视多重耐药菌医院感染管理（二）加强重点环节管理（三）加大人员培
6、训力度 二、强化预防与控制措施二、强化预防与控制措施（一）加强医务人员手卫生 （二）严格实施隔离措施。1.尽量选择单间隔离2.与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品及时消毒处理 3.医务人员对患者实施诊疗、护理操作时，应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行。10（三）遵守无菌技术操作规程 （四）加强清洁和消毒工作 三、合理使用抗菌药物三、合理使用抗菌药物四、建立和完善对多重耐药菌的监测四、建立和完善对多重耐药菌的监测（一）加强多重耐药菌监测工作 （二）提高临床微生物实验室的检测能力 临床微生物实验室应当至少每半年向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院
7、和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。 11多重耐药菌的种类和数量仍在多重耐药菌的种类和数量仍在迅速增加迅速增加多重耐药菌引起的医院感染导多重耐药菌引起的医院感染导致患者病死率明显增加，耐药致患者病死率明显增加，耐药菌感染病死率为菌感染病死率为11.7%11.7%，而一，而一般感染病死率为般感染病死率为5.4%5.4%；我国细菌耐药形势异常严峻我国细菌耐药形势异常严峻12我国细菌耐药形势异常严峻我国细菌耐药形势异常严峻医疗费用急剧上升，耐药菌感医疗费用急剧上升，耐药菌感染住院病人的治疗费用较敏感染住院病人的治疗费用较敏感者高者高3 3倍以上，住院总费用则倍以上，住院总费用则高高3.7
8、53.75倍；倍；每年由于耐药菌感染损失数百每年由于耐药菌感染损失数百亿元，相关病死人数近亿元，相关病死人数近5050万。万。13耐药菌增加的原因耐药菌增加的原因耐药菌产生增加（抗生素耐药菌产生增加（抗生素选择性压力）：选择性压力）：由于医生过由于医生过多地使用抗生素，造成对基多地使用抗生素，造成对基因突变及耐药基因转移的耐因突变及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选药菌进行了筛选14耐药菌增加的原因耐药菌增加的原因耐药菌传播增加：耐药菌传播增加：通过医护人通过医护人员尤其手的接触，细菌在病人员尤其手的接触，细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播，以及随后通过宿院内
9、的传播，以及随后通过宿主病人的转移，耐药菌在医院主病人的转移，耐药菌在医院间甚至社区进行传播间甚至社区进行传播15碳青霉烯酶碳青霉烯酶 是指所有能明显水解是指所有能明显水解亚胺亚胺培南、美罗培南培南、美罗培南等碳青霉烯等碳青霉烯类抗生素的类抗生素的- -内酰胺酶：内酰胺酶： NDM-1NDM-1 （产（产型新德里金属型新德里金属-内酰胺酶）内酰胺酶）， KPCKPC （碳（碳青霉烯酶）青霉烯酶） 16 产产NDM-1NDM-1细菌是一种对多种抗菌药物广细菌是一种对多种抗菌药物广泛耐药的细菌，主要为泛耐药的细菌，主要为大肠埃希菌大肠埃希菌；特点：特点： 属于肠杆菌科细菌，致病力与普通肠杆属于肠杆
10、菌科细菌，致病力与普通肠杆菌科细菌没有差别；菌科细菌没有差别； 由于产生由于产生NDM-1NDM-1导致广泛耐药，为导致广泛耐药，为“泛泛耐药菌耐药菌”； 主要导致医院感染；主要导致医院感染； 源于南亚地区，已在全球播散。源于南亚地区，已在全球播散。17肺炎克雷伯菌产生的碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌产生的碳青霉烯酶KPCKPCKPC KPC （Klebsiella Pneumoniae Klebsiella Pneumoniae CarbapenemaseCarbapenemase） 20012001年在美国北卡罗来纳州首次报年在美国北卡罗来纳州首次报道道 属于属于A A类类2f2f组丝氨酸碳青霉烯
11、酶组丝氨酸碳青霉烯酶-内酰胺酶内酰胺酶 水解包括碳青霉烯类抗生素在内的水解包括碳青霉烯类抗生素在内的所有所有-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素 18 中国产中国产KPCKPC酶菌株：主要是肺炎酶菌株：主要是肺炎克雷伯菌克雷伯菌 其它肠杆菌科细菌：产酸克雷伯其它肠杆菌科细菌：产酸克雷伯菌、产气肠杆菌、大肠埃希菌、菌、产气肠杆菌、大肠埃希菌、弗劳地枸椽酸杆和粘质沙雷菌弗劳地枸椽酸杆和粘质沙雷菌19产产KPCKPC酶的肠杆菌科细菌特征酶的肠杆菌科细菌特征 MIC (g/ml)MIC (g/ml)阿米卡星阿米卡星 R R氨苄西林氨苄西林 R R氨苄西林氨苄西林- -舒巴坦舒巴坦 R R氨曲南氨曲南 R R
12、头孢唑林头孢唑林 R R 头孢匹肟头孢匹肟 R R头孢西丁头孢西丁 R R 头孢他啶头孢他啶 R R头孢曲松头孢曲松 R R氯霉素氯霉素 R R 环丙沙星环丙沙星 R厄他培南厄他培南 R或或I庆大霉素庆大霉素 R亚胺培南亚胺培南 R或或I左氧氟沙星左氧氟沙星 R美罗培南美罗培南 R或或I哌拉西林哌拉西林-他唑巴坦他唑巴坦 R四环素四环素 R妥布霉素妥布霉素 R复方磺胺复方磺胺 R R20产产KPCKPC酶的肠杆菌科细菌耐药特点酶的肠杆菌科细菌耐药特点p所有的所有的-内酰胺类耐药内酰胺类耐药n青霉素类青霉素类n广谱头孢菌素广谱头孢菌素n单环单环-内酰胺类内酰胺类n碳青霉烯类碳青霉烯类n质粒介导的
13、耐药基因质粒介导的耐药基因n有的菌株同时有的菌株同时 ESBL（+）,氟喹诺酮氟喹诺酮类耐药、氨基糖苷类耐药类耐药、氨基糖苷类耐药21产产KPCKPC酶的肠杆菌科细菌耐药特点酶的肠杆菌科细菌耐药特点n黏菌素黏菌素 / /多粘菌素多粘菌素 敏感敏感 MIC MIC 2 2 g/ml S g/ml S n替加环素替加环素 可能敏感可能敏感 （ MIC 2 MIC 2 g/ml S; 4 g/ml S; 4 g/ml I; 8 g/ml I; 8 g/ml Rg/ml R）nKPC-2KPC-2基因主要通过质粒传播基因主要通过质粒传播n同一携带同一携带KPCKPC质粒在不同克隆甚质粒在不同克隆甚至不
14、同菌种间的水平传播是导至不同菌种间的水平传播是导致致KPCKPC快速流行的重要原因快速流行的重要原因22预防和控制多重耐预防和控制多重耐药菌，我们该如何药菌，我们该如何做？做？23卫生部办公厅关于印发卫生部办公厅关于印发多重耐药菌医院感染预多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）防与控制技术指南（试行）的通知的通知（2011.1.172011.1.17）重点要点重点要点一、加强多重耐药菌医院感染管理一、加强多重耐药菌医院感染管理（一）重视多重耐药菌医院感染管（一）重视多重耐药菌医院感染管理理（二）加强重点环节管理（二）加强重点环节管理（三）加大人员培训力度（三）加大人员培训力度24卫生部办
15、公厅关于印发卫生部办公厅关于印发多重耐药菌医院感染预多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）防与控制技术指南（试行）的通知的通知（2011.1.172011.1.17）重点要点重点要点二、强化预防与控制措施二、强化预防与控制措施（一）（一）加强医务人员手卫生加强医务人员手卫生（二）严格实施隔离措施（二）严格实施隔离措施（三）遵守无菌技术操作规程（三）遵守无菌技术操作规程（四）加强清洁和消毒工作（四）加强清洁和消毒工作25卫生部办公厅关于印发卫生部办公厅关于印发多重耐药菌医院感多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）染预防与控制技术指南（试行）的通知的通知（2011.1.172011.1
16、.17）重点要点重点要点三、合理使用抗菌药物三、合理使用抗菌药物四、建立和完善对多重耐药菌的监四、建立和完善对多重耐药菌的监测测（一）加强多重耐药菌监测工作（一）加强多重耐药菌监测工作（二）提高临床微生物实验室的检（二）提高临床微生物实验室的检测能力测能力26卫生部办公厅关于加强多重耐药卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知菌医院感染控制工作的通知一、重视和加强多重耐药菌的医院感染管理二、建立和完善对多重耐药菌的监测27卫生部办公厅关于加强多重耐卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知药菌医院感染控制工作的通知三、预防和控制多重耐药菌的传播三、预防和控制多重耐药菌的传
17、播（一）（一）加强医务人员的手卫生加强医务人员的手卫生（二）严格实施隔离措施（二）严格实施隔离措施 （三）切实遵守无菌技术操作规程（三）切实遵守无菌技术操作规程 （四）加强医院环境卫生管理（四）加强医院环境卫生管理 28卫生部办公厅关于加强多重耐药卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知菌医院感染控制工作的通知四、加强抗菌药物的合理应用四、加强抗菌药物的合理应用 五、加强对医务人员的教育和五、加强对医务人员的教育和培训培训六、加强对医疗机构的监管六、加强对医疗机构的监管2930超级细菌出现超级细菌出现/ /MDROMDRO泛滥，泛滥，我们需要改变什么呢？我们需要改变什么呢？p接触传
18、播的隔离接触传播的隔离手卫生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液手卫生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液医院环境消毒：手接触的物表医院环境消毒：手接触的物表隔离衣、口罩与手套隔离衣、口罩与手套隔离隔离多重耐药菌主动筛查与去污染多重耐药菌主动筛查与去污染。p更明智地合理使用抗菌更明智地合理使用抗菌31最新最新MDRO BundleuHand Hygiene 手卫生手卫生uContact precautions 接触隔离接触隔离uMinimize shared equipment 减少设备共用减少设备共用uEnvironmental cleaning 环境清洁环境清洁uHAI Preventive Bund
19、les 医院感染的组合预防医院感染的组合预防Catheter-associated BSI 导管相关血流感染导管相关血流感染Ventilator-associated pneumonia 呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎Catheter-associated UTI 导尿管相关尿路感染导尿管相关尿路感染uActive surveillance cultures 主动监测培养主动监测培养uChlorhexidine baths 洗必泰洗浴洗必泰洗浴uAntimicrobial stewardship 抗菌药物管理抗菌药物管理32痰痰污染环境污染环境排泄物排泄物皮屑皮屑飞沫飞沫定植者空气传播空气传播易
20、感者易感者工作人员的手工作人员的手污染的设备污染的设备33呼吸道呼吸道定植定植肺部肺部感染感染血源性血源性感染感染尿路尿路感染感染伤口的伤口的定植定植和和感染感染皮肤的皮肤的定植定植34u多耐药菌感染防控多耐药菌感染防控 要点要点 35手卫生手卫生36耐药菌传播途径耐药菌传播途径w接触传播：接触传播：最主要的传播最主要的传播途径途径, ,直接、间接、物体表直接、间接、物体表面面w空气传播空气传播 ( (研究较少研究较少) )w飞沫传播飞沫传播 ( (传播距离传播距离1m)1m)w虫媒传播？虫媒传播？w通过交通工具包括旅游远通过交通工具包括旅游远距离传播距离传播w综合途径综合途径37严格执行严格
21、执行医务人员医务人员手卫生手卫生规范规范（WS/T313WS/T31320092009）：）：洗手可以切断传播途径，是降低医洗手可以切断传播途径，是降低医院感染最经济、最有效地方法。院感染最经济、最有效地方法。医务人员在接触病人前后、进行侵医务人员在接触病人前后、进行侵入性操作前、接触病人使用的物品入性操作前、接触病人使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，必须或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或用含醇类速干手消毒剂擦手。洗手或用含醇类速干手消毒剂擦手。38控制医院感染控制医院感染最简单最简单, ,最有效最有效, ,最方便最方便, ,最经济的方法最经济的方法 洗洗 手手39手消液擦手的优点手消液擦
22、手的优点比洗手有更高的依从性比洗手有更高的依从性比普通洗手和用抗菌产品比普通洗手和用抗菌产品洗手更有效洗手更有效比洗手对手部皮肤伤害少比洗手对手部皮肤伤害少比洗手和戴手套浪费少比洗手和戴手套浪费少所用时间少，作用快所用时间少，作用快不需要水和毛巾不需要水和毛巾感染控制，不仅感染控制，不仅仅是手卫生仅是手卫生! !40科室建筑布局标准科室建筑布局标准 配备足够的手卫生配备足够的手卫生设施。医疗区域包括设施。医疗区域包括单人房间，必须设置单人房间，必须设置洗手池。医院感染重洗手池。医院感染重点科室和重点部位必点科室和重点部位必须采用非手接触式水须采用非手接触式水龙头开关，并配备擦龙头开关，并配备擦
23、手纸。每张病床旁须手纸。每张病床旁须放置手消毒装置（洗放置手消毒装置（洗手液和快速手消毒剂）手液和快速手消毒剂）1 1套。套。41手卫生设施：重症监护病房等重点部手卫生设施：重症监护病房等重点部门应配备非手动式洗手设备门应配备非手动式洗手设备医务人员手卫生知识知晓率医务人员手卫生知识知晓率 100%100%手卫生依从性：手卫生依从性： A 95%A 95%手卫生方法正确率：手卫生方法正确率： A 95%A 95%42严格执行手卫生规定的检查方法采用暗访的形式，抽查科室医生、护士等医护人员的手卫生依从性；手卫生正确率实地查看医疗区的手卫生设施：水龙头、洗手液、擦手纸，检查速干手消毒剂的领用量询问
24、，了解医护人员对手卫生知识是否知晓可能会现场考核保洁员或工勤人员洗手六步法，以及开关水龙头、擦手的方法43p需要执行手卫生的指征需要执行手卫生的指征WHOWHO推荐的手卫生推荐的手卫生5 5个关键时刻个关键时刻 “二前三后二前三后” 接触患者前接触患者前 清洁或无菌操作前清洁或无菌操作前 接触患者体液后接触患者体液后 接触患者后接触患者后 接触患者物品后接触患者物品后44 接触隔离接触隔离45p接触隔离的要求接触隔离的要求隔离：首选单间隔离，也可以将同类隔离：首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染者或定植者安置在同多重耐药菌感染者或定植者安置在同一房间。隔离病房不足时才考虑进行一房间。隔离病
25、房不足时才考虑进行床边隔离，不能与气管插管、深静脉床边隔离，不能与气管插管、深静脉留置导管、开放性伤口或者免疫功能留置导管、开放性伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。当感染者抑制患者安置在同一房间。当感染者较多时，应保护性隔离未感染者。较多时，应保护性隔离未感染者。46p接触隔离的要求接触隔离的要求个人防护用品：手套、隔离衣、口罩个人防护用品：手套、隔离衣、口罩手卫生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒手卫生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液液物品专用：如血压计、听诊器。不能专物品专用：如血压计、听诊器。不能专用者，则清洁、消毒后才能用于其他病用者，则清洁、消毒后才能用于其他病人人医院环境消毒：手接触
26、的物表面医院环境消毒：手接触的物表面47p何时开始隔离？何时解除隔离？何时开始隔离？何时解除隔离？发现多重耐药发现多重耐药菌感染和定植菌感染和定植患者后，要尽患者后，要尽快反馈相关临快反馈相关临床科室，指导床科室，指导采取有效治疗采取有效治疗和感染控制措和感染控制措施。施。48p何时开始隔离？何时解除隔离？何时开始隔离？何时解除隔离？患者隔离期间需患者隔离期间需要定期监测多重要定期监测多重耐药菌感染情况，耐药菌感染情况，直至连续直至连续2 2次（每次（每次间隔应大于次间隔应大于24h24h）多重耐药菌）多重耐药菌培养阴性或感染培养阴性或感染已经痊愈方可解已经痊愈方可解除隔离。除隔离。49何时开
27、始隔离？何时解除隔离？何时开始隔离？何时解除隔离？隔离标志：隔离标志：黄色黄色为空气传为空气传播的隔离；播的隔离；粉色粉色为飞沫传为飞沫传播的隔离；播的隔离；蓝色蓝色为接触传为接触传播的隔离播的隔离。50减少设备减少设备 共用共用51pICU减少共用物品减少共用物品听诊器听诊器血压计血压计体温表体温表微量输液泵微量输液泵52 手频繁接触的物体表手频繁接触的物体表面，是高度危险的！面，是高度危险的！53ICU中，容易被污染的物表中，容易被污染的物表l温度计温度计l输液泵和支架输液泵和支架l氧气流量表氧气流量表l呼吸机控制面板呼吸机控制面板/ /旋钮旋钮l生命监测仪面板生命监测仪面板/ /旋钮旋钮
28、l血压计袖带血压计袖带l听诊器听诊器l电脑键盘、鼠标电脑键盘、鼠标l电话电话l呼叫按钮呼叫按钮l床头桌床头桌l床上托盘床上托盘l电视遥控器电视遥控器l床上用台灯床上用台灯l床边便桶床边便桶l床架和控制器床架和控制器54ICU环境中耐药鲍曼不动杆菌污染环境中耐药鲍曼不动杆菌污染严重严重55环境清洁环境清洁56 环境微生物菌落总数卫生标准环境微生物菌落总数卫生标准环境微生物监测要求必须改变！环境微生物监测要求必须改变！类别类别 范围范围 空气空气 物体表面物体表面 医务人员手医务人员手 层流室层流室 5 55 5 普通手术室等普通手术室等 200 5 5200 5 5 普通病房等普通病房等 500
29、 10 10500 10 10 传染科及病房传染科及病房 15 1515 1557主动监测培养主动监测培养58p进行主动筛查的人群进行主动筛查的人群全部新入住全部新入住ICUICU的病人？的病人？使用机械通气的病人？使用机械通气的病人？具有高危因素的具有高危因素的ICUICU病人？病人？转院来的病人？转院来的病人？全体住院病人？全体住院病人？5960ICU病人病人MDRO主动监测培养主动监测培养鼻拭子鼻拭子MRSAMRSA肛拭子肛拭子ESBLsESBLs鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌60 医院感染医院感染的组合预防的组合预防61ICU需要重点防范的医院感染需要重点防范的医院感
30、染呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎VAPVAP插管相关的血流感染插管相关的血流感染CR-BSICR-BSI插管相关的尿路感染插管相关的尿路感染CR-UTICR-UTI多重耐药菌感染多重耐药菌感染MDROMDRO医院感染暴发医院感染暴发outbreakoutbreak62洗必泰洗浴洗必泰洗浴63洗必泰全身擦浴洗必泰全身擦浴显著降低病原菌皮肤的定植（显著降低病原菌皮肤的定植（MRSAMRSA、VREVRE、鲍曼等）、鲍曼等）减少交叉感染减少交叉感染降低导管相关性血流感染（降低导管相关性血流感染（CRBSICRBSI）的发生率的发生率减少抗生素的使用减少抗生素的使用6465p侵入性操作相关感染侵入性操作
31、相关感染预防呼吸机相关性肺炎预防导管相关性血流感染预防留置导尿管相关性感染 65侵入性操作相关感染检查方式侵入性操作相关感染检查方式现场查看病人现场查看病人人工气道患者尽可能采取床头抬高人工气道患者尽可能采取床头抬高30-4530-45度体度体位，且尽可能采用无创通气位，且尽可能采用无创通气吸痰时严格无菌操作吸痰时严格无菌操作呼吸机管道、雾化器每周更换呼吸机管道、雾化器每周更换1 12 2次次? ?如有明如有明显分泌物污染则及时更换显分泌物污染则及时更换对危重病人实施正确的口腔护理对危重病人实施正确的口腔护理 （现场查看病人置管情况，询问医生及护士，（现场查看病人置管情况，询问医生及护士，了解
32、其知识掌握情况）了解其知识掌握情况） 66尽量使用锁骨下静脉尽量使用锁骨下静脉67最大无菌屏障最大无菌屏障68覆盖透气透明无菌贴膜覆盖透气透明无菌贴膜填写更换时间、操作人姓名填写更换时间、操作人姓名69保持三通锁闭的清洁保持三通锁闭的清洁 污染污染清洁清洁70VAP预防措施的证据预防措施的证据据统计：据统计：仰卧位与半卧位仰卧位与半卧位VAPVAP发病率：发病率：仰卧仰卧2323半卧半卧 5 571预防与胃管给食有关的吸入如果无反指预防与胃管给食有关的吸入如果无反指征，将头部的床摇高形成征，将头部的床摇高形成30304545度度71每天评估，尽早撤机或拔管72抗菌药物抗菌药物 管理管理73对感
33、染控制措施的描述，太简单！对感染控制措施的描述，太简单！预防传播预防传播合理应用抗菌药物合理应用抗菌药物有效的诊断和治疗有效的诊断和治疗预防感染预防感染12 12 遏制医务工作者传播遏制医务工作者传播11 11 隔离患者隔离患者9 9 严格掌握万古霉素应用指证严格掌握万古霉素应用指证1 1 接种疫苗接种疫苗2 2 拔除导管拔除导管6 6 专家会诊专家会诊7 7 治疗感染，而非污染治疗感染，而非污染3 3 针对性病原治疗针对性病原治疗8 8 治疗感染，而非寄殖治疗感染，而非寄殖4 4 控制抗菌药物应用控制抗菌药物应用5 5 应用当地资料应用当地资料10 10 及时停用抗菌药物及时停用抗菌药物预防
34、抗菌药物耐药的预防抗菌药物耐药的1212项措施项措施74加强抗菌药物的合理应用，以减少多重加强抗菌药物的合理应用，以减少多重耐药菌的诱导产生耐药菌的诱导产生p严格执行抗菌药物临床应用的基本原则，正确、严格执行抗菌药物临床应用的基本原则，正确、合理地实施抗菌药物给药方案；合理地实施抗菌药物给药方案；p根据临床微生物标本检测结果，合理选择抗菌药根据临床微生物标本检测结果，合理选择抗菌药物。接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗物。接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌；接受特
35、殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物标本送检率不低于药物使用前微生物标本送检率不低于80。p 严格执行围术期抗菌药物预防性应用的相关规严格执行围术期抗菌药物预防性应用的相关规定。定。75加强抗菌药物的合理应用，以减少多加强抗菌药物的合理应用，以减少多重耐药菌的诱导产生重耐药菌的诱导产生p住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术术前前3030分钟至分钟至2 2小时小时（剖宫产手术除外）。（剖宫产手术除外）。I I类切类切口手术患者口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过预防使用抗菌药物比例不超过30%30%，其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、
36、，其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、静动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手手术、静动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物；防使用抗菌药物； I I类切口手术类切口手术患者预防使用患者预防使用抗菌药物时间抗菌药物时间不超过不超过2424小时小时。76大量抗菌药物的使用大量抗菌药物的使用 导致耐药菌株不断产生导致耐药菌株不断产生77抗菌药物与耐药菌株的关系抗菌药物与耐药菌株的关系抗菌药物抗菌药物可能导致的耐药菌株可能导致的耐
37、药菌株青霉素类青霉素类近年来细菌对青霉素类抗菌药物耐药性日趋严重近年来细菌对青霉素类抗菌药物耐药性日趋严重对青霉素敏感性降低的肺炎链球菌在全球范围内对青霉素敏感性降低的肺炎链球菌在全球范围内流行流行头孢菌素类头孢菌素类产超广谱酶产超广谱酶(ESBL) 对第三对第三/四代头孢菌素耐药四代头孢菌素耐药碳青酶烯类碳青酶烯类碳青霉烯类可能导致铜绿假单胞菌耐药，近年来碳青霉烯类可能导致铜绿假单胞菌耐药，近年来出现的嗜麦芽窄食单胞菌往往是应用碳青霉烯类出现的嗜麦芽窄食单胞菌往往是应用碳青霉烯类的结果，该菌对碳青霉烯类高度耐药的结果，该菌对碳青霉烯类高度耐药大环内酯类大环内酯类肺炎链球菌对大环内酯类的耐药率
38、超过肺炎链球菌对大环内酯类的耐药率超过75氟喹喏酮类氟喹喏酮类大肠埃希菌对氟喹喏酮耐药率高大肠埃希菌对氟喹喏酮耐药率高农、牧、渔业等领域广泛大量使用该类药物与人农、牧、渔业等领域广泛大量使用该类药物与人体耐药率升高有关体耐药率升高有关78 国际方面国际方面新英格兰医学杂志（新英格兰医学杂志（The New England Journal of Medicine ）曾提出了）曾提出了优化抗菌治疗优化抗菌治疗概念概念79抗菌治疗策略抗菌治疗策略(Antibiotic Therapy Strategies) 降阶梯治疗策略（降阶梯治疗策略（De-Escalation Therapy 短程治疗策略短程
39、治疗策略(short-course therapy) 联合治疗（联合治疗（combination therapy） 优化药动学优化药动学/药效学原则（药效学原则（Optimizing PK/PD principles） 消除定植策略（消除定植策略（Antimicrobial Decolonization Strategies） 抗菌药物管理策略抗菌药物管理策略(Antibiotic Management Strategies) 指南（指南（Guidelines） 限制处方（限制处方（formulary restriction） 抗生素轮换抗生素轮换(Antibiotic Cycling) 抗生
40、素替换抗生素替换/干预策略干预策略(substitution/intervention）优化抗感染治疗策略 Optimizing antimicrobial therapy 80降阶梯治疗策略降阶梯治疗策略l一旦怀疑存在严重感染，一旦怀疑存在严重感染， 立即开始应用立即开始应用广谱抗生素广谱抗生素进行经验性治疗进行经验性治疗（抗生素要确保（抗生素要确保覆盖所有覆盖所有可能的致病菌！）可能的致病菌！）l随后随后( (48-7248-72小时小时 ) )根据微生物学检查等结根据微生物学检查等结果果 调整使用更有针对性的抗生素调整使用更有针对性的抗生素 ( (改药、改药、 减剂量等）减剂量等）81
41、降阶梯治疗策略的临床益处降阶梯治疗策略的临床益处 阻断疾病进展阻断疾病进展感染感染激活炎症激活炎症/ /凝血系统凝血系统适当抗生素治适当抗生素治疗可使疗可使50%50%的患的患者避免发展为者避免发展为严重全身性感严重全身性感染染82适当的抗生适当的抗生素治疗使素治疗使病死率下降病死率下降10%-15%10%-15%；病死率仍达病死率仍达28%-50%28%-50%严重全身性感染严重全身性感染死亡死亡降阶梯治疗策略的临床益处降阶梯治疗策略的临床益处 降低死亡率降低死亡率感染感染激活炎症激活炎症/ /凝血系统凝血系统83降阶梯策略适用的对象降阶梯策略适用的对象严重感染的危重病患者：严重感染的危重病
42、患者：医院获得性肺炎医院获得性肺炎(HAP)(HAP)严重社区获得性肺炎严重社区获得性肺炎呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎(VAP)(VAP)严重全身性感染严重全身性感染菌血症菌血症脑膜炎脑膜炎84降阶梯治疗的步骤降阶梯治疗的步骤第一阶段第一阶段 应用应用最广谱的抗生素最广谱的抗生素治疗治疗 以改善预后以改善预后第二阶段第二阶段 注重降阶梯以减少耐药性，注重降阶梯以减少耐药性， 并优化成本效益比并优化成本效益比85降阶梯治疗是基于以下的原理，即对于降阶梯治疗是基于以下的原理，即对于危重病患者最好的治疗方案是应用广谱危重病患者最好的治疗方案是应用广谱抗生素全面覆盖所有发现的致病菌。因抗生素全面覆
43、盖所有发现的致病菌。因此，一旦怀疑存在感染，就应当此，一旦怀疑存在感染，就应当尽快使尽快使用对革兰阴性菌和革兰阳性菌有效的广用对革兰阴性菌和革兰阳性菌有效的广谱抗生素谱抗生素。这样做的目的在于避免不充。这样做的目的在于避免不充分抗生素治疗所导致的高病死率。当然，分抗生素治疗所导致的高病死率。当然，对于每个医院而言，拥有当地最新的微对于每个医院而言，拥有当地最新的微生物学资料以评价可能的致病菌及其敏生物学资料以评价可能的致病菌及其敏感性非常重要。感性非常重要。86短时间内短时间内（即（即2424至至7272小时）小时）一旦获得最初一旦获得最初的培养结果及细菌敏感性，就可能对治疗的培养结果及细菌敏
44、感性，就可能对治疗方案进行降阶梯（选用窄谱抗生素），必方案进行降阶梯（选用窄谱抗生素），必要时甚至可以停用抗生素。同时，也可以要时甚至可以停用抗生素。同时，也可以避免不充分的抗生素治疗所带来的经济负避免不充分的抗生素治疗所带来的经济负担，抗生素疗程不必要的延长，引起抗生担，抗生素疗程不必要的延长，引起抗生素耐药性的选择性压力，以及罹患率及病素耐药性的选择性压力，以及罹患率及病死率的增加。死率的增加。87耐药菌株耐药菌株抗生素选择抗生素选择88MRSA感染抗生素选择感染抗生素选择MRSAMRSA对对万古霉素及替考拉宁万古霉素及替考拉宁均敏感均敏感达托霉素达托霉素 菌血症皮肤软组织感染菌血症皮肤软
45、组织感染 骨骼肌骨骼肌坏死，不能用于呼吸道感染。肾功能严重损伤坏死，不能用于呼吸道感染。肾功能严重损伤时要调整剂量时要调整剂量夫西地酸夫西地酸 骨感染的辅助治疗骨感染的辅助治疗 定植菌定植菌的去除；的去除； 利奈唑胺利奈唑胺 肺炎；严重软组织感染；菌血症；肺炎；严重软组织感染；菌血症；莫匹罗星莫匹罗星 根除性治疗根除性治疗 奎奴普丁奎奴普丁 备选药物；备选药物； 89治疗万古霉素耐药性肠球菌治疗万古霉素耐药性肠球菌的有效药物的有效药物可选用利奈唑胺。达福普汀/奎奴普丁临床研究表明其对VanA、VanB型万古霉素耐药性肠球菌感染有很好的疗效。90治疗治疗铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌的有效药物的有效药
46、物对铜绿假单胞菌抗菌活性较强的抗对铜绿假单胞菌抗菌活性较强的抗菌药有菌药有头孢哌酮头孢哌酮/ /舒巴坦、哌拉西舒巴坦、哌拉西林林/ /三唑巴坦、头孢他啶、亚胺培三唑巴坦、头孢他啶、亚胺培南南/ /西司他丁、阿米卡星等。西司他丁、阿米卡星等。91治疗耐青霉素的肺炎链球菌治疗耐青霉素的肺炎链球菌(PRP)(PRP)的的有效药物有效药物 治疗上可选用治疗上可选用第三代头孢菌素类、大剂第三代头孢菌素类、大剂量阿莫西林量阿莫西林+ +酶抑制剂。酶抑制剂。 迄今尚未发现对万古霉素耐药的菌株，迄今尚未发现对万古霉素耐药的菌株，故治疗上可选用故治疗上可选用万古霉素。万古霉素。 另外新喹诺酮类药物（如加替沙星、
47、莫另外新喹诺酮类药物（如加替沙星、莫西沙星等）由于其对包括西沙星等）由于其对包括PRPPRP在内的革兰在内的革兰阳性菌的抗菌活性而被选作阳性菌的抗菌活性而被选作PRPPRP感染的侯感染的侯选药物。选药物。92碳青霉烯类碳青霉烯类药物在中重度感染治疗药物在中重度感染治疗中的优势中的优势1 1、超广谱、超广谱 -内酰胺类抗生素，对内酰胺类抗生素，对G G+ +菌、菌、G G- - 菌、厌氧菌均有强大的抗菌活性，具有菌、厌氧菌均有强大的抗菌活性，具有快速杀菌作用；快速杀菌作用；2 2、对细菌产生的、对细菌产生的-内酰胺酶（包括内酰胺酶（包括ESBLsESBLs、AmpCAmpC酶）均非常稳定；酶）均
48、非常稳定； 研究表明研究表明, ,在治疗高度怀疑为在治疗高度怀疑为ESBL+G-ESBL+G-细细菌感染时菌感染时, ,用碳青霉烯类作为初始治疗最用碳青霉烯类作为初始治疗最有保证有保证93对铜绿假单胞菌建议治疗方案联合用药对铜绿假单胞菌建议治疗方案联合用药对待变异较快的对待变异较快的铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌的治疗应参的治疗应参照照抗结核治疗方案，抗结核治疗方案，即联合用药，联合用药可以降低耐药率。即联合用药，联合用药可以降低耐药率。碳青霉烯类抗生素:亚胺培南、美罗培南，比阿培南94治疗产超广谱治疗产超广谱-内酰胺酶内酰胺酶(ESBLs)(ESBLs)大肠大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌埃希菌和肺炎克雷伯菌的有效药物的有效药物酶抑制剂：克拉维酸、舒巴坦、三唑巴坦酶抑制剂：克拉维酸、舒巴坦、三唑巴坦对对ESBLsESBLs均有抑制作用。均有抑制作用。治疗上可用治疗上可用碳青霉烯类抗生素碳青霉烯类抗生素( (如亚胺培南如亚胺培南/ /西司他丁西司他丁) )； -内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素+ +酶抑制剂酶抑制剂( (如头孢哌酮如头孢哌酮/ /舒巴坦舒巴坦) )； 头霉素类抗生素头霉素类抗生素( (如头孢西丁如头孢西丁) )。959697
