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1、乳腺癌的早期诊断癌症成为一个全球性公共健康问题近三十年来，癌症发病数以年均3%-5%的速度递增，75%新增病例发生在新兴工业国家及发展中国家癌症已经成为人类第二位死因，超过艾滋病、结核、疟疾致死病例的总和WHO要求各会员国制定国家癌症防控规划,指出: If youre not planning, youre planning to fail中国癌症现状1 我国改革开放以来,经济、社会、环境和生活方式发生了快速变化2 人口结构快速向老龄化转变3 在这一特定历史时期，中国癌谱将呈现特征性变化乳腺癌发病概况女性第一位恶性肿瘤，每年120万妇女患乳腺癌，50万人死于乳腺癌.发病率以2%/年的速度递增我
2、国现状以3% - 4% /年的速度递增，超出全球1-2个百分点北京、上海等大城市成为妇女第一位恶性肿瘤流行病学女性发病率为男性的近百倍危险因素：初潮早于13岁，绝经大于55岁初次足月产年龄大于30岁一级直系家属乳腺癌史乳腺良性疾病肥胖电离辐射乳腺癌的早期诊断病史 有无内分泌系统疾患及以往应用内分泌激素情况（包括避孕药）；乳腺区是否反复接受过放射性照射；有无家族史（特别是母系）；有无乳腺疾患及治疗情况等 年龄是参考因素之一 ： 25岁以下可能性小，高峰年龄45-54岁临床表现无痛性肿块乳头湿疹样变、回缩固定皮肤恶性征象乳头溢血性液局限性腺体增厚同侧腋淋巴结肿大无痛性肿块无痛性肿块80%为首发症状
3、1/3好发于外上象限单发，偶多发边界、质地、活动度1/3伴疼痛不适乳头溢血乳头溢血伴乳房肿块， 1/3为癌不伴乳房肿块， 1/10以上为癌高危：50岁以上、血性溢液、单管乳头改变乳头改变乳头回缩、固定反复脱屑糜烂结痂乳头糜烂消失乳房皮肤改变乳房皮肤改变皮肤粘连：“ 酒窝征”皮肤红肿：“橘皮样变”皮肤结节：“卫星结节”皮肤受侵：破溃、盔甲样改变局限性腺体增厚区别于明确的肿块癌的可能同侧腋淋巴结肿大最常见的转移部位可为唯一症状：“隐性乳腺癌”检查方法乳腺钼靶检查：简单价廉，作为普查手段彩超检查: 与钼靶二者联合应用,准确率达98%三算子检查: 无损失，适用于小于30岁年轻患者MRI检查：价格昂贵，
4、可发现微小病灶立体定位下的穿刺与活检：金标准，目前认为不会引起肿瘤的扩散与转移2005年美国外科协会关于MRI检查适应症已确诊乳腺癌病变范围及浸润深度的判断新辅助化疗疗效评估及残余病变的评估腋窝淋巴结转移癌而原发灶不明新诊断乳腺癌除外对侧乳腺癌保乳手术后复发的监测乳房成型术后的乳腺检查高危病人的乳腺癌筛查乳腺临床检查和传统影像学检查均不能明确病变时的诊断“中国女性乳腺癌筛查优化方案的多中心研究”在天津河西、辽宁沈阳、江西南昌、山东肥城四个地区开展并已全部完成。筛查方式采用临床、B超和钼靶同时进行，目的是比较不同筛查方法的优劣，以及进行卫生经济学评价，共进行临床检查14297例，确诊乳腺癌39例
5、，检出率273/10万,其中早期乳腺癌(A期及以下)占80%。35-6935-69岁妇女岁妇女普及乳腺癌知识普及乳腺癌知识临床体检临床体检病理诊断病理诊断超声检查超声检查阳性阳性钼靶钼靶X X线检查线检查可疑可疑阴性阴性阳性阳性阳性阳性可疑可疑可疑可疑阴性阴性阴性阴性阳性阳性可疑可疑阴性阴性临床治疗临床治疗三个月随诊三个月随诊一年内定期复诊一年内定期复诊乳腺癌治疗目标乳腺癌治疗目标早期乳腺癌辅助治疗：早期乳腺癌辅助治疗：目标：延长患者无病生存期目标：延长患者无病生存期目标：延长患者无病生存期目标：延长患者无病生存期 - -治愈治愈治愈治愈首选手术切除肿瘤和受累的淋巴结首选手术切除肿瘤和受累的淋
6、巴结根据根据TNM分期和激素受体状况给予放疗、化疗分期和激素受体状况给予放疗、化疗和内分泌等辅助治疗方案和内分泌等辅助治疗方案治疗依据：治疗依据：循证医学循证医学循证医学循证医学- -临床研究结果临床研究结果临床研究结果临床研究结果晚期乳腺癌解救治疗晚期乳腺癌解救治疗:目标：控制疾病发展，改善生活质量，延长目标：控制疾病发展，改善生活质量，延长生存期生存期 -与肿瘤共存与肿瘤共存全身性治疗，如化疗和内分泌治疗全身性治疗，如化疗和内分泌治疗局部不强调手术切除，局部治疗用于缓解症局部不强调手术切除，局部治疗用于缓解症状状治疗依据：治疗依据：病灶变化病灶变化乳腺癌治疗指导原则乳腺癌治疗指导原则乳腺癌
7、的治疗以手术为主，辅以化疗、内乳腺癌的治疗以手术为主，辅以化疗、内分泌治疗及放疗的综合治疗方案分泌治疗及放疗的综合治疗方案无论早期还是晚期乳腺癌，其治疗均应遵无论早期还是晚期乳腺癌，其治疗均应遵循的原则：循的原则：疗效最大化，副作用最小化疗效最大化，副作用最小化疗效最大化，副作用最小化疗效最大化，副作用最小化辅助治疗包括辅助治疗包括:辅助化疗辅助化疗辅助内分泌治疗辅助内分泌治疗辅助放疗辅助放疗生物靶向治疗生物靶向治疗四种手术方式四种手术方式乳癌改良根治术在我国占主导地位乳癌改良根治术在我国占主导地位, ,适用于适用于I-III-II期乳腺癌期乳腺癌乳癌根治术适于局部晚期乳腺癌、乳癌根治术适于局
8、部晚期乳腺癌、期乳腺期乳腺癌癌保乳手术适于早期乳腺癌保乳手术适于早期乳腺癌乳房切除术后的乳房重建术乳房切除术后的乳房重建术辅助化疗的问题辅助化疗的问题化疗的作用：能提高生存率化疗的作用：能提高生存率术后化疗一般为术后化疗一般为6个疗程个疗程 增加周期，其疗效不增加，而毒性增加增加周期，其疗效不增加，而毒性增加化疗的适应症化疗的适应症肿块肿块1公分，年龄公分，年龄70岁，岁，LN+/-的患者，的患者，年龄年龄70岁的患者化疗问题，目前资料有限岁的患者化疗问题，目前资料有限化疗的作用化疗的作用化疗与三苯氧胺疗效相加化疗与三苯氧胺疗效相加多数受体阳性者，应该接受化疗多数受体阳性者，应该接受化疗+内分
9、泌治疗内分泌治疗标准辅助化疗方案中，以蒽环类药物及紫标准辅助化疗方案中，以蒽环类药物及紫杉类药物为主杉类药物为主辅助内分泌治疗的问题辅助内分泌治疗的问题1.适应症适应症2.分类分类3.治疗药物治疗药物4.合理的治疗方案合理的治疗方案适应症适应症根据受体情况决定根据受体情况决定如果不能有效的检测受体情况，则按受体阳性如果不能有效的检测受体情况，则按受体阳性处理，特别对于绝经后的女性处理，特别对于绝经后的女性小部分患者，小部分患者，ER-/PR+，内分泌治疗仍有好处，内分泌治疗仍有好处Her-2/neu是否过度表达对内分泌治疗没有影是否过度表达对内分泌治疗没有影响响内分泌治疗的分类内分泌治疗的分类
10、非药物治疗：手术非药物治疗：手术 切除卵巢、肾上腺、切除卵巢、肾上腺、 垂体垂体 放疗放疗 照射双侧卵巢照射双侧卵巢药物治疗：药物治疗： 雌激素受体拮抗剂雌激素受体拮抗剂 添加性治疗添加性治疗 芳香化酶抑制剂芳香化酶抑制剂 LH-RH类似物类似物抗雌激素药物 三苯氧胺起效时间：起效时间：412周周有效率：有效率： ER阳性的病人有效率阳性的病人有效率5070。 ER阴性的病人有效率阴性的病人有效率510副作用：副作用：血栓形成血栓形成 约约3 子宫内膜癌子宫内膜癌 约约0.5 短时间恶心和潮热，一过性血小板减少短时间恶心和潮热，一过性血小板减少抗雌激素药物抗雌激素药物 法乐通法乐通托瑞米芬（托
11、瑞米芬（Toremifen，法乐通）法乐通）作用作用机理、疗效机理、疗效与与TAM相似相似子宫内膜增生的剂量是子宫内膜增生的剂量是TAM的的40倍，故倍，故引起子宫内膜癌的机会很小引起子宫内膜癌的机会很小脂肪肝的发生率比脂肪肝的发生率比TAM低低孕激素类药物孕激素类药物 抑制下丘脑促性腺激素释放素，从而抑制促卵泡激素抑制下丘脑促性腺激素释放素，从而抑制促卵泡激素和促黄体激素分泌，减少雌激素生成。和促黄体激素分泌，减少雌激素生成。诱导肝诱导肝 还原酶，加速体内雄激素降解，雌激素合成还原酶，加速体内雄激素降解，雌激素合成减少。减少。与与PR结合后竞争性抑制雌二醇与雌激素受体的相互结结合后竞争性抑制
12、雌二醇与雌激素受体的相互结合。合。降低降低I L6水平，从而改善晚期病人的恶液质状况。水平，从而改善晚期病人的恶液质状况。孕激素类药物孕激素类药物 药物：甲羟孕酮药物：甲羟孕酮 前前46周周1000mg/日，然后日，然后减减 量为量为500mg/日日 甲地孕酮甲地孕酮 40mg/次，次，4次次/日日适应证：绝经后病人适应证：绝经后病人有效率：总缓解率约有效率：总缓解率约28（1456）。绝经）。绝经10年以上年以上50，不足，不足5年年20。 副作用：肥胖、体液潴留、高血糖、高血压副作用：肥胖、体液潴留、高血糖、高血压芳香化酶抑制剂芳香化酶抑制剂芳香化酶抑制剂能阻断芳香化酶抑制剂能阻断9598
13、的芳香化的芳香化酶活性，从而降低体内雌激素水平。其降酶活性，从而降低体内雌激素水平。其降低水平与作肾上腺切除相同，因此，芳香低水平与作肾上腺切除相同，因此，芳香化酶抑制剂又称化酶抑制剂又称“ 药物肾上腺切除药物肾上腺切除”。芳香化酶抑制剂芳香化酶抑制剂 常用常用药物：药物： 来曲唑（来曲唑（Letrozole ） 瑞宁得（瑞宁得（Anastrozole） 依西美坦（依西美坦（Exemestane）适应证：绝经后病人适应证：绝经后病人有效率：有效率：3040不良反应：骨质疏松、心血管病变。不良反应：骨质疏松、心血管病变。来曲唑来曲唑 Letrozole 来曲唑的有效成分为三唑苯海拉明的来曲唑的有
14、效成分为三唑苯海拉明的衍生物。衍生物。2.5mg的片剂，每日一片。的片剂，每日一片。 作为一线优于三苯氧胺作为一线优于三苯氧胺依西美坦（依西美坦（ 阿诺新）阿诺新）依西美坦是第三代新型甾体不可逆性芳依西美坦是第三代新型甾体不可逆性芳香化酶抑制剂。香化酶抑制剂。该药为片剂，口服吸收快，达峰值后血该药为片剂，口服吸收快，达峰值后血浆浓度呈多指数下降，平均终末半衰期浆浓度呈多指数下降，平均终末半衰期为为24小时。小时。临床推荐剂量为：临床推荐剂量为：25mg,每日一次。每日一次。骨优势骨优势逆转三苯氧胺引起的子宫内膜增厚逆转三苯氧胺引起的子宫内膜增厚 依西美坦依西美坦依西美坦依西美坦与其他芳香化酶抑
15、制剂的不同之处与其他芳香化酶抑制剂的不同之处与其他芳香化酶抑制剂的不同之处与其他芳香化酶抑制剂的不同之处内分泌治疗药物的合理应用内分泌治疗药物的合理应用绝经前：口服三苯氧胺绝经前：口服三苯氧胺5年年绝经后：口服来曲唑绝经后：口服来曲唑5年或阿那曲唑年或阿那曲唑5年年 口服三苯氧胺口服三苯氧胺5年或年或5年后再服年后再服 来曲唑来曲唑5年年 口服三苯氧胺口服三苯氧胺23年后再服依年后再服依 西美坦西美坦23年年 化疗结束后使用化疗结束后使用术后辅助性放射治疗术后辅助性放射治疗术后放疗：术后放疗：应与化疗和应与化疗和/或内分泌治疗联合或内分泌治疗联合不应与蒽环类化疗药物同时应用不应与蒽环类化疗药物
16、同时应用术后术后6个月内完成个月内完成采用现代放疗技术，尽管减少心脏，大采用现代放疗技术，尽管减少心脏，大血管的照射体积血管的照射体积术后放疗适应症：术后放疗适应症：N+数数4个个原发肿块较晚：原发肿块较晚：直径直径5cm肿瘤侵犯皮肤肿瘤侵犯皮肤肿瘤侵犯邻近肌肉肿瘤侵犯邻近肌肉对于对于N+数数13个的患者，其放疗的价值仍个的患者，其放疗的价值仍不明确不明确 目前正在进行随机性的临床研究目前正在进行随机性的临床研究术后放疗的价值术后放疗的价值新观点；术后放疗能够提高局部控制新观点；术后放疗能够提高局部控制率，从而进一步提高生存率率，从而进一步提高生存率靶向药物治疗的问题靶向药物治疗的问题赫赛汀适用于赫赛汀适用于HER2阳性乳腺癌患者，免阳性乳腺癌患者，免疫组化疫组化HER2或者或者HER2但但FSH阳性阳性赫赛汀适用于乳腺癌治疗的各个阶段赫赛汀适用于乳腺癌治疗的各个阶段赫赛汀治疗的效应赫赛汀治疗的效应减少复发减少复发减少转移减少转移增加近期治疗费用增加近期治疗费用增加心血管事件增加心血管事件谢谢 谢谢
