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1、NPUAP（美国国家压疮咨询委员会）（美国国家压疮咨询委员会）的更新的更新（2016） 命 名压疮压疮 压力性溃疡压力性溃疡 压力性损压力性损伤伤附加定义附加定义 医疗器械相关性压力性损伤医疗器械相关性压力性损伤 粘膜压力性损伤粘膜压力性损伤1压力性损伤压力性损伤 “是位于骨隆突处、医疗或其它器械下 的皮肤和/或软组织的局部损伤”定义表现规范分期完整的皮肤或开放性溃疡，可能会伴疼痛感。四个期： 两个阶段：不可分期；深部组织损伤； 234不同疾病所致的压力性损伤不同疾病所致的压力性损伤脑积水 脊髓栓系脊髓空洞脾破裂 5儿科压力性损伤的发生儿科压力性损伤的发生l临床医师：儿科压疮并不是问题 l员工
2、知晓度不足 压力性l评估和干预措施缺失 损伤6发生率发生率回顾性调查发现：回顾性调查发现：新生儿重症监护室儿童重症监护室（入住2天内发生）27%20% 普通病房0.29%6%7发生率发生率lMclane等，对美国9个医院的017岁患儿统计压疮发生率4%lWaterlow等，特定科室（骨科、PICU、康复科、内外科）的压疮发生率5.6%lNeidig等调查发现心脏手术后患儿的压疮发生率达16.9%8压力性损伤造成的影响压力性损伤造成的影响l增加体能消耗l永久性身体畸形、形象损害 .枕部压疮：瘢痕性秃发l不良的心理反应、疼痛l继发全身感染 金黄色葡萄球菌； 严重者导致骨髓炎，危及生命；l延长住院周
3、期9压力性损伤造成的影响压力性损伤造成的影响l慢性、复杂伤口管理l增加经济成本l有研究者对患有脊柱裂和脊髓损伤患儿的皮 肤状况进行为期4年追踪调查发现，约22%的 住院时间用于治疗压疮，费用超过130万美元l增加社会成本10好发部位好发部位l不同年龄段好发部位不同：不同年龄段好发部位不同： 年龄较小婴幼儿：枕部年龄较小婴幼儿：枕部 年龄较大患儿：骶尾部年龄较大患儿：骶尾部l不同疾病呈特殊好发部位：不同疾病呈特殊好发部位： 机械通气患儿：鼻翼、上唇、前额、髂骨棘机械通气患儿：鼻翼、上唇、前额、髂骨棘 脊髓发育不良：下肢、足部脊髓发育不良：下肢、足部 脊髓损伤患儿：骶尾部、坐骨及股骨转子脊髓损伤患
4、儿：骶尾部、坐骨及股骨转子11不同部位压力性损伤发生率不同部位压力性损伤发生率 国外研究者统计：l头部（31%）l坐骨区（20%）l足跟部（19%）l其他部位（30%）12湘雅医院统计的住院患儿压疮的发生率湘雅医院统计的住院患儿压疮的发生率（2009-2011年）年）枕部30.8 13危险因素危险因素 压力（持续时间及压力值）摩擦力 剪切力 潮湿外在外在因素因素内在内在因素因素年龄感染活动度移动度感知觉组织灌注营养不良 额外风险额外风险因素因素早产儿体外循环高频振荡通气ICU停留时间先心病手术其他其他镇静剂低血压败血症脊髓损伤牵引装置终末期疾病14危险因素危险因素l大量研究证实,儿童压力性损伤
5、主要与感知觉缺失和移动度受损有关。l多见于脊柱损伤、脊髓脊膜突出、痛觉消失、脊柱裂、脑瘫的患儿。15危险因素危险因素lWillock等，发现80%压疮患儿存在移动功能受损，72%有意识水平下降lPallija等，发现脊柱裂患儿的压疮发生率约 20%43%lSamaniego调查了69例门诊患儿，发现原发病为儿童脊髓发育不良、截瘫、感知觉障碍、高活动性、低移动度等因素均为压疮高危因素16早产儿早产儿新生儿无法识别和消除潜在的危险感知觉皮肤结构皮肤损伤感觉认知和表达发育不全 角质层很薄，易于脱落，基底膜细嫩疏松，屏障作用弱 表皮撕脱，失禁性皮炎静脉外渗，压力性损伤17手术手术手术时间越长，压力性损
6、伤发病率越高手术持续时间麻醉及体位手术床 2.54h，皮肤损伤风险增加至2倍； 大于4h，皮肤损伤风险增加至3倍，.压力性损伤发生的风险增加至4倍；感觉丧失、肌肉松弛、保护性反射消失暴露手术野，维持一个体位实用性较高, 舒适性不够 18心脏手术患儿的高危因素心脏手术患儿的高危因素l1 体外循环 l2 术后血流动力学和呼吸不稳定，翻身受限l3 担心管路及经口气管内导管漏气问题l4 头部体位调整受限 术中血流灌注方式改变(非搏性)血液稀 释,交感神经功能抑制 术中深低温, 使代谢率降低、耗氧量减少、毛细血管收缩、末梢循环差19医疗器械相关性压力性损伤医疗器械相关性压力性损伤lWillock调查11
7、家医院的儿科住院患儿,50%的压力性损伤与器械有关。“由于使用用于诊断或治疗的医疗器械而 导致的压力性损伤，损伤部位形状通常与医疗器械形状一致”20医疗仪器设备医疗仪器设备l各类导管 l导线l石膏、吊带l颈托l持续正压通气面罩、l鼻罩l气管插管、口/鼻插管l胃造口垫l矫形器佩戴不当或连接不当l血压袖带l经皮氧探头l氧气面罩l夹板l鼻导管l胃管l肝素帽l手腕带l约束带l头部敷料和帽子21医疗器械相关性压力性损伤医疗器械相关性压力性损伤肝素帽夹 板约束带22面罩式CPAP鼻罩式CPAP加压包扎敷料 23运用预防性敷料运用预防性敷料预防医疗相关性压力性损伤，使用水胶体敷料或软聚硅酮敷料保护局部皮肤2
8、4风险评估风险评估目前至少有10 多种儿童压疮评估量表l Braden Q量表l 新生儿皮肤风险评估表（ NSRAS ）l 格拉摩根（ Glamorgan ）量表仅以上3个量表经过了敏感性和特异性的检验Braden Q量表和新生儿皮肤风险评估表（量表和新生儿皮肤风险评估表（ NSRAS ）都是模仿都是模仿Braden修订而来的修订而来的采用专门为儿童设计的压疮量表进行风险评估25Braden Q评估量表评估量表l研究推荐适用于21天至8岁儿童l包括7项指标：移动度、活动度、感知觉、浸渍、摩擦与剪切、营养、组织灌注与氧合l每项指标分14分四个等级l总分728分,得分越高, 压疮危险越小。l以16
9、分为分界值时,敏感度和特异度分别为83%和58%26Braden Q评估量表评估量表 27NSRAS量表量表l新生儿皮肤风险评估表（NSRAS ）：l 包括6项指标：一般生理情况、精神状态、移 动度、活动度、营养和皮肤浸渍l 总分624, 得分越高危险越大28格拉摩根（格拉摩根（Glamorgan）量表）量表l唯一的直接采用儿童数据并经过统计分析的量表。l适用于018岁儿童，不包括早产儿l包含11个危险因素，“移动性”是该量表中最有预见性的；l该量表的敏感性达98.4%，特异性达67.4%；29格拉摩根（格拉摩根（ Glamorgan ）量表）量表分值 危险因素20 移动儿童时存在较大困难或会
10、引起病情变化 15 在没有协助的情况下无法改变体位/控制身体的移动10 轻微移动但低于该年龄段应有的移动能力15 设备/物体/坚硬的表面/压迫或与皮肤摩擦 0 与年龄相符合的正常移动 1 明显的贫血（Hb38（100） 1 不良的外周循环灌注非常高危： 冷/毛细血管充盈时间2s/皮肤 发冷，有瘀斑） 1 营养不良（无法经口进食/无法吸收/肠内喂饲和不经静脉输注营 养液补充营养） 1 低血浆白蛋白（3.5g/dl） 1 体重低于10%分位数 1 失禁（与年龄不详符合）30格拉摩根（格拉摩根（ Glamorgan ）量表）量表评分越高风险越高评分越高风险越高无危险无危险10低危险低危险10高危险高
11、危险15非常高危非常高危2031最新压力性损伤分期最新压力性损伤分期1期2期 32最新压力性损伤分期最新压力性损伤分期3期4期 33最新压力性损伤分期最新压力性损伤分期深部组织损伤不可分期 34与其他皮肤损伤的鉴别与其他皮肤损伤的鉴别失禁性皮炎骶尾部畸胎瘤术后撕脱伤骨髓移植后 35脑膜膨出脊髓外翻36儿童压力性损伤的管理儿童压力性损伤的管理 制度落实 质量控制 指南团队协作1.伤口小组2.健全培训3.落实措施4.记录正确1.临床护士2.造口治疗师3.医生团队4.营养师l风险评估l报告制度l会诊制度l交接班l评估工具l规范分期l处理原则l定期更新37我院压力性损伤护理管理我院压力性损伤护理管理l
12、压疮风险评估、报告流程.doc38儿童压力性损伤的预防儿童压力性损伤的预防加强评估预防发生早发现早干预早预报处理创面预防并发症39预防预防“对危险的早期识别、实施有效的预防措施”解除压力加强皮肤检查翻身/体位调整营养支持 避免剪切力和摩擦力健康教育预防措施40皮肤检查、评估皮肤检查、评估l入院后24h内进行评估,早期识别高危人群, 对高危患儿持续危险评估l新生儿和婴幼儿：评估枕部皮肤l每天检查二次医疗器械下方及周围的皮肤，有无压力相关皮肤损伤的迹象 注：危险评估量表无法涵盖所有危险因素, 必须进行皮肤检查和临床判断相结合的全面评估！41解除压力解除压力使压力重新分布： 选择合适的床垫 与年龄匹
13、配 安全舒适 减少压力，促进血流 选择合适的支撑面和体位摆放注：任何的减压产品都不能取消压力，在病情注允许的情况下仍强调翻身！42体位调整体位调整定时翻身是缓解局部受压的主要预防措施。Neidig等研究发现, 心脏手术后患儿实施2h翻身的护理措施后, 压疮发生率从16.9%下降到4.8%确保足跟不碰触床面，并间歇性还原Silverwood报道骨科手术后患儿使用凝胶垫后足跟压疮发生率显著降低翻身频率：一般q2h或更短新生儿：q4h调整体位43体位调整体位调整*长期坐轮椅的患儿：每小时做撑起运动,较小患儿经常挪动或托起臀部*镇静治疗和辅助通气的患儿：频繁调整其头部位置*定期调整垫枕、轮椅、矫形器的
14、选择*定期更换血压袖带、氧饱和度探头的部位*确保设备无直接放于皮肤表面44避免摩擦力和剪切力避免摩擦力和剪切力*保持床面清洁干燥和平整*移动患儿时动作轻柔、不拖拉*好发部位使用润肤剂或透明敷贴*床头抬高控制在30以内45营养支持营养支持PICU15-20%的患儿存在营养不良1.定期评估营养需求 持续监测体重、24h出入量、白蛋白、前清蛋白、转铁蛋白等指标2.制定个体化营养护理计划 蛋白质、精氨酸、维生素C、维生素A、锌等具有预防和促进压力性损伤愈合的作用3.确保充分补液4.经口摄入量不足，进行与年龄匹配的肠内或肠外营养支持46局部皮肤护理局部皮肤护理轻度皮肤受损，加强预防、增强机体保护因素1正
15、确使用预防性敷料敷料损坏、移位、脱落或潮湿，及时更换更换敷料时评估皮肤有无受损迹象采用预防性敷料，维持原有的预防措施234547敷料的选择敷料的选择l选择预防性敷料时，应考虑：对微气候的管理作用易于粘贴和去除合适的敷料尺寸便于规律性的评估皮肤应用的解剖部位选用局部护理产品时，考虑患者年龄、表皮成熟度、皮肤情况、产品粘性、皮肤敏感性以及产品的潜在毒性48完整的创面管理完整的创面管理皮肤损伤危险的评估和预防疼痛评估和干预感染和交叉感染的危险评估和预防创面评估和记录敷料选择创面护理效果的监测与评价49创面评估和记录创面评估和记录Young：创面类型、部位、尺寸(长度、宽度和深度) 、周围皮肤情况、渗
16、出液的特点、特殊气味、感染征象、疼痛程度、皮肤过敏征象等Quigley：发生部位、分期、范围和深度、创面基底情况、分泌物和气味、有无窦道和瘘管、创面边缘组织和周围皮肤情况、使用的敷料类型50创面评估注意事项创面评估注意事项l换药时评估伤口情况，调整治疗方案l评估伤口时，保持中立位置l统一、规范测量伤口大小及深度l测量伤口深度、窦道、瘘管、潜行等，避免造成新的损伤l使用标准的拍摄技术检测伤口愈合情况51疼痛评估疼痛评估视觉模拟评分法(VAS)表情疼痛评定量表（FACE）FLACC量表部位频率强度神经末梢暴露 内容内容工工 具具52创面的治疗创面的治疗1234清除坏死组织清洁创面预防感染促进愈合生
17、理盐水能有效清洁创面进行细菌培养局部：抗菌敷料全身：抗生素治疗湿性愈合理论：合适的敷料负压创面治疗表皮破损或水疱保护皮肤53创面的治疗创面的治疗压疮愈合评估工具（PUSH）*有效地观察和测量创面大小*根据伤口的表面积、分泌物以及组织类型进行分类*记录各个创面特征所得分数,将分数相加得到总分*连续测量一段时间, 比较总分大小,说明好转或恶化54健康教育健康教育教 育指 导医护家庭病因和病理危险因素评估与分期皮肤护理创面处理营养支持安置体位选择减压产品医疗器械的影响监测与管理*观察有无水疱、创面和抓痕*保护足跟与脚趾*大龄患儿进行自我观察*坐轮椅每小时撑起 运动, 经常检查轮椅坐垫的舒适和清等 55小结小结l儿童压力性损伤具有独特的风险因素l预防和处理需要家长共同参与、配合l局部治疗时需考虑年龄、皮肤成熟度、敏感性、产品特性等方面l处理原则可参考成人，需考虑儿童的特殊性、个体化5657
