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1、胎儿生长受限胎儿生长受限2024/7/20FGR 胎儿生长受限胎儿生长受限胎儿生长受限(fetal growth restriction, FGR)：是指胎是指胎儿因各种不利因素的影响，未能达到其潜在所应有的生长儿因各种不利因素的影响，未能达到其潜在所应有的生长速率速率表现为足月胎儿出生体重小于2500g；或胎儿体重低于同孕龄平均体重的两个标准差；或低于同孕龄正常体重的第10百分位数。 相关循证近年来，对于FGR的定义有了更加明确的规范。小于孕龄儿( small for gestation,SGA)是指出生体重低于同胎龄应有体重第10百分位数以下或低于其平均体重2个标准差的的新生儿。并非所有的
2、SGA均为病理性的生长受限。大约有25%-60%的SGA是因为种族或产次或父母身高体重等因素而造成的“健康小样儿”，这部分胎儿除了体重和体格的发育较小外，各器官无功能障碍，无宫内缺氧表现。FGR是SGA其中的一种情况，是指无法达到其应有生长潜力的SGA。严重的FGR被定义为胎儿的体重小于第3百分位，同时伴有多普勒血流的异常。2024/7/20FGRFGR的危害近期影响：可致死胎、早产、低出生体重、胎儿缺氧、新生儿窒息、胎粪吸入综合征、新生儿红细胞增多症等远期影响：神经行为发育，并增加代谢综合征的发生风险。2024/7/20FGR2024/7/20FGR病因病因其病因复杂，19%为染色体异常，约
3、40%的患者病因尚不明确。主要的危险因素有： 孕妇因素 胎儿因素 胎盘因素 脐带因素2024/7/20FGR孕妇因素孕妇因素营养因素：孕妇偏食、妊娠剧吐、摄入蛋白质、维生素及微量元素不足 妊娠并发症与合并症：并发症如妊娠期高血压疾病、多胎妊娠、前置胎盘、胎盘早剥、过期妊娠、妊娠肝内胆汁淤积症等。合并症如心脏病、慢性高血压、肾炎、贫血、抗磷脂抗体综合征等，均可使胎盘血流量减少，灌注下降。2024/7/20FGR孕妇因素孕妇因素产次：第一胎FGR的发生率为12.4%。 若第一胎是FGR，则第二胎发生FGR的风险可高达20.1%；且第一胎FGR情况越严重，第二胎FGR的风险就越高。 若第一胎未发生F
4、GR，则第二胎发生FGR的风险为8.2%。其他：孕妇年龄、地区、体重、身高、经济状况、子宫发育畸形、吸烟、吸毒、酗酒、宫内感染、母体接触放射线或有毒物质等 2024/7/20FGR胎儿因素胎儿因素多胎妊娠宫内感染：严重FGR的胎儿感染率可高达5%，建议严重FGR应进行弓形虫、风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、梅毒及艾滋病的筛查。先天畸形与染色体异常：胎儿基因或染色体异常、先天发育异常等。一旦发现FGR，首先应该排除胎儿畸形。内分泌因素：脐血中生长激素、胰岛素样生长因子、瘦素等调节胎儿生长的物质水平下降 2024/7/20FGR胎盘、脐带因素胎盘、脐带因素胎盘因素:胎盘的各种病变导致子宫胎盘血
5、流量减少、胎儿血供不足 .如帆状胎盘、轮廓状胎盘、副叶胎盘、小胎盘、胎盘嵌合体等。脐带因素:单脐动脉、脐带过长、脐带过细(尤其是近脐带根部过细)、脐带扭转、打结等。 此外，一些严重的妊娠并发症（如不明原因的产前出血和胎盘早剥等）也是FGR的危险因素2024/7/20FGR分类及临床表现分类及临床表现胎儿的发育分三个阶段 第一阶段（妊娠16周之前）主要是细胞增殖，所有器官中的细胞数目均在增加 第二阶段（妊娠1732周）细胞继续增殖并增大 第三阶段（妊娠32周之后）细胞增生肥大为其主要特征，胎儿突出表现为糖原和脂肪沉积 2024/7/20FGRFGR分类分类胎儿生长受限根据其发生时间、胎儿体重以及
6、病因分为以下三类 内因性均称型FGR 外因性不均称型FGR 外因性均称型FGR 2024/7/20FGR内因性均称型内因性均称型FGR 属于原发性胎儿生长受限 在胎儿发育的第一阶段，抑制生长因素即发生作用。因胎儿在体重、头围和身长三方面均受限，头围与腹围均小，故称均称型 其病因包括基因或染色体异常、病毒感染、接触放射性物质及其它有毒物质 2024/7/20FGR 内因性均称型内因性均称型FGR 特点特点体重、身长、头径相称，但均小于该孕龄正常值 外表无营养不良表现，器官分化或成熟度与孕龄相符，但各器官的细胞数量均减少 脑重量轻，神经元功能不全和髓鞘形成迟缓胎盘小，但组织无异常 胎儿出生缺陷发生
7、率高，围生儿病死率高，预后不良。产后新生儿多有脑神经发育障碍，伴小儿智力障碍 2024/7/20FGR外因性不均称型外因性不均称型FGR 属于继发性胎儿生长受限 胚胎早期发育正常，至孕晚期才受到有害因素的影响，如合并妊娠期高血压疾病等所致的慢性胎盘功能不全 2024/7/20FGR外因性不均称型外因性不均称型FGR 特点特点新生儿外表呈营养不良或过熟儿状态，发育不均称，身长、头径与孕龄相符而体重偏低 胎儿常有宫内慢性缺氧及代谢障碍，各器官细胞数量正常，但细胞体积缩小，以肝脏为著 胎盘体积正常，但功能下降，伴有缺血缺氧的病理改变 新生儿在出生以后躯体发育正常，易发生低血糖 2024/7/20FG
8、R外因性均称型外因性均称型FGR 为上述两型的混合型其病因有母儿双方的因素，多系缺乏重要生长因素如叶酸、氨基酸、微量元素或有害药物的影响所致在整个妊娠期间均产生影响 2024/7/20FGR外因性均称型外因性均称型FGR 特点特点新生儿身长、体重、头径均小于该孕龄正常值，外表有营养不良表现 各器官细胞数目减少，导致器官体积均缩小，肝脾严重受累，脑细胞数也明显减少 胎盘小，外观正常 胎儿少有宫内缺氧，但存在代谢不良。新生儿的生长与智力发育常常受到影响 2024/7/20FGRFGR诊断诊断1.核实孕周：FGR的诊断基于准确的孕周计算，核实孕周包括核实孕母月经史、辅助生育技术的信息以及妊娠早、中期
9、的超声检查。2024/7/20FGR诊断（临床指标）诊断（临床指标）2.宫底高度：妊娠24周之后每次产前检查时应测量宫底高度，通过腹部触诊来预测FGR，其敏感性为35%86%（假阴性率高），但特异性可高达96%（假阳性率低）。若胎儿体重2 500 g、孕妇体重指数35、妊娠合并子宫肌瘤较大或羊水过多，宫底高度测量不准确，评估准确度远低于超声，对可疑FGR者应采用超声评估胎儿大小。（附妊娠图）2024/7/20FGR辅助检查辅助检查 （超声）（超声）测头围与腹围的比值(HC/AC) ：HC/AC比值小于正常同孕周平均值的第10百分位数，即应考虑有FGR的可能 测量胎儿双顶径(BPD)：每周平均增
10、长，正常孕妇孕早期为3.64.0 mm，孕中期为2.42.8 mm，孕晚期为2.0 mm。若每周增长2.0mm；或每3周增长4.0mm；或每4周增长6.0mm；于妊娠晚期双顶径值每周增长1.7mm；2024/7/20FGR辅助检查辅助检查 （超声）（超声）羊水量与胎盘成熟度：多数FGR出现羊水过少、胎盘老化的B型超声图像 脐动脉多普勒：脐动脉多普勒是FGR最重要的监测方法，目前证据认为，对于高危妊娠而言，脐动脉多普勒超声监测可降低围产儿病死率，但对于低危、正常发育的胎儿，不能降低围产儿病死率。因此，不推荐正常妊娠孕妇常规行脐动脉血流监测。但对严重的FGR需适当增加监测频率。2024/7/20辅
11、助检查辅助检查 （超声）（超声）大脑中动脉多普勒（MCA）：若MCA舒张期血流速度增加，则该值降低，反应了FGR中的“大脑保护效应”，是FGR胎儿宫内缺氧的征兆。脐动脉多普勒正常的足月FGR胎儿，MCA多普勒异常（搏动指数第5百分位数），提示酸中毒可能，应及时终止妊娠。此外，MCA多普勒也可用于评估胎儿贫血。2024/7/20辅助检查辅助检查 （超声）（超声）静脉导管多普勒：静脉导管是连接腹腔内脐静脉和下腔静脉的一支小静脉，通常有三相血流特征，直接反映胎儿右心房的压力。大部分FGR胎儿中，静脉导管多普勒的恶化发生在生物物理评分恶化之前。若FGR胎儿静脉导管多普勒在心房收缩时血流速度消失或反向，
12、1周内胎死宫内的风险显著增加，预测1周后胎死宫内的敏感性和特异性分别高达100%和80%，围产结局更差。2024/7/20诊断（其他临床指标）诊断（其他临床指标）孕妇增重：孕晚期孕妇每周增加体重0.5kg，若体重增长停滞或增长缓慢时可能为FGR 计算胎儿发育指数：胎儿发育指数=宫高(cm)-3(月份+1)，指数在-3和+3之间为正常，小于-3提示有FGR的可能 2024/7/20处理处理寻找病因 ，提早预防-关键孕期治疗 胎儿安危状况监测 产科处理 2024/7/20处理寻找病因处理寻找病因 首次产前检查时：评估FGR的危险因素妊娠2024周：根据唐氏综合征母血清学筛查结果和胎儿系统超声指标等
13、再次评估。 一旦诊断FGR，应再次详细询问孕母病史，筛查FGR的危险因素，复习血清学筛查的结果，检查胎儿有无先天性病毒感染的表现（如颅内或肝内钙化灶、巨脑室）。处理处理FGR预防预防 饮食管理：针对高危因素（肥胖、年龄40岁、孕前高血压、孕前糖尿病（1型或2型）等）早孕期给予一对一科学孕期营养管理、运动和生活习惯指导。单纯增加饮食、补充孕激素或静脉补充营养无法治疗或预防FGR药物预防治疗：1.阿司匹林：对于有胎盘血流灌注不足的孕妇，可以从妊娠1216周开始服用小剂量阿司匹林至36周。存在1项高危因素的孕妇，也建议于妊娠早期开始服用小剂量阿司匹林进行预防。2024/7/20处理处理FGR预防预防
14、 2.低分子肝素：抗凝治疗能改善胎盘功能障碍疾病（如子痫前期、FGR、死产史等）的预后，对于高危孕妇预防FGR应该具有一定疗效，但目前缺乏有关不良反应及新生儿长期预后方面的证据支持，亦没有充分证据支持其预防应用。 吸氧：虽然有研究发现吸氧可以增加胎儿体重，降低围产期病死率，但目前仍缺乏充分证据支持孕妇常规吸氧来治疗FGR。2024/7/20 2024/7/20处理孕期治疗处理孕期治疗 一般治疗：卧床休息，给予孕期营养指导，吸氧、左侧卧位改善子宫胎盘血液循环 补充营养物质 药物治疗 ：选用-肾上腺素激动剂、硫酸镁、丹参、低分子肝素、阿司匹林等2024/7/20处理胎儿安危状况监测处理胎儿安危状况
15、监测 FGR一经确诊，应立即开始严密监测。目前较为理想的FGR监测方案是联合评估。即：综合多普勒超声：脐动脉、大脑中动脉、静脉导管羊水量监测：测量羊水量有助于鉴别诊断及发现胎盘血流灌注不足生物物理评分胎儿电子监护和胎儿生长情况2024/7/20继续妊娠指征：胎儿状况良好，胎盘功能正常，妊娠未足月、孕妇无合并症及并发症者单次多普勒异常结果并不足以决策分娩。胎儿监测无明显异常，仅出现脐动脉舒张末期血流反向可期待至32周终止妊娠仅出现脐动脉舒张末期血流消失可期待至34周终止妊娠，仅出现脐动脉最大峰值血流速度/舒张末期血流速度升高或MCA多普勒异常可期待至37周终止妊娠。 期待治疗期间，需要加强胎心监
16、护。可以在密切监护下妊娠至足月，但不应超过预产期。处理产科处理处理产科处理2024/7/20FGR终止妊娠的时机终止妊娠的时机：治疗后FGR毫无改善，胎儿停止生长3周以上；胎盘功能低下；NST、胎儿生物物理评分及脐动脉超声多普勒检查等提示胎儿缺氧；妊娠合并症、并发症病情加重，妊娠继续将危害母婴健康或生命者。一般在孕34周左右考虑终止妊娠，如孕周未达34周者，应当积极促胎肺成熟后再终止妊娠。 处理产科处理处理产科处理2024/7/20处理产科处理处理产科处理分娩方式选择：单纯的FGR并不是剖宫产的绝对指征。但FGR的胎儿对缺氧的耐受力差，应适当放宽剖宫产指征。 1.剖宫产：胎儿病情危重，产道条件欠佳，阴道分娩对胎儿不利，均应行剖宫产结束分娩。 FGR伴有脐动脉舒张末期血流消失或反向，须行剖宫产尽快终止妊娠。2024/7/20处理产科处理处理产科处理2.阴道分娩：FGR的孕妇自然临产后，应尽快入院，行持续胎儿电子监护。 FGR若脐动脉多普勒正常，或搏动指数异常但舒张末期血流存在，仍可以考虑引产，但剖宫产率明显升高。 若FGR已足月，引产与否主要取决于分娩时的监测情况而定，而剖宫产与否也应主要根据产科指征而定。2024/7/20
