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1、 “无形的杀手 -心房颤抖 省康复中心医院急诊科 吴 暐 心房颤抖根本常识窦性心律 健康人心脏的冲动是从窦房结开始的。窦房结发出节律整齐的冲动60100次/分，然后冲动依次通过心房、房室结传至心室，使整个心脏规律协调的收缩与舒张，从而保证心脏的泵血功能，以满足身体的需要。 这种心律称为窦性心律。 心房心房颤颤抖抖 心房颤抖简称房颤,是临床最常见的心律失常之一。是由心房主导折返环引起许多小折返环导致的房律紊乱。它几乎见于所有的器质性心脏病，在非器质性心脏病也可发生。引起严重的并发症，如心力衰竭和动脉栓塞，严重威胁人民健康。在一般人群的总患病率在0.4，成人患病率在0.5%0.95%之间，60岁以
2、下的患病率为1，随着年龄增加，房颤有逐渐增加的趋势，在75岁以上人群可达10。房颤时，心房内冲动传导的方向不一致，频率快而且不规整，这使心房丧失了有效的收缩功能。房颤时心房的冲动频率高达300600次/分，虽然由于房室结的保护作用可使这些冲动不能全部到达心室，但是心室率心率仍然可到达100160次/分，不仅比正常窦性心律快得多，而且节律绝对不整齐。 病 因 绝大多数发生在有器质性心脏病的患者，其中以风湿性二尖瓣病变、高血压、冠心病最为常见。亦可见于原发性心肌病、甲状腺功能亢进、慢性缩窄性心包炎和其他病因的心脏病。低温麻醉、胸腔和心脏手术后、急性感染及脑血管意外也可引起，少数可发生在洋地黄中毒及
3、转移性肿瘤侵及心脏时。部份长时间阵发或持久性房颤患者，并无器质性心脏病的证据。又称为特发性房颤。其它可能与饮酒、紧张、电解质或代谢失衡、严重感染有关。发病机制 与房速相似，主要有两种学说。 1、异常自律性 心房内一个异位起搏点以高频率反复发出冲动，发出的冲动如有规律，即形成房扑；如发出的冲动不规那么，或心房内多个异位起搏点同时活动，互相竞争，那么形成房颤。 2、环行运动或多处微型折返学说 由于生理或病理原因使心房肌不应期长短差异显著时，冲动在房内传导可呈规那么或不规那么的微型环形折返，分别引起房扑和房颤。 目前多数学者认为，上述两种可能都不能单独圆满解释房颤的发生机理。最可能的原因是，心房内一
4、个或几个异位起搏点产生的冲动，在心房内传布过程中发生多处微型折返所致。也有认为在心房的任何部位有多源的大折返环分裂成子环，不规那么传向心室所致。心房扩大既可以是房颤的原因也可能是房颤的后果电生理机制： 快速灶性除极：最常见于上肺静脉 多重曲折返：其存在于不应期，心房质量，传导速度有关心房电重构：“房颤促发房颤，一般发生于房颤前24小时以内其他机制：早搏的诱发，自主神经系统，心房缺血，心房牵拉，年龄等房室传导：除解剖学途径外，影响房室传导的因素有内部不应期，隐匿性传导，以上因素造成房颤心室率的巨大变化，不规那么，昼夜区分，长间歇临床表现 病症 可有心悸、胸闷与惊慌。心室率接近正常且无器质性心脏病
5、的 心房颤抖患者，可无明显病症。但发生在有器质性心脏病的患者，尤其是心室率快而心功能较差时，可使心搏量明显降低、冠状循环及脑部血供减少，导致急性心力衰竭、休克、昏厥或心绞痛发作。风心病二尖瓣狭窄患者，大多在并发房扑或房颤后，劳动耐量明显降低，并发生心力衰竭，严重者可引起急性肺水肿。房扑或房颤发生后还易引起房内血栓形成，部份血栓脱落可引起体循环动脉栓塞，临床上以脑栓塞最为常见，常导致死亡或病残。 体征 房颤主要是心律完全不规那么，心音强弱不等；心室率多快速，120180次min。留神室率低于90次min或高于150次min时，节律不规那么可不明显。排血量少的心搏不能引起桡动脉搏动，因而产生脉搏短
6、绌脉搏次数少于心搏次数，心率愈快那么脉短绌愈明显。心电图特点 房颤 P波消失，代之以大小、形态不一且不整齐的颤抖波f波。在、aVF或V3R、V1、V2导联上比较清楚。心房冲动接连屡次在房室交接处组织内隐匿性传导心房冲动受阻于房室交接处组织，下一次冲动到达时交接处组织仍处于不应期，发生一次传导障碍，使心室律绝对不规那么，心室率在120180次min之间。QRS波群大多与窦性心律时的相同；伴频率依赖性心室内传导改变时，QRS波群畸形。 第1个箭头示房性早搏触发房性折返性心动过速，第2、3个箭头示心率减慢时的f波 房颤波可粗可细，有时在V1导联上可见到粗而较规那么的颤抖波，又称为心房扑动颤抖或不纯扑
7、动。颤抖波也可细到在大多数导联上看不清的程度，必须根据R-R间距完全不规那么及局部导联中的房颤波作出诊断。 房颤伴完全性房室传导阻滞时，心室率慢而规那么；伴加速的自主节律呈房室别离时，心室率快而规那么。二者均为洋地黄毒性反响时较常见的心律失常。 房颤发生在预激综合征患者时，QRS波群可畸形、增宽，且心室率常增快达200次min以上。 最初心电图为窦性心率，、V1和V4导联见到心室预激 波，和V4导联，都显示无规律的不规那么的宽QRS波群心动过速 原有束支传导阻滞的患者，QRS波群与窦性心律时的一样增宽鉴别诊断 1、房颤应与其他不规那么的心律失常鉴别 如频发早搏、室上性心动过速或心房颤抖房扑伴有
8、不规那么房室传导阻滞等。心电图检查可以作出诊断。房颤伴完全性束支传导阻滞或预激综合征时，心电图表现酷似心室性心动过速。仔细识别房颤波、以及R-R间距的明显不规那么性，有利于确诊房颤。 2、房颤伴频率依赖性心室内传导改变与室性异位搏动的鉴别 个别QRS波群畸形有时难以作出鉴别。以下各点有利于室性异位搏动的诊断：畸形的QRS波群与前一次心搏有固定配对间距，其后且有较长间歇；V1单相或双相型QRS非rSR型波群，V5S或rS型QRS波群。以下各点有利于频率依赖性心室内传导改变的诊断：心室率偏快，畸形的QRS波群与前一次心搏无固定间距，大多为一个较长的R-R间距后第一个提早的QRS波群，其后无长间歇；
9、V1rSR型QRS波群，V6中有小Q波；同一导联上可见不同程度的QRS波群增宽。治 疗 主要原那么：消除病因及易患因素; 转复和维持窦性心律; 预防复发; 控制心室率; 预防栓塞并发症。治疗对策-阵发性心房颤抖 阵发性心房颤抖：发作期治疗的主要目标是控制心室率和转复窦性心律;非发作期(窦性心律时)的治疗目标是预防或减少心房颤抖的发作。阵发性心房颤抖在无器质性心脏病(称为孤立性心房颤抖)时：休息、镇静以及抗心律失常药物的应用，大多数患者均可转复为窦性心律仅少数需用电复律。反复发作者应考虑射频消融局灶起源点以到达根治目的。阵发性心房颤抖患者在伴有心脏病时，也可采用上述原那么。但是如发生了血流动力学
10、障碍或充血性心力衰竭时，需要立即转复为窦性心律。当二尖瓣或主动脉瓣狭窄伴有明显血流动力学异常时，必须立即给予复律以防止或逆转肺水肿的发生。可选择同步直流电复律，首次电击给予100J，第二次和以后的电击给予200J。治疗对策-阵发性心房颤抖 如果患者的血流动力学稳定，那么可静脉使用毛花苷C(西地兰)、地高辛、受体阻滞药或钙通道阻滞药来控制心室率。既往主张首选洋地黄，它对休息状态下心室率的控制有效，但对运动时的心室率不能良好控制，起效作用慢。现主张选用静脉推注维拉帕米或地尔硫，因为它们起效快，并能较好地控制运动时心室率。普鲁卡因胺、奎尼丁、丙吡胺对转复窦性心律有一定疗效。但不良反响明显，故已很少应
11、用。伊布利特转复为窦性心律者占31%，但必须在严密监测下应用，它可以急性延长Q-T间期，增加近期尖端扭转型室性心动过速的危险。索他洛尔也有明显的转复疗效。胺碘酮是目前公认的对复律及防止复发有明显疗效的药物。既往胺碘酮的使用受到限制主要在于它的副作用和过长的半衰期，后者限制了治疗更改的灵活性。现已证实小剂量的胺碘酮(200300mg/d)可以明显地减少不良反响。为达根治可行射频消融术。治疗对策-持续性心房颤抖 持续性心房颤抖：转复窦性心律或控制心室率加抗凝治疗。两种方法的长期疗效尚需大规模临床试验加以证实。持续性心房颤抖发作时，如患者能良好地耐受血流动力学障碍，大多数学者不主张重复使用电复律。如
12、果系反复出现或持续时间更长，这种类型的心房颤抖最终将开展成为慢性心房颤抖，复律困难。所以，此时的治疗目标是控制复发时的心室率。膜活性抗心律失常药可用来降低复发的频率。但疗效不能肯定，而且不良反响大。A、C或类药物可预防心房颤抖的复发，但是它们的疗效不稳定，而且还需考虑它们的致心律失常作用和不良反响。对于无器质性心脏病的患者可用C类药物。胺碘酮也有一定的疗效。可考虑射频消融术或外科迷宫手术。治疗对策-永久性心房颤抖 慢性(永久性)心房颤抖：治疗目标主要是控制心室率，预防栓塞并发症。如果慢性心房颤抖经药物或电复律治疗可使血流动力学改善那么可行复律治疗。应用适量的抗心律失常药物(如胺碘酮、奎尼丁)后
13、，可尝试进行电复律。如在电复律治疗后仍转为慢性心房颤抖者，要长期维持窦性心律的可能性那么很小。因此，对这类患者的治疗应侧重于控制心室率。根治法导管射频消融术或外科迷宫手术对此类患者有一定疗效。治疗方法 药物治疗：抗心律失常药、抗凝剂。 电学治疗：电复律、人工心脏起搏器、导管射频消融术(根治疗法)。 外科手术治疗：外科迷宫手术。药物治疗对策-心律转复及窦性心律维持 心律转复及窦性心律维持：为阵发性和持续性心房颤抖首选治疗。房颤持续时间越长，越容易导致心房电重构，而不易转复，因此复律治疗宜尽早开始。阵发性心房颤抖多能自行转复，如果心室率不快，血流动力学稳定，患者能够耐受，可以观察24h。如24h后
14、仍不能恢复那么需进行心律转复。也有人主张，只要发作即应用药物控制。超过1年的持续性心房颤抖者，心律转复成功率不高，即使转复也难以维持。复律治疗前应查明并处理可能存在的诱发或影响因素，如高血压、缺氧、急性心肌缺血或炎症、饮酒、甲状腺功能亢进、胆囊疾病等。有时当上述因素去除后，心房颤抖可能消失。无上述因素或去除上述因素后，心房颤抖仍然存在者那么需复律治疗。对器质性心脏病(如冠心病、风湿性心脏病、心肌病等)，对其本身的治疗不能代替复律治疗。药物治疗对策-心律转复及窦性心律维持药物转复：以下为临床选药方法A.无器质性心脏病的阵发性心房颤抖及有器质性心脏病(但非冠心病亦不伴左心室肥厚)的阵发性心房颤抖者
15、，可首选C类药如普罗帕酮，次选索他洛尔、依布利特(ibutilide)。假设仍无效，可选用胺碘酮，它也可作为首选。B.有器质性心脏病或心力衰竭者：胺碘酮为首选药。C.冠心病(包括急性心肌梗死)合并心房颤抖者：应首选胺碘酮，次选索他洛尔。D.迷走神经介导性心房颤抖：选用胺碘酮，或胺碘酮与氟卡尼联合应用。现阶段我国对器质性心脏病合并心房颤抖者使用的药物中仍以类抗心律失常药较多，但它可增高这类患者的死亡率，故应引起重视。器质性心脏病的心房颤抖，尤其是冠心病和心力衰竭患者，应尽量使用胺碘酮、索他洛尔，防止使用A类(奎尼丁)和C类(普罗帕酮)药物。药物治疗对策-心律转复及窦性心律维持 电复律：对药物复律
16、无效的心房颤抖采用电复律术。此外，阵发性心房颤抖发作时，往往心室率过快，还可能引起血压降低甚至晕厥(如合并预激综合征经旁路快速前传及肥厚梗阻型心肌病)，应立即电复律。对于预激综合征经旁路前传的心房颤抖或任何引起血压下降的心房颤抖，立即施行电复律。电复律见效快、成功率高。电复律后需用药物维持窦性心律者在电复律前要进行药物准备，服胺碘酮者最好能在用完负荷量后行电复律，也可使用奎尼丁准备。拟用胺碘酮转复者，用完负荷量而未复律时也可试用电复律。药物治疗对策-心律转复及窦性心律维持 心律转复后要用药维持窦性心律：此时可继续使用各有效药物的维持量。但电击复律后首选胺碘酮。药物治疗对策-预防或减少心房颤抖的
17、发作 预防或减少心房颤抖的发作：主要针对阵发性心房颤抖的发作。偶发的阵发性心房颤抖不需维持用药以预防发作，例如数月或1年发作12次者。较频繁发作的阵发性心房颤抖可以在发作时开始治疗，也可以在发作间歇期开始用药。判断疗效要看是否有效地预防了阵发性心房颤抖的发作。药物治疗对策-控制心室率 控制心室率：这是永久性及持续性心房颤抖的主要治疗目标，使心室率维持在6070次/min，稍活动后不超过90次/min。钙拮抗药与受体阻滞药在治疗心房颤抖方面优于洋地黄制剂的效果正备受关注。以下药物可选用：洋地黄类：A.其正性肌力、负性频率作用，对心房颤抖伴心力衰竭者尤为适用;B.可与小剂量受体阻滞药或钙拮抗药联合
18、应用，效果较单独使用一种药物的效果更佳。但要注意调整地高辛、毛花苷C(西地兰)剂量，防止过量中毒。钙拮抗药：危重急症时，心房颤抖的心室率使用洋地黄治疗无效时，可静注地尔硫卓。受体阻滞药：如美托洛尔(倍他乐克)、阿替洛尔(氨酰心安)、受体阻滞药多与洋地黄制剂(如地高辛)合用。药物治疗对策-预防心房颤抖血栓栓塞并发症 预防心房颤抖血栓栓塞并发症：心房颤抖最常见、最严重的并发症是附壁血栓脱落造成重要器官的栓塞表现，特别是脑栓塞，它是导致心房颤抖病人死亡的主要原因。目前的对策主要是抗凝治疗。风湿性心脏瓣膜病合并心房颤抖，尤其是经过置换人工瓣膜的患者，应用抗凝剂预防血栓栓塞已无争议。目前非瓣膜病心房颤抖
19、的发生率在增加，80岁的人群中超过10%。非瓣膜病心房颤抖的血栓栓塞并发症较无心房颤抖者增高45倍。临床上非瓣膜病心房颤抖发生血栓栓塞者有8个高危因素：A.高血压;B.糖尿病;C.充血性心力衰竭;D.既往有血栓栓塞或一过性脑缺血病史;E.高龄(75岁)尤其是女性;F.冠心病;G.左心房扩大(50mm);H.左心室功能下降(左心室缩短率25%，LVEF0.40)。小于60岁的“孤立性心房颤抖(指无器质性心脏病出现的阵发性心房颤抖)患者，脑栓塞年发生率仅0.55%，当合并高危因素1个时，栓塞概率成倍增长。在血栓栓塞并发症中以缺血性脑卒中为主，并随年龄增长。一旦发生，约有半数致死或致残。治疗的具体方
20、法-减慢心室率洋地黄制剂：首选毛花苷C(毛花苷丙，西地兰)0.20.4mg，用5%葡萄糖20ml稀释后缓慢静脉推注。根据心室率可再追加剂量;或口服地高辛0.1250.25mg，1次/d。使心室率控制在休息时6070次/min，轻体力活动时8090次/min。心室率用洋地黄不能满意控制且非急性心力衰竭者，可加用小剂量阿替洛尔(氨酰心安)或美托洛尔(倍他乐克)12.525mg，23次/d，控制心室率。预激综合征合并心房颤抖者禁用洋地黄、维拉帕米。地尔硫：静脉推注负荷量1525mg(0.25mg/kg)，随后515mg/h静脉滴注。如首剂负荷量心室率控制不满意，15min内再给负荷量。有效率达95%
21、，可减少心室率20%以上，用药5min之内可明显减慢心室率，个别可转复为窦律，应监测血压。有心力衰竭者慎用。 治疗的具体方法-减慢心室率 维拉帕米：取5mg加于5%葡萄糖液20ml中缓慢静脉推注。效果不理想者10min后可再重复静脉推注一次。能控制心室率，但转复成为窦性心律者少。有心力衰竭者慎用。受体阻滞药：通常采用小剂量口服治疗。普萘洛尔10mg，23次/d;美托洛尔12.525mg，12次/d;阿替洛尔(氨酰心安)12.525mg，13次/d。多与洋地黄制剂合用，能控制心室率，偶有转复作用，急性心力衰竭、肺水肿患者禁用受体阻滞药。病因治疗：如病因未控制，心房颤抖难以消除，心室率也难以控制，
22、故应积极治疗病因。治疗的具体方法-复律治疗复律指征：A.心房颤抖持续1年以内，心脏扩大不显著(心胸比例0.5)且心力衰竭已纠正者。B.超声心动图检测心房内无血栓，左心房内径45mm者。C.根底病因去除后心房颤抖持续存在者，如甲状腺功能亢进已控制(药物或手术根治后)、二尖瓣手术后。D.因心房颤抖出现使心力衰竭加重而用洋地黄制剂疗效欠佳者，或心房颤抖出现诱发或加重心绞痛者。E.有动脉栓塞史者。F.心房颤抖伴肥厚型心肌病者。治疗的具体方法-复律治疗复律禁忌证：A.心房颤抖持续1年以上。B.心脏明显扩大或有明显心力衰竭者。C.心房颤抖严重二尖瓣关闭不全且左心房巨大者。D.病因未去除者。E.心房颤抖心室
23、率缓慢者(非药物影响)。F.合并病态窦房结综合征阵发性或持续性心房颤抖(慢-快综合征)。G.洋地黄中毒者。治疗的具体方法-复律治疗药物复律：胺碘酮：胺碘酮负荷量有较大个体差异，临床医生可凭经验对不同的病人采取不同的给药方法，通常在推荐剂量下能到达良好疗效。胺碘酮转复心房颤抖有以下一些给药方法：a.静脉给药：胺碘酮按5mg/kg参加5%葡萄糖20ml中缓慢推注至少3min以上，如无效15min后再重复一次，24h内可重复23次。胺碘酮提倡小剂量，24h不超过1200mg。如有效可改用维持量1020mg/kg，参加15%葡萄糖250500ml中静脉滴24h。从静脉滴注的第1天起同时口服胺碘酮，20
24、0mg/次，3次/d，7天后200mg/次，2次/d，7天后200mg/次，1次/d，维持下去。治疗的具体方法-复律治疗 胺碘酮静脉推注负荷量150mg(35mg/kg)，10min注入,1015min后可重复，随后11.5mg/min，静脉滴注6h，以后根据病情逐渐减量至0.5mg/min维持。从静注第1天起口服胺碘酮负荷量0.2g，3次/d，共服57天，再以0.2g，2次/d剂量服57天，以后0.2(0.10.3)g，1次/d维持。通常24h内转复为窦性心律者达92%，转复为窦性心律的药物剂量为150900mg(平均为406mg)，转复为窦性心律时间平均为6.9h。胺碘酮以5mg/kg剂量
25、参加5%葡萄糖液20ml中缓慢静脉推注(10min)，继以1000mg参加5%葡萄糖液500ml中24h滴完改口服胺碘酮200mg，3次/d，心律失常控制后减至200mg，12次/d，以后每周服5天。治疗的具体方法-复律治疗 b.口服给药：胺碘酮200mg/次，3次/d，7天后200mg/次，2次/d，7天后200mg/次，1次/d。也可以后每周服5天。胺碘酮200mg/次，3次/d，心律失常控制后减至200mg，12次/d，以后每周服5天。一旦复律，1年后仍稳固为窦性心律者可达2/3。 服药期间严密观察心率、心律、血压、QRS时限和QT间期，出现明显心动过缓和或QT间期明显延长者，立即停药。
26、长期服用维持量期间尚需严密观察甲状腺功能、肺部纤维性肺炎等严重副作用。不能忍受的副作用而导致停药者占12，导致新的心律失常发生率占2，发生甲状腺功能异常者占8.4%。治疗的具体方法-复律治疗电复律： 同步直流电复律其转复成功率达80%85%。首次6080J，无效时可递增能量。一般不宜超过200J。连续34次不成功者应停止电转复治疗。电复律后仍需药物来维持窦性心律。通常采用胺碘酮，在电复律前口服胺碘酮200mg，3次/d，连服7天，电转复后，仍口服200mg，2次/d，连续7天，再改成200mg，1次/d维持下去。电复律前服胺碘酮或普罗帕酮后，那么电复律成功率高。治疗的具体方法抗凝治疗抗凝治疗的
27、适应证： A.不能恢复窦性心律的心房颤抖，只要无禁忌证，都应常规抗凝治疗，尤其具有上述8种高危因素之一者更应尽早抗凝治疗。 B.除非患者无上述高危因素，且年龄小于65岁，属低危病人，可以不常规抗凝治疗。孤立性心房颤抖者的栓塞并发症危险性并不高于一般人群，故也不强调抗凝及抗血小板治疗。治疗的具体方法抗凝治疗 抗凝治疗的选择：经6000余例非瓣膜病心房颤抖患者中用抗凝药物对脑栓塞进行一级或二级预防，结果显示华法林降低脑卒中危险率68%，阿司匹林降低危险率21%，均明显优于抚慰剂组。华法林又确实比阿司匹林有效(降低危险率相差40%)。因此，20世纪90年代末，欧、美心脏病学会分别建议：对75岁者，一
28、律用华法林，假设不能耐受者那么可用阿司匹林。阿司匹林与华法林切忌合用。治疗的具体方法抗凝治疗 经多项临床试验结果认为：华法林口服剂量为510mg/d，保持凝血酶原时间的国际标准化比值(INR)为2.03.0，并强调个体化。阿司匹林口服剂量为352mg/d，小剂量75mg/d是无任何好处的。超过48h未自行复律的持续性心房颤抖，在需要直流电或药物复律前应给予华法林3周(剂量保持INR 2.03.0)，复律后继续服华法林4周，防止左心房耳内血栓脱落或形成新的血栓。治疗的具体方法导管根治治管根治治疗 导管消融根治房颤主要方法是肺静脉隔离。绝大多数病人房颤的发生与肺静脉有关，因此该方法应用特殊的导管经
29、过静脉插入到心脏，然后将这些导管送至肺静脉发放射频或采用其它能源，从而根治房颤。一些左房扩大的病人还需要在左房后壁再消融一条径线，以保证房颤治疗的成功率。主要适用范围发作频繁病症严重的阵发性房颤；病症严重的持续性或慢性房颤；虽无病症，但有血栓栓塞危险因素的房颤患者；目前在国外兴旺的医疗中心，导管消融根治术适用于绝大多数房颤患者。 左心耳是房颤病人血栓的主要形成部位，左心耳堵闭术可预防房颤血栓形成和栓塞并发症。这种技术主要用于无法维持窦性心律的病人。对于华法林抗凝治疗禁忌、不能耐受华法林抗凝治疗或者不能长期坚持华法林抗凝治疗的病人，可采用左心耳堵闭术预防血栓形成和栓塞发生。治疗的具体方法外科迷宫手术 外科迷宫手术 采用手术隔离颤抖心房使窦性心律下传心室或手术造成完全性房室传导阻滞后安置心室起搏器能到达控制心室率的目的。但创伤大。 房颤是一种常见的持续性心律失常疾病，极易造成心力衰竭和卒中等严重心脑血管并发症，从而直接威胁患者生命。 对于房颤的早期发现和有效治疗将大大降低严重心血管并发症的风险，同时有利于改善患者的生活质量。
