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1、甲状腺与糖尿病甲状腺与糖尿病第一页，共四十七页。甲状腺与糖尿病概要甲状腺与糖尿病关系甲状腺与糖尿病关系(gun x)并不陌生并不陌生l甲状腺机能亢进时，可以出现糖耐量异常，使原有的糖尿病加重或恶化l但是情况多样(du yn)，机制复杂第二页，共四十七页。甲状腺与糖尿病概要对甲状腺与糖代谢对甲状腺与糖代谢(dixi)的关注由来已久的关注由来已久l1946年，Houssay证明了甲状腺激素对糖尿病和胰腺的作用l部分切除狗的胰腺，给予相对高剂量的甲状腺提取物，发生高血糖，短期(dun q)治疗终止后，高血糖可以逆转l如果长期给予甲状腺激素（甲状腺干粉），则出现胰腺损伤，表现为不可逆糖尿病状态第三页，
2、共四十七页。甲状腺与糖尿病概要甲状腺激素甲状腺激素(j s)调节糖代谢的机制调节糖代谢的机制通常认为甲状腺激素致高血糖的作用机制；1、增加碳水化合物从肠道吸收2、参与调节胰岛素敏感性3、与儿茶酚胺具有协同作用，增加糖原分解4、刺激利用乳酸和甘油(n yu)合成葡萄糖（糖异生） 已经证明已经证明细细胞上有胞上有T3受体，生理情况下胰受体，生理情况下胰岛岛素分泌通素分泌通过过葡萄糖葡萄糖浓浓度感受器度感受器调节调节,甲状腺激素甲状腺激素对对胰胰岛岛葡萄糖感受器葡萄糖感受器产产生影响。生影响。第四页，共四十七页。甲状腺与糖尿病概要胰岛素对甲状腺功能胰岛素对甲状腺功能(gngnng)的影响的影响l体外
3、培养的甲状腺细胞，加入TSH孵育，甲状腺细胞增殖作用非常微弱；当加入胰岛素共培养后，细胞数量明显增加。胰岛素直接作用？胰岛素类胰岛素直接作用？胰岛素类IGF-1作用？作用？l当胰岛素或IGF-1刺激后，甲状腺细胞摄取脱氧葡萄糖能力明显增强，说明甲状腺细胞保存糖原的能力很小，需要持续补充外源性葡萄糖才能保证(bozhng)正常能量之需。第五页，共四十七页。甲状腺与糖尿病概要IGF-1与甲状腺与甲状腺目前证明甲状腺细胞上有目前证明甲状腺细胞上有IGF-1受体受体l甲状腺结节部位的IGF-1浓度高于周围正常甲状腺组织l甲状腺细胞可以合成内源性IGF-1增强循环中正常水平的TSH的作用l胰岛素抵抗患者
4、(hunzh)外周胰岛素水平增高，甲状腺结节发生率升高，结节体积增大，胰岛素类IGF-1样作用第六页，共四十七页。甲状腺与糖尿病概要甲亢对糖代谢甲亢对糖代谢(dixi)的影响的影响甲亢时糖代谢有多种表现甲亢时糖代谢有多种表现l甲亢对糖代谢的影响结果取决于甲亢的严重性、病程，血糖可表现为正常、轻度(qn d)升高或达到糖尿病标准。l在未经诊断的糖尿病合并甲亢，可以出现糖尿病急性并发症，或以急性并发症（昏迷、甲亢危象）为就诊目的。l二者关系十分密切。第七页，共四十七页。甲状腺与糖尿病概要甲亢对糖代谢甲亢对糖代谢(dixi)的影响的影响l甲亢时，组织摄取和代谢葡萄糖的能力增加、糖异生增加，肝脏糖原储
5、备减少(jinsho)，循环中的胰岛素半衰期缩短，接受胰岛素治疗的糖尿病患者共患甲亢时，胰岛素剂量增大，甲亢症状控制后剂量减小。第八页，共四十七页。甲状腺与糖尿病概要甲亢甲亢Graves病患者糖代谢病患者糖代谢(dixi)异常情况异常情况（中山医院）（中山医院）研究目的：研究目的：l明确甲状腺功能亢进症Graves病（GD）患者中糖代谢异常的患病情况l探讨血糖水平(shupng)与甲状腺激素水平(shupng)之间的相关性研究方法：研究方法：l入选明确GD患者88例l均为新诊断或停药3月以上复发患者，无DM病史lOGTT，HbA1cl甲状腺相关激素水平第九页，共四十七页。甲状腺与糖尿病概要甲亢
6、甲亢Graves病患者糖代谢病患者糖代谢(dixi)异常及分布（异常及分布（n=88）GDNGTIGRDMN(%)88(100)47(53.4)28(31.8)13(14.8)Gender(M/F)26/6214/339/193/10Age(year)45.414.138.812.151.813.055.710.9第十页，共四十七页。甲状腺与糖尿病概要GD患者患者(hunzh)不同糖代谢状态与甲状腺激素水平不同糖代谢状态与甲状腺激素水平第十一页，共四十七页。甲状腺与糖尿病概要GD患者不同患者不同(b tn)糖代谢状态与甲状腺激素水糖代谢状态与甲状腺激素水平平第十二页，共四十七页。甲状腺与糖尿病
7、概要GD患者患者(hunzh)不同糖代谢状态与甲状腺激素水平不同糖代谢状态与甲状腺激素水平第十三页，共四十七页。甲状腺与糖尿病概要GD患者患者(hunzh)不同糖代谢状态与甲状腺激素水平不同糖代谢状态与甲状腺激素水平第十四页，共四十七页。甲状腺与糖尿病概要甲减与糖代谢甲减与糖代谢(dixi)l甲减对糖代谢的影响临床意义不大l少数报道发现，部分甲减患者肠道吸收葡萄糖减少，可能发生轻度低血糖；l口服葡萄糖耐量实验可以出现低平，胰岛素半衰期延长，但是胰岛素敏感性或降低或无变化l胰岛素分泌减少血糖仍然保持(boch)正常第十五页，共四十七页。甲状腺与糖尿病概要甲减与糖代谢甲减与糖代谢(dixi)l22
8、例甲状腺全切患者，血浆T4水平与胰岛素水平呈负相关l另一组明确甲减的患者，存在外周胰岛素抵抗，T4替代正常后胰岛素抵抗改善，血糖(xutng)水平无变化第十六页，共四十七页。甲状腺与糖尿病概要自身自身(zshn)免疫甲状腺炎与糖尿病共患的证免疫甲状腺炎与糖尿病共患的证据据l一项268例儿童(r tng)1型糖尿病的研究：1型糖尿病患者中TGAb和TPOAb滴度高于其他疾病患儿l成年1型糖尿病患者：甲状腺自身抗体阳性率39.6%，正常健康对照组8.5%l来自斯洛伐克的报道：约40-50%糖尿病患者（各种）伴随自身免疫甲状腺炎l一项成人迟发性糖尿病前瞻性研究显示：经随访5年，循环中存在甲状腺过氧化
9、物酶抗体（TPOAb）是细胞衰竭的预测因素第十七页，共四十七页。甲状腺与糖尿病概要甲亢与糖尿病心血管风险甲亢与糖尿病心血管风险(fngxin)l2型糖尿病因动脉粥样硬化相关心血管死亡占75%l甲亢对心血管系统的影响：心动过速、房早、房颤、心收缩压升高、心衰，甲亢患者发生房颤10-15%l甲亢引起的心血管疾病死亡率随增龄、是否伴有心律失常、以及是否存在其他心脏(xnzng)疾病状态而增加第十八页，共四十七页。甲状腺与糖尿病概要甲减与糖尿病心血管风险甲减与糖尿病心血管风险(fngxin)l2型糖尿病因动脉粥样硬化相关心血管死亡占75%l甲减与动脉粥样硬化关系(gun x)十分明确l亚临床甲减与心梗
10、：l鹿特丹研究（横断面）相关lWhickham研究（前瞻性）无关，但部分病人LT4替代第十九页，共四十七页。甲状腺与糖尿病概要糖尿病患者甲状腺功能异常的风险糖尿病患者甲状腺功能异常的风险(fngxin)增增加加l甲状腺激素多效性l甲状腺功能异常不再是一个简单良性病变的概念l甲状腺激素对糖脂代谢紊乱、动脉粥样硬化心血管风险、胰岛素抵抗等方面具有广泛复杂的作用l甲状腺功能异常可以放大已存在的心血管疾病的风险l从糖尿病患者中定期筛查甲状腺功能异常实有必要l尤其对1型糖尿病、基线时甲状腺自身抗体阳性的患者，TSH水平在1/2正常范围上限的糖尿病患者，应该每年(minin)随访甲状腺功能。第二十页，共四
11、十七页。甲状腺与糖尿病概要小结小结(xioji)一、甲状腺疾病与糖代谢关系密切，不同甲状腺状态对糖代谢影响不同 甲亢高血糖 甲减增加动脉粥样硬化风险二、糖尿病患者(hunzh)甲状腺功能异常的风险增加三、甲状腺功能异常放大心血管疾病风险四、提倡在糖尿病患者中筛查甲状腺功能五、世界范围内相关研究并不多，我国相关研究尤其是缺少前瞻性研究证据，值得开展相应研究第二十一页，共四十七页。甲状腺与糖尿病概要TH正常情况正常情况(qngkung)下下TSH水平与糖代水平与糖代谢谢第二十二页，共四十七页。甲状腺与糖尿病概要内内 容容l血清TSH水平与心血管疾病l血清TSH与糖代谢 l 亚临床甲状腺功能异常与糖
12、代谢l 正常范围的血清TSH水平与糖代谢l糖代谢异常者血清TSH水平变化(binhu)l药物对糖代谢和血清TSH的影响第二十三页，共四十七页。甲状腺与糖尿病概要l19811999年横断面和随访420年的前瞻性研究进行Meta分析l无论横断面研究还是随访观察均提示亚临床甲减是心衰、CHD和死亡的高危因素，亚临床甲减与CHD、全因死亡相关(xinggun)，相关(xinggun)性对立于LDL-C、BMI、DM、吸烟l无论横断面研究还是随访观察均提示亚临床甲亢与CHD或心血管疾病相关死亡无关第二十四页，共四十七页。甲状腺与糖尿病概要血清血清TSH与与CVD和死和死亡危险性相关亡危险性相关(xing
13、gun)原原因因TSH升高升高(shn o)临临床甲减？床甲减？血脂？血脂？血糖？血糖？血血压压？体重？体重？CVD和死亡和死亡(swng)危险性升高危险性升高第二十五页，共四十七页。甲状腺与糖尿病概要英国英国Whickham20年随访年随访(su fn)研究研究l1700名TSH在参考范围、甲功正常的个体lTSH2mlU/L进展为显性甲减的发生率每年(minin)2%，如果基础甲状腺抗体阳性，其发生率每年(minin)4%l初访时TSH升高或者甲状腺抗体阳性，甲减的发生率增加8倍；如果两者都存在，甲减的发生率高达40倍第二十六页，共四十七页。甲状腺与糖尿病概要中国医科大学中国医科大学IITD
14、 5年随访年随访(su fn)研究研究l对象：2727名TSH在参考(cnko)范围(0.34.8mIU/L)内的个体l结论：TSH 1.01.9mIU/L的个体，5年后发生甲功异常的几率最低第二十七页，共四十七页。甲状腺与糖尿病概要血清血清(xuqng)TSH与血脂与血脂 血清血清TSH水平与血清水平与血清TC和和LDL-C呈明显正相关呈明显正相关lMichalopoulou：血清总胆固醇平均水平在TSH2.0-4.0mIU/L（高水平组）并且甲状腺自身抗体阳性组比TSH在0.4-1.99mIU/L（低水平组）并且抗体阴性组高lTromso：5143名研究对象(duxing)的结果表明血清T
15、SH与血清总胆固醇和低密度脂蛋白呈明显正相关lAsvold：对30656名没有甲状腺疾病的个体进行了TSH在正常范围与血脂关系的横断面研究，结果提示随着TSH的升高，TC、LDL-C、TG升高，而HDL-C下降第二十八页，共四十七页。甲状腺与糖尿病概要血清血清(xuqng)TSH与血压与血压 TSH在参考范围内升高与收缩压和舒张压存在正相在参考范围内升高与收缩压和舒张压存在正相关？关？lTromso：TSH在参考范围内(0.2-4.0mIU/L)与收缩压和舒张压存在正相关（n=5872）lBusselton：TSH在2.0-4.0mIU/L与0.4-2.0mIU/L时，平均收缩压、舒张压和高血
16、压的患病率没有区别(qbi)（n=2033）lTSH3.0-3.5mIU/L与0.5-0.99mIU/L组相比，高血压患病率的OR值在男性中为1.98，在女性中为1.23（n=30728）lTSH在2.0-4.0mIU/L范围的个体的肱动脉内皮舒张功能比TSH在0.4-2.0mIU/L的功能差第二十九页，共四十七页。甲状腺与糖尿病概要血清血清(xuqng)TSH与体重与体重 血清血清TSH与肥胖与肥胖(fipng)（BMI30kg/m2）呈正相）呈正相关关l肥胖（BMI30kg/m2）与TSH呈正相关，BMI与FT4呈负相关，与FT3无相关性；即使TSH轻微升高对体重也产生决定性的作用l200
17、6年Manji N等对401名甲功正常的个体研究表明TSH或FT4与体重没有相关性第三十页，共四十七页。甲状腺与糖尿病概要内内 容容l血清TSH水平与心血管疾病l血清TSH与糖代谢(dixi) l 亚临床甲状腺功能异常与糖代谢l 正常范围的血清TSH水平与糖代谢l糖代谢异常者血清TSH水平变化l药物对糖代谢和血清TSH的影响第三十一页，共四十七页。甲状腺与糖尿病概要亚临床甲状腺疾病(jbng)状态时TSH水平正常TSH参考(cnko)范围时TSH水平亚临床甲状腺疾病(jbng)状态时TSHI水平糖代谢？第三十二页，共四十七页。甲状腺与糖尿病概要研究研究(ynji)内容内容l分析(fnx)血清T
18、SH水平与代谢综合征组分之间的相关性（中国医科大学附属第一医院 单忠艳）第三十三页，共四十七页。甲状腺与糖尿病概要调查调查(dio ch)方方法法1534人参加调查知情同意书问卷调查体格检查TSH尿微量白蛋白尿肌酐血脂OGTT血压身高、体重腰围、臀围BMITGTCHDL-C异常者加测FT3、FT4第三十四页，共四十七页。甲状腺与糖尿病概要排除排除(pich)标准标准l人口统计学资料缺失l空腹或餐后2小时血糖缺失lTG或HDL-C缺失l血压缺失lBMI缺失l既往(j wn)甲状腺疾病史并正在接受药物治疗者l正在应用影响甲状腺功能的药物者（糖皮质激素等）l妊娠及产后一年以内的妇女l甲功测定为临床甲
19、亢及临床甲减患者第三十五页，共四十七页。甲状腺与糖尿病概要糖代谢糖代谢(dixi)异常诊断标准异常诊断标准l糖代谢正常：FPG6.1mmol/l，及2hPG7.8mmol/ll糖代谢异常：l糖尿病： FPG7.0mmol/l及/或2hPG 11.1mmol/l及/或已确诊(quzhn)为糖尿病l糖调节受损：1、6.1mmol/lFPG7.0mmol/l同时2hPG7.8mmol/l2、FPG6.1mmol/l同时7.8 2hPG11.1mmol/l3、6.1mmol/lFPG7.0mmol/l同时7.8 2hPG11.1mmol/l第三十六页，共四十七页。甲状腺与糖尿病概要结论：不同血清结论：
20、不同血清(xuqng)TSH水平与血糖水平与血糖/IRlFPG和OGTT2hPG在亚临床甲减组、亚临床甲亢组和甲功正常组没有显著差异(chy)。FINS和HOME-IR三组间亦无差别第三十七页，共四十七页。甲状腺与糖尿病概要结论结论(jiln)：不同血清：不同血清TSH水平高血糖的患病率水平高血糖的患病率l经过性别、年龄、 HOME-IR、BMI校正(jiozhng)后，亚临床甲减组、亚临床甲亢组和甲功正常组之间的高血糖的患病率没有显著差异第三十八页，共四十七页。甲状腺与糖尿病概要结论：正常结论：正常(zhngchng)范围内的血清范围内的血清TSH水平与高血糖患水平与高血糖患病率病率l正常范
21、围内的血清TSH水平对高血糖的患病率没有(mi yu)影响第三十九页，共四十七页。甲状腺与糖尿病概要多元多元(du yun)线性回归模型分析线性回归模型分析l在多元线性回归模型中，经过性别、年龄、 HOME-IR校正后，血清(xuqng)TSH水平与FPG和OGTT2hPG无相关第四十页，共四十七页。甲状腺与糖尿病概要不同血糖组亚临床不同血糖组亚临床(ln chun)甲状腺疾病的患甲状腺疾病的患病率病率l女性IGR组及DM组（即高血糖人群）亚甲减的患病率明显(mngxin)高于血糖正常组；IGR组、DM组、NGT组女性亚甲减的患病率均明显(mngxin)高于男性；三组间亚甲亢的患病率没有差异第
22、四十一页，共四十七页。甲状腺与糖尿病概要肥胖肥胖(fipng)导致外周甲状腺激素抵抗导致外周甲状腺激素抵抗l肥胖与TSH水平及FT3水平的升高相关，其相关独立于胰岛素敏感性及代谢的相关参数l解释1：在中心型肥胖的患者存在T4向T3的高转换，这种高转换继发于5脱碘酶增加，是肥胖时机体为改善能量代谢的一种代偿机制l解释2：肥胖者脂肪细胞TSH受体表达减少(jinsho)，下调甲状腺激素受体水平及甲状腺激素的作用，进而增加TSH及FT3的浓度，导致外周甲状腺激素抵抗第四十二页，共四十七页。甲状腺与糖尿病概要内内 容容l血清TSH水平与心血管疾病l血清TSH与糖代谢(dixi) l 亚临床甲状腺功能异
23、常与糖代谢l 正常范围的血清TSH水平与糖代谢l糖代谢异常者血清TSH水平变化l药物对糖代谢和血清TSH的影响第四十三页，共四十七页。甲状腺与糖尿病概要药物对血清药物对血清(xuqng)TSH和糖代谢的影响和糖代谢的影响l降低血清TSH的药物：左甲状腺素、干甲状腺片l调节糖代谢的药物；双胍类、TZD、GLP-1l理论上，这些治疗应改善TSH水平(shupng)或甲状腺功能或糖代谢，没有明显的副作用如引发心脏功能的异常l现有的资料并未提示甲状腺激素在治疗肥胖方面的有效性，这种治疗会诱发亚临床甲亢的发生l甲状腺激素类似物Eprotirome受到关注第四十四页，共四十七页。甲状腺与糖尿病概要长期应用
24、长期应用(yngyng)二甲双胍降低血清二甲双胍降低血清TSH水水平平结果(ji gu)：l短期应用二甲双胍，TSH、FT3、FT4、TT3、TT4无变化l应用二甲双胍治疗6个月后，血清TSH轻度下降l1例病人TSH从0.5降到0.09mIU/L，FT3、FT4、TT3、TT4没有变化，停用二甲双胍后TSH水平上升，3个月恢复到用药前水平l二甲双胍治疗1年后，无论合并甲减应用L-T4治疗组还是亚临床甲减组TSH均明显下降；甲功正常组TSH没有变化；FT4在各组均没有变化。二甲双胍降低升高的二甲双胍降低升高的TSH水平水平第四十五页，共四十七页。甲状腺与糖尿病概要第四十六页，共四十七页。甲状腺与糖尿病概要内容(nirng)总结甲状腺与糖尿病。已经证明细胞上有T3受体，生理情况下胰岛素分泌通过葡萄糖浓度感受器调节,甲状腺激素对胰岛葡萄糖感受器产生影响。鹿特丹研究（横断面）相关。Whickham研究（前瞻性）无关，但部分病人LT4替代。甲亢高血糖。甲减增加(zngji)动脉粥样硬化风险。19811999年横断面和随访420年的前瞻性研究进行Meta分析。二甲双胍降低升高的TSH水平第四十七页，共四十七页。甲状腺与糖尿病概要
