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1、甲状腺疾病分类一，单纯甲状腺肿实用内科学P12491，地方性，2，散发性二，甲状腺功能亢进症 1，Graves病三，甲状腺功能减退症四，甲状腺炎 1，急性，2 亚急性，3 慢性五，甲状腺肿瘤 1，腺瘤， 2 癌六，其他畸形，异位单纯性甲状腺肿单纯性甲状腺肿 Simple Goiter病因：病因：甲状腺素原料碘的缺乏甲状腺素原料碘的缺乏甲状腺素需要量增多：甲状腺素需要量增多：甲状腺素生物合成和分泌障碍：甲状腺素生物合成和分泌障碍： 诊断要点诊断要点 甲甲状状腺腺肿肿大大及及甲甲状状腺腺功功能能根根本本正正常常 治疗治疗碘化食盐碘化食盐(尿碘尿碘100-200g/L)补充含碘食物补充含碘食物甲状腺
2、功能亢进症甲状腺功能亢进症Hyperthyroidism 甲状腺功能亢进可区分为甲状腺功能亢进可区分为原发性、继发性、高功能腺瘤三类原发性、继发性、高功能腺瘤三类概概 念念 甲状腺毒症Thyrotoxicosis：是指血循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。其中由于甲状腺腺体本身功能亢进，合成和分泌甲状腺激素增加所导致的甲状腺毒症称为甲状腺功能亢进症hyperthyroidism，简称甲亢；由于甲状腺滤泡被炎症例如亚急性甲状腺炎、安静型甲状腺炎、产后甲状腺炎等破坏，滤泡内储存的甲状腺激素过量进入循环引起的甲状腺毒症称为破坏性甲状腺毒症
3、destructive thyrotoxicosis。该症的甲状腺的功能并不亢进。 实用内科学p1261 甲状腺功能亢进症： Graves病毒性弥漫性甲状腺肿 结节性甲状腺肿伴甲亢(多结节性毒性甲状腺肿) 自主高功能腺瘤Plummer disease 碘甲亢 垂体性甲亢 HCG相关性甲亢 Graves甲亢最常见，占所有甲亢的85% 病病 因因 诊断1.Graves病的诊断标准：临床甲亢病症和体征；甲状腺弥漫性肿大触诊和B超证实，少数病例可以无甲状腺肿大；血清TSH浓度降低，甲状腺激素浓度升高；眼球突出和其它浸润性眼征；胫前粘液性水肿；甲状腺TSH受体抗体TRAb或TSAb阳性。以上标准中，项为
4、诊断必备条件，项为诊断辅助条件。临床也存在Graves病引起的亚临床甲亢。2.高功能腺瘤或多结节性甲状腺肿伴甲亢除临床有甲亢表现外，触诊甲状腺有单结节或多结节。甲状腺核素静态显像有显著特征，有功能的结节呈“热结节，周围和对侧甲状腺组织受抑制或者不显像。3.冷淡型甲亢；少数老年患者高代谢的病症不典型，相反表现为乏力、心悸、厌食、抑郁、嗜睡体重明显减少 、 针对甲亢治疗 抗甲状腺药物 咪唑类 他巴唑甲巯咪唑 MMI 硫脲类 丙基硫氧嘧啶PTU131I副作用：甲减手术治治 疗疗抗甲状腺药物 他巴唑 丙基硫氧嘧啶PTU适应症: 病情轻 甲状腺轻中度肿大 年龄在20岁以下 妊娠甲亢 年老体弱或合并严重心
5、、肝、肾疾病不能耐受手术者 治治 疗疗抗甲状腺药物 他巴唑 丙基硫氧嘧啶PTU适应症: 病情轻 甲状腺轻中度肿大 年龄在20岁以下 妊娠甲亢 年老体弱或合并严重心、肝、肾疾病不能耐受手术者 治治 疗疗Graves甲亢的甲亢的治疗治疗抗甲状腺药物抗甲状腺药物使用方法使用方法他巴唑 MMI 10-15mg tidPTU 100-150mg q8h减 MMI 10mg每4-8周减MMI5-10mg4-6周 甲功正常Graves甲亢的甲亢的治疗治疗治治 疗疗抗甲状腺药物 严重副作用粒细胞缺乏粒细胞缺乏危及生命，通常发生在最初大剂量治疗的2-3个月内及再次用药的1个月内。 预防在治疗早期应每周查白细胞一
6、次，假设白细胞少于2.5109/L，中性粒细胞少于1.5109/L应考虑停药。告知病人用药过程中如果出现咽痛、发热、全身不适等病症应迅速到 医院检查。 治治 疗疗粒细胞缺乏治疗： 立即停用抗甲状腺药物 禁止使用其他抗甲状腺药物 采取无菌隔离措施 广谱抗生素 皮下注射重组人粒细胞集落刺激因子rhG-CSF2- 5mg/kg.d，或重组人粒细胞巨噬细胞集落刺激因子 rhGM-CSF3-10g/kg.d，白细胞恢复正常后即停用 治治 疗疗特殊临床表现甲状腺危象甲状腺毒症性心脏病冷淡型甲亢T3型腺毒症胫前黏液水肿 Graves眼病妊娠期甲亢诱因 感染、手术、创伤、精神刺激及131I治疗 临床表现 高热
7、或过高热 大汗 心动过速140次/分以上 烦躁，焦虑不安，谵妄 恶心，呕吐，腹泻 严重患者可有心衰、黄疸、休克及昏迷诊断 主要靠临床表现综合判断，高度疑似病例按危象处理 甲状腺危象甲状腺危象治疗 一般治疗：去除诱因 注意保证足够热量及液体补充， 每日补充液体3000-6000ml 高热者积极降温，必要时进行人工冬眠 有心衰表现者使用洋地黄及利尿剂 甲状腺危象甲状腺危象治疗 特异治疗：1.大剂量抗甲状腺药物 丙基硫氧嘧啶，首剂600mg口服 或经胃管注入，继用200 mg，q8h 或他巴唑首剂60mg口服继用20 mg，q8h 2.碘 抗甲状腺药物1小时后使用 复方碘溶液Lugol液5滴，1次/
8、6小时 或碘化钠1.0g，溶于500ml液体中静点 每日1-3g 甲状腺危象甲状腺危象治疗 特异治疗：3.糖皮质激素 地塞米松2mg，每6小时一次 4.心得安：无心衰者40-80mg，每6小时一次 有心衰者禁用 经上述治疗有效者病情在1-2天内明显改善，一周 内恢复，此后渐减量碘剂及地塞米松直至停药 甲状腺危象甲状腺危象治疗 突眼明显，有明显充血、水肿等可采用以下措施治疗： 1.糖皮质激素： 强的松 40-80mg/d，2-4周然后逐渐减量总疗程3-12个月 重症患者甲强龙 500-1000mg静滴，隔日1次，连用3次 2.球后外放射： 与糖皮质激素联合使用可增加疗效 浸润性突眼浸润性突眼3.
9、眼眶减压手术： 严重突眼 对常规治疗效果差 有可能导致失明4.抗甲状腺药物治疗： 在治疗过程中防止发生甲低及TSH升高 必要时加用甲状腺制剂 浸润性突眼浸润性突眼甲减原发性甲减原发性甲减继发性甲减三发性甲减垂体性甲减(TSH不足)甲状腺性甲减下丘脑性甲减（TRH不足)免疫、炎症放疗、切除药物、遗传、特发垂体肿瘤、手术、放疗产后垂体坏死下丘脑肿瘤肉芽肿、放疗慢性疾病T3 、T4降低TSH升高T3 、T4 、 TSH降低TH不敏感综合征周围性甲减(受体缺陷)常染色体显性隐性遗传T3 、T4正常TSH兴奋试验TRH兴奋试验按其病因分为幼年型甲减成年型甲减呆小病甲状腺功能减退轻度甲减粘液性水肿甚至昏迷
10、起病年龄分为三型:亚临床甲减暂时性甲减疾病演变过程及临床病症的轻重分为:THTH作用作用甲减临表甲减临表产热效应物质代谢精神神经兴奋作用CO, HR心肌收缩力外周阻力肠蠕动消化吸收运动系统内分泌、血液TH增强EPO生血作用唇厚舌大皮肤粗糙多脱屑毛发稀少眉毛稀疏智力减退、注意力、记忆力差昏睡痴呆厌食,腹张腹水,便秘肌肉软弱无力、疼痛强直 、肌炎怕冷无汗低体温体重增加粘液性水肿面容心悸、气短心动过缓心包积液心脏扩大月经过多闭经不育男性阳萎性欲减退贫血 粘液性水肿昏迷粘液性水肿昏迷诱因:严重躯体疾病、中断TH替代治疗、寒冷、感染、手术、使用麻醉和镇静药等.临床表现:嗜睡低温(10muL,高胆固醇血症
11、需 L-T4；分类；1，急性化脓性2，亚急性甲状腺炎它又称为肉芽肿性甲状腺炎或巨细胞性甲状腺炎常继发于上呼吸道感染，可能是由病毒感染所致。3 自身免疫性甲状腺炎慢性淋巴细胞性，或桥本甲状腺炎4 产后甲状腺炎一般患者存在隐性自身免疫性甲状腺炎，妊娠作为诱因甲状腺炎甲状腺炎 Subacute Thyroiditis：临床表现分3期甲状腺毒症期，甲减期，恢复期 有发热等全身病症甲状腺肿胀、较硬、压痛。疼痛常涉及至患侧耳、枕部。体温，ESR。甲状腺肿大疼痛放射 T3、T4、TSH 131I摄取“别离现象 本病自限病程，对激素治疗有特殊效果，抗生素无效 亚甲炎自身免疫性自身免疫性甲状腺炎甲状腺炎1.桥本
12、甲状腺炎甲状腺肿型2. 诊断：甲状腺弥漫肿大，坚硬，特别伴峡部锥体叶肿大，无 论甲状腺功能是否改变都疑心此病，假设血清 TPOAB,TGAB显著增高，诊断确立3. 4.甲状腺萎缩型5.无病症型甲状腺炎无痛性6.产后甲状腺炎桥本甲状腺炎(HT) 桥本氏甲亢：兼有桥本和甲亢 临床表现与Graves甲亢相似 但甲状腺质地较韧 特征血清TgAb和TPOAb高滴度 对抗甲状腺药物治疗反响敏感 桥本假性甲亢(桥本一过性甲亢：破坏引起 甲亢一过性 131I摄取降低 治疗： 主要针对甲减和甲状腺肿压迫病症 甲状腺肿瘤甲状腺肿瘤甲状腺腺瘤有完整的包膜与正常组织分甲状腺腺瘤有完整的包膜与正常组织分界明显界明显 甲
13、状腺癌甲状腺癌 病理分类病理分类 乳头状腺癌占甲状腺癌总数的乳头状腺癌占甲状腺癌总数的70%和和儿童甲状腺癌的全部。此型分化好，生长儿童甲状腺癌的全部。此型分化好，生长缓慢，恶性度低。缓慢，恶性度低。 滤泡状腺癌约占滤泡状腺癌约占15%，开展较快属中，开展较快属中度恶性，且有侵犯血管倾向度恶性，且有侵犯血管倾向 未分化癌开展迅速高度恶性预后差，未分化癌开展迅速高度恶性预后差，平均存活平均存活3-6个月，一年存活率仅个月，一年存活率仅5-15% 髓样癌发生于滤泡旁细胞髓样癌发生于滤泡旁细胞C细胞可细胞可分泌降钙素分泌降钙素主要根据临床表现主要根据临床表现甲状腺质硬、固定甲状腺质硬、固定颈部淋巴结
14、肿大颈部淋巴结肿大有压迫病症有压迫病症存在多年的甲状腺肿块在短期内迅速增存在多年的甲状腺肿块在短期内迅速增大大细针穿刺细胞学检查细针穿刺细胞学检查FANCFANC细针抽吸细细针抽吸细胞学检查胞学检查血清钙离子测定血清钙离子测定诊断诊断 手术治疗手术治疗乳头状微小癌适应于腺叶次全切除术乳头状微小癌适应于腺叶次全切除术肿瘤肿瘤1.51.5明确局限于一叶者行腺叶加峡部切除术明确局限于一叶者行腺叶加峡部切除术肿瘤肿瘤1.51.5伴有颈部淋巴结转移行两叶全切除术伴有颈部淋巴结转移行两叶全切除术高度侵袭性乳头状、滤泡状癌明显多灶性行甲状腺高度侵袭性乳头状、滤泡状癌明显多灶性行甲状腺全切除术全切除术证实有淋巴结转移者证实有淋巴结转移者, ,行颈淋巴结清扫行颈淋巴结清扫. .内分泌治疗内分泌治疗内分泌治疗内分泌治疗放射性核素治疗放射性核素治疗放射性核素治疗放射性核素治疗外照射治疗外照射治疗外照射治疗外照射治疗治疗治疗 致谢致谢
